Schilddrüsenkrebs

Was ist Schilddrüsenkrebs?

Das Schilddrüsenkarzinom ist eine seltene Krebsart, aber die häufigste bösartige Erkrankung des endokrinen Systems. Differenzierte Tumore (papillär oder follikulär) sind gut behandelbar und in der Regel heilbar. Schlecht differenzierte Tumore (medullär oder anaplastisch) sind viel seltener, sind aggressiv, metastasieren früh und haben eine viel schlechtere Prognose.

In der Schilddrüse können gelegentlich andere Primärtumore auftreten, darunter Sarkome, Lymphome, Epidermoidkarzinome und Teratome. Sie kann auch der Ort von Metastasen anderer Krebsarten sein, insbesondere von Lungen-, Brust- und Nierenkrebs.

Arten von Schilddrüsenkrebs

Es gibt eine Reihe von histologischen Typen, die sich unterschiedlich verhalten.

Schilddrüsenmalignome lassen sich grob in drei Kategorien einteilen:¹

1. Differenziertes Schilddrüsenkarzinom, einschließlich papillärem, follikulärem und Hürthle-Zell-Krebs. Diese entstehen aus follikulären Zellen der Schilddrüse und machen 90-95 % aller bösartigen Schilddrüsenerkrankungen aus.

2. Das medulläre Schilddrüsenkarzinom entsteht aus parafollikulären Zellen und macht weitere 6 % aus.

3. Das anaplastische Schilddrüsenkarzinom macht weniger als 1 % der bösartigen Schilddrüsenerkrankungen aus.

Differenziertes Schilddrüsenkarzinom

Papilläres Schilddrüsenkarzinom (PTC)²

• Dies ist die häufigste Form von Schilddrüsenkrebs. 70 % der Schilddrüsenkarzinome sind papillär.

• Sie tritt in der Regel zwischen dem 35. und 40. Lebensjahr auf und ist häufiger bei Frauen anzutreffen.

• Most often, it presents as micropapillary thyroid carcinoma (<1 cm in size) with an excellent long-term prognosis.

• Sie neigt dazu, sich lokal im Hals auszubreiten, die Luftröhre zu komprimieren und möglicherweise den Nervus laryngeus recurrens zu befallen.

• Am häufigsten treten Metastasen in Lunge und Knochen, mediastinalen Lymphknoten, im Beckenbereich, im Gehirn und in der Leber auf.

Follikuläres Schilddrüsenkarzinom (FTC)³

• Zweithäufigste Form von Schilddrüsenkrebs mit etwa 10 %.

• Sie tritt in der Regel in jodarmen Gebieten auf.

• Sie tritt dreimal häufiger bei Frauen auf und tritt am häufigsten im Alter zwischen 30 und 60 Jahren auf.

• Wie das PTC kann es den Hals infiltrieren, aber es neigt eher dazu, in die Lunge und die Knochen zu metastasieren.

Hürthle-Zell-Karzinom⁴

• Sie machen etwa 3-10 % aller differenzierten Schilddrüsenkarzinome aus.

• Sie bestehen zu 75-100 % aus Hürthle-Zellen.

• Es überwiegen die Frauen.

• Sie kann im Alter von 20 bis 85 Jahren auftreten, am häufigsten jedoch zwischen 50 und 60 Jahren.

• Die wichtigste Behandlung ist die chirurgische Entfernung. Andere Behandlungen umfassen die postoperative Behandlung mit radioaktivem Jod-131, Levothyroxin (T4) und externe Strahlentherapie.

• Hürthle-Zellkarzinome verhalten sich aggressiver als andere gut differenzierte Schilddrüsenkarzinome und weisen eine höhere Metastasierungsrate und eine niedrigere Überlebensrate auf.

Medulläres Schilddrüsenkarzinom⁵

• Medulläres Schilddrüsenkarzinom (MTC) geht von den parafollikulären Calcitonin-produzierenden C-Zellen der Schilddrüse aus.

