Hypoparathyreoidismus

Was ist Hypoparathyreoidismus?

Hypoparathyreoidismus ist gekennzeichnet durch Hypokalzämie, Hyperphosphatämie und niedrige oder unangemessen normale Werte des Parathormons (PTH). Der Pseudohypoparathyreoidismus ist durch ähnliche Befunde gekennzeichnet, jedoch ist das PTH aufgrund einer PTH-Resistenz erhöht.¹

PTH ist ein wichtiges kalziumregulierendes Hormon, das für die Kalziumhomöostase, die Vitamin-D-abhängige Kalziumabsorption, die renale Kalziumrückresorption und die renale Phosphatausscheidung von wesentlicher Bedeutung ist.²

PTH wird von den vier Nebenschilddrüsen ausgeschieden, die sich im Nacken hinter der Schilddrüse befinden. Es reguliert die Kalzium- und Phosphorwerte im Serum und spielt auch eine Rolle im Knochenstoffwechsel. Ein niedriger PTH-Spiegel lässt den Kalziumspiegel im Serum sinken und den Phosphatspiegel im Serum ansteigen.

Kalzium- und Phosphathomöostase

• Die Aufrechterhaltung eines normalen Kalziumspiegels im Serum erfordert die Regulierung des Kalziumflusses zwischen Darm, Nieren und Knochen.

• Calcium selbst, PTH und 1,25-Dihydroxyvitamin D3 spielen alle eine Rolle bei der Calciumregulierung.

• 1,25-Dihydroxyvitamin D3 erleichtert die Kalziumaufnahme im Darm, während sowohl 1,25-Dihydroxyvitamin D3 als auch PTH die Kalziumfreisetzung aus den Knochen stimulieren.

• PTH stimuliert auch die Umwandlung von 25-Hydroxyvitamin D3 in 1,25-Dihydroxyvitamin D3, was die distale renale tubuläre Kalziumrückresorption ermöglicht.

• Hohe Konzentrationen von Serumkalzium hemmen die PTH-Sekretion, während niedrige Konzentrationen sie stimulieren.

• Die Phosphatrückresorption aus der Niere wird durch PTH verringert. Wenn also der PTH-Spiegel niedrig ist, steigt das Phosphat im Serum an (es wird mehr resorbiert).

Wie häufig ist Hypoparathyreoidismus? (Epidemiologie)¹

Es handelt sich um eine seltene Störung. Die Prävalenz von Hypoparathyreoidismus wird in den USA auf 37 pro 100.000 und in Dänemark auf 22 pro 100.000 geschätzt. Die Inzidenz in Dänemark liegt bei etwa 0,8 pro 100.000 Personenjahre. Für die meisten anderen Länder liegen derzeit keine Schätzungen zur Prävalenz und Inzidenz des Hypoparathyreoidismus vor.

Ursachen für Hypoparathyreoidismus (Ätiologie)

Hypoparathyreoidismus kann vorübergehend, kongenital/genetisch vererbt oder erworben sein. Die häufigste Ursache für Hypoparathyreoidismus ist eine Operation am vorderen Hals (Schilddrüse, Nebenschilddrüse oder Kopf- oder Halskrebs).³⁴

Vorübergehender Hypoparathyreoidismus in der Neugeborenenperiode

Bei gesunden Neugeborenen sinkt der Serumkalziumspiegel im Alter von 24-48 Stunden. Einige Neugeborene, vor allem solche mit hohem Risiko (z. B. Kinder von Müttern mit Diabetes, Frühgeborene und Kinder mit perinataler Asphyxie), können eine Hypokalzämie entwickeln. Eine früh einsetzende Hypokalzämie tritt innerhalb von 72 Stunden auf und erfordert eine Behandlung mit Kalziumergänzung für mindestens 72 Stunden. Eine spät einsetzende Hypokalzämie tritt in der Regel nach sieben Tagen auf und erfordert eine längerfristige Therapie.⁵

• Frühgeburt: Bei Säuglingen mit sehr geringem Geburtsgewicht kann es postnatal zu einem normalen PTH-Anstieg kommen, was zu einer Hypokalzämie führt.

