Tuberkulose

Was ist Tuberkulose?

Tuberkulose (TB) ist eine chronische granulomatöse Erkrankung. Beim Menschen wird sie durch Bakterien des Mycobacterium tuberculosis-Komplexes (der M. tuberculosis, M. bovis und M. africanum umfasst) verursacht. Am häufigsten wird sie durch das Einatmen infizierter Tröpfchen verbreitet (im Vereinigten Königreich sind fast alle Fälle auf diese Weise zustande gekommen).

Infektiöse Patienten husten große Mengen von Mykobakterien aus, die in der Umwelt lange Zeit überleben können.¹

Beim ersten Auftreten von M. tuberculosis (Primärinfektion) nehmen Makrophagen des Wirts in der Lunge die Organismen auf und tragen sie in die Lymphknoten im Hilus, um die Infektion zu kontrollieren. Einige Organismen können über die Lymphgefäße oder den Blutkreislauf in weit entfernte Gebiete streuen.

Um den Körper herum bilden sich kleine Granulome (Knötchen), die die Mykobakterien einschließen. Diese können spontan abheilen und die Bakterien werden eliminiert (in 80 % der Fälle).² oder die Bakterien sind in einer Abwehrbarriere eingekapselt, bleiben aber in einer ansonsten gesunden Person, bei der die Krankheit als schlafend gilt, bestehen.

Nur ein kleiner Teil der Patienten entwickelt eine offene (aktive) TB.

• Miliartuberkulose tritt auf, wenn die Primärinfektion nicht ausreichend eingedämmt wird und in die Blutbahn eindringt, was zu einer schweren Erkrankung führt.

• Die sekundäre Tuberkulose ist auf eine spätere Reaktivierung der halbschlafenden M. tuberculosis zurückzuführen und wird in der Regel durch eine Beeinträchtigung der Immunfunktion wie Unterernährung, AIDS oder eine immunsuppressive Therapie ausgelöst. Die Reaktivierung erfolgt in der Regel im Scheitelpunkt der Lunge und kann sich lokal oder auf entfernte Stellen ausbreiten.

Wie häufig ist Tuberkulose? (Epidemiologie)³

• TB ist nach HIV/AIDS die zweithäufigste Todesursache bei Infektionskrankheiten.⁴

• Die Inzidenzrate der Tuberkulose ist 2021 gestiegen. Im Jahr 2021 werden schätzungsweise 10,6 Millionen Menschen an Tuberkulose erkranken, aber nur 64% (6,4 Millionen) werden der WHO gemeldet. 90% davon sind Erwachsene und 6,7% hatten auch HIV.

• Im Jahr 2019 hatten schätzungsweise 1,8 Milliarden Menschen (23,7 % der Weltbevölkerung) eine latente Tuberkuloseinfektion und damit das Risiko, eine aktive Tuberkulose zu entwickeln.

• Im Jahr 2021 lag die Inzidenz der gemeldeten Fälle im Vereinigten Königreich bei 7,8 pro 100 000 Personen, was die niedrigste Zahl und Rate seit der ersten Verfügbarkeit von Überwachungsdaten im Jahr 2000 darstellt.⁵

• Im Jahr 2021 lag die Melderate in der nicht im Vereinigten Königreich geborenen Bevölkerung bei 37,6 pro 100.000 Einwohner gegenüber 2,1 pro 100.000 Einwohner bei den im Vereinigten Königreich geborenen Personen.⁵

• Der Rückgang der Tuberkulosefälle ist wahrscheinlich auf eine verbesserte Tuberkulosebekämpfung, einen Rückgang der Übertragung im Vereinigten Königreich und einen Rückgang der Zahl der Migranten aus Ländern mit hoher Tuberkulosebelastung zurückzuführen.

• In England ist die Prävalenz in den großen städtischen Gebieten wesentlich höher, wobei 35 % der Fälle in London gemeldet werden. Es besteht eine starke Korrelation mit Deprivation, Obdachlosigkeit und Alkoholmissbrauch.

