Hodenkrebs

Mehr als 95 % der Hodentumoren gehen von den Keimzellen aus. Hodenkeimzelltumoren lassen sich in Seminome und nicht-seminomatöse Keimzelltumoren (NSGCTs) unterteilen. Von den Keimzelltumoren sind etwa 50 % Seminome und 50 % Nichtseminome.

Seit der Einführung der Kombinationschemotherapie in den 1970er Jahren sind die Überlebensraten bei Hodenkrebs jedes Jahr auf Heilungsraten von über 95 % gestiegen¹ .

Klassifizierung

Hodenkrebs wird auf der Grundlage seines Zelltyps definiert. Die 2016 aktualisierte histopathologische Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation (WHO) charakterisiert Hodenkrebs entsprechend² .

• Keimzelltumore.

• Abgeleitet von Keimzellneoplasie in situ (GCNIS):
  

  • Seminom.

  • Embryonales Karzinom.

  • Dottersacktumor, post-pubertärer Typ.

  • Trophoblastischer Tumor.

  • Teratome, post-pubertärer Typ.

  • Teratome mit somatischen Malignomen.

  • Gemischte Keimzelltumore.

• Keimzelltumoren, die nicht mit GCNIS in Verbindung stehen, einschließlich Spermatozytentumor, Dottersacktumor, vorpubertärer Typ, gemischter Keimzelltumor, vorpubertärer Typ.

• Tumore der Geschlechts-/Stromzellen, einschließlich Leydig-Zelltumor, Sertoli-Zelltumor, Granulosa-Zelltumor.

• Thecoma/Fibroma-Gruppe von Tumoren.

• Andere Stromatumoren der Geschlechtsorgane/Gonaden.

• Tumore, die sowohl Keimzellen als auch Geschlechtsmark/Gonadenstroma enthalten - z. B. Gonadoblastom

• Verschiedene unspezifische Stromazelltumoren einschließlich Tumoren der paratestikulären Strukturen

Epidemiologie

• Hodenkrebs ist eine seltene Krebsart mit einer jährlichen Inzidenzrate von 1,5 Fällen/100.000 Männern (weltweit bereinigt). In westlichen weißen Bevölkerungsgruppen wurde in den letzten Jahrzehnten³ .

• Hodenkrebs ist der häufigste solide Tumor bei Männern im Alter von 15-34 Jahren. Die altersbereinigte jährliche Inzidenz in den USA liegt bei 5,6 Fällen pro 100 000 Personen, mit einem Spitzenwert von 14,6 Fällen pro 100 000 Personen im Alter von 30-34 Jahren⁴ . Es ist bekannt, dass die Inzidenz steigt⁵ .

• Die Inzidenz von Hodenkrebs variiert je nach ethnischer Herkunft, wobei die höchsten Raten in Industrieländern und die niedrigsten in Entwicklungsländern gemeldet werden. Die höchsten Inzidenzraten für Hodenkrebs gibt es in Norwegen (11,8 pro 100.000), die niedrigsten in Indien (0,5 pro 100.000) und Thailand (0,4 pro 100.000)⁶ .

• Hodenkrebs kann in jedem Alter auftreten, am häufigsten ist er jedoch im Alter zwischen 15 und 40 Jahren. Hodentumore sind die häufigste bösartige Erkrankung bei Männern im Alter zwischen 20 und 35 Jahren.

• Hodentumore sind bei Erwachsenen viel häufiger als bei Kindern. Das Seminom ist bei Jungen unter 10 Jahren selten, ist aber der häufigste Hodentumor bei Männern über 60 Jahren.

Risikofaktoren

Dazu gehören⁴ :

• Kryptorchismus oder Hodenmaledeszens.

• Klinefelter-Syndrom.

• Familiengeschichte.

• Männliche Unfruchtbarkeit (erhöht das Risiko um den Faktor drei).

• Niedriges Geburtsgewicht, junges mütterliches Alter, junges väterliches Alter, Multiparität, Steißgeburt.

• Säuglingshernie.

• Körpergröße: Größere Männer haben ein höheres Risiko, Keimzelltumore zu entwickeln.

Von den Faktoren, die mit dem Risiko der Entwicklung von Keimzelltumoren des Hodens in Verbindung gebracht werden, sind der Kryptorchismus und die Bösartigkeit des kontralateralen Hodens bei weitem am stärksten.

Hodenmikrolithiasis, Vasektomie und Skrotaltrauma sind keine Risikofaktoren für Hodenkrebs^{4 7} .

Genetische Faktoren⁸

Viele bösartige Erkrankungen sind auf eine genetische Schädigung zurückzuführen. Bei Hoden- und Brusttumoren können diese genetischen Schäden in der intrauterinen Umgebung verursacht werden. Praktisch alle Hodentumoren weisen eine Anomalie auf Chromosom 12 auf. Bis zu 20 % der Männer können das Gen für den testikulären Keimzelltumor 1 (TGCT1) auf ihrem X-Chromosom tragen. Das Vorhandensein dieses Gens kann das Risiko einer Hodenbösartigkeit um das bis zu 50-fache erhöhen. Auch in Familien mit Kryptorchismus in der Vorgeschichte kann es eine Rolle spielen, und in den Familien von Männern, die beidseitig erkranken, ist die Wahrscheinlichkeit, dieses Gen zu tragen, ebenfalls größer.

Präsentation

Symptome

• In mehr als 95 % der Fälle findet sich eine Beule im Hodenkörper, die in der Regel schmerzlos ist. Siehe den separaten Artikel Klumpen in der Leiste und im Hodensack.

• Hodenschmerzen und/oder Unterleibsschmerzen.

• Ziehendes Gefühl.

• Kürzlich erlittenes Trauma; wahrscheinlich ist es das Trauma, das den Mann dazu bringt, sich selbst zu untersuchen und den Tumor zu finden, und nicht die Ursache der bösartigen Veränderung.

• Hydrozele.

• Gynäkomastie aufgrund der Produktion von menschlichem beta-Choriongonadotropin (beta-hCG).

• Metastasierung - Seminome metastasieren in para-aortale Knoten und verursachen Rückenschmerzen; Teratome streuen über das Blut in Leber, Lunge, Knochen und Gehirn.

Schilder

• In fast allen Fällen ist ein Klumpen tastbar.

• Während der normale Hoden eher zart ist und der entzündete Hoden sehr empfindlich ist, fehlt dem bösartigen Hoden in der Regel das normale Maß an Empfindung.

• Die Lymphgefäße aus dem Hodensack entwässern zu den Leistenknoten, während sie aus den Hoden in die Tiefe gehen. Daher ist es unwahrscheinlich, dass die Leistenlymphknoten vergrößert sind.

Patienten, die sich mit einer Schwellung im Hodensack vorstellen, sollten sorgfältig untersucht werden, und es sollte versucht werden, zwischen Klumpen, die vom Hoden ausgehen, und anderen intrascrotalen Schwellungen zu unterscheiden. Zur Unterscheidung sollte eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden.

Differentialdiagnose²

• Epididymo-Orchitis.

• Verdrehung.

• Lymphom.

• Andere skrotale Knoten - z. B. Hydrozele, Hämatozele, Epididymuszyste, Hernie.

• Infektion - z. B. Tuberkulose, Syphilis, Mumps.

Nachforschungen⁶

Untersuchungen sollten die Überweisung nicht verzögern. Bei Verdacht auf Malignität sollten die Patienten dringend überwiesen werden, damit sie innerhalb von zwei Wochen untersucht werden können. Zu den präoperativen Untersuchungen sollten die Bestimmung von Tumormarkern, ein beidseitiger Hodenultraschall und eine Röntgenaufnahme der Hoden gehören.

• Die Diagnose wird in der Regel durch eine Ultraschalluntersuchung bestätigt.

• Nach einer inguinalen Orchidektomie kann eine Gewebehistologie durchgeführt werden.

• Die Krankheit kann durch eine thorako-abdominale CT-Untersuchung eingegrenzt werden.

• Erhöhte Tumormarker unterstützen die Diagnose, aber normale Markerwerte schließen Hodenkrebs nicht aus, und diese Marker sind auch bei anderen Krebsarten und einigen gutartigen Erkrankungen erhöht:
  

  • Alpha-Fetoprotein (AFP) wird von Dottersackelementen produziert, nicht aber von Seminomen.

  • Beta-hCG wird von trophoblastischen Elementen produziert, so dass sowohl in Teratomen als auch in Seminomen erhöhte Werte auftreten können.

Stadieneinteilung bei Hodentumoren¹⁰

• I - keine Anzeichen einer Erkrankung außerhalb des Hodens.

• IM - wie oben, jedoch mit anhaltend erhöhten Tumormarkern.

• II - Beteiligung der infradiaphragmatischen Knoten.
  

  • IIA - maximum diameter <2 cm.

  • IIB - maximaler Durchmesser 2-5 cm.

  • IIC - maximaler Durchmesser >5-10 cm.

  • IID - maximaler Durchmesser >10 cm.

• III - Beteiligung von supradiaphragmatischen und infradiaphragmatischen Knoten:
  

  • Bauchknoten A, B, C, wie oben.

  • Mediastinal-Knoten M+.

  • Halsknoten N+.

• IV - extralymphatische Metastasen:
  

  • Bauchknoten A, B, C, wie oben.

  • Mediastinal- oder Halsknoten wie bei Stadium III.

  • Lunge:
    

    • L1 <3 metastases.

    • L2 multiple metastases <2 cm maximum diameter.

    • L3 multiple Metastasen mit einem Durchmesser von >2 cm.

  • Beteiligung der Leber H+.

  • Andere Standorte angegeben.

Verwaltung¹⁰

Die Behandlung hängt von der Art des Tumors und dem Stadium ab⁶ . Etwa 90 % der Patienten, die als Patienten mit einer guten Prognose eingestuft werden, erreichen mit der Behandlung eine dauerhafte vollständige Remission. Selbst metastasierte Erkrankungen sollten als potenziell heilbar angesehen werden. Bei der Behandlung junger Erwachsener mit einer hochgradig heilbaren Erkrankung ist die mögliche Langzeittoxizität der Behandlung eine wichtige Überlegung. Nach Bestätigung eines Keimzelltumors sollten alle Patienten an ein spezialisiertes Zentrum für die Behandlung von Hodentumoren überwiesen werden.

• Wenn möglich, sollte eine radikale Orchidektomie durchgeführt werden. Allen Patienten sollte eine Hodenprothese angeboten werden. Gegebenenfalls sollte Männern, die eine Chemo- oder Strahlentherapie benötigen, eine Spermienlagerung angeboten werden.

• Patienten mit Metastasen, bei denen die Diagnose nicht zweifelhaft ist (hohe Tumormarker und das Vorhandensein einer Hodenmasse), sollten für eine sofortige Chemotherapie überwiesen werden.

Behandlung von Krankheiten im Stadium 1

• Seminom:
  

  • 80% bis 85% sind bei der Diagnose im Stadium I⁴ . Bei Männern mit einem Seminom im Stadium I sind 83 % bis 85 % fünf Jahre nach einer alleinigen Orchiektomie rezidivfrei; daher ist eine Überwachung ohne zusätzliche Therapie vorzuziehen.

• NSGCT im Stadium I und gemischte Seminome/NSGCT:
  

  • Patienten mit einem NSGCT im Stadium I oder einem gemischten Seminom/NSGCT des Hodens ohne Hochrisikomerkmale (Blutgefäß- und/oder Lymphgefäßinvasion) sollten nach einer inguinalen Orchidektomie durch Überwachung behandelt werden.

  • Bei Patienten mit geringem Risiko, die unter Beobachtung stehen, wird eine CT-Untersuchung nach drei und 12 Monaten nach der Orchiektomie empfohlen.

  • Patienten mit NSGCT im Stadium I oder gemischten Seminomen/NSGCT des Hodens sollten nach einer inguinalen Orchidektomie zwei Gänge einer adjuvanten Chemotherapie mit Bleomycin, Etoposid und Cisplatin (BEP) erhalten, wenn Hochrisikomerkmale vorhanden sind oder wenn der Patient nicht in der Lage oder bereit ist, an einer Überwachung teilzunehmen.

Karzinom in situ (CIS)

Von allen Patienten mit unilateralen Hodentumoren haben etwa 2-5 % ein CIS im kontralateralen Hoden. Das CIS entwickelt sich in 70 % der Fälle innerhalb von sieben Jahren und wahrscheinlich bei allen Patienten über einen längeren Zeitraum zu einem invasiven Malignom. Das CIS kann erfolgreich mit einer niedrig dosierten Strahlentherapie oder einer einseitigen Orchidektomie behandelt werden.

Behandlung metastasierender Erkrankungen

• Seminom:
  

  • Seminome im Stadium II werden mit einer adjuvanten Therapie behandelt (Strahlentherapie oder Chemotherapie auf Cisplatinbasis, die in der Regel Etoposid enthält⁴ .

  • Für Patienten mit Seminomen im Stadium IIC und IID ist die Chemotherapie die empfohlene Erstbehandlung.

  • Patienten mit Seminomen im Stadium III und IV sollten mit einer Chemotherapie auf Cisplatinbasis behandelt werden. Bei Patienten mit einem Seminom im Stadium III und IV sollte Carboplatin nur in Ausnahmefällen als Alternative zu Cisplatin eingesetzt werden.

• NSGCT:
  

  • Patienten mit metastasierten NSGCT mit guter Prognose sollten drei Zyklen einer BEP-Chemotherapie erhalten. (Die prognostische Einteilung nach der International Germ Cell Consensus Classification (IGCCC) basiert hauptsächlich auf der Lage des Primärtumors, dem Vorhandensein von nicht-pulmonalen Metastasen und der Konzentration von Tumormarkern).

  • Patienten mit metastasierten NSGCT mit guter Prognose, bei denen Bleomycin kontraindiziert ist, sollten eine Chemotherapie mit Etoposid und Cisplatin erhalten.

  • Die Standard-Erstchemotherapie für Patienten mit Keimzelltumoren mit mittlerem und schlechtem Risiko besteht aus vier BEP-Kursen.

Behandlung von Restbeständen nach Chemotherapie

• Bei Patienten mit NSGCT, die nach der Chemotherapie Restmassen aufweisen und deren Marker sich normalisiert haben, sollte eine vollständige Exzision durchgeführt werden.

• Bei Patienten mit Seminomen, die nach einer Chemotherapie Resttumore aufweisen, kann im Allgemeinen eher eine Beobachtung als eine Strahlentherapie durchgeführt werden.

Andere

• Beratungs- und Unterstützungsorganisationen.

• Fruchtbarkeitsstörungen und Spermienlagerung (die Samenqualität ist nach einer Orchidektomie vermindert, weshalb vor der Operation Proben entnommen werden sollten).

• Eine Hodenprothese sollte allen Patienten angeboten werden.

• Nachuntersuchungen zur Früherkennung und Behandlung von Rückfällen in den ersten 5-10 Jahren.

Komplikationen

• Die meisten Überlebenden von Hodenkrebs haben wieder eine normale Lebensqualität. Einige Patienten werden nach einer Orchidektomie hypogonadal und die Fruchtbarkeit kann nach einer Chemotherapie eingeschränkt sein.

• Periphere Neuropathie, Raynaud-Phänomen und durch die Chemotherapie verursachter Hörverlust können über Jahre hinweg bestehen bleiben.

• Nach einer Chemotherapie wurde ein 2,0- bis 3,7-fach erhöhtes Risiko für Krebserkrankungen des Dünndarms, der Blase, der Niere und der Lunge beobachtet¹¹ .

• Es besteht ein erhöhtes Risiko für kardiale Ereignisse¹² . Das erhöhte Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und eine zweite Krebserkrankung ist vergleichbar mit dem Risiko, das beim Langzeitrauchen besteht.

• Die allgemeine Lebensqualität ist ähnlich wie in der Allgemeinbevölkerung, aber Angst vor einem Rückfall, wirtschaftliche Sorgen, Alkoholmissbrauch und sexuelle Probleme sind bei den Überlebenden weit verbreitet.

• Ein Spätrezidiv (neues Tumorwachstum mehr als zwei Jahre nach mindestens drei Zyklen Chemotherapie) tritt in 2-3 % auf und spricht nicht gut auf die Chemotherapie an.

Prognose¹

In den westlichen Ländern ist die Sterblichkeitsrate zurückgegangen. Die Prognose hängt vom Stadium, dem Tumortyp und dem Vorhandensein von niedrigen, mittleren oder hohen Markerwerten ab.

• Wird der Tumor frühzeitig diagnostiziert, können über 95 % der Männer geheilt werden und die Behandlung kann weniger intensiv sein.

• Bei NSGCTs sind die Ergebnisse insgesamt weniger günstig als bei Seminomen.

• Choriokarzinome haben von allen bösartigen Hodenerkrankungen die schlechteste Prognose.

Frühzeitige Erkennung

Öffentliche Informationskampagnen haben Männer dazu ermutigt, regelmäßig auf Knoten im Hoden zu achten und bei Bedenken einen Hausarzt aufzusuchen. Patienten mit erhöhten klinischen Risikofaktoren für Hodenkrebs, einschließlich einer familiären Vorgeschichte von Hodenkrebs, Hodenhochstand (Kryptorchismus) oder Hodenatrophie, sollten über ihr potenziell erhöhtes Risiko für Hodenkrebs sowie über den potenziellen Nutzen und Schaden der Früherkennung informiert werden.