• Säuglinge von Müttern mit Diabetes: Hypomagnesiämie aufgrund von mütterlicher Magnesurie beeinträchtigt die PTH-Freisetzung und -Wirkung.

• Verzögerung des postnatalen PTH-Anstiegs: Dies kann bei ansonsten gesunden Neugeborenen auftreten.

• Mütterlicher Hyperparathyreoidismus: Dies führt zu einer Hyperkalzämie, die beim Neugeborenen eine anhaltende PTH-Suppression verursachen kann.

Angeborener oder genetisch vererbter Hypoparathyreoidismus

• Defekte in der Entwicklung der Nebenschilddrüse:

  • DiGeorge-Syndrom: Die Nebenschilddrüsen entwickeln sich abnormal aus dem dritten und vierten Rachentaschenbereich. Auch die Thymusdrüse, der Aortenbogen und Teile der Lippen und Ohren entwickeln sich aus diesen Taschen. Es kommt zu Hypoparathyreoidismus, T-Zell-Immunschwäche und abnormen Gesichtszügen wie Gaumenspalten sowie zu Herzanomalien.

• Defekte im PTH-Gen.

• Defekte im Gen für den Kalziumrezeptor:

  • Zeigt sich in Form von Hypocalcämie, unangemessen normalen PTH-Werten und erhöhten Phosphatwerten.

  • Es handelt sich dabei nicht um einen echten Hypoparathyreoidismus, aber seine Erscheinungsform ahmt ihn nach.

  • Kann von der Geburt bis zum Erwachsenenalter auftreten.

• Defekte in der PTH-Wirkung (Pseudohypoparathyreoidismus): Dies tritt auf, wenn die somatischen Merkmale des Pseudohypoparathyreoidismus bei Patienten mit normalen Kalzium- und Phosphatwerten im Serum vorhanden sind. Das PTH ist entweder normal oder erhöht. Der Patient kann zwischen Hypokalzämie und Normokalzämie schwanken und kann Katarakte entwickeln:

  • Eine seltene Erbkrankheit, bei der die Zielzellen nicht auf PTH reagieren, d. h. es liegt eine PTH-Resistenz vor.

  • Die PTH-Werte sind nicht niedrig, sondern dem Grad der Hypocalcämie angemessen.

  • Es besteht eine Verbindung zu:

    • Somatische Anomalien.

    • Kleinwüchsig.

    • Rundes Gesicht.

    • Kurzer Hals.

    • Verkürzung der Mittelhandknochen und Mittelfußknochen.

    • Hypothyreose.

    • Diabetes mellitus.

    • Gonadale Dysgenesie.

• Als Teil eines Autoimmunprozesses:⁶

  • Autoimmunes polyglanduläres Syndrom Typ 1 (APS-1): autosomal-rezessiver Erbgang. Zu den Merkmalen gehören Hypoparathyreoidismus, Nebenniereninsuffizienz, chronische mukokutane Candidiasis. Auch bekannt als Autoimmun-Polyendokrinopathie-Candidiasis-ektodermale Dystrophie (APECED). Tritt in der Kindheit auf.

  • Autoimmunes polyglanduläres Syndrom Typ 2 (APS-2): Zu den Merkmalen gehören Nebenniereninsuffizienz, insulinabhängiger Diabetes mellitus und Schilddrüsenerkrankungen. Tritt im Erwachsenenalter auf. Autosomal dominanter Erbgang.

  • Isolierter Hypoparathyreoidismus mit einer möglichen Autoimmunursache kann auch vererbt werden.

• Genetische Syndrome, einschließlich:

  • Hypoparathyreoidismus, Taubheit und Nierendysplasiesyndrom (HDR).

  • Hypoparathyreoidismus, Retardierung und Dysmorphismus (HRD-Syndrom).

Erworbener Hypoparathyreoidismus

• Halsoperationen (Schilddrüsen-, Nebenschilddrüsen-, Kehlkopf- oder Speiseröhrenoperationen) sind die häufigste Ursache:

  • Versehentliche Beschädigung oder versehentliche Entfernung der Nebenschilddrüsen. Am wahrscheinlichsten bei Schilddrüsenoperationen. Kann vorübergehend oder dauerhaft sein.

  • Entfernung der Nebenschilddrüsen wegen einer möglichen Bösartigkeit.

  • Nach einer Operation wegen Hyperparathyreoidismus. Vorübergehender Hypoparathyreoidismus kann auftreten, während der Körper wieder normal auf PTH reagiert.

• Bestrahlung oder Medikamente:

  • Bestrahlung des Halses oder der Brust während der Strahlentherapie.

  • Radioaktive Jodbehandlung bei Hyperthyreose: eine seltene Nebenwirkung.

  • Chemotherapeutische/zytotoxische Mittel.

  • Alkohol.

• Infiltration der Nebenschilddrüsen:

  • Eine Zerstörung der Nebenschilddrüsen aufgrund von Eisenablagerungen kann bei Hämochromatose oder mehrfachen Bluttransfusionen auftreten.

  • Die Zerstörung der Nebenschilddrüsen aufgrund von Kupferablagerungen kann bei der Wilson-Krankheit auftreten.

  • Infiltration der Nebenschilddrüsen durch bösartige Metastasen.

• Magnesiummangel, der auftreten kann bei:

  • Chronischer Alkoholismus.

  • Verbrennungen.

  • Hereditäre renale oder intestinale Hypomagnesiämie.⁷

• Magnesiumüberschuss - z. B. wenn Magnesium zur Behandlung von vorzeitigen Wehen oder Präeklampsie verwendet wird.⁷

• Autoimmunprozess: Sporadische Formen der APS-1 können wie oben beschrieben auftreten.

• Isolierter idiopathischer Hypoparathyreoidismus:

  • Es liegt ein PTH-Mangel vor, aber keine anderen damit verbundenen endokrinen oder entwicklungsbedingten Störungen.

  • Meist sporadisch, kann aber auch familiär bedingt sein.

  • Möglicherweise handelt es sich um eine Form des Autoimmunhypoparathyreoidismus.

Pseudohypoparathyreoidismus⁸

Der Pseudohypoparathyreoidismus umfasst eine heterogene Gruppe seltener Stoffwechselstörungen, die charakteristische morphologische Merkmale und eine Resistenz der Endorgane gegenüber der Wirkung von PTH aufweisen. Die Plasmakonzentrationen von PTH sind erhöht und spiegeln das Versagen der Zielgewebe wider, angemessen auf die biologischen Wirkungen von PTH zu reagieren.

Pseudo-Pseudohypoparathyreoidismus

Dies ist sehr selten und tritt auf, wenn keine endokrine Anomalie vorliegt, aber die morphologischen Merkmale ansonsten die gleichen sind wie beim Pseudohypoparathyreoidismus.⁹

Symptome von Hypoparathyreoidismus (Darstellung)

Dies ist im Wesentlichen mit den Symptomen einer Hypokalzämie verbunden. Eine Hypokalzämie äußert sich typischerweise durch periorale Taubheit, Parästhesien, neurokognitive Defizite, Schwäche und Muskelkrämpfe in der Karpopedie. Es können auch lebensbedrohliche Komplikationen wie Herzrhythmusstörungen, Kehlkopfspasmen, Tetanie und Krampfanfälle auftreten.¹⁰

Eine Hypokalzämie kann ein asymptomatischer Laborbefund oder eine lebensbedrohliche Stoffwechselstörung sein.¹¹ Zu den Symptomen gehören:

• Muskeln schmerzen.

• Knochenschmerzen: Der Knochenumsatz ist abnorm niedrig und die Knochenmineraldichte ist typischerweise erhöht.¹²

• Unterleibsschmerzen.

• Parästhesien (Kribbeln, Vibrieren, Brennen und Taubheitsgefühl) im Gesicht, an den Fingern und Zehen.

• Zuckungen im Gesicht.

• Karpopedale Spasmen.

• Stridor.

• Konvulsionen (in der Regel Grand Mal).

• Synkope.

• Emotionale Labilität, Angstzustände und Depressionen, Verwirrung.