• Die Zahl der Fälle von multiresistenter oder rifampicinresistenter TB bei der Diagnose in England ist zwischen 2016 und 2017 zurückgegangen.

• Tuberkulose verursacht ein Fünftel aller Todesfälle bei Menschen mit HIV-Infektion.⁶

• Tuberkulose ist nach wie vor eine der häufigsten Todesursachen, insbesondere in den afrikanischen Ländern südlich der Sahara. In weiten Teilen Afrikas ist die Tuberkulose aufgrund der erhöhten Anfälligkeit durch HIV-Infektionen epidemisch.⁷

• In vielen Ländern mit hoher Tb-Inzidenz macht die Tb bei Kindern 20 % oder mehr aller Tb-Fälle aus.⁸

Risikofaktoren^{1 2}

• Enger Kontakt zu TB-Patienten: Ein Patient mit unbehandelter, infektiöser Lungentuberkulose steckt jedes Jahr weitere 10-15 Personen an. Das Ansteckungsrisiko hängt von der Art und Dauer der Exposition ab, wobei die Wahrscheinlichkeit einer Ansteckung bei Haushaltsmitgliedern eines TB-Indexfalles bei 1 zu 3 liegt. Das Risiko erstreckt sich auch auf Beschäftigte im Gesundheitswesen und enge Kontakte in der Schule oder am Arbeitsplatz.

• Ethnische Minderheiten: 72 % der TB-Patienten gehören ethnischen Minderheiten an (vor allem aus Südasien und Afrika südlich der Sahara). Besonders gefährdet sind Personen, die in Hochprävalenzgebieten geboren wurden oder innerhalb der letzten fünf Jahre dorthin gekommen oder zurückgekehrt sind. Die meisten dieser Patienten werden innerhalb von fünf Jahren nach ihrer Einreise in das Vereinigte Königreich diagnostiziert, aber ihr lebenslanges Risiko, an Tuberkulose zu erkranken, bleibt überdurchschnittlich hoch und erstreckt sich auch auf ihre im Vereinigten Königreich geborenen Kinder und engen Kontaktpersonen. Besonders hoch ist die Infektionsrate bei Menschen vom indischen Subkontinent und aus Afrika südlich der Sahara.

• Obdachlose, Alkoholabhängige und andere Drogenabhängige: Armut, Unterernährung, Überbelegung und schlechte Wohnverhältnisse begünstigen die Ausbreitung von TB. Genaue Schätzungen der Tuberkulose-Raten bei Obdachlosen sind nicht bekannt, aber man geht davon aus, dass sie mehr als das 150-fache des britischen Durchschnitts betragen. Personen, die kürzlich im Gefängnis waren, können ebenfalls einem erhöhten Risiko ausgesetzt sein.

• HIV-positive und andere immungeschwächte Patienten: Weltweit entwickeln bis zu 60 % der AIDS-Patienten Tuberkulose, und die Krankheit ist für ein Drittel aller AIDS-bedingten Todesfälle verantwortlich. Im Vereinigten Königreich sind die Raten solcher gleichzeitigen Infektionen verhältnismäßig niedrig, aber mindestens 3 % der Tb-Patienten sind HIV-positiv.⁹ Patienten, die immunsuppressive Medikamente einnehmen, sind besonders gefährdet (z. B. Infliximab und Etanercept, Azathioprin, Ciclosporin usw.).

• Ältere Patienten: Eine latente Tuberkuloseinfektion (LTBI) kann bei älteren Patienten reaktiviert werden.

• Andere Bedingungen: Schwere Krankheiten (insbesondere hämatologische und einige solide Krebsarten), Langzeitsteroide, Diabetes, Nierenerkrankungen im Endstadium, Silikose und Gastrektomie/jejuno-ilealer Bypass bergen ein erhöhtes Risiko.

