Schmerzen in der Brust

Bei Verdacht auf kardiale Ursachen von Brustschmerzen siehe den separaten Artikel Herzbedingte Brustschmerzen in der Primärversorgung.

Bei jedem Patienten mit Brustschmerzen muss dringend die Ursache diagnostiziert werden, um sicherzustellen, dass ernsthafte und lebensbedrohliche Erkrankungen nicht übersehen werden. Eine dringende Einweisung in ein Krankenhaus ist angezeigt, wenn es Anzeichen für eine schwere Grunderkrankung gibt oder wenn es dem Patienten akut schlecht geht.

Wie häufig sind Brustschmerzen? (Epidemiologie)

Epidemiologische Studien über Brustschmerzen, insbesondere über das Risiko, dass die Schmerzen kardialer Natur sind, variieren je nach Umfeld. In gemeindebasierten Studien mit ihren undifferenzierten Populationen werden hohe Raten nicht-kardialer Brustschmerzen festgestellt, während in Studien, die in Notaufnahmen durchgeführt werden, der Anteil kardialer Brustschmerzen wesentlich höher ist, da die Patienten bereits aufgrund der Schwere der Symptome selbst ausgewählt oder über den Kontakt mit ihrem Hausarzt, den Notdiensten (999/112/911) oder dem NHS 111 Service triagiert werden.

• Schmerzen in der Brust sind ein häufiges Symptom und machen etwa 1 % der Hausarztbesuche aus.¹

• Etwa 40 % der Patienten werden an die Sekundärversorgung überwiesen, und Muskel-Skelett-Schmerzen sind sowohl die häufigste Arbeits- (26,1 %) als auch die häufigste Enddiagnose (33,1 %).² Potenziell lebensbedrohliche Enddiagnosen machen 8,4 % aller Fälle von Brustschmerzen aus.

• Nach den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) ist bei unselektierten Patienten, die sich mit akuten Brustschmerzen in der Notaufnahme vorstellen, mit folgender Krankheitsprävalenz zu rechnen: 5-10 % ST-Strecken-Hebungsinfarkt (STEMI), 15-20 % Nicht-STEMI (NSTEMI), 10 % instabile Angina pectoris, 15 % andere kardiale Erkrankungen und 50 % nicht-kardiale Erkrankungen.³

• Aus der Kombination von Krankenhaus- und Primärversorgungsdaten ergab sich eine Inzidenz von Herzschmerzen in der Brust von 6,5 pro 1.000 Einwohnern pro Jahr.

• Aus bevölkerungsbezogenen Fragebogenstudien geht hervor, dass etwa 20 % der Erwachsenen im Laufe eines Jahres über Brustschmerzen berichten. Dies spiegelt die Chronizität der koronaren Herzkrankheit wider, aber auch die niedrigen Konsultationsraten, insbesondere bei Personen ohne Diagnose einer Herzkrankheit.

• Die Häufigkeit, mit der Brustschmerzen konsultiert werden, nimmt mit dem Alter zu und ist bei Männern häufiger.

Differentialdiagnose

• Kardial:

  • Ischämisch: stabile Angina, akutes Koronarsyndrom (ACS), koronarer Vasospasmus (Prinzmetal-Angina), hypertrophe Kardiomyopathie, Aortenstenose.

  • Nicht-ischämisch: Herzrhythmusstörungen, Aortendissektion, Mitralklappenerkrankung, Perikarditis.

• Atemwege: Pneumothorax, Lungenembolie, Lungenentzündung, Rippenfellentzündung, Lungenkrebs.

• Muskuloskelettale Erkrankungen: Costochondritis, Tietze-Syndrom, Trauma, Rippenschmerzen (einschließlich Frakturen, Knochenmetastasen, Osteoporose), radikuläre Schmerzen, unspezifische muskuloskelettale Schmerzen (z. B. Fibromyalgie).

• Brusterkrankungen.

• Gastrointestinal: GORD, Speiseröhrenruptur, Speiseröhrenkrampf, Magengeschwüre, Cholezystitis, Pankreatitis, Gastritis.

• Haut: Herpes-Zoster-Infektion.

• Psychologisch - z. B. Angstzustände, Depressionen, Panikzustände.

• Andere: Sichelzellenkrise, diabetische Mononeuritis, Tabes dorsalis.

Bewertung

Ziel ist es, eine lebensbedrohliche Ursache, die sofort behandelt werden muss, von anderen Ursachen für Brustschmerzen auszuschließen. Die Diagnose von Brustschmerzen ist schwierig, aber die Anamnese gibt oft einen Hinweis auf die zugrunde liegende Ursache.