• Bis zu 75 % der MTC-Fälle treten sporadisch auf. Die erbliche Form von MTC (23 % der Fälle) weist ein autosomal dominantes Vererbungsmuster auf. Das familiäre MTC tritt als Teil des Syndroms der multiplen endokrinen Neoplasie (MEN) Typ 2A oder 2B oder des familiären MTC (FMTC) auf.

• Das medulläre Schilddrüsenkarzinom macht etwa 4-10 % aller Schilddrüsenkarzinome aus. Die Inzidenz von sporadischen MTCs erreicht ihren Höhepunkt im fünften oder sechsten Lebensjahrzehnt, während die mit MEN 2A oder MEN 2B assoziierten MTCs ihren Höhepunkt im zweiten oder dritten Lebensjahrzehnt erreichen.

• Das Übergewicht der Frauen ist weniger ausgeprägt.

• Bösartig veränderte C-Zellen produzieren und sezernieren große Mengen an Peptiden, einschließlich carcinoembryonalem Antigen (CEA) und Calcitonin, so dass erhöhtes Serumcalcitonin ein Marker für das Vorhandensein von MTC oder metastasiertem MTC nach der Operation ist.

• Zu den prognostischen Faktoren, die einen ungünstigen Ausgang vorhersagen, gehören die Kalzitonin-Verdopplungszeit, das fortgeschrittene Alter bei der Diagnose, die Ausdehnung des Primärtumors, die Nodalerkrankung und Fernmetastasen.

Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom⁶⁷

• Das anaplastische Schilddrüsenkarzinom (ATC) ist eine seltene bösartige Erkrankung mit einer schlechten Prognose. Es zeichnet sich durch ein schnelles Auftreten mit lokalen und entfernten Metastasen, lokaler Progression und Fernentwicklung aus.

• Die Prognose ist nach wie vor sehr schlecht, die Gesamtüberlebensrate nach einem Jahr liegt zwischen 20 und 50 %.

• ATC betrifft in der Regel ältere Patienten, wobei die meisten über 60 Jahre alt sind und Frauen überwiegen.

• Das fortgeschrittene Krankheitsstadium ist die häufigste Diagnose, die ein extrem aggressives Verhalten mit schnellem Tumorwachstum, lokaler Invasion und/oder Fernmetastasen (Lungen-, Knochen-, Leber- und/oder Hirnmetastasen) aufweist.

• Die klinische Diagnose ist in der Regel einfach: eine große, harte Masse, die in den Hals eindringt und eine Kompression verursacht (Dyspnoe, Husten, Stimmbandlähmung, Dysphagie und Heiserkeit). Fast 50 % der Patienten weisen Fernmetastasen auf, meist in der Lunge, aber auch in den Knochen, der Leber und dem Gehirn.

Lymphome der Schilddrüse⁸

• Bei Schilddrüsenlymphomen handelt es sich fast immer um Non-Hodgkin-Lymphome, die 4-10 % der bösartigen Schilddrüsenerkrankungen ausmachen.

• Die Prävalenz ist höher in Gebieten mit einer höheren Rate an Schilddrüsenentzündungen.

• Sie tritt häufiger bei Frauen auf und hat ein Verhältnis von Frauen zu Männern von 4:1. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Diagnose liegt bei etwa 65 Jahren.

• Die Patienten stellen sich in der Regel mit einer schnell wachsenden Masse im Hals vor, die Symptome einer Obstruktion wie Dyspnoe und Dysphagie verursachen kann.

• Die Prognose hängt vom Stadium der Krankheit zum Zeitpunkt der Diagnose ab.

• Die Fünf-Jahres-Überlebensrate reicht von 89 % im Frühstadium der Erkrankung bis zu 5 % bei disseminierter Erkrankung.

Wie häufig ist Schilddrüsenkrebs? (Epidemiologie)⁹

• Schilddrüsenkrebs ist die 20. häufigste Krebsart im Vereinigten Königreich und macht 1 % aller neuen Krebsfälle aus (2016-2018).

• Die Inzidenzraten für Schilddrüsenkrebs sind im Vereinigten Königreich bei Menschen zwischen 65 und 69 Jahren am höchsten (2016-2018).

