Einschlusskörper-Myositis

Idiopathische entzündliche Myopathien sind eine Gruppe chronischer Autoimmunerkrankungen, die vor allem die proximalen Muskeln betreffen. Die häufigsten Formen sind Dermatomyositis, Polymyositis, nekrotisierende Autoimmunmyopathie und sporadische Einschlusskörpermyositis (IBM).¹ Es scheint, dass die Einschlusskörpermyositis eine ausgeprägte degenerative Komponente aufweist.²

IBM ist die häufigste altersbedingte Muskelerkrankung bei älteren Menschen und eine unheilbare Erkrankung, die zu schwerer Behinderung führt.³Es handelt sich um eine langsam fortschreitende entzündliche Myopathie, die durch folgende Merkmale gekennzeichnet ist:

• Schwäche der proximalen Teile der Gliedmaßen.

• Verminderte tiefe Sehnenreflexe.

• Dysphagie.

• Gemischte myopathische und neurogene Veränderungen im Elektromyogramm.

Es handelt sich um eine unterdiagnostizierte Erkrankung, da sie hauptsächlich bei älteren Menschen mit mehreren Begleiterkrankungen auftritt und häufig fälschlicherweise als Polymyositis diagnostiziert und mit Steroiden behandelt wird. Eine behandlungsresistente „Polymyositis” bei über 50-Jährigen ist oft IBM.⁴

Histologisch gehören zu den Merkmalen:

• Entzündliches Infiltrat.

• Zytoplasmatische Vakuolisierung.

• Charakteristische tubo-filamentöse Einschlüsse im Zytoplasma und in den Kernen von Muskelzellen.

Es tritt sowohl in sporadischer als auch in vererbter Form auf (s-IBM bzw. i-IBM). I-IBM hat autosomal-rezessive und dominante Varianten. Es wird angenommen, dass genetische Suszeptibilitätsfaktoren einen Einfluss darauf haben, wer an s-IBM erkrankt, aber dies ist derzeit noch wenig erforscht.⁵ Familiäre und sporadische Formen weisen dieselben klinischen, biologischen, MRT- und histologischen Merkmale auf.⁶

Die Ätiologie der IBM ist weitgehend unbekannt. Es wird diskutiert, ob es sich in erster Linie um eine T-Zell-vermittelte entzündliche Myopathie oder um eine myodegenerative Erkrankung handelt. Das Interesse wurde durch die Entdeckung geweckt, dass die in den Muskeln abgelagerten Substanzen denen ähneln, die bei der Alzheimer-Krankheit im Gehirn gefunden werden – z. B. Amyloid-Vorläuferproteine.⁷⁸

Epidemiologie¹

• Die meisten Fälle treten bei Patienten über 50 Jahren auf, aber es kann auch viel früher auftreten, nämlich jederzeit zwischen dem 20. und 80. Lebensjahr.

• Bevölkerungsstudien aus den Niederlanden und Schweden lassen eine Prävalenz von 2,2 bis 4,9 pro Million Einwohner vermuten, wobei die altersbereinigte Rate bei den über 50-Jährigen bei 16 pro Million liegt.⁴

Risikofaktoren

• Begleiterkrankungen sind recht häufig, was jedoch auf den Zusammenhang der Erkrankung mit dem Alter zurückzuführen ist.

• Es tritt bei Männern häufiger auf als bei Frauen, mit einem Verhältnis zwischen 1,4:1 und 3:1.

Präsentation¹⁹

Muskelschwäche ist das häufigste Symptom. Es tritt in der Regel nach dem 50. Lebensjahr auf. Die Verteilung ist variabel und kann sowohl proximal als auch distal sein. Typischerweise tritt eine Schwäche der distalen oberen Extremitäten auf, begleitet von einer Muskelschwäche der proximalen unteren Extremitäten. Zu den damit verbundenen klinischen Befunden gehören asymmetrische Schwäche, Fußheberschwäche und Dysphagie.¹⁰

• Im Gegensatz zur Polymyositis ist die Schwäche oft asymmetrisch.

• Müdigkeit und Belastungsintoleranz treten häufig auf, jedoch nicht in Verbindung mit Atemnot, und die Atemmuskulatur bleibt in der Regel verschont.

• Dysphagie ist bei 40–50 % der Patienten problematisch.

• Eine Schwäche der Gliedmaßen ist nicht unvermeidlich, und eine Schwäche der Rückenmuskulatur und ein „hängender Hals” können auftreten.

• Muskelschmerzen und Krämpfe sind selten, können aber auftreten. Sensorische oder autonome Veränderungen treten in der Regel nur auf, wenn gleichzeitig eine Polyneuropathie vorliegt, wie sie beispielsweise bei Diabetes auftreten kann.

Prüfung

Starke Indikatoren für IBM:

• Die Schwäche der Beugung des Handgelenks und der Finger ist im Vergleich zur Schwäche der Streckung unverhältnismäßig stark ausgeprägt.

• Die Streckung des Knies ist im Vergleich zur Beugung der Hüfte schwach.

Wichtige negative Befunde zum Ausschluss von Differentialdiagnosen:

• Bei Myopathie sind die Sehnenreflexe in der Regel unterdrückt, wobei dies am Knie am deutlichsten zu beobachten ist.

• Die Sensibilität sollte intakt sein, es sei denn, es liegt auch eine Polyneuropathie vor.

• Es sollten keine kognitiven Beeinträchtigungen, keine Koordinationsstörungen und keine Anzeichen einer Erkrankung der oberen Motoneuronen vorliegen.

• Achten Sie auf Hautausschlag aufgrund einer Dermatomyositis, um diese auszuschließen.

Differentialdiagnose

• Vererbte und sporadische Formen werden anhand der Familienanamnese unterschieden. Unvollständige Penetranz, der Tod eines Verwandten vor dem Ausbruch der Krankheit oder eine falsche Diagnose können Stammbäume irreführend machen.

• Bei Dermatomyositis und Polymyositis können Hautläsionen auftreten und der Kreatinkinase-Spiegel kann deutlich erhöht sein. Bei aktiver Erkrankung ist er selten normal. Bei IBM ist er normal oder nur leicht erhöht.

• Die okulopharyngeale Dystrophie betrifft die äußeren Augenmuskeln, die bei dieser Erkrankung verschont bleiben.

• Die chronische atrophische Sarkoidmyopathie kann schwer zu differenzieren sein.

• Myasthenia gravis betrifft die äußeren Augenmuskeln, und Muskelermüdbarkeit ist ein wesentliches Merkmal.

• Die Motoneuronerkrankung weist in der Regel Merkmale einer Schädigung der oberen Motoneuronen auf.

Untersuchungen¹

Standardmäßige Routineuntersuchungen sollten Folgendes umfassen:

• FBC.

• Kalzium und Phosphat.

• Kreatin-Kinase.

• ESR.

• Nüchtern-Glukose.

• TFTs.

Zu den fachspezifischen Untersuchungen gehören:

• Nervenleitungsuntersuchungen – diese sollten normal sein.

• Elektromyographie – diese kann einen myopathischen Prozess zeigen. Es kann erforderlich sein, mehrere Muskeln zu untersuchen.

• Muskelbiopsie als endgültiges Diagnoseverfahren – die Biopsie sollte aus einem mäßig, aber nicht schwer betroffenen Muskel entnommen werden. Die histologische Aufbereitung kann eine immunhistochemische Färbung (für Beta-Amyloid und Ubiquitin) und Elektronenmikroskopie erfordern.

Management¹¹¹

Es gibt keine wirksame Behandlung für die Krankheit und nur wenige hochwertige randomisierte kontrollierte Studien.¹²Die Behandlung ist schwierig, da die Krankheit in der Regel resistent gegen die Standard-Immuntherapie ist.

Prednison ist in der Regel nicht wirksam und kann zu einem schnelleren Fortschreiten der Erkrankung führen. Bei einigen Patienten kann jedoch zumindest eine vorübergehende Besserung eintreten.

Einige behandeln neu diagnostizierte Patienten mit Immunsuppressiva, da sie davon ausgehen, dass eine frühzeitige Unterdrückung der Entzündungskaskade nachgelagerte Effekte verhindern kann, die zu Muskelschwund führen.

Studien mit Methotrexat, Anti-T-Lymphozyten-Globulin, Etanercept, Oxandrolon oder Beta-Interferon konnten keine klinische Wirksamkeit nachweisen. Obwohl intravenös verabreichtes Immunglobulin bei Dysphagie helfen kann, wurde es hinsichtlich der Muskelkraft als nicht wirksam befunden.

Die vielversprechendste Studie verwendete Alemtuzumab, einen monoklonalen Antikörper, der periphere Lymphozyten abbaut. Er schien das Fortschreiten der Krankheit um bis zu sechs Monate zu verzögern und verbesserte bei einigen Patienten die Muskelkraft.

Ohne wirksame Behandlung ist die Rolle des multidisziplinären Teams zur Unterstützung und Optimierung der Funktion von entscheidender Bedeutung:

• Sprach- und Sprachtherapie zur Beurteilung von Dysphagie. Bei schwerer Dysphagie kann eine Gastrostomie erforderlich sein.

• Ernährungsunterstützung.

• Physiotherapie und Ergotherapie können dabei helfen, das Beste aus den eingeschränkten Fähigkeiten zu machen.

Prognose¹³

• Eine fortschreitende Muskelschwäche der Fingerbeuger und Quadrizepsmuskeln führt zu einem Verlust der Selbstständigkeit bei alltäglichen Aktivitäten und schließlich zur Rollstuhlabhängigkeit.

• Der durchschnittliche oder mittlere Verlust der selbstständigen Gehfähigkeit liegt zwischen 7 und 14 Jahren ab dem Zeitpunkt der Diagnose.

• Eine progressive Dysphagie ist mit einer schlechteren Prognose und einer geringeren Lebensqualität verbunden.