Myositis - Polymyositis und Dermatomyositis

Was sind Polymyositis und Dermatomyositis?

Polymyositis und Dermatomyositis sind Bindegewebserkrankungen, die durch eine Entzündung der Muskeln gekennzeichnet sind. Idiopathische entzündliche Myopathien sind eine Gruppe chronischer Autoimmunerkrankungen, die vor allem die proximalen Muskeln betreffen. Die häufigsten Formen der Myositis sind Dermatomyositis, Polymyositis, nekrotisierende Autoimmunmyopathie und sporadische Einschlusskörpermyositis (IBM).¹

Obwohl die Dermatomyositis Haut und Muskeln betrifft, kann sie auch andere Körperteile wie Gelenke, Speiseröhre, Lunge und Herz beeinträchtigen. Sowohl der Polymyositis als auch der Dermatomyositis liegt eine Autoimmunerkrankung zugrunde.

Virale Infektionen wurden in Form der menschlichen Retroviren HIV und des humanen T-Zell-Lymphotropie-Virus Typ I (HTLV-I), der Affen-Retroviren und des Coxsackievirus B nachgewiesen.

Es ist möglich, die Bedingungen in grundlegende Untergruppen zu unterteilen² :

• Polymyositis.

• Dermatomyositis.

• Nekrotisierende Myopathie.

• Überlappende Myositis.

• Einschlusskörper-Myositis.

Epidemiologie der Myositis¹

• Es wurden nur wenige epidemiologische Studien veröffentlicht.

• Eine US-amerikanische Studie ergab eine Inzidenz und Prävalenz der Dermatomyositis von 1,4 bzw. 5,8 Fällen pro 100.000 Menschen, wobei Frauen überwiegen und die Prävalenz in älteren Altersgruppen höher ist.

• Für Polymyositis lag die Inzidenz bei 3,8 und die Prävalenz bei 9,7 pro 100.000 Personen. Allerdings könnte die Polymyositis überdiagnostiziert worden sein, da nicht alle Studien auf diagnostischen Muskelbiopsien basierten.

Polymyositis^{1 3 4}

Geschichte

• Es handelt sich um eine entzündliche Myopathie mit Beginn über Wochen oder Monate und stetigem Fortschreiten.

• Es entwickelt sich eine diffuse Schwäche in den proximalen Muskeln.

• Die proximale Myopathie verursacht Schwierigkeiten beim Aufstehen von einem niedrigen Stuhl, beim Treppensteigen, beim Heben von Gegenständen und beim Kämmen der Haare. Müdigkeit, Myalgie und Muskelkrämpfe können ebenfalls auftreten.

• Die distalen Muskeln bleiben verschont, so dass feinmotorische Bewegungen der Hand, wie z. B. das Zuknöpfen eines Hemdes, das Schreiben, das Bedienen einer Tastatur oder das Klavierspielen, erst im Spätstadium der Krankheit beeinträchtigt werden.

• Pharyngeale Schwäche verursacht Dysphagie.

• Die Schwäche kann von Woche zu Woche oder von Monat zu Monat variieren.

• Nur ein Drittel hat Schmerzen. Es gibt keinen Hautausschlag.

• Es gibt keine familiäre Vorgeschichte mit neuromuskulären Erkrankungen, Anzeichen für endokrine Störungen oder eine Vorgeschichte mit möglichen Toxinen.

Prüfung

Polymyositis führt zu Muskelschwäche. Sie ist nicht schmerzhaft, obwohl einige Patienten über Schmerzen oder Krämpfe klagen.

• Eine proximale Muskelschwäche tritt auf, während die distalen Muskeln vergleichsweise geschont werden, bis die Krankheit weit fortgeschritten ist.

• Die äußeren Augenmuskeln sind nicht betroffen. Die Gesichtsmuskeln sind nur bei schwerer Erkrankung betroffen.

• Die Zwangsbeugung des Halses ist schwach, und es kann schwierig sein, den Kopf einfach nur hochzuhalten.

• Es kommt zu einer Muskelatrophie, wobei die Sehnenreflexe, die plantare Beugereaktion und das normale Gefühl erhalten bleiben.

