Rheumatoide Arthritis und die Lunge

Siehe auch den separaten Artikel über rheumatoide Arthritis.

Lungenerkrankungen sind eine anerkannte und wichtige extraartikuläre Manifestation der rheumatoiden Arthritis. Eine neuseeländische Studie mit Patienten, bei denen kürzlich eine rheumatoide Arthritis diagnostiziert wurde, ergab, dass 30 % der Patienten über Atemwegssymptome (Dyspnoe, Husten, Keuchen) berichteten, 20 % der Patienten physiologische Anzeichen für eine Atemwegsobstruktion aufwiesen und 40 % einen verminderten Gastransport hatten. Die Prävalenz der mit der hochauflösenden CT festgestellten Anomalien war eine verringerte Attenuierung bei 67 %, Bronchiektasien bei 35 %, Bronchialwandverdickungen bei 50 %, Mattglaseintrübungen bei 18 % und netzartige Veränderungen bei 12 % der Patienten.¹

Zu den mit rheumatoider Arthritis verbundenen Lungenproblemen gehören:²

• Rheumatische Knötchen:
  

  • Die einzige pulmonale Manifestation, die spezifisch für die rheumatoide Arthritis ist.

  • Sie sind in der Regel gutartig, können aber zu Pleuraerguss, Pneumothorax, Hämoptyse, Sekundärinfektion und bronchopulmonaler Fistel führen.

• Caplan-Syndrom:³
  

  • 1953 beschrieb Caplan ein charakteristisches radiologisches Muster bei Bergarbeitern mit rheumatoider Arthritis, das sich von dem typischen Muster der progressiven massiven Fibrose der Kohlenarbeiterpneumokoniose unterscheidet.

  • CXRs zeigen mehrere gut definierte runde Knötchen mit einem Durchmesser von 0,5-2 cm, die über die gesamte Lunge verteilt sind, jedoch vorwiegend an der Lungenperipherie.

• Interstitielle Lungenerkrankung (ILD):⁴

  • ILD und Atemwegserkrankungen sind die häufigsten Formen von Lungenerkrankungen im Zusammenhang mit rheumatoider Arthritis.⁵

  • ILD kann bei den meisten Arten von Bindegewebserkrankungen auftreten, darunter rheumatoide Arthritis, Sklerodermie, systemischer Lupus erythematodes, Polymyositis oder Dermatomyositis, das Sjögren-Syndrom und gemischte Bindegewebserkrankungen.⁶

  • ILD tritt am häufigsten bei Männern mittleren Alters auf. Sie ist in der Regel mit schwerer Arthritis und hohen Serumspiegeln des Rheumafaktors verbunden.

  • Sie äußert sich durch schleichend einsetzende Dyspnoe mit gelegentlichem trockenem Husten.

  • Die damit verbundene pulmonale Vaskulitis kann eine pulmonale Hypertonie verursachen.

• Bronchiolitis:
  

  • Bronchiolitis obliterans mit organisierender Lungenentzündung: Zu den klinischen Merkmalen gehören Husten, Kurzatmigkeit und beidseitige Knistergeräusche. Die Vitalkapazität ist leicht und die Diffusionskapazität mäßig bis stark vermindert. Die hochauflösende CT-Aufnahme des Brustkorbs zeigt beidseitige Mattigkeit mit Luftbronchogrammen und dreieckigen, pleurabasierten Trübungen. Steroide sind die beste Behandlungsoption. Die Prognose ist im Allgemeinen gut, bei den meisten Patienten kommt es zu einer Heilung.⁷

  • Obliterative Bronchiolitis: eine seltene, meist tödliche Erkrankung. Sie tritt im Zusammenhang mit Penicillamin-, Gold- und Sulfasalazin-Behandlung auf. Sie äußert sich durch schnell einsetzende Dyspnoe und trockenen Husten. Fieber ist ungewöhnlich.

• Bronchiektasie:⁸
  

  • Siehe auch den separaten Artikel Bronchiektasie.

  • Bronchiektasen, die gleichzeitig mit rheumatoider Arthritis auftreten, unterscheiden sich von den anderen Arten der Bronchiektasen.