Beim Betreten des Sprechzimmers oder beim aufmerksamen Zuhören am Telefon das allgemeine Erscheinungsbild bzw. den Zustand des Patienten wahrnehmen, einschließlich Verwirrung, Angst, Kurzatmigkeit, Schmerzen, Beklemmung, Blässe oder Schweißausbrüche und Erbrechen. Besteht der Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom (ACS) oder eine andere schwerwiegende Ursache, oder bestehen Bedenken hinsichtlich des allgemeinen Wohlbefindens des Patienten, veranlassen Sie eine dringende Untersuchung und Einweisung in ein Krankenhaus.

Geschichte

• Schmerz: Ort, Ausstrahlung, Art (Typ, Häufigkeit, Schwere), Beginn, Dauer, zeitliche Veränderung, modifizierende Faktoren (z. B. Bewegung, Ruhe, Essen, Atmung oder Medikamente) und frühere Episoden.

• Viszerale Brustschmerzen:

  • Sie gehen von den tiefen Strukturen des Brustkorbs aus (Herz, Blutgefäße, Speiseröhre) und werden oft (aber nicht immer) als dumpf, schwer oder schmerzhaft beschrieben.

  • Er wird über das autonome System übertragen, kann aber auch über einen benachbarten somatischen Nerv weitergeleitet werden, z. B. bei Herzschmerzen, die im Kiefer oder im linken Arm zu spüren sind.

• Der somatische Brustschmerz entsteht in der Brustwand, dem Herzbeutel und dem Rippenfell und ist typischerweise scharf und leichter zu lokalisieren (meist dermatomal).

• Begleitsymptome können bei der Bestimmung der zugrundeliegenden Ursache hilfreich sein, können aber auch unspezifisch sein (z. B. kann die Atemnot mit einer kardialen, muskuloskelettalen, respiratorischen oder psychologischen Ursache in Verbindung gebracht werden):

  • Anorexie, Übelkeit, Erbrechen: können je nach individuellem Kontext auf eine gastrointestinale oder kardiale Ursache der Brustschmerzen hindeuten.

  • Atemnot, Husten, Bluthusten: kann auf eine respiratorische oder kardiale Ursache der Brustschmerzen hinweisen.

  • Übermäßiges Schwitzen: kann mit einem Schock einhergehen.

  • Herzklopfen, Schwindel, Synkope: erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer kardialen Ursache und machen eine Einweisung ins Krankenhaus erforderlich - Herzklopfen kann aber auch mit Angst verbunden sein.

• Berücksichtigen Sie das Vorhandensein von Risikofaktoren für koronare Herzkrankheiten.

• Verweisen Sie auf frühere EKGs zum Vergleich und auf frühere kardiologische Untersuchungen (sofern vorhanden).

• Bei Verdacht auf ein ACS sind Kontraindikationen für eine Thrombolyse auszuschließen.

Prüfung

• Vitalparameter, einschließlich Blutdruckmessung an beiden Armen.

• Ausführliche Untersuchungen des Herz-Kreislauf-Systems und der Atemwege, insbesondere auf Anzeichen von Herzversagen oder Herzrhythmusstörungen.

• Brustwand, Suche nach lokalen Empfindlichkeiten und Anzeichen eines Traumas.

• Untersuchen Sie auch den Bauch (mögliche gastrointestinale Ursache), die Beine(Ödeme oder mögliche tiefe Venenthrombose) und die Haut (Hautausschlag).

Nachforschungen

Im Rahmen der Primärversorgung nicht akuter Brustschmerz:

• FBC (zum Ausschluss einer Anämie).

• Nierenfunktionstests und Elektrolyte.

• TFTs.

• CRP.

• Nüchternfette und Glukose.

• Ruhe-EKG. Hinweis: Ein Ruhe-EKG ist bei über 90 % der Patienten mit aktuellen Angina-Pectoris-Symptomen normal. Wird ein dringendes EKG aus klinischen Gründen für notwendig erachtet, ist in der Regel eine Einweisung ins Krankenhaus erforderlich.

• Zusätzliche Tests bei Verdacht auf eine nicht-kardiale Ursache - z. B. CXR, LFTs und Amylase, abdominale Ultraschalluntersuchung.

• Bei Verdacht auf eine stabile Angina pectoris ist die Überweisung an eine Schnellklinik für Brustschmerzen zur weiteren Beurteilung und Überprüfung inzwischen üblich.

