Mycetoma

Was ist ein Mycetom (Madura-Fuß)?

Das Mycetom (benannt nach der tumorartigen Masse, die es bildet) ist eine chronische granulomatöse Erkrankung, die durch eine lokale Infektion des subkutanen Gewebes durch Aktinomyceten oder Pilze gekennzeichnet ist. Die Entzündungsreaktion kann auf den darunter liegenden Knochen übergreifen.¹ Das Mycetom wurde erstmals Mitte des 18. Jahrhunderts beschrieben und ursprünglich als Madura-Fuß bezeichnet.²

• Die Infektion kann in 40 % durch echte Pilze (Eumycetom) und in 60 % durch fadenförmige Bakterien (Actinomycetom) verursacht werden.³

• Actinomycetoma kann durch Actinomadura madurae, Actinomadura pelletieri, Streptomyces somaliensis, Nocardia spp. verursacht werden.

• Eumycetoma wird häufig durch Pseudallescheria boydii(Scedosporium apiospermum), Madurella mycetomatis verursacht.

• Die Infektion dringt durch ein lokales Trauma ein - z. B. durch einen Schnitt oder einen Splitter - und verursacht eine granulomatöse Reaktion. Die Ausbreitung erfolgt über die Hautfacetten und kann auch den Knochen betreffen. Am häufigsten ist der Fuß betroffen, aber auch die Hände, der Rücken oder die Schultern können betroffen sein.

Mycetom-Epidemiologie^{4 5}

• Die Krankheit ist in den Tropen und Subtropen endemisch und wurde nach der Region in Indien benannt, in der sie 1842 erstmals beschrieben wurde. Sie kommt im so genannten "Mycetom-Gürtel" zwischen 15° südlicher und 30° nördlicher Breite vor und ist in trockenen Gebieten endemisch.⁶

• Es gibt eine Reihe von Fallberichten aus afrikanischen Ländern, darunter dem Sudan.

• Obwohl sie in den gemäßigten Breitengraden derzeit selten ist, kommt sie im Süden der USA vor, und es werden Fälle bei Obdachlosen und AIDS-Patienten festgestellt.

• Die Inzidenz von Mycetomen dürfte in den gemäßigten Regionen aufgrund der zunehmenden weltweiten Reisetätigkeit steigen, und da Mykosen nicht meldepflichtig sind, ist die Inzidenz im Vereinigten Königreich unbekannt.

• Mycetome können in allen Altersgruppen auftreten, sind jedoch häufiger zwischen 20 und 40 Jahren und in der männlichen Bevölkerung anzutreffen.⁵

Risikofaktoren⁵

• Mycetome treten typischerweise bei Landarbeitern auf (Hände, Schultern und Rücken - vom Tragen kontaminierter Pflanzen und anderer Lasten) oder bei Personen, die barfuß in trockener, staubiger Umgebung laufen.

• Bei leichten Verletzungen können Krankheitserreger aus dem Boden in die Haut eindringen.

Mycetom-Symptome

• Nach der anfänglichen Verletzung nimmt die Krankheit typischerweise einen langsamen chronischen Verlauf über viele Jahre mit schmerzlosen Schwellungen und intermittierendem Eiteraustritt.

• Es kann zu einem starken Juckreiz kommen.

• Schmerzen können aufgrund einer bakteriellen Sekundärinfektion oder einer Knocheninvasion auftreten.

• Nach einigen Jahren kommt es zu einer massiven Schwellung des Bereichs mit Verhärtungen, Hautrissen und der Bildung von Sinustrakten. Wenn sich die Infektion ausbreitet, schließen sich alte Nasennebenhöhlen und neue öffnen sich.

• Die Exsudate sind in der Regel körnig.

Differentialdiagnose

• Die wichtigsten Differentialdiagnosen sind chronische bakterielle Osteomyelitis, Tuberkulose oder die frühe Phase von Buruli Ulcer.