• Jedes Jahr werden etwa 11 % aller neuen Schilddrüsenkrebsfälle im Vereinigten Königreich bei Menschen im Alter von 75 Jahren und darüber diagnostiziert (2016-2018).

• Seit Anfang der 1990er Jahre ist die Häufigkeit von Schilddrüsenkrebs im Vereinigten Königreich um 175 % gestiegen.

• Die Inzidenzraten für Schilddrüsenkrebs werden im Vereinigten Königreich zwischen 2014 und 2035 voraussichtlich um 74 % auf 11 Fälle pro 100.000 Einwohner im Jahr 2035 ansteigen.

• Die Inzidenzraten für Schilddrüsenkrebs sind in der asiatischen und der schwarzen ethnischen Gruppe höher, bei Menschen mit gemischter oder mehrfacher ethnischer Zugehörigkeit jedoch niedriger als bei der weißen ethnischen Gruppe in England (2013-2017).

Risikofaktoren

• Exposition gegenüber ionisierender Strahlung. Das Risiko ist größer, wenn die Exposition in einem jüngeren Alter erfolgt ist. In der Ukraine, in Weißrussland und in bestimmten Regionen Russlands wurde bereits vier Jahre nach dem Unfall von Tschernobyl ein erhöhtes Auftreten von Schilddrüsenkrebs bei Kindern und Jugendlichen festgestellt. Schilddrüsenkarzinome können 20 oder mehr Jahre nach der Strahlenbelastung auftreten.

• Weitere Risikofaktoren sind ein Kropf, ein Schilddrüsenknoten oder eine Schilddrüsenentzündung in der Vorgeschichte, Schilddrüsenerkrankungen in der Familie, weibliches Geschlecht und asiatische Ethnie.

• Genetik: Etwa 20-25 % der MTC sind erblich bedingt durch Mutationen im RET-Proto-Onkogen. Mutationen im RET-Gen führen zu multipler endokriner Neoplasie Typ 2 (MEN 2), einer autosomal dominanten Störung, die mit einem hohen Lebenszeitrisiko für MTC verbunden ist.

Auch die folgenden Faktoren gelten als Risikofaktoren für Schilddrüsenkrebs:

• Cowden-Syndrom (Makrozephalie, leichte Lernschwierigkeiten, Teppichflorzunge, mit gut- oder bösartiger Brusterkrankung).

• Familiäre adenomatöse Polyposis.

• Fettleibigkeit.

Klassifizierung

Für Schilddrüsenkrebs wird die Tumor-Knoten-Metastasen-Klassifikation (TNM) (7. Auflage) empfohlen.

Papilläres oder follikuläres Karzinom Staging

• Stufe I:

  • Personen unter 45 Jahren: Tumor (jedes T) mit oder ohne Ausbreitung auf Lymphknoten (jedes N) und ohne Fernmetastasen (M0).

  • Personen ab 45 Jahren: jeder kleine Tumor (T1) ohne Ausbreitung auf Lymphknoten (N0) und ohne Metastasen (M0).

• Stufe II:

  • Personen, die jünger als 45 Jahre sind: Tumor (jedes T) mit Metastasen (M1), unabhängig davon, ob er sich auf die Lymphknoten ausgebreitet hat (jedes N).

  • Personen ab 45 Jahren: ein größerer, nicht invasiver Tumor (T2) ohne Ausbreitung auf Lymphknoten (N0) und ohne Metastasen (M0).

• Stufe III:

  • Ein Tumor, der größer als 4 cm ist, sich aber in der Schilddrüse befindet (T3), ohne Ausbreitung auf Lymphknoten (N0) und ohne Metastasen (M0); oder

  • Jeder lokalisierte Tumor (T1-3) mit Ausbreitung in den zentralen Bereich der Lymphknoten (N1a), aber ohne Fernausbreitung (M0).

• Stufe IVA:

  • Ein Tumor, der sich auf nahe gelegene Strukturen ausgebreitet hat (T4a), unabhängig davon, ob er sich auf die Lymphknoten ausgebreitet hat (jedes N), aber nicht auf entfernte Orte (M0); oder

  • Ein lokalisierter Tumor (T1-3) mit Lymphknotenausbreitung außerhalb des zentralen Kompartiments (N1b), aber ohne Fernausbreitung (M0).

• Stadium IVB: ein Tumor, der sich über nahe gelegene Strukturen hinaus ausgebreitet hat (T4b), unabhängig von einer Ausbreitung auf Lymphknoten (jedes N), aber keine Fernausbreitung (M0).

• Stadium IVC: alle Tumore (jedes T, jedes N), wenn es Anzeichen für eine Metastasierung gibt (M1).

Symptome von Schilddrüsenkrebs

Schilddrüsenkrebs tritt als Schilddrüsenknoten auf. Schilddrüsenknoten sind häufig (4-50 % je nach Diagnoseverfahren und Alter des Patienten); Schilddrüsenkrebs ist jedoch selten (ca. 5 % aller Schilddrüsenknoten).

• Solitäre Schilddrüsenknoten können von weich bis hart sein. Harte und festsitzende Knoten lassen eher auf ein Malignom schließen als weiche, bewegliche Knoten. Schilddrüsenkarzinome lassen sich in der Regel nicht ertasten.

• Feste zervikale Massen sind ein Hinweis auf regionale Lymphknotenmetastasen. Eine Stimmbandlähmung deutet auf eine Beteiligung des Nervus laryngeus recurrens hin.

Differentialdiagnose

• Kropf.

• Lymphom.

• Lymphadenopathie.

• Katzenkratzkrankheit.

• HIV.

Nachforschungen

• TFTs sollten bei jedem Patienten mit einem Schilddrüsenknoten durchgeführt werden. Allerdings sind TFTs (die meisten Patienten sind euthyreotisch) und die Messung von Thyreoglobulin (Tg) für die Diagnose von Schilddrüsenkrebs wenig hilfreich.

• Serumcalcitonin ist ein zuverlässiges Mittel zur Diagnose von MTC (5-7 % aller Schilddrüsenkarzinome). Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt jedoch, Kalzitonin nicht zur Beurteilung von Schilddrüsenknoten zu verwenden, es sei denn, es besteht ein begründeter Verdacht auf ein medulläres Schilddrüsenkarzinom (MTC), z. B. aufgrund einer Familienanamnese oder eines Knotens, dessen Aussehen im Ultraschall auf ein MTC hindeutet.¹¹

• Ultraschall:
  

  • Die Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse ist äußerst empfindlich für Schilddrüsenknoten und wird als diagnostisches Verfahren der ersten Wahl zur Erkennung und Charakterisierung knotiger Schilddrüsenerkrankungen eingesetzt.¹²

  • Zu den Ultraschallmerkmalen, die auf Malignität hindeuten, gehören Hypoechogenität, Mikroverkalkung, Fehlen eines peripheren Halos, unregelmäßige Ränder, solider Aspekt, intranodulärer Blutfluss und Form (größer als breit).

  • Mit Ultraschall sollte auch der Hals sorgfältig untersucht werden, um den Status der Lymphknotenketten zu beurteilen.

• Feinnadelaspirationszytologie (FNAC):
  

  • Die Ergebnisse der FNAC sind für die Differenzialdiagnose gutartiger und bösartiger Knoten sehr empfindlich, auch wenn es Einschränkungen bei unzureichenden Proben und follikulären Neoplasien gibt.

• Radionuklid-Bildgebung: Die Unterscheidung von funktionierenden toxischen Knoten und Schilddrüsenmetastasen von follikulären und papillären Karzinomen gelingt am besten mit ^{123-Jod-Aufnahmeuntersuchungen}:
  

  • Eine normale Jodaufnahme ist bei "warmen" Knötchen zu beobachten. Läsionen, die übermäßig viel Jod aufnehmen, werden als "heiß" bezeichnet, solche, die kein Jod aufnehmen, als "kalt".

  • 4 % der heißen Knötchen enthalten einen Tumor, verglichen mit 16 % der kalten Knötchen. Dies macht die Radionuklid-Bildgebung für den Ausschluss oder die Bestätigung von Krebs unzuverlässig. Eine geringe ^{123-Jod-Aufnahme} in einem einzelnen tastbaren Knoten führt zu einem Malignitätsrisiko von 10-25 %, das auf 1-3 % sinkt, wenn mehrere Knoten auf dem Scan zu sehen sind.

  • Etwa die Hälfte der Papillarkarzinome und eine geringere Zahl der follikulären Karzinome nehmen genügend Jod in Metastasen auf, um entdeckt zu werden.

  • Gallium ⁶⁷ Ga wird bei der Diagnose von Schilddrüsenlymphomen eingesetzt.

• CT- und MRT-Untersuchung: CT- und MRT-Untersuchungen sind nützlich, um lokale und mediastinale Ausbreitung sowie regionale Lymphknoten zu erkennen.

Die NICE-Leitlinien für Schilddrüsenkrebs enthalten Empfehlungen für Schilddrüsenfunktionstests, Ultraschall, Feinnadelaspirationszytologie (FNAC), Kernnadelbiopsie (CNB), diagnostische Hemithyreoidektomie und Querschnittsbildgebung (CT von Hals und Brust oder MRT von Hals und CT von Brust). NICE empfiehlt, dass Radioisotopen-Scans nicht routinemäßig für die Erstdiagnose von Schilddrüsenkrebs verwendet werden sollten. Weitere Einzelheiten finden Sie unter dem Verweis auf die NICE-Leitlinie.¹¹

Behandlung und Management von Schilddrüsenkrebs

Die NICE-Leitlinie für Schilddrüsenkrebs enthält Empfehlungen für die Behandlung von Schilddrüsenkrebs, einschließlich aktiver Überwachung, Operation (Hemithyreoidektomie, totale Thyreoidektomie, Nackendissektion bei Knotenerkrankungen), radioaktives Jod, externe Strahlentherapie und Unterdrückung von schilddrüsenstimulierenden Hormonen. Weitere Einzelheiten finden Sie unter dem Verweis auf die NICE-Leitlinie.¹¹

• Patienten mit einem unerklärlichen Knoten in der Schilddrüse oder einem anderen Verdacht auf Schilddrüsenkrebs sollten dringend im Rahmen des Krebsverdachtspfades überwiesen und innerhalb von zwei Wochen untersucht werden.¹⁰

• Jeder Patient mit einem Knoten in der Schilddrüse und damit verbundenem Stridor sollte noch am selben Tag zur Untersuchung an einen Spezialisten der Sekundärversorgung überwiesen werden, da dies auf eine Beteiligung des N. laryngeus recurrentis infolge eines Schilddrüsenkarzinoms zurückzuführen sein kann.

• Aufgrund der Nähe des rechten und linken rezidivierenden Kehlkopfnervs und des Risikos einer Schädigung der Nerven kann bei Schilddrüsenoperationen ein intraoperatives Nervenmonitoring durchgeführt werden, insbesondere bei reoperativen Eingriffen und Operationen an großen Schilddrüsen.¹³

• Die Entfernung von Radiojodresten und die Therapie von differenziertem Schilddrüsenkrebs können in Betracht gezogen werden.

• Eine adjuvante externe Strahlentherapie bei differenziertem Schilddrüsenkrebs kann bei Patienten mit einem hohen Rezidiv-/Progressionsrisiko in Betracht gezogen werden.

Nachbereitung

Die NICE-Leitlinie für Schilddrüsenkrebs enthält Empfehlungen für die Nachsorge von Patienten, einschließlich der Messung von Thyreoglobulin und Thyreoglobulin-Antikörpern sowie Ultraschalluntersuchungen. Weitere Einzelheiten finden Sie unter dem Verweis auf die NICE-Leitlinie.¹¹

Medullärer Schilddrüsenkrebs (MTC)¹⁴

• Die vollständige chirurgische Resektion des Schilddrüsentumors und aller lokoregionalen Metastasen ist die einzige Heilungsoption für lokoregionale MTC. Daher sind eine frühzeitige Diagnose und Erkennung von MTC für die Prognose sehr wichtig.

