Rheumatoide Arthritis und die Lunge

Siehe auch separat Rheumatoide Arthritis Artikel.

Lungenerkrankung ist eine gut anerkannte und wichtige extraartikuläre Manifestation von rheumatoide Arthritis. Eine Studie in Neuseeland mit Patienten, bei denen kürzlich rheumatoide Arthritis diagnostiziert wurde, ergab, dass 30% der Patienten über Atemwegssymptome (Dyspnoe, Husten, Keuchen) berichteten, 20% der Patienten physiologische Hinweise auf eine Atemwegsobstruktion hatten und 40% eine reduzierte Gasübertragung aufwiesen. Die Prävalenz von Anomalien, die mit hochauflösendem CT gefunden wurden, war eine verminderte Abschwächung bei 67%, Bronchiektasie bei 35%, Verdickung der Bronchialwand bei 50%, Milchglastrübung bei 18% und retikuläre Veränderungen bei 12% der Patienten.¹

Das Spektrum der mit rheumatoider Arthritis verbundenen Lungenprobleme umfasst:²

• Rheumatoide Knoten:
  

  • Die einzige pulmonale Manifestation, die spezifisch für rheumatoide Arthritis ist.

  • Sie sind typischerweise gutartig, können jedoch zu Pleuraerguss, Pneumothorax, Hämoptyse, Sekundärinfektion und bronchopulmonaler Fistel führen.

• Caplan-Syndrom:³
  

  • 1953 beschrieb Caplan ein charakteristisches radiologisches Muster bei Bergleuten mit rheumatoider Arthritis, das sich von dem typischen Muster der progressiven massiven Fibrose bei der Pneumokoniose der Bergleute unterschied.

  • Röntgenaufnahmen zeigen mehrere gut definierte, runde Knötchen mit einem Durchmesser von etwa 0,5-2 cm, die über die Lungen verteilt sind, aber überwiegend an der Lungenperipherie.

• Interstitielle Lungenerkrankung (ILD):⁴

  • ILD und Atemwegserkrankungen sind die häufigsten Formen von rheumatoider Arthritis-bedingten Lungenerkrankungen.⁵

  • ILD kann bei den meisten Arten von Bindegewebserkrankungen auftreten, einschließlich rheumatoider Arthritis, Sklerodermie, systemischem Lupus erythematodes, Polymyositis oder Dermatomyositis, Sjögren-Syndrom und Mischkollagenose.⁶

  • ILD tritt am häufigsten bei Männern mittleren Alters auf. Es ist normalerweise mit schwerer Arthritis und hohen Serumspiegeln des Rheumafaktors verbunden.

  • Es tritt mit schleichendem Beginn von Atemnot und gelegentlichem trockenem Husten auf.

  • Assoziierte pulmonale Vaskulitis kann pulmonale Hypertonie verursachen.

• Bronchiolitis:
  

  • Bronchiolitis obliterans mit organisierender Pneumonie: Klinische Merkmale umfassen Husten, Atemnot und bilaterale Rasselgeräusche. Die Vitalkapazität ist leicht vermindert und die Diffusionskapazität ist mäßig bis stark vermindert. Eine hochauflösende CT-Aufnahme des Brustkorbs zeigt bilaterale Milchglastrübungen mit Luftbronchogrammen und dreieckige, pleurabasierte Trübungen. Steroide sind die beste Behandlungsoption. Die Prognose ist im Allgemeinen gut, mit Auflösung und Heilung bei den meisten Patienten.⁷

  • Obliterative Bronchiolitis: eine seltene, meist tödliche Erkrankung. Assoziiert mit der Behandlung mit Penicillamin, Gold und Sulfasalazin. Präsentiert sich mit schnell einsetzender Dyspnoe und trockenem Husten. Fieber ist selten.

• Bronchiektasie:⁸
  

  • Siehe auch separat Bronchiektasie Artikel.

  • Bronchiektasie, die zusammen mit rheumatoider Arthritis auftritt, unterscheidet sich von den anderen Arten der Bronchiektasie.

