Bullöses Pemphigoid

Was ist ein bullöses Pemphigoid?

Das bullöse Pemphigoid (BP) ist die häufigste Autoimmunerkrankung mit subepidermaler Blasenbildung, von der vor allem ältere Menschen betroffen sind (bei Pemphigus ist die Blasenbildung intraepidermal).

Es handelt sich um eine chronische Erkrankung, die durch generalisierte pruriginöse urtikarielle Plaques und gespannte subepitheliale Blasen gekennzeichnet ist.¹

Wie entsteht ein bullöses Pemphigoid? (Pathogenese)

Eine abnorme T-Zell-Immunantwort und die Synthese von IgG- und IgE-Autoantikörpern gegen hemidesmosomale Proteine (BP180 und BP230) führen zu einer neutrophilen Chemotaxis und zum Abbau der Basalmembranzone.²

Die Pathogenese hängt von der Wechselwirkung zwischen prädisponierenden Faktoren wie den Genen des humanen Leukozytenantigens (HLA), Begleiterkrankungen, Alterung und auslösenden Faktoren ab. Verschiedene Triggerfaktoren wie Medikamente, thermische oder elektrische Verbrennungen, chirurgische Eingriffe, Traumata, ultraviolette Bestrahlung, Strahlentherapie, chemische Präparate, Transplantationen und Infektionen können ein bullöses Pemphigoid auslösen oder verschlimmern.¹

Es besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen bullösem Pemphigoid und Psoriasis.³

Wie häufig ist bullöses Pemphigoid? (Epidemiologie)⁴

• BP ist die häufigste Autoimmunerkrankung mit Blasenbildung.

• Bluthochdruck tritt in der Regel bei Personen über 60 Jahren auf, wobei das Durchschnittsalter bei Auftreten im Vereinigten Königreich bei 80 Jahren liegt.

• Im Vereinigten Königreich liegt die Inzidenz bei den über 90-Jährigen bei 46 pro 100.000 Personen pro Jahr, bei den 50- bis 59-Jährigen jedoch nur bei 1,5 pro 100.000.

• In der Regel geht man davon aus, dass Männer und Frauen gleichermaßen betroffen sind, ohne rassistische Vorurteile.⁵ Einige Studien deuten jedoch darauf hin, dass Schwarze eine höhere Krankheitsaktivität aufweisen, während andere davon ausgehen, dass die Krankheit in der jüdischen Bevölkerung häufiger auftritt.³

• Sehr gelegentlich wurde sie auch bei Kindern beobachtet.⁵

Symptome des bullösen Pemphigoids (Darstellung)⁶

Das bullöse Pemphigoid präsentiert sich klassischerweise mit gespannten Blasen über urtikariellen Plaques am Rumpf und an den Extremitäten, begleitet von starkem Juckreiz.²

Das anfängliche Erscheinungsbild von Pemphigoid ist sehr variabel, da blasenbildende Hautläsionen erst spät im Verlauf der Krankheit auftreten können.

Die Symptome und Anzeichen können subakut oder akut auftreten. Zu den Symptomen und Anzeichen, die bei Patienten mit allen Formen des bullösen Pemphigoids auftreten können, gehören:

• Juckreiz (Pruritus), der häufig ein Merkmal ist. Dieser kann Wochen oder Monate vor dem Auftreten einer sichtbaren Hautläsion auftreten.

• Ausschlag. Dem Auftreten der Blasen kann ein urtikarieller oder erythematöser Ausschlag vorausgehen.

• Blasen oder Bullae, die typisch sind und häufig in Hautbeugen auftreten. Je nach Form des bullösen Pemphigoids können diese an einer einzigen Stelle auftreten oder sich weiter ausbreiten.

• Schleimhäute. Blasen treten hauptsächlich an der Gaumenschleimhaut auf. Sie können klinisch unbedeutend sein, aber Probleme mit der Schluckstörung verursachen.

Verschiedene klinische Formen

Es gibt mehrere unterschiedliche klinische Erscheinungsbilder.

Generalisierte bullöse

Dies ist die häufigste Form:

Bullöses Pemphigoid - Beinbläschen

Mohammad2018, CC BY-SA 4.0über Wikimedia Commons

• Gespannte Bullae können sich überall bilden, am häufigsten jedoch in den Beugezonen. Sie können sowohl auf normaler Haut als auch auf erythematöser Haut auftreten.

• Eine Beteiligung der Schleimhäute ist selten und klinisch nicht signifikant, wenn sie auftritt.

• Die Bullae heilen ohne Narbenbildung ab.

Vesikulär

Dies ist eine weniger verbreitete Form:

• Typisch sind kleine Gruppen gespannter Blasen, die sich auf erythematösen Hautstellen (und nicht auf der normalen Haut) bilden.

Das Schleimhautpemphigoid umfasst eine Gruppe von autoimmunen bullösen Erkrankungen, die durch subepitheliale Blasen, Erosionen und Narbenbildung der Schleimhäute, der Haut oder beider gekennzeichnet sind.⁷

Zu den anderen, selteneren Formen gehören die vegetative, generalisierte Erythrodermie, die urtikarielle, die noduläre (oder Pemphigoid nodularis) und die akrale Form (eine Form im Kindesalter, die mit Impfungen in Verbindung gebracht wird).⁸

Differentialdiagnose⁹

Zu den Differentialdiagnosen gehören:

• Cicatriciales Pemphigoid (dies ist eine komplexe Erkrankung, bei der Hautläsionen in der Regel trivial sind und Schleimhautläsionen mit Narbenbildung abheilen. Es wurden mehrere verschiedene Autoantikörper nachgewiesen).