• Zu den Behandlungsmöglichkeiten für rezidivierende oder metastasierte MTC gehören die chirurgische Resektion, externe Strahlentherapie und gezielte lokale oder systemische Therapien (z. B. Vandetanib oder Cabozantinib).

• Die beste Behandlung von Patienten mit rezidivierendem MTC und Fernmetastasen ist jedoch nach wie vor umstritten, da viele Patienten mit metastasierter Erkrankung lange Zeit einen indolenten Krankheitsverlauf aufweisen.

Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom (ATC)⁷

Die Ziele der Behandlung können therapeutisch und/oder palliativ sein, je nach Stadium und Prognose, Begleiterkrankungen und den Wünschen des Patienten. Unter multimodaler Therapie versteht man die Kombination von Exzisionschirurgie, wenn möglich, externer Strahlentherapie (EBRT), Chemotherapie und/oder gezielter Therapie. Zu den Chemotherapieoptionen gehören Doxorubicin, Paclitaxel, Paclitaxel und Pemetrexed, Paclitaxel und Carboplatin, Doxorubicin und Cisplatin sowie Tyrosinkinaseinhibitoren. Jüngste Ergebnisse der Dabrafenib/Trametinib-Kombination für BRAF-mutierte Patienten und der Immun-Checkpoint-Inhibitoren, die allein oder in Kombination mit zielgerichteten Therapien eingesetzt werden, haben einige Hoffnung auf eine Verbesserung der Prognose geweckt.

Komplikationen

• In expert hands surgical complications such as laryngeal nerve palsy and hypoparathyroidism are rare (<1-2%).

• Die Grunderkrankung kann sowohl bei gutartigen als auch bei bösartigen Erkrankungen Nervenschäden verursachen.

Prognose

Die Prognosen für Schilddrüsenkrebs sind sehr unterschiedlich und hängen von der Art, der Größe, dem Alter des Patienten und der Eignung zur Resektion ab. Im Allgemeinen ist die Prognose gut, mit einer Fünfjahresüberlebensrate von bis zu 95 % für Patienten aller Altersgruppen und Ethnien. Je nach Größe des Tumors, dem Vorhandensein von Ausläufern oder Metastasen außerhalb der Schilddrüse, dem Alter oder ungünstigen Tumortypen wie dem anaplastischen Tumor, der eine Fünfjahresüberlebensrate von 5 % hat, kann die Prognose schlechter sein.¹

Überlebensstatistiken für das Vereinigte Königreich⁹

• 91,4 % der Menschen, bei denen in England Schilddrüsenkrebs diagnostiziert wurde, überleben ihre Krankheit ein Jahr oder länger (2013-2017).

• 87,4 % der Menschen, bei denen in England Schilddrüsenkrebs diagnostiziert wurde, überleben ihre Krankheit fünf Jahre oder länger (2013-2017).

• Es wird prognostiziert, dass 84,3 % der Menschen, bei denen in England Schilddrüsenkrebs diagnostiziert wird, ihre Krankheit zehn Jahre oder länger überleben (2013-2017).

• Die Überlebensrate bei Schilddrüsenkrebs ist bei Frauen nach einem und nach fünf Jahren höher als bei Männern.

• Die Überlebensrate bei Schilddrüsenkrebs ist in England am höchsten bei Erwachsenen, bei denen die Diagnose im Alter von unter 50 Jahren gestellt wird (2009-2013).

• Fast alle Menschen in England, bei denen Schilddrüsenkrebs im Alter von 15 bis 49 Jahren diagnostiziert wird, überleben ihre Krankheit fünf Jahre oder länger.

• Wird Schilddrüsenkrebs im frühesten Stadium diagnostiziert, überleben alle (100 %) Menschen mit Schilddrüsenkrebs ihre Krankheit ein Jahr oder länger, verglichen mit 77 % der Menschen, bei denen die Krankheit im spätesten Stadium diagnostiziert wird.