• Kinder: Kleine Kinder sind aufgrund ihres unreifen Immunsystems besonders anfällig für Mykobakterieninfektionen. Kinder selbst sind nur selten ansteckend, da eine kavitierende Erkrankung selten ist, aber sie haben oft einen engen infektiösen Kontakt.

Medikamentenresistente Tuberkulose¹⁰

• MDR-TB (resistent gegen mehr als ein Medikament) und extensiv arzneimittelresistente TB (resistent gegen mehr als drei Medikamente) sind weltweit wachsende Probleme mit hoher Sterblichkeitsrate, die die TB-Kontrollprogramme in mehreren Teilen der Welt zu destabilisieren drohen.¹¹

• Im Jahr 2012 wurde die weltweite Belastung durch MDR-TB auf 450.000 geschätzt, darunter 300.000 Fälle von MDR-TB.

• In den letzten fünf Jahren hat die Zahl der Patienten mit MDR-TB und extensiv arzneimittelresistenter TB in Osteuropa, Asien und im südlichen Afrika alarmierend zugenommen.¹² Im Jahr 2012 traten etwa die Hälfte der Fälle von MDR-TB in China, Indien und Russland auf.

• Schätzungen zufolge handelt es sich bei fast 4 % aller neuen TB-Fälle und bei mehr als 20 % derjenigen, die bereits eine TB-Behandlung hinter sich haben, um MDR-TB.

• Bis Ende 2012 meldeten 92 Länder Fälle von extensiv arzneimittelresistenter TB, darunter 13 Länder und Gebiete, die mehr als zehn extensiv arzneimittelresistente TB-Fälle in einem einzigen Jahr gemeldet hatten. Der durchschnittliche Anteil der extensiv arzneimittelresistenten TB-Fälle an den MDR-TB-Fällen betrug 9,6 %.

• Fälle mit extensiv arzneimittelresistenter Tuberkulose können je nach dem Grad der Resistenz gegen Zweitlinienmedikamente praktisch unbehandelbar sein.

Tuberkulose-Symptome (Präsentation)

Es ist möglich, sich kurz nach der Übertragung mit TB anzustecken; man geht jedoch davon aus, dass die meisten TB-Fälle im Vereinigten Königreich auf eine Langzeittuberkulose (LTBI) zurückzuführen sind, also auf eine Exposition, die lange Zeit vor der Entwicklung der TB stattfand⁵ .

Der Ausbruch der TB ist schleichend. Die Primärinfektion verläuft in der Regel asymptomatisch. Das Erscheinungsbild der Sekundärinfektion ist variabel und oft unspezifisch.

Ein hoher Verdachtsindex bei Patienten aus bestimmten Risikogruppen ist für die Diagnosestellung unerlässlich. TB kann alle Organe und Körpersysteme befallen. Extrapulmonale TB tritt häufiger bei Kindern oder immunsupprimierten Personen auf.

• Allgemeine Symptome: Müdigkeit, Unwohlsein, Fieber, Gewichtsverlust, Anorexie, Gedeihstörung und Pyrexie unbekannter Ursache (PUO).

• Lungen-TB: 60 % der Fälle im Vereinigten Königreich betreffen die Atemwege. Zu den Symptomen gehören chronischer, produktiver Husten mit eitrigem ± blutigem Auswurf. Kann zu einem lobären Kollaps, Bronchiektasien, Pleuraerguss und Lungenentzündung führen.

• Urogenitaltrakt: Die häufigste Stelle außerhalb der Lunge zeigt oft eine "sterile" Pyurie. Es kann zu Nierenläsionen, Salpingitis, Abszessen und Unfruchtbarkeit bei Frauen und zu Schwellungen der Nebenhoden bei Männern kommen.

• Muskuloskelettal: Schmerzen, Arthritis, Osteomyelitis und Abszessbildung (z. B. Lenden- oder Psoasabszess bei spinaler TB), Nervenwurzelkompression, isolierte Knochen- oder Gelenkläsionen (Monoarthritis). Siehe auch den separaten Artikel Wirbelsäulentuberkulose.