  • Patienten mit rheumatoider Arthritis und Bronchiektasen haben eine schlechtere obstruktive Atemwegserkrankung, eine höhere Anfälligkeit für wiederkehrende Infektionen der unteren Atemwege, eine schnellere Verschlechterung der Lungenfunktion und eine höhere Sterblichkeit im Vergleich zu Patienten mit Bronchiektasen allein.

• Arteriitis:
  

  • Eine Arteriitis der Lungenarterie und der Lunge ist selten; Anzeichen einer systemischen Vaskulitis sind in der Regel vorhanden.

• Infektion:
  

  • Atemwegsinfektionen sind für 15-20 % der Todesfälle bei Rheumapatienten verantwortlich.

• Toxizität des Medikaments:
  

  • Eine akute interstitielle Pneumonitis kann bei 1-5 % der mit Methotrexat behandelten Patienten auftreten (siehe "Methotrexat-assoziierte Lungenerkrankung bei rheumatoider Arthritis", unten).

  • Penicillamin und Gold können ebenfalls pulmonale Komplikationen verursachen.⁹

• Pleuraergüsse:
  

  • Siehe separater Artikel Pleuraerguss.

  • Pleuraergüsse bei rheumatoider Arthritis sind in der Regel klein, einseitig und asymptomatisch.

  • Gelegentlich kann sich ein Empyem entwickeln

• Lungenkrebs: kommt bei Patienten mit rheumatoider Arthritis häufiger vor als bei normalen Kontrollpersonen.

• Andere Krankheiten:
  

  • Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis kann es zu einer apikalen fibrobullösen Erkrankung kommen (apikale fibrotische Hohlraumläsionen ähnlich der ankylosierenden Spondylitis).

  • Immobilität des Brustkorbs, die eine restriktive Lungenerkrankung verursacht.

  • Primäre pulmonale Hypertonie (selten); sekundäre pulmonale Hypertonie (aufgrund einer ILD) ist häufiger.

Die Mehrzahl der respiratorischen Manifestationen tritt innerhalb der ersten 5 Jahre der Erkrankung auf, obwohl respiratorische Symptome in 10-20 % der Fälle dem Auftreten von Gelenkbeschwerden vorausgehen können.¹⁰

Wie häufig ist eine Lungenerkrankung bei rheumatoider Arthritis? (Epidemiologie)¹⁰

• Die interstitielle Lungenerkrankung ist die häufigste pulmonale Manifestation der Lungenerkrankung bei rheumatoider Arthritis. Sie wird bei bis zu 60 % der Patienten mit rheumatoider Arthritis in der hochauflösenden Computertomographie nachgewiesen, ist in 10 % der Fälle klinisch signifikant und stellt eine der Hauptursachen für Krankheit und Tod bei Patienten mit RA dar.

• Obwohl rheumatoide Arthritis bei Frauen häufiger vorkommt, tritt die rheumatoide Arthritis-interstitielle Lungenerkrankung häufiger bei Männern auf, wobei das Verhältnis von Männern zu Frauen in einigen Studien bis zu 2:1 beträgt.

• Der Ausbruch der Lungenerkrankung erfolgt in der Regel im fünften bis sechsten Lebensjahrzehnt.

• Zu den zusätzlichen Risikofaktoren, die mit der rheumatoiden Arthritis-interstitiellen Lungenerkrankung in Verbindung gebracht werden, gehören Rauchen in der Vorgeschichte, Seropositivität für Rheumafaktor- oder Anti-CCP-Antikörper sowie die Krankheitsaktivität der rheumatoiden Arthritis.

• Die Prävalenz von Atemwegserkrankungen bei rheumatoider Arthritis ist hoch und kann bei 39-60 % der Patienten auftreten. Sowohl die großen (oberen und unteren) als auch die distalen kleinen Atemwege können betroffen sein. Die häufigsten Manifestationen sind Bronchiektasie, Bronchiolitis, Hyperreaktivität der Atemwege und Krikoarytenoid-Arthritis.

Differentialdiagnose

Der Zusammenhang zwischen rheumatoider Arthritis und Lungenerkrankungen kann auf folgende Faktoren zurückzuführen sein:

• Rheumatoid-assoziierte Lungenerkrankung.

• Medikamentenbedingte Lungenerkrankung als Folge von Medikamenten zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis.