• Andere tiefe Pilzinfektionen wie Blastomykose oder Kokzidiomykose.

• Leishmaniose, Gaumensegel und Syphilis sollten in Betracht gezogen werden.
  

Nachforschungen^{2 3}

• Zur Identifizierung des verursachenden Organismus sind Mikroskopie und Kultur des Exsudats sowie eine Hautbiopsie für die Pathologie erforderlich.

• Die Serologie kann bei der Diagnose oder der Nachsorge während einer medizinischen Behandlung hilfreich sein.

• Die DNA-Sequenzierung wurde zur Identifizierung in schwierigen Fällen eingesetzt.

• Einfache Röntgenaufnahmen werden verwendet, um Anzeichen für eine Knochenbeteiligung festzustellen.⁷

• Eine CT-Untersuchung kann in den frühen Stadien empfindlicher sein.
  MRT-Untersuchungen können eine bessere Beurteilung des Ausmaßes der Knochen- und Weichteilbeteiligung liefern und bei der Bewertung der Differentialdiagnose der Schwellung hilfreich sein.

Mycetom-Behandlung

Aktinomyzetome sprechen in der Regel besser auf eine medikamentöse Behandlung an als Eumyzetome - letztere sind oft schwierig zu behandeln. Die Beteiligung der Knochen erschwert die klinische Behandlung, so dass die chirurgische Amputation oft die einzige Behandlungsmöglichkeit darstellt.^{5 8}

• Aufgrund des langsamen, relativ schmerzfreien Fortschreitens der Krankheit befindet sich das Mycetom bei der Diagnose häufig in einem fortgeschrittenen Stadium.

• Ein chirurgisches Débridement, gefolgt von einer mehrmonatigen angemessenen Antibiotikatherapie, ist bei Aktinomyzetom erforderlich.⁹ Es wurde eine Kombinationstherapie mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Dapson und Streptomycin eingesetzt. In resistenten Fällen wurde auch Rifampin eingesetzt.¹⁰

• Eumyzetome sprechen nur teilweise auf eine antimykotische Therapie an, können aber aufgrund ihrer normalerweise gut umschriebenen Form operativ behandelt werden. Bei kleinen Eumyzetom-Läsionen an den Extremitäten wird eine Operation in Kombination mit einer Azol-Behandlung empfohlen.¹¹ M. mycetomatis kann auf Ketoconazol ansprechen,¹² P. boydii(S. apiospermum) kann auf Itraconazol ansprechen. Andere Eumyzetom-Erreger können intermittierend auf Itraconazol oder Amphotericin ansprechen.³

• Die Verwendung traditioneller Kräutermedizin wird häufig mit einer Verzögerung bei der Inanspruchnahme medizinischer Versorgung in Verbindung gebracht, was dazu führt, dass Patienten mit einer weiter fortgeschrittenen Erkrankung erscheinen.¹³

Komplikationen

• Die Krankheit führt zu Entstellungen, ist aber selten tödlich.

• In fortgeschrittenen Fällen kann es zu Deformierungen oder Ankylose kommen.

• Eine chronisch vernachlässigte Infektion kann eine Amputation erforderlich machen.

• Bei immungeschwächten Patienten kann es zu einer invasiven Infektion kommen.

• Lymphatische Obstruktion und Fibrose können Lymphödeme verursachen.

• Komplikationen können durch Toxizität aufgrund einer längeren antimikrobiellen oder antimykotischen Therapie entstehen.

Prognose

• Das Aktinomyzetom kann mit einer geeigneten Antibiotikatherapie geheilt werden, aber das Eumyzetom hat eine hohe Rezidivrate und kann eine Amputation erforderlich machen.

• Es wurde über eine hohe Inzidenz von bakteriellen Sekundärinfektionen bei Mycetom-Läsionen berichtet.¹² Dies kann zu verstärkten Schmerzen und Behinderungen sowie zu Septikämie führen, die unbehandelt tödlich sein kann.