• Zentrales Nervensystem: tuberkulöse Meningitis und Tuberkulome - zunächst unspezifische Symptome (Kopfschmerzen, Erbrechen, verändertes Verhalten), gefolgt von Bewusstseinsstörungen ± fokale neurologische Symptome.

• Gastrointestinaltrakt: hauptsächlich ileocaecale Läsionen (Bauchschmerzen, Blähungen, Obstruktion und Appendizitis-ähnliche Symptome), aber gelegentliche peritoneale Ausbreitung verursacht Aszites.

• Lymphknoten: Befall der hilären, paratrachealen oder oberflächlichen Knoten. Tastbare Knoten können anfangs zart, fest und diskret sein, später jedoch verfilzt und eitrig mit ausfließenden Sinus.

• Haut: Erythema nodosum (stellt eine frühe immunologische Reaktion auf die Infektion dar), Bildung von Hautsinus ("Skrofuloderm"), Erythema induratum. Siehe auch die separaten Artikel Erythema Nodosum, Erythema Induratum und Mykobakterielle Hautinfektionen.

• Perikard: zunächst unspezifisch; kann Anzeichen eines Perikardergusses (Pulsus paradoxus, erhöhte JVP) oder einer konstriktiven Perikarditis sein.

Differentialdiagnose¹³

Tuberkulose darf nicht vergessen werden und muss bei der Differentialdiagnose von Karzinomen, Lymphomen, Lungenentzündungen, PUO, fibrotischen Lungenerkrankungen (z. B. Sarkoidose, Überempfindlichkeitspneumonitis, Pneumokoniose und Silikose), chronischen Krankheiten wie Anorexia nervosa und Diabetes in Betracht gezogen werden.

Nachforschungen^{2 14}

• Eine Röntgenuntersuchung der Lunge ist auch bei nicht-pulmonalen Erkrankungen unerlässlich, da eine pulmonale Infektion vorliegen kann:
  

  • Die primäre TB erscheint in der Regel als zentraler apikaler Anteil mit einem Infiltrat im linken Unterlappen oder einem Pleuraerguss.

  • Reaktivierte TB - es gibt keinen Pleuraerguss und die Läsionen sind apikal gelegen.

  • Eine schwere Erkrankung mit schwacher Immunreaktion kann auf dem Röntgenbild ein milchkornähnliches Bild ergeben. Daher auch der Name Miliartuberkulose.

  • Bei einem normalen CXR ist eine pulmonale TB unwahrscheinlich.

  
  Auch bei Patienten mit nicht-pulmonalen Erkrankungen können CXR-Befunde aufgrund einer initialen Lungeninfektion auftreten. Denken Sie daran, dass andere Infektionen das Erscheinungsbild der Röntgenaufnahme nachahmen können. Typische TB-Erscheinungen sind:
  

  • Fleckige oder knotige Verschattungen in den oberen Zonen, Volumenverlust, Fibrose ± Kavitation.

  • Einheitliche 1-10 mm große Schatten in der gesamten Lunge bei miliärer TB.

• Mikrobiologische Proben:

  • Fordern Sie Nukleinsäure-Amplifikationstests zur Schnelldiagnose des M. tuberculosis-Komplexes(M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum) an Primärproben an, wenn ein klinischer Verdacht auf eine TB-Erkrankung besteht.

  • Die sichere Diagnose beruht auf der Isolierung des infizierenden Organismus, und die anschließende Empfindlichkeitsprüfung kann als Richtschnur für die Antibiotikatherapie dienen. Die Isolierung des Erregers kann schwierig sein.

  • TB der Atemwege:
    

    • Senden Sie mindestens drei spontane Sputumproben zur Kultur und Mikroskopie ein (einschließlich einer Probe am frühen Morgen).

    • Wenn spontane Sputumproben nicht möglich sind, sollte eine Bronchoskopie und Lavage oder bei Kindern eine Magenspülung in Betracht gezogen werden.

    • Entnehmen Sie die Proben vor Beginn der Behandlung oder innerhalb von sieben Tagen nach deren Beginn.

    • Beginnen Sie die Behandlung ohne Kulturergebnisse, wenn es klinische Anzeichen und Symptome von Tuberkulose gibt, und schließen Sie die Behandlung auch bei negativen Kulturergebnissen ab.

    • Senden Sie bei Verdacht auf Atemwegs-TB Autopsieproben für eine Kultur ein.

    • Wenn Sputum nicht abgehustet werden kann oder wiederholte Proben negativ sind, sollten eine Bronchoskopie und Bronchialspülungen in Betracht gezogen werden.

  • Nicht-respiratorische TB:
    

    • Besprechen Sie mit dem Patienten die Vor- und Nachteile von Biopsie und Nadelaspiration.

    • Senden Sie Proben in einem trockenen Gefäß zur TB-Kultur ein. Dies können Lymphknotenbiopsien, aspirierter Eiter, Morgenurin oder andere Proben sein.

    • Beginnen Sie mit einer medikamentösen Behandlung, wenn die Histologie und das klinische Bild auf Tuberkulose hindeuten, bevor die Kulturergebnisse vorliegen.

    • Setzen Sie die Behandlung fort, auch wenn die Kulturergebnisse negativ sind.

    • Bei allen Patienten mit nicht-respiratorischer TB sollte eine Röntgenuntersuchung der Lunge durchgeführt werden, um festzustellen, ob eine respiratorische TB vorliegt. Auch andere Untersuchungen sollten in Betracht gezogen werden.

• Die Proben werden analysiert durch:
  

  • Färbung mit Ziehl-Neelsen (ZN)-Färbung und schnelle direkte Mikroskopie für säure- und alkoholfeste Bazillen.

  • Kultivieren Sie auf einer Löwenstein-Jensen-Skala, was aufgrund des langsamen Bakterienwachstums 4-8 Wochen dauert.

  
  Antibiotikaempfindlichkeitskulturen benötigen weitere 3-4 Wochen. Der rasche Nachweis der Rifampicin-Resistenz von kultivierten M. tuberculosis ist jetzt mit molekularen Techniken möglich. Die Ergebnisse sind ziemlich genau und ermöglichen einen schnelleren Beginn einer angemessenen Behandlung; die Ergebnisse müssen jedoch noch mit konventionellen Verfahren bestätigt werden.

• Laboruntersuchungen:
  

  • Risikofaktoren - Überprüfung des HIV-, Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Status.

  • Führen Sie Schnelldiagnosetests (molekulare Sonden) nur an Primärproben durch:
    

    • Wenn eine rasche Bestätigung von TB die Behandlung des Patienten verändern würde.

    • Vor der Durchführung großer Initiativen zur Ermittlung von Kontaktpersonen.

  • Wenn klinische Anzeichen und Testergebnisse auf eine TB-Meningitis hindeuten, ist eine Behandlung einzuleiten, auch wenn die Schnelltestergebnisse negativ sind (falsch-negative Ergebnisse können durchaus auftreten).

  • Wenn die Risikobewertung auf MDR-TB hindeutet, dann:
    

    • Durchführung von Schnelldiagnosetests für Rifampicin-Resistenz.

    • Beginnen Sie mit Maßnahmen zur Infektionskontrolle und behandeln Sie die MDR-TB, während Sie auf die Testergebnisse warten.

Kontaktscreening auf Tuberkulose

Siehe den separaten Artikel Tuberkuloseprävention und -screening.

• Angebot von Mantoux-Tests zur Diagnose von LTBI bei Personen, die entweder Haushaltskontakte oder enge Arbeits- oder Schulkontakte (im Alter von 5 Jahren und älter) aller Patienten sind, bei denen aktive TB diagnostiziert wurde.¹

• Da der Mantoux-Test bei Patienten, die mit Bacillus Calmette-Guérin (BCG) geimpft wurden, positiv ausfallen kann, wird der Interferon-Gamma-Test als Zweitlinientest für Personen empfohlen, deren Mantoux-Test positive Ergebnisse zeigt, oder anstelle des Mantoux-Tests bei Personen, bei denen der Mantoux-Test weniger zuverlässig ist - zum Beispiel bei BCG-geimpften Personen.

• Ist der Mantoux-Test nicht aussagekräftig, überweisen Sie die Person an einen TB-Spezialisten.

Behandlung der aktiven Tuberkulose²

• Meldung: Alle Tuberkulosefälle müssen gemäß den Public Health (Infectious Diseases) Regulations von 1988 gemeldet werden, um Überwachungsdaten bereitzustellen und die Ermittlung von Kontaktpersonen und die Pflege zu veranlassen. Der Arzt, der die Verdachtsdiagnose stellt, ist gesetzlich für die Benachrichtigung des Beraters für die Kontrolle übertragbarer Krankheiten (CCDC) verantwortlich.

• Personal und Dienste: Alle Gesundheitsbehörden sollten über eine integrierte Politik zur Prävention und Bekämpfung von Tuberkulose verfügen. Die meisten Fälle können ambulant behandelt werden, aber gelegentlich kann eine Einweisung erforderlich sein. Patienten mit Tuberkuloseverdacht sollten in einem einzigen Nebenraum mit Belüftung untergebracht werden, bis nachgewiesen ist, dass sie nicht infektiös sind. Dabei sollte auch die Wahrscheinlichkeit einer MDR-TB und der Immunstatus der anderen Patienten auf der Station berücksichtigt werden. Für Patienten mit Atemwegs-TB sollten nur Ärzte zuständig sein, die über eine umfassende Ausbildung und Erfahrung in der Behandlung von TB verfügen und Zugang zu TB-Schwestern und Gesundheitsbesuchern haben.

Medikamentöse Behandlung²

• Bei aktiver Tuberkulose ohne Beteiligung des zentralen Nervensystems werden Isoniazid (mit Pyridoxin), Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol für zwei Monate angeboten, danach Isoniazid (mit Pyridoxin) und Rifampicin für weitere vier Monate.

• Bei aktiver Tuberkulose des zentralen Nervensystems Isoniazid (mit Pyridoxin), Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol für zwei Monate, dann Isoniazid (mit Pyridoxin) und Rifampicin für weitere zehn Monate.

• Ändern Sie das Behandlungsschema entsprechend der Untersuchung der Medikamentenempfänglichkeit.

• Die arzneimittelresistente TB erfordert eine eingehende fachliche Beurteilung, Behandlung und Überwachung.

• Patienten mit einer HIV-Koinfektion sollten gemäß der Leitlinie der British HIV Association behandelt werden. ¹⁵

Compliance
Sie ist ein wichtiger Faktor für den Erfolg der medikamentösen Behandlung, da sie entscheidend dazu beiträgt, ein Scheitern der Behandlung und die Entstehung einer Arzneimittelresistenz zu verhindern. Ein Patient sollte sich seiner Diagnose stets bewusst sein und sich auf eine lange Behandlung einstellen.

Eine überwachte Therapie kann die Compliance in einigen Behandlungsgruppen verbessern. Eine direkt überwachte Therapie (DOT) ist in der Regel nicht erforderlich - die Patienten sollten jedoch zu Beginn der Therapie auf ihre Compliance hin überprüft werden; eine DOT kann für obdachlose Straßenbewohner usw. geeignet sein. Alle Patienten sollten einen zentralen Ansprechpartner haben, an den sie sich für weitere Informationen wenden können.²

Erstklassige Medikamente¹⁶

Isoniazid, Rifampicin und Pyrazinamid sind mit einer Lebertoxizität verbunden. Die Leberfunktion sollte vor der Behandlung mit diesen Arzneimitteln überprüft werden.