• Infektion infolge von Immunsuppression.

• Koexistierende medizinische Bedingungen - z. B. chronisch obstruktive Lungenerkrankung.

Diagnose von Lungenerkrankungen bei rheumatoider Arthritis (Untersuchungen)¹⁰

• Blutuntersuchungen zur Beurteilung der rheumatoiden Arthritis, einschließlich Serologie.

• Atmungsfunktionstests, einschließlich Spirometrie.

• CXR.

• Absaugen von Pleuraflüssigkeit.

• Hochauflösendes CT.

• Lungenbiopsie.

Behandlung von Lungenerkrankungen bei rheumatoider Arthritis

Es gibt mehrere Leitlinien zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis, darunter die des National Institute for Health and Care Excellence (NICE). ¹¹ Sie enthalten jedoch keine Einzelheiten über die Behandlung von Lungenerkrankungen bei rheumatoider Arthritis.

Zu den für die rheumatoide interstitielle Lungenerkrankung relevanten Managementfragen gehören:¹⁰

• Die Behandlung mit Immunsuppressiva wird in der Regel unabhängig vom Fibrosemuster eingesetzt, obwohl es noch viel Forschungsbedarf gibt, um zu klären, ob dies die beste Strategie ist. Kortikosteroide sind die Hauptstütze der Therapie bei rheumatoider interstitieller Lungenerkrankung. Cyclophosphamid und Mycophenolatmofetil sind mit unterschiedlichem Erfolg eingesetzt worden.

• Viele der therapeutischen Optionen für rheumatoide Arthritis wie DMARDs und Biologika wurden (wenn auch selten) mit pulmonaler Toxizität in Verbindung gebracht. Während DMARDs und Biologika bei den Gelenkmanifestationen der rheumatoiden Arthritis weit verbreitet sind, ist der potenzielle Nutzen der Behandlung bei rheumatoider interstitieller Lungenerkrankung unbekannt.

• Aufgrund der potenziellen Lungentoxizität, die mit der Anwendung von Methotrexat verbunden ist, wird es nur selten zur Behandlung von rheumatoiden interstitiellen Lungenerkrankungen eingesetzt.

• Pirfenidon senkt die Spiegel von IL-6 und TNF-α, beides wichtige Zytokine bei der Pathogenese der rheumatoiden Arthritis. Es kann das Fortschreiten der Erkrankung bei rheumatoider interstitieller Lungenerkrankung verringern.

• Zu den weiteren Behandlungsaspekten gehören die Einstellung des Zigarettenrauchens, pulmonale Rehabilitation, Sauerstoffergänzung, die Behandlung der damit verbundenen pulmonalen Hypertonie sowie anderer Begleiterkrankungen, einschließlich eines abnormen gastroösophagealen Refluxes, und gegebenenfalls die Erwägung einer Lungentransplantation.

Prognose¹²

• ILD im Zusammenhang mit rheumatoider Arthritis verursacht eine erhebliche Morbidität und Mortalität.

• Bessere Mittel zur Erkennung und Behandlung der rheumatoiden interstitiellen Lungenerkrankung sind erforderlich, um die Prognose zu verbessern, denn die mittlere Überlebenszeit beträgt nur 3-7 Jahre nach der Diagnose.

• Die Sterblichkeit ist besonders hoch bei Patienten, die eine ILD und pulmonale Hypertonie entwickeln.

Methotrexat-assoziierte Lungenerkrankung bei rheumatoider Arthritis¹³

• Die Methotrexat-Pneumonitis ist eine unvorhersehbare und lebensbedrohliche Nebenwirkung der Methotrexat-Therapie.

• Die Symptome treten häufig subakut auf, d. h. sie bestehen oft schon mehrere Wochen oder Monate vor der Diagnose.

• Am häufigsten treten Husten, Dyspnoe und Fieber auf. Sie kann rasch zu einem Atemstillstand führen.

• Methotrexat sollte sofort abgesetzt werden. Häufig ist eine Behandlung mit Steroiden erforderlich. Andere immunsuppressive Medikamente wie Cyclophosphamid wurden ebenfalls erfolgreich eingesetzt. Tocilizumab hat sich ebenfalls als nützlich erwiesen.