  • Patienten mit rheumatoider Arthritis und Bronchiektasen haben eine schwerere obstruktive Atemwegserkrankung, eine erhöhte Anfälligkeit für wiederkehrende Infektionen der unteren Atemwege, einen schnelleren Rückgang der Lungenfunktion und eine höhere Sterblichkeit im Vergleich zu Personen mit alleiniger Bronchiektasie.

• Arteriitis:
  

  • Arteritis der Lungenarterie und der Lunge ist selten; Anzeichen einer systemischen Vaskulitis sind normalerweise vorhanden.

• Infektion:
  

  • Atemwegsinfektionen sind für 15-20% der Todesfälle bei rheumatoiden Patienten verantwortlich.

• Medikamententoxizität:
  

  • Akute interstitielle Pneumonitis kann bei 1-5% der mit Methotrexat behandelten Patienten auftreten (siehe 'Methotrexat-assoziierte Lungenerkrankung bei rheumatoider Arthritis', unten).

  • Penicillamin und Gold können ebenfalls pulmonale Komplikationen verursachen.⁹

• Pleurale Ergüsse:
  

  • Siehe separat Pleuraerguss Artikel.

  • Pleurale Ergüsse bei rheumatoider Arthritis sind normalerweise klein, einseitig und asymptomatisch.

  • Gelegentlich kann sich ein Empyem entwickeln

• Lungenkrebs: tritt bei Patienten mit rheumatoider Arthritis häufiger auf als bei normalen Kontrollpersonen.

• Andere Krankheiten:
  

  • Patienten mit rheumatoider Arthritis können eine apikale fibro-bullöse Erkrankung entwickeln (apikale fibrotische Kavitätenläsionen ähnlich wie bei ankylosierender Spondylitis).

  • Unbeweglichkeit des Brustkorbs verursacht restriktive Lungenerkrankung.

  • Primäre pulmonale Hypertonie (selten); sekundäre pulmonale Hypertonie (aufgrund von ILD) ist häufiger.

Die Mehrheit der respiratorischen Manifestationen tritt innerhalb der ersten 5 Jahre der Erkrankung auf, obwohl respiratorische Symptome in 10–20% der Fälle dem Auftreten von Gelenksymptomen vorausgehen können.¹⁰

Wie häufig ist Lungenerkrankung bei rheumatoider Arthritis? (Epidemiologie)¹⁰

• Die interstitielle Lungenerkrankung ist die häufigste pulmonale Manifestation der rheumatoiden Arthritis-Lungenerkrankung, die bei bis zu 60% der Patienten mit rheumatoider Arthritis in der hochauflösenden Computertomographie nachgewiesen wird, in 10% der Fälle klinisch signifikant ist und eine führende Ursache für Krankheit und Tod bei Patienten mit RA darstellt.

• Obwohl rheumatoide Arthritis häufiger bei Frauen vorkommt, tritt die rheumatoide Arthritis-interstitielle Lungenerkrankung häufiger bei Männern auf, mit einem Männer-zu-Frauen-Verhältnis von bis zu 2:1 in einigen Studien.

• Der Beginn von Lungenerkrankungen tritt typischerweise im fünften bis sechsten Lebensjahrzehnt auf.

• Zusätzliche Risikofaktoren, die mit rheumatoider Arthritis-assoziierter interstitieller Lungenerkrankung verbunden sind, umfassen die Raucheranamnese, Seropositivität für Rheumafaktor oder Anti-CCP-Antikörper sowie die Krankheitsaktivität der rheumatoiden Arthritis.

• Die Häufigkeit von Atemwegserkrankungen bei rheumatoider Arthritis ist hoch und kann bei 39–60% der Patienten auftreten. Sowohl die großen (oberen und unteren) als auch die distalen kleinen Atemwege können betroffen sein. Die häufigsten Manifestationen sind Bronchiektasen, Bronchiolitis, Atemwegsüberempfindlichkeit und Krikoarytenoidarthritis.

Differentialdiagnose

Die Verbindung von rheumatoider Arthritis mit Lungenerkrankungen kann auf Folgendes zurückzuführen sein:

• Rheumatoide Lungenkrankheit.

• Arzneimittelbedingte Lungenerkrankung infolge von Medikamenten zur Behandlung von rheumatoider Arthritis.

• Infektion infolge von Immunsuppression.