Bei Patienten mit einer vorbestehenden Lebererkrankung oder Alkoholabhängigkeit sollten häufige Kontrollen durchgeführt werden, insbesondere in den ersten beiden Monaten. Die Patienten und ihre Betreuer sollten sorgfältig darüber informiert werden, wie sie Anzeichen von Lebererkrankungen erkennen können, und darauf hingewiesen werden, die Behandlung abzubrechen und sofort einen Arzt aufzusuchen, wenn Symptome einer Lebererkrankung auftreten.

Die Nierenfunktion sollte vor der Behandlung mit antituberkulösen Arzneimitteln überprüft und die Dosierung entsprechend angepasst werden. Streptomycin und Ethambutol sollten bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion vermieden werden; falls sie dennoch angewendet werden, sollte die Dosis reduziert und die Plasmakonzentration des Arzneimittels überwacht werden.

Die Nebenwirkungen von Ethambutol beschränken sich weitgehend auf Sehstörungen in Form von Verlust der Sehschärfe, Farbenblindheit und Einschränkung der Gesichtsfelder. Den Patienten sollte geraten werden, bei einer Verschlechterung des Sehvermögens die Therapie sofort abzubrechen und umgehend weiteren Rat einzuholen. Nach frühzeitigem Absetzen des Arzneimittels erholt sich das Sehvermögen fast immer. Die Sehschärfe sollte vor der Behandlung mit Ethambutol mit Hilfe der Snellen-Tafel geprüft werden.

Isoniazid ist sehr wirksam und seine einzige häufige Nebenwirkung ist die periphere Neuropathie, die eher bei bereits bestehenden Risikofaktoren wie Diabetes, Alkoholabhängigkeit, chronischen Nierenerkrankungen, Schwangerschaft, Unterernährung und HIV-Infektion auftritt. Unter diesen Umständen sollte Pyridoxin 10 mg täglich von Beginn der Behandlung an prophylaktisch gegeben werden.

Während der ersten zwei Monate ("Anfangsphase") der Rifampicin-Verabreichung sind vorübergehende Leberfunktionsstörungen mit erhöhten Serumtransaminasen häufig, erfordern aber im Allgemeinen keine Änderung der Behandlung. Gelegentlich erfordern schwerwiegendere Lebertoxizitäten eine Umstellung der Behandlung, insbesondere bei Patienten mit vorbestehenden Lebererkrankungen.

Rifampicin induziert Leberenzyme, die den Metabolismus verschiedener Arzneimittel, darunter Östrogene, Kortikosteroide, Phenytoin, Sulfonylharnstoffe und Antikoagulanzien, beschleunigen.

Medikamente der zweiten Wahl¹⁶

Mittel der zweiten Wahl werden von Fachärzten in bestimmten Situationen (z. B. bei Resistenz und Unverträglichkeit) eingesetzt und umfassen Amikacin, Capreomycin, Cycloserin, Makrolide (Azithromycin, Clarithromycin) und Chinolone (Moxifloxacin, Levofloxacin). Streptomycin ist nicht zugelassen und wird im Vereinigten Königreich nur noch selten verwendet.

Behandlung der latenten Tuberkuloseinfektion²

Eine Behandlung von LTBI sollte für Menschen in den folgenden Gruppen in Betracht gezogen werden, sobald eine aktive TB durch eine Röntgenaufnahme der Nasennebenhöhlen und eine Untersuchung ausgeschlossen wurde.

• Personen, die durch das Screening identifiziert wurden und die: 35 Jahre oder jünger, jedes Alter mit HIV, jedes Alter und Mitarbeiter im Gesundheitswesen, und die entweder:
  

  • Mantoux-positiv (6 mm oder mehr) und ohne vorherige BCG-Impfung; oder

  • Stark Mantoux-positiv (15 mm oder mehr), Interferon-Gamma-positiv und mit vorheriger BCG-Impfung.

• Kinder im Alter von 1 bis 15 Jahren, die durch ein opportunistisches Screening als stark Mantoux-positiv (15 mm oder mehr) und Interferon-Gamma-positiv (falls dieser Test durchgeführt wurde) identifiziert wurden und keine vorherige BCG-Impfung erhalten haben.

