Beckenentzündung

Was ist die Beckenentzündung?

Entzündliche Beckenerkrankung (PID) ist ein Oberbegriff für Infektionen des oberen weiblichen Genitaltrakts, einschließlich Gebärmutter, Eileiter und Eierstöcke.

PID usually results from ascending infection from the cervix. It is a common and serious complication of some sexually transmitted infections, especially Chlamydien und Gonorrhö. Es kann die Eileiter und das Gewebe im und um den Uterus sowie die Eierstöcke schädigen. Unbehandelte PID kann zu schweren Komplikationen führen, darunter Unfruchtbarkeit, Eileiterschwangerschaft, Abszessbildung und chronische Beckenschmerzen.

The exact prevalence of PID is unknown as it is under-diagnosed and it is also often asymptomatic.

Public Health England (PHE) berichtete 2011 die Raten von PID in Hausarztpraxen in England wie folgt – seitdem gibt es kaum neue Daten:

• Die Gesamtinzidenzrate für sichere/wahrscheinliche PID-Diagnosen bei Frauen im Alter von 15-44 Jahren lag bei 176 Diagnosen pro 100.000 Personenjahren.

• Die Raten der PID-Diagnosen waren bei Frauen im Alter von 20-24 Jahren am höchsten.

• Die Raten der PID-Diagnosen zeigten zwischen 2000 und 2011 einen rückläufigen Trend.

Eine Studie aus dem Jahr 2021 ergab, dass die Raten der Chlamydien-assoziierten PID zwischen 2009 und 2019 um 58 % zurückgingen, während die gonokokkenassoziierte PID um 34 % zunahm.

Der Rückgang der Diagnