Bewertung der Nierenfunktion

Die Niere hat mehrere Funktionen, einschließlich der Ausscheidung von Wasser, löslichen Abfallstoffen (z. B. Harnstoff und Kreatinin) und Fremdstoffen (z. B. Medikamente). Sie ist verantwortlich für die Zusammensetzung und das Volumen der zirkulierenden Flüssigkeiten in Bezug auf Wasser- und Elektrolytgleichgewicht sowie den Säure-Basen-Status. Sie hat eine endokrine Funktion, indem sie an der Produktion von Vitamin D und Erythropoietin beteiligt ist und Teil der Renin/Angiotensin/Aldosteron-Achse ist.

Bewertung der Nierenfunktion

Messungen der Nierenfunktion basieren darauf, in verschiedenen Weisen zu messen, in welchem Maße die Niere in diesen Aufgaben erfolgreich ist.

Eine Beurteilung der Nierenfunktion kann aus mehreren Gründen erforderlich sein:

• Um Nierenfunktionsstörungen zu identifizieren.

• Um den Krankheitsverlauf zu überwachen.

• Um Basiswerte vor Beginn der Behandlung mit bestimmten Medikamenten zu bewerten.

• Um den Krankheitsverlauf zu überwachen.

• Die Art der Messung der Nierenfunktion wird durch den Grund für die Beurteilung der Nierenaktivität bestimmt.

Urinanalyse

Siehe auch den separaten Artikel über Urinteststreifen-Analyse.

• Erscheinung - Blut, Farbe, Trübung.

• Spezifisches Gewicht - Stäbchen messen nur ionische Partikel, nicht Glukose.

• pH - normalerweise sauer, außer nach einer Mahlzeit.

• Glukose - das Vorhandensein von Glukose im Urin kann auf einen erhöhten Blutzuckerspiegel oder eine tubuläre Störung hinweisen.

• Proteinurie - das Vorhandensein von Eiweiß im Urin kann durch glomeruläre Leckage, erhöhte Serumproteine mit niedrigem Molekulargewicht, Bence-Jones-Proteine, Myoglobin oder Eiweiß renalen Ursprungs verursacht werden. Die Richtlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) betonen die Bedeutung von Proteinurie als Marker für chronische Nierenerkrankung (CKD) die möglicherweise ebenso bedeutend ist wie die glomeruläre Filtrationsrate (GFR), insbesondere im Hinblick auf die Bestimmung der Entwicklung kardiovaskulärer Komplikationen.²

• Mikroskopie - Harnwegsinfektion zeigt Polymorphe ohne Zylinder; akute Glomerulonephritis zeigt Zellen und Zylinder; chronische Glomerulonephritis zeigt wenig Sediment.

Geschätzte GFR

Die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) ist der häufigste Test der Nierenfunktion. Die GFR variiert in Abhängigkeit von der normalen Physiologie sowie von Krankheiten. Ihre Messung basiert auf der Bestimmung des Plasmavolumens, aus dem eine Substanz durch glomeruläre Filtration während ihres Durchgangs durch die Niere entfernt wird - mit anderen Worten, die 'Clearance' dieser Substanz.

• Kreatinin-Clearance wird oft als grobe Messung der GFR verwendet, mit einer zeitlich festgelegten Urinsammlung (oft 24 Stunden) und einer Blutprobe, die während dieses Zeitraums entnommen wird, um das Plasma-Kreatinin zu messen. Es ist durch Probleme bei der genauen Urinsammlung begrenzt und neigt dazu, die GFR zu überschätzen. Es ist auch zeitaufwendig.

• Inulin GFR ist der Goldstandard für Messungen, aber es ist ein komplexes Verfahren, das nur verwendet wird, wenn ein genaueres Ergebnis wichtig ist.

• Isotopen-GFR wird manchmal auch unter Verwendung radioaktiver Isotope durchgeführt.

• eGFR:¹

  • Die Plasmakreatininkonzentration (allein) ist nur ein sehr grober Anhaltspunkt für die Nierenfunktion.

  • Kreatinin wird von den Muskeln auf einem relativ konstanten Niveau vom Körper produziert, und die Plasmakonzentration hängt daher von der Ausscheidungsrate durch die Nieren ab.

  • Die Werte werden jedoch durch Alter, Geschlecht, ethnische Gruppe, Muskelmasse, Verzehr von gekochtem Fleisch, Mangelernährung und nach der Einnahme bestimmter Medikamente - z. B. Trimethoprim - beeinflusst.

Verschiedene Gleichungen zur Beurteilung der Nierenfunktion umfassen:^{3 4}

• Chronische Nierenerkrankung Epidemiologie Zusammenarbeit (CKD-EPI) Kreatinin-Gleichung:

  • Verwendet Serumkreatinin, Alter, Geschlecht und Rasse.

• 4-Punkte-Modifikation der Diät bei Nierenerkrankungen (MDRD) Gleichung:

  • Verwendet Serumkreatinin, Alter, Geschlecht und Rasse

  • Neigt dazu, normale oder nahezu normale Funktionen zu unterschätzen - leicht niedrige Werte sollten nicht überinterpretiert werden. Es ist nicht gültig für Personen unter 18 Jahren.

• 6-Punkte-MDRD-Gleichung:

  • Verwendet Serumkreatinin und Albumin, Blut-Harnstoff-Stickstoff sowie Alter, Geschlecht und Rasse

• Cockroft und Gault Gleichung:

  • Verwendet Serumkreatinin, Alter, Gewicht und Geschlecht

• Counahan-Barrat-Methode: verwendet für Personen unter 18 Jahren.⁵

Der eGFR kann dann verwendet werden, um den Schweregrad der CKD.

NICE empfiehlt die CKD-EPI-Kreatinin-Formel, da sie genauer ist als die MDRD-Studienformel und bei einem GFR von mehr als 60 ml/min/1,73 m weniger voreingenommen ist² und funktioniert besser bei Personen im Alter von 75 Jahren und älter.

NICE-Empfehlungen¹

Kreatinin-basierte Schätzung der glomerulären Filtrationsrate:

• Wann immer eine Messung des Serumkreatinins angefordert wird, sollten klinische Labore zusätzlich zum Serumkreatinin-Ergebnis eine Schätzung der (eGFRcreatinine) berichten.

• eGFR-Kreatinin kann in bestimmten Situationen weniger zuverlässig sein (z. B. akutes Nierenversagen, Schwangerschaft, ödematöse Zustände, Muskelschwundstörungen und bei Erwachsenen, die unterernährt sind, eine höhere Muskelmasse haben oder Proteinzusätze verwenden oder eine Amputation hatten) und ist in bestimmten ethnischen Gruppen (z. B. schwarze, asiatische und andere ethnische Minderheiten mit CKD, die im Vereinigten Königreich leben) nicht gut validiert.

• Klinische Labore sollten die Kreatinin-Gleichung der Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) verwenden, um die GFR-Kreatinin für Erwachsene zu schätzen

• Interpretieren Sie eGFRcreatinine mit Vorsicht bei Erwachsenen mit extremen Muskelmassen - z.B. bei Bodybuildern, Personen, die eine Amputation hatten, oder Personen mit Muskelschwund. Reduzierte Muskelmasse führt zu einer Überschätzung und erhöhte Muskelmasse zu einer Unterschätzung der GFR.

• Empfehlen Sie Erwachsenen, in den 12 Stunden vor einer Blutuntersuchung auf eGFR-Kreatinin kein Fleisch zu essen. Vermeiden Sie Verzögerungen beim Versand der Blutproben, um sicherzustellen, dass sie innerhalb von 12 Stunden nach der Blutentnahme im Labor empfangen und verarbeitet werden.

Berichterstattung und Interpretation von GFR-Werten:

• Klinische Labore sollten die eGFR entweder als ganze Zahl angeben, wenn sie 90 ml/min/1,73 m beträgt² oder weniger, oder als 'größer als 90 ml/min/1,73 m²'.

• Wenn eGFR größer als 90 ml/min/1,73 m², verwenden Sie einen Anstieg der Serumkreatininkonzentration um mehr als 20 %, um eine signifikante Verringerung der Nierenfunktion abzuleiten.

• Interpretieren Sie eGFR-Werte von 60 ml/min/1,73 m² oder mehr mit Vorsicht, da die Schätzungen der GFR ungenauer werden, je höher die tatsächliche GFR ist. Bestätigen Sie ein eGFR-Ergebnis von weniger als 60 ml/min/1,73 m² bei einem Erwachsenen, der zuvor nicht getestet wurde, indem der Test innerhalb von zwei Wochen wiederholt wird. Berücksichtigen Sie die Variabilität des Serumkreatinins (±5%) bei der Interpretation von Änderungen der eGFR.

• Wenn eine hochgenaue Messung der GFR erforderlich ist - z.B. während der Überwachung einer Chemotherapie und bei der Bewertung der Nierenfunktion potenzieller Lebendspender, ziehen Sie eine Referenzstandardmessung in Betracht (Inulin, 51Cr-EDTA, 125I-Iothalamat oder Iohexol).

Stadien der chronischen Nierenerkrankung

Verwenden Sie das Suffix (p), um das Vorhandensein von Proteinurie bei der Stadieneinteilung der chronischen Nierenerkrankung (CKD) anzuzeigen.

Dies ist ein kleines Protein, das mit einer relativ konstanten Rate produziert wird und im proximalen Tubulus rückresorbiert wird. Eine Studie ergab, dass es den MDRD- und Cockcroft-Gault-Formeln bei der Schätzung der GFR-Rate in Nierentransplantaten überlegen war.⁶

Die auf Cystatin C basierende Schätzung der GFR sollte zur Diagnose von CKD bei der Erstdiagnose bei Personen mit:¹

• Ein eGFR-Kreatinin von 45-59 ml/min/1,73 m², für mindestens 90 Tage aufrechterhalten; und

• Keine Proteinurie (Albumin:Kreatinin-Verhältnis (ACR) weniger als 3 mg/mmol) oder anderer Marker für Nierenerkrankungen.

Als eine Einzelinjektionstechnik (Plasma-Clearance) bietet dies eine genaue Messung der GFR. Iohexol ist ein exogener Marker, der mit Inulin und (51)Cr-EDTA vergleichbar ist und mittels Hochleistungsflüssigkeitschromatographie gemessen werden kann. Iohexol kann die GFR genau messen, indem eine Vier-Punkt-Plasma-Verschwindenskurve (10, 30, 120 und 300 min) oder in den meisten Fällen eine Zwei-Punkt-Verschwindezeit (120 und 300 min) verwendet wird.

Es ist anerkannt, dass die Verwendung von eGFR-Werten als Ersatz für die Nierenfunktion ihre Einschränkungen hat.⁹ Es wird daran gearbeitet, eine neue Methode zur Stadieneinteilung von CKD zu entwickeln, die sich auf das Fortschreiten zur terminalen Niereninsuffizienz konzentriert.¹⁰

Insbesondere sind die derzeitigen Methoden zur Schätzung der Nierenfunktion in älteren Altersgruppen nicht leicht anzuwenden, und es besteht die Notwendigkeit, neue Methoden zur Beurteilung der Nierenfunktion bei älteren Menschen zu entwickeln.¹¹