Mit akuten Brustschmerzen, in einem Krankenhaus:

• Blutuntersuchungen: Blutbild, Nierenfunktionstests, Elektrolyte, LFTs, Amylase, Gerinnungstest, kardiale Enzymserien (Troponin I oder T). Ein D-Dimer-Test kann zum Ausschluss einer Lungenembolie bei Patienten eingesetzt werden, bei denen eine Lungenembolie zwar diagnostisch in Frage kommt, aber die Wahrscheinlichkeit vor dem Test gering ist.

• Serielles EKG.

• CXR.

• Zu den Sekundäruntersuchungen gehören Echokardiographie, Angiographie, Belastungstests, Myokardperfusionsscans, CT/MRI-Scans, obere gastrointestinale Endoskopie und Lungenventilation/Perfusion (V/Q-Scan).

Schmerzen in der Brust

• Herzschmerzen sind oft schwer, drückend und eng. Zu den Symptomen, die auf ein ACS hinweisen können, gehören:

  • Schmerzen in der Brust und/oder in anderen Bereichen (z. B. in den Armen, im Rücken oder im Kiefer), die länger als 15 Minuten anhalten.

  • Brustschmerzen mit Übelkeit und Erbrechen, starkem Schwitzen und/oder Atemnot oder hämodynamischer Instabilität.

  • Neu auftretende Brustschmerzen oder abrupte Verschlechterung einer stabilen Angina pectoris mit wiederkehrenden Schmerzen, die häufig bei geringer oder gar keiner Anstrengung auftreten und oft länger als 15 Minuten anhalten.

• Über Symptome, die die Diagnose oder den Schweregrad eines ACS vorhersagen könnten, werden widersprüchliche Ergebnisse berichtet. In den europäischen Leitlinien wird erklärt, dass schwere oder anhaltende Schmerzen in der Brust, die 20 Minuten oder länger andauern, ein Symptom sind, das auf ein hohes ACS-Risiko hinweist, aber ACS-Schmerzen können intermittierend auftreten und sich scheinbar "beruhigen", was eine falsche Beruhigung darstellt.³

• Das Ansprechen auf Nitrate oder Antazida ist kein Beweis für die Diagnose, da Angina und GORD durch beides gelindert werden können.

Nicht-kardiale Brustschmerzen

• Berücksichtigen Sie nicht-kardiale Ursachen für die Brustschmerzen, einschließlich eines kürzlichen Traumas, der medizinischen Vorgeschichte und der aktuellen Medikation.

• Pleuritische Schmerzen (die Schmerzen verstärken sich beim Einatmen und Husten) können auf eine respiratorische oder muskuloskelettale Ursache der Schmerzen hinweisen. Muskuloskelettale Schmerzen sind in der Regel mit einer Druckempfindlichkeit der Brustwand verbunden.

• Gastrointestinale Brustschmerzen können sehr schwer von kardialen Brustschmerzen zu unterscheiden sein, insbesondere bei Patienten mit Ösophagusspasmen.

• Screening auf Panikstörung:

  • Ein positiver Screeningbefund ("ja" auf eine der beiden Fragen) ist hochsensibel für Panikstörungen, sollte aber bei Patienten mit Risikofaktoren eine Herzuntersuchung nicht ausschließen:

    • Hatten Sie in den letzten sechs Monaten jemals eine Phase oder einen Anfall, in der Sie sich plötzlich ängstlich, verängstigt oder sehr unwohl fühlten?

    • Hatten Sie in den letzten sechs Monaten jemals eine Phase oder einen Anfall, in der Ihr Herz ohne ersichtlichen Grund plötzlich zu rasen begann, Sie sich ohnmächtig fühlten oder nicht mehr zu Atem kamen?

Behandlung von Brustschmerzen

• Die Behandlung hängt von der Diagnose ab.

• Siehe die separaten Artikel über stabile Angina pectoris, akutes Koronarsyndrom und akuten Myokardinfarkt.

• Bei einigen Patienten kann eine psychologische Behandlung hilfreich sein.

Prognose

• Die Sterblichkeitsrate im Jahr nach der Konsultation eines Hausarztes wegen des Auftretens von Schmerzen in der Brust ist im Vergleich zu einer Kontrollgruppe ohne Schmerzen in der Brust um 3 % erhöht, wobei dieser Anstieg in erster Linie auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen zurückzuführen ist.

• Sobald eine kardiale Ursache für die Brustschmerzen ausgeschlossen ist, wird die weitere Untersuchung oft eingeschränkt, und viele Patienten leiden weiterhin unter nicht diagnostizierten Brustschmerzen, die mit einer erheblichen psychologischen Morbidität verbunden sind.