• Dermatitis herpetiformis.

• Bullöse Arzneimitteleruptionen.

• Epidermolysis bullosa.

• Erythema multiforme.

• Lineare IgA-Dermatose.

Andere Bedingungen, die in Betracht gezogen werden können, sind:

• Andere blasenbildende Hauterkrankungen wie Windpocken.

• Impetigo, die mit den verschiedenen Stadien von BP verwechselt werden kann.

• Urtikaria.

• Die bullöse Eruption des systemischen Lupus erythematodes.

• Herpes gestationis oder Gestationspemphigoid. Diese Erkrankung tritt im späten zweiten oder dritten Trimester auf und verschwindet nach der Geburt. Es ist immunologisch identisch mit BP.

Diagnose des bullösen Pemphigoids (Untersuchungen)¹⁰

Die Diagnose basiert auf klinischen Manifestationen und wird durch histologische, immunfluoreszenzbasierte und serologische Tests bestätigt. Der serologische Nachweis der Autoantikörper beruht weitgehend auf der indirekten Immunfluoreszenz (IIF) und dem Enzymimmunoassay (ELISA).

• Direkte Immunfluoreszenzstudien (DIF).¹¹ Die DIF weist bei bis zu 90 % der Patienten IgG und bei nahezu 100 % der Patienten C3-Ablagerungen nach. Die DIF kann BP von narbigem Pemphigoid und Epidermolysis bullosa acquisita unterscheiden, indem die Hautbiopsieprobe vor der DIF in einer Salzlösung inkubiert wird.

• Die besten Hautproben für die Diagnose stammen von scheinbar normaler Haut in der Nähe einer bullösen Pemphigoidläsion.¹² Frische Proben sind am besten geeignet, da Transportmedien zu falsch negativen Ergebnissen führen können.

• Histologische Untersuchungen. Diese zeigen subepidermale Blasen mit entzündlichem Infiltrat und in der Regel eosinophilem Übergewicht.

Assoziierte Krankheiten

Es wurde vermutet, dass bullöses Pemphigoid mit dem Vorhandensein bösartiger Tumore in Verbindung gebracht werden könnte; alters- und geschlechtsspezifische Studien haben jedoch ergeben, dass ein solcher Zusammenhang nicht besteht.

Behandlung von bullösem Pemphigoid^{10 13}

• Die Wirksamkeit der topischen Therapie mit potenten topischen Kortikosteroiden bei lokalisierten und mittelschweren Formen des bullösen Pemphigoids wird durch einen Cochrane-Review bestätigt.¹⁴

• Bei lokalisierten, nicht schwerwiegenden Formen können immunmodulatorische, nicht immunsuppressive Medikamente wie Doxycyclin in Betracht gezogen werden. Obwohl der genaue Wirkmechanismus nicht genau bekannt ist, hat sich Doxycyclin bei der kurzfristigen Kontrolle von Blasen als ebenso wirksam wie orales Prednisolon erwiesen und ist auf lange Sicht sicherer.

• Eine systemische Kortikosteroidtherapie (Prednison 0,5 mg/kg/Tag) ist die Behandlung der Wahl bei schweren Formen. Bei der Erhaltungstherapie kann die Dosis innerhalb von 4-6 Monaten nach Beginn der Behandlung schrittweise reduziert werden.

• Zu den ergänzenden Therapien gehören die Kombination mit Azathioprin, Mycophenolatmofetil, Tetrazyklinen plus Nicotinamid, Methotrexat und Dapson.

• Die verfügbaren Daten deuten darauf hin, dass Rituximab bei Patienten mit refraktärem bullösem Pemphigoid klinische Vorteile bieten kann.

• Eine bakterielle Superinfektion von Erosionen sollte mit lokalen Antiseptika behandelt werden.
  Bei großen Wunden sollten Wundauflagen in Betracht gezogen werden. Die sterile Punktion von großen Blasen wird empfohlen.

Komplikationen bei bullösem Pemphigoid

• Sekundärinfektionen.

• Immunsuppression.

• Kortikosteroid-Nebenwirkungen (Bluthochdruck, Diabetes, Osteoporose, Herzerkrankungen).

Prognose

• Das bullöse Pemphigoid ist eine chronische Entzündungskrankheit, die mit Remissionen und Exazerbationen über Monate oder Jahre andauern kann.

• Sie verschwindet in der Regel nach ein paar Monaten, kann aber bis zu 5 Jahre bestehen bleiben.⁵

• Das Sterberisiko ist im Vergleich zu altersgleichen Kontrollpersonen doppelt so hoch.³⁴

• Ältere Patienten sind auch besonders durch die immunsuppressiven Wirkungen der Therapie gefährdet, die sie einem größeren Risiko lebensbedrohlicher Ereignisse aussetzen können als die Krankheit selbst.

• Bei Patienten, die Kortikosteroide und Immunsuppressiva einnehmen, besteht das Risiko schwerwiegender Nebenwirkungen, z. B. Magengeschwüre, Agranulozytose und Diabetes.

• Bei Patienten mit bullösem Pemphigoid sind neurologische Begleiterkrankungen wie Demenz, Schlaganfall, Parkinson-Krankheit und Multiple Sklerose besonders häufig anzutreffen.³