• Koexistierende medizinische Bedingungen - z.B., chronisch obstruktive Lungenerkrankung.

Diagnose von Lungenerkrankungen bei rheumatoider Arthritis (Untersuchungen)¹⁰

• Bluttests zur Bewertung von rheumatoider Arthritis, einschließlich Serologie.

• Atemfunktionstests, einschließlich Spirometrie.

• Röntgenaufnahme des Brustkorbs.

• Aspiration von Pleuralflüssigkeit.

• Hochauflösende CT.

• Lungenbiopsie.

Behandlung von Lungenerkrankungen bei rheumatoider Arthritis

Es gibt mehrere Leitlinien zur Behandlung von rheumatoider Arthritis, einschließlich derer vom National Institute for Health and Care Excellence (NICE). ¹¹ Allerdings enthalten sie keine Details zur Behandlung von Lungenerkrankungen bei rheumatoider Arthritis.

Die Managementprobleme im Zusammenhang mit rheumatoider interstitieller Lungenerkrankung umfassen:¹⁰

• Die Behandlung mit immunsuppressiven Mitteln wird im Allgemeinen unabhängig vom Muster der Fibrose eingesetzt, obwohl dringend Forschung erforderlich ist, um zu klären, ob dies die beste Strategie ist. Kortikosteroide sind die Grundlage der Therapie bei rheumatoider interstitieller Lungenerkrankung. Cyclophosphamid und Mycophenolat-Mofetil wurden mit unterschiedlichem Erfolg eingesetzt.

• Viele der therapeutischen Optionen für rheumatoide Arthritis, wie DMARDs und biologische Wirkstoffe, wurden mit pulmonaler Toxizität in Verbindung gebracht (obwohl selten). Während DMARDs und biologische Wirkstoffe häufig für die Gelenkmanifestationen der rheumatoiden Arthritis eingesetzt werden, sind die potenziellen Behandlungsvorteile für die rheumatoide interstitielle Lungenerkrankung unbekannt.

• Aufgrund des Potenzials für pulmonale Toxizität im Zusammenhang mit der Anwendung von Methotrexat wird es selten zur Behandlung von rheumatoider interstitieller Lungenerkrankung eingesetzt.

• Pirfenidon reduziert die Spiegel von IL-6 und TNF-α, beides wichtige Zytokine in der Pathogenese der rheumatoiden Arthritis. Es kann den Krankheitsverlauf bei rheumatoider interstitieller Lungenerkrankung verlangsamen.

• Weitere Behandlungsmöglichkeiten umfassen das Aufhören des Zigarettenrauchens, pulmonale Rehabilitation, Sauerstoffergänzung, Behandlung der damit verbundenen pulmonalen Hypertonie sowie anderer Begleiterkrankungen einschließlich abnormalem gastroösophagealem Reflux und die Erwägung einer Lungentransplantation, wenn dies angemessen ist.

Prognose¹²

• Mit rheumatoider Arthritis assoziierte ILD verursacht erhebliche Morbidität und Mortalität.

• Bessere Methoden zur Identifizierung und Behandlung der rheumatoiden interstitiellen Lungenerkrankung sind erforderlich, um die Prognose zu verbessern, da die mittlere Überlebenszeit nach der Diagnose nur 3-7 Jahre beträgt.

• Die Sterblichkeit ist besonders hoch bei Patienten, die eine ILD und pulmonale Hypertonie entwickeln.

Methotrexat-assoziierte Lungenerkrankung bei rheumatoider Arthritis¹³

• Methotrexat-Pneumonitis ist eine unvorhersehbare und lebensbedrohliche Nebenwirkung der Methotrexat-Therapie.

• Die Präsentation ist oft subakut, wobei Symptome häufig mehrere Wochen oder Monate vor der Diagnose vorhanden sind.

• Es tritt am häufigsten mit Husten, Atemnot und Fieber auf. Es kann sich schnell zu einem Atemversagen entwickeln.

• Methotrexat sollte sofort abgesetzt werden. Oft ist eine Behandlung mit Steroiden erforderlich. Andere immunsuppressive Medikamente, wie Cyclophosphamid, wurden ebenfalls erfolgreich eingesetzt. Auch Tocilizumab wurde als vorteilhaft berichtet.