• Beeinträchtigung des Gedächtnisses.

• Lethargie.

• Kopfschmerzen.

• Brüchige Nägel.

• Trockene Haare und Haut.

• Schmerzhafte Menstruation.

Wichtige Punkte, die in der Geschichte angesprochen werden sollten, sind:

• Vorgeschichte einer früheren Halsoperation.

• Hypoparathyreoidale Störungen in der Familiengeschichte.

Klinische Anzeichen

• Chvostek-Zeichen: erkennt eine latente Tetanie:

  • Das Abklopfen des fünften Gesichtsnervs vor dem Ohr bei leicht geöffnetem Mund des Patienten bewirkt eine Kontraktion der Gesichtsmuskeln.

  • Nicht spezifisch, da etwa 25 % der Normalbevölkerung eine positive Reaktion zeigen.

• Trousseau-Zeichen: Verschluss der arteriellen Durchblutung des Unterarms mit Hilfe einer Blutdruckmanschette, die drei Minuten lang bis zum systolischen Blutdruck aufgepumpt wird. Es wird ein Karpopedalspasmus ausgelöst.

• Erhöhter intrakranieller Druck mit Papillenödem.

• Grauer Star (Katarakt).

• Zahnanomalien und Schmelzdysplasie.

• Brüchige Nägel mit quer verlaufenden Rillen.

• Trockene, raue Haut.

• Hyperreflexie.

Andere Symptome und Anzeichen hängen von der Ätiologie ab:

• DiGeorge-Syndrom:

  • Wiederkehrende Infektionen aufgrund von T-Zell-Immunschwäche.

  • Angeborene Herzkrankheiten und die damit verbundenen Symptome, Herzgeräusche.

  • Verzögerung beim Sprechen.

  • Abnormes Gesicht: Gaumenspalte, Mikrognathie, Ohranomalien.

• Familiäres autoimmunes polyglanduläres Syndrom Typ I (APS-I):

  • Chronische mukokutane Candidose.

  • Nebennierenversagen.

  • Vitiligo.

  • Zahnschmelzhypoplasie.

• Genetische Syndrome:

  • Sensorineurale Taubheit.

  • Nieren-Dysplasie.

  • Allgemeine Lernbehinderung.

Differentialdiagnose

Hypokalzämie und Hyperphosphatämie können auch verursacht werden durch:

• Vitamin-D-Mangel.

• Chronische Nierenerkrankung: kann sekundären Hyperparathyreoidismus entwickeln.¹³

Diagnose von Hypoparathyreoidismus (Untersuchungen)

Die Diagnose eines Hypoparathyreoidismus erfordert eine bestätigte Hypokalzämie bei nicht nachweisbaren oder unangemessen niedrigen Werten des endogenen PTH und das Fehlen einer Hypomagnesiämie. Eine Hypomagnesiämie ist ebenso wie eine Eisen- oder Kupferüberladung eine reversible Ursache für Hypoparathyreoidismus.¹⁰

• Blutuntersuchungen (zum Ausschluss anderer Ursachen der Hypokalzämie):

  • Kalzium, Phosphat, PTH und alkalische Phosphatase:
    

    Typische Bluttestergebnisse bei Hypoparathyreoidismus:

    • Niedriges Serumkalzium.

    • Hohes Serumphosphat.

    • Niedriges PTH.

    • Normale alkalische Phosphatase.

    Typische Bluttestergebnisse bei Pseudohypoparathyreoidismus:

    • Niedriges Serumkalzium.

    • Hoher oder normaler PTH-Wert.

  • U&Es: zum Ausschluss einer chronischen Nierenerkrankung.

  • 25-Hydroxyvitamin D3 und 1,25-Dihydroxyvitamin D3: zum Ausschluss eines Vitamin-D-Mangels als Ursache der Hypokalzämie. 25-Hydroxyvitamin D3 ist bei Hypoparathyreoidismus und Pseudohypoparathyreoidismus normal, aber 1,25-Dihydroxyvitamin D3 ist niedrig, weil PTH für seine Aktivierung nicht verfügbar ist.

• Zusätzliche Bluttests:
  Bei Verdacht auf einen Autoimmunprozess ist auf das Zusammentreffen von Schilddrüsen- und Nebenniereninsuffizienz zu achten:

  • Schilddrüsenstimulierendes Hormon (TSH), Thyroxin und Schilddrüsen-Autoantikörper.

  • Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) und Nebennierenantikörper.

• Urintests: 24-Stunden-Kalzium im Urin ist in der Regel niedrig.

• Andere mögliche Untersuchungen:

  • EKG: Verlängertes QT-Intervall, das zu Kammerflimmern oder Herzblock führen kann.

  • Echokardiogramm: Herzanomalien (bei DiGeorge-Syndrom).

  • Nierenultraschall: Suche nach Nierensteinen.

  • Röntgenaufnahme der Hand: Suche nach verkürzten Mittelhandknochen.

  • MRT-Aufnahme des Gehirns: Verkalkung der Basalganglien (Zeichen einer langjährigen Hypokalzämie).

  • Genetische Studien: je nach Bedarf.

Behandlung von Hypoparathyreoidismus

Akute Behandlung

Bei schweren Hypokalzämie-Symptomen, wie z. B. einer Tetanie, sollte dringend Kalzium intravenös verabreicht werden.¹⁴

Diätetische Beratung

Empfohlen wird eine Ernährung, die reich an Milchprodukten mit Kalzium und Vitamin D ist.

Medikation¹⁵

• Die herkömmliche Therapie mit Kalziumpräparaten und aktiven Vitamin-D-Analoga ist wirksam bei der Verbesserung des Serumkalziums und der Kontrolle der Symptome der Hypokalzämie.

• Die PTH-Substitution ist von Nutzen, um die erforderlichen Dosen von Kalzium und aktiven Vitamin-D-Analoga zu senken, und kann zur Verringerung der langfristigen Komplikationen des Hypoparathyreoidismus beitragen.

• Schwangerschaft, Diuretika, Antazida, Antikonvulsiva, gleichzeitige Erkrankungen, Ammoniumchlorid und Acetazolamid können den Vitamin-D-Bedarf verändern und erfordern eine genaue Überwachung des Kalziumspiegels.

• Palopegteriparatid wurde 2024 in den USA zur Behandlung von Hypoparathyreoidismus zugelassen ¹⁶ und das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) wird im Jahr 2025 eine Entscheidung über seine Verwendung im Vereinigten Königreich treffen.¹⁷

Komplikationen bei Hypoparathyreoidismus

Die Komplikationen sind meist auf eine Hypocalcämie zurückzuführen. Zu den klassischen Komplikationen des Hypoparathyreoidismus gehören chronische Nierenerkrankungen, kalziumhaltige Nierensteine, Katarakte und Basalganglienverkalkung.¹⁸

• Ein Laryngospasmus kann Stridor und eine Obstruktion der Atemwege verursachen.

• Neuromuskuläre Reizbarkeit kann zu Muskelkrämpfen, Tetanie und Krampfanfällen führen.

• Herz: Veränderungen des QT-Intervalls können zu Synkopen, Herzrhythmusstörungen und Tod führen.

• Kalzium kann sich in den Nieren ablagern und Steinbildungen verursachen.

• Wenn sie in der Kindheit unbehandelt bleibt, kann es zu Wachstumsverzögerungen, Zahnfehlstellungen und geistigen Behinderungen kommen.

• Eine Überbehandlung mit Vitamin D kann zu Hyperkalzämie und Nierenschäden führen.

Prognose

• Die regelmäßige Überwachung, die erforderlich ist, um einen angemessenen Kalziumspiegel sicherzustellen, bedeutet, dass die Prognose für viele Menschen schwierig ist.

• Regelmäßige Untersuchungen und Blutkontrollen sind wahrscheinlich von Vorteil.

Prävention von Hypoparathyreoidismus

Sorgfältige Überwachung von Patienten, die sich einer Schilddrüsen- oder Halsoperation, einer Strahlentherapie am Hals oder im Brustkorb oder einer Chemotherapie unterziehen, auf Symptome und Anzeichen einer Hypokalzämie.