• Personen mit Anzeichen von Tuberkulosenarben auf dem Röntgenbild und ohne angemessene Behandlung in der Vergangenheit.

• Menschen mit HIV, die in engem Kontakt mit Menschen mit sputum-abstrichpositiver Atemwegs-TB stehen, sollten eine aktive Erkrankung ausschließen lassen und dann eine Behandlung gegen LTBI erhalten.

Bei Personen, die einer Behandlung gegen LTBI zugestimmt haben, sollte mit der Behandlung begonnen werden:

• Entweder sechs Monate Isoniazid oder drei Monate Rifampicin und Isoniazid für Menschen zwischen 16 und 35 Jahren, bei denen keine HIV-Infektion bekannt ist.

• Entweder eine sechsmonatige Behandlung mit Isoniazid oder eine dreimonatige Behandlung mit Rifampicin und Isoniazid für Personen, die älter als 35 Jahre sind, bei denen eine Behandlung gegen Langzeitinfektionen empfohlen wird und bei denen nicht bekannt ist, dass sie HIV haben.

• Sechs Monate Isoniazid für Menschen jeden Alters, die HIV haben.

• Sechs Monate Rifampicin für Kontaktpersonen im Alter von 35 Jahren oder jünger von Personen mit isoniazidresistenter TB.

Für Kinder, die eine Behandlung gegen Langzeitinfektionen benötigen, sollte entweder eine dreimonatige Behandlung mit Rifampicin und Isoniazid oder eine sechsmonatige Behandlung mit Isoniazid geplant und begonnen werden, es sei denn, das Kind ist bekanntermaßen HIV-positiv; in diesem Fall sollte eine sechsmonatige Behandlung mit Isoniazid erfolgen.

Risikogruppen

Bestimmte Gruppen von Menschen mit LTBI haben ein erhöhtes Risiko, später an aktiver TB zu erkranken. Dazu gehören HIV-Positive, injizierende Drogenkonsumenten, Menschen nach einer Transplantation fester Organe, mit einem hämatologischen Malignom, nach einem jejuno-ilealen Bypass, mit einer chronischen Nierenerkrankung oder nach einer Hämodialyse, nach einer Gastrektomie, nach einer Behandlung mit dem Antitumor-Nekrose-Faktor-Alpha oder mit Silikose.

Prognose der Tuberkulose-Infektion

Die meisten Patienten mit einer Tuberkulose-Diagnose haben einen guten Ausgang, weil es wirksame Behandlungen gibt. Ohne Behandlung liegt die Sterblichkeitsrate bei Tuberkulose bei mehr als 50 %.¹³

Bei den folgenden Personen ist die Wahrscheinlichkeit einer schlechteren Prognose größer:

• Menschen in extremen Altersgruppen - ältere Menschen, Säuglinge und Kleinkinder.

• Menschen, die eine Verzögerung bei der Behandlung erfahren.

• Personen, bei denen radiologische Anzeichen für eine ausgedehnte Ausbreitung vorliegen.

• Menschen mit schweren Atemwegserkrankungen, die eine mechanische Beatmung erfordern.

• Menschen, die immunosupprimiert sind.

• Menschen mit multiresistenter Tuberkulose (MDR).

Komplikationen der Tuberkulose³

Die meisten Menschen mit Tuberkulose haben einen harmlosen Verlauf, aber Komplikationen sind wahrscheinlicher, wenn Menschen Risikofaktoren für einen schlechteren Ausgang haben - wie oben beschrieben. Zu diesen Komplikationen gehören:

• Umfangreiche Zerstörung der Lunge.

• Schädigung der zervikalen sympathischen Ganglien, die zum Horner-Syndrom führt.

• Akutes Atemnotsyndrom.

• Tausendfache Verbreitung (disseminierte Tuberkulose), einschließlich TB-Meningitis.

• Empyem.

• Pneumothorax.

• Systemische Amyloidose.