• Die Muskeln können bei der Palpation empfindlich sein und sich knotig-körnig anfühlen.

Nachforschungen

• Die Kreatinkinase kann bis zum 50-fachen des Normalwerts betragen. Bei aktiver Krankheit ist sie selten normal, und der Wert ist in der Regel ein guter Indikator für die Krankheitsaktivität.

• Etwa 20 % haben Anti-Jo-1-Antikörper. Sie weisen auf eine schlechte Prognose bei interstitieller Lungenerkrankung hin, die bei etwa einem Drittel auftritt⁵ .

• Andere Enzyme, die erhöht sein können, sind Aldolase, Serum-Glutamat-Oxalat-Transaminase (SGOT), Serum-Glutamat-Brenztraubentransaminase (SGPT) und Laktatdehydrogenase (LDH). Wenn die SGOT höher ist als die SGPT, sollte eine myogene Ursache vermutet werden.

• Die Diagnose wird durch Elektromyographie (EMG) gestellt und durch Muskelbiopsie bestätigt. Bei Polymyositis ist dies der endgültige Test.

• Das Krebsantigen 125 (CA 125) und das Krebsantigen 19-9 (CA 19-9) können nützliche Marker für das Risiko einer bösartigen Erkrankung sein.

• Autoantikörper-Tests auf myositis-spezifische Antikörper (MSA) und myositis-assoziierte Autoantikörper (MAA) können nützlich sein, um Patienten mit bösartigem Hintergrund zu unterscheiden⁶ .

Differentialdiagnose

Bei der Polymyositis handelt es sich um eine Ausschlussdiagnose, zu der weitere Überlegungen gehören:

• Hereditäre neuromuskuläre Erkrankungen.

• Endokrine Erkrankungen, einschließlich Thyreotoxikose und Cushing-Syndrom.

• Malabsorptionssyndrome, Alkoholismus, Krebs, Vaskulitis, granulomatöse Erkrankungen, Sarkoidose oder Exposition gegenüber Medikamenten oder Toxinen, die die Muskeln beeinträchtigen.

Dermatomyositis^{1 3 4}

Geschichte

Die Dermatomyositis betrifft sowohl Kinder als auch Erwachsene. Die Muskelschwäche hat das gleiche Muster wie bei Polymyositis, aber es gibt auch andere Merkmale:

• Ausschlag: siehe unter "Untersuchung", unten.

• Es kommt zu systemischen Störungen mit Fieber, Arthralgie, Unwohlsein und Gewichtsverlust. Sie kann der Sklerodermie mit Raynaud-Phänomen und Dysphagie ähneln.

• Mögliche Herzerkrankungen einschließlich atrioventrikulärer Überleitungsstörungen, Tachyarrhythmien und dilatativer Kardiomyopathie.

• Magen-Darm-Geschwüre und Infektionen.

• Die Brustmuskeln können schwach sein, aber in 30-50 % kann auch eine interstitielle Lungenerkrankung vorliegen.⁷

• Bei Kindern treten eher nicht-muskuläre Merkmale auf, insbesondere Magen-Darm-Geschwüre und Infektionen.

Prüfung

• Der Ausschlag umfasst eine blau-violette Verfärbung der oberen Augenlider mit periorbitalen Ödemen, einen flachen roten Ausschlag im Gesicht und am oberen Rumpf sowie erhabene violett-rote schuppige Flecken auf den Streckflächen der Gelenke und Finger. Ulzerative Vaskulitis und Kalzinose des Unterhautgewebes können auftreten.

• Der Ausschlag kann die Knie, die Schultern, den Rücken und die obere Brust betreffen und durch Sonnenlicht verschlimmert werden.

• Hautläsionen können zu Schuppung, Pigmentierung oder Depigmentierung der Haut und einem glänzenden Aussehen führen.

• Erweiterte Kapillarschlingen an der Fingernagelbasis sind typisch für Dermatomyositis. Die Nagelhaut kann unregelmäßig und verdickt sein, und die Palmar- und Seitenflächen der Finger können rau und rissig werden.

• Die Muskelschwäche ist proximal und kann von leicht bis extrem variieren. Die Sensibilität ist erhalten und die Sehnenreflexe sind normal, es sei denn, die Atrophie ist schwerwiegend.

• Im Frühstadium der Krankheit treten Muskelschmerzen und Empfindlichkeit auf.

Nachforschungen

• Eine Erhöhung der Kreatinkinase ist nicht so zuverlässig, obwohl sie extrem hoch sein kann.

• Die SGOT-, SGPT-, LDH- und Aldolase-Werte können ebenfalls erhöht sein.

• Auto-Antikörper:
  

  • Ein positiver Befund von antinukleären Antikörpern (ANA) ist bei Patienten mit Dermatomyositis häufig.

  • Anti-Mi-2-Antikörper sind spezifisch für Dermatomyositis, werden aber nur bei 25 % der Patienten mit Dermatomyositis gefunden.

  • Anti-Jo-1-Antikörper treten bei Patienten mit Polymyositis häufiger auf als bei Patienten mit Dermatomyositis. Sie werden mit interstitieller Lungenerkrankung, Raynaud-Phänomen und Arthritis in Verbindung gebracht.

• Die MRT ist für die Diagnosestellung nicht sehr hilfreich, aber sie kann helfen, die Aktivität zu überwachen und die beste Stelle für eine Muskelbiopsie zu bestimmen.

• Das EMG kann hilfreich sein, kann aber in 15 % der Fälle normal sein. Es kann auch eine geeignete Stelle für eine Biopsie bestimmen.

• Eine Muskelbiopsie kann diagnostisch sein.

Differentialdiagnose

Dermatomyositis ist viel einfacher zu diagnostizieren, da der Hautausschlag und die subkutane Verkalkung typisch sind.

• Beim systemischen Lupus erythematodes (SLE) ist die Haut über den Phalangen betroffen, während die Haut über den Zehengrundgelenken verschont bleibt. Bei Dermatomyositis ist das Gegenteil der Fall.

• Es kann zu Überschneidungen mit systemischer Sklerose, rheumatoider Arthritis und dem Sjögren-Syndrom kommen, aber die Schwäche ist stärker, als es die Arthritis allein vermag.

Assoziierte Krankheiten

• Polymyositis und Dermatomyositis können mit anderen Autoimmunerkrankungen wie Myasthenia gravis, Hashimoto-Thyreoiditis, systemischer Sklerose und Waldenström-Makroglobulinämie assoziiert sein.

• Myositis ist mit einem erhöhten Malignitätsrisiko verbunden, insbesondere innerhalb von drei Jahren nach der Erstdiagnose. Die Dermatomyositis scheint die stärkste Assoziation mit Malignität zu haben. Das Adenokarzinom wurde als die häufigste Art der assoziierten Malignität berichtet. Bestimmte Krebsarten - z. B. Eierstock-, Lungen-, Brust- und Bauchspeicheldrüsenkrebs - sind bei Dermatomyositis besonders häufig, und lymphatische und hämatopoetische Malignome, wie z. B. Morbus Non-Hodgkin, bei Menschen mit Polymyositis.⁸

Behandlung von Polymyositis und Dermatomyositis^{9 10}

Nichtmedikamentös

• Es sollten Sonnenschutzmittel verwendet werden.¹¹

• Fördern Sie die körperliche Aktivität in angemessenem Umfang, um die Muskelkraft zu erhalten. Dies kann die Konsultation eines Physiotherapeuten und eines Beschäftigungstherapeuten beinhalten.

• Möglicherweise ist eine Untersuchung des Schluckens erforderlich, und ein Logopäde kann bei Schluckproblemen helfen.

• Überwachen Sie die Kreatinkinase und das klinische Ansprechen, aber die Behandlung kann die Kreatinkinase verbessern, ohne die klinische Reaktion zu beeinflussen.

Drogen

Obwohl immunsuppressive und immunmodulatorische Therapien häufig eingesetzt werden, bleibt das optimale Therapieschema unklar. Es mangelt an qualitativ hochwertigen Studien, die die Wirksamkeit und Toxizität von Immunsuppressiva bei entzündlicher Myositis bewerten.¹²

• Ein frühzeitiger Therapiebeginn ist unerlässlich¹³ .

• Steroide sind die wichtigsten Medikamente. Bei einer leichten Erkrankung können topische Steroide ausreichen. Bei schwereren Erkrankungen werden hohe Dosen systemischer Steroide verabreicht, die nach und nach abgesetzt werden. Eine Besserung tritt in der Regel im zweiten oder dritten Monat ein. Bei der Verabreichung hoher Dosen von Steroiden über einen längeren Zeitraum sind die üblichen Vorsichtsmaßnahmen zu ergreifen.

• Wenn Steroide versagen, können immunsuppressive Medikamente wie Azathioprin eingesetzt werden. Als Alternative ist Cyclophosphamid in der Regel besser als Methotrexat.

• Biologische Wirkstoffe, darunter Tumornekrosefaktor-alpha-Antagonisten, intravenöses Immunglobulin und Rituximab, wurden mit unterschiedlichem Erfolg zur Behandlung der kutanen Dermatomyositis eingesetzt.¹⁴

• Patienten mit Anti-Jo-1-Antikörpern benötigen eine langfristige Immunsuppression.¹⁵

• Bei Lungenerkrankungen wird eine aggressive Kombinationsbehandlung mit Ciclosporin A oder Tacrolimus mit Cyclophosphamid als Ergänzung zu Kortikosteroiden empfohlen.⁷

• Es gibt zwar Untersuchungen zu den Behandlungsmöglichkeiten, aber nur wenige gute kontrollierte Studien.¹⁶

Komplikationen^{17 18}

• Gastrointestinale Ulzerationen können Meläna oder Hämatemesis verursachen. Insbesondere bei Dermatomyositis kann ein Darminfarkt auftreten.

• Dermatomyositis kann zu subkutanen Verkalkungen führen, die die Haut mit Geschwüren, Infektionen und hässlichen Narben durchlöchern.

• Sowohl die Dermatomyositis als auch die Polymyositis sind mit einem erhöhten Risiko für bösartige Erkrankungen verbunden.⁸

• Die Dermatomyositis geht auch mit atrioventrikulären Defekten, Tachyarrhythmien, dilatativen Kardiomyopathien, Gelenkkontrakturen und einer Lungenbeteiligung (aufgrund einer Schwäche der Thoraxmuskulatur und einer interstitiellen Lungenerkrankung) einher.

• Zu den weiteren Komplikationen der Polymyositis gehören:
  

  • Interstitielle Lungenerkrankung, Aspirationspneumonie.

  • Herzblock, Herzrhythmusstörungen, kongestive Herzinsuffizienz, Perikarditis, Myokardinfarkt.

  • Dysphagie, Malabsorption.

  • Infektion.

  • Komplikationen der Steroidtherapie - z. B. Osteoporose, Myopathie.

Prognose¹⁸

• Die Prognose der idiopathischen entzündlichen Myopathien ist sehr unterschiedlich.

• Eine assoziierte Malignität bedeutet eine schlechte Prognose für die Genesung und erhöht die Sterblichkeit. Insgesamt sind medikamentenfreie Remissionen selten, außer bei juveniler Dermatomyositis.

• Studien haben gezeigt, dass nur 20 bis 40 % der behandelten Patienten eine Remission der Polymyositis oder Dermatomyositis erreichen, während 60 bis 80 % einen polyzyklischen oder chronisch kontinuierlichen Krankheitsverlauf aufweisen.

• Die Sterblichkeit ist nach wie vor 2-3 Mal höher als in der Allgemeinbevölkerung, wobei Krebs, Lungen- und Herzkomplikationen sowie Infektionen die häufigsten Todesursachen sind.

• Zu den prognostisch ungünstigen Faktoren gehören höheres Alter, männliches Geschlecht, nicht-weiße ethnische Zugehörigkeit, längere Symptomdauer, Herzbeteiligung, Dysphagie, Malignität und Myositis-spezifische Antikörper im Serum (einschließlich Koexistenz von Anti-Ro52- und Anti-Jo1-Antikörpern, Vorhandensein von Antisignal-Erkennungspartikel-Antikörpern, Anti-155/140- und Anti-CADM-140-Antikörpern).

• Anti-155/140-Antikörper werden mit Malignität in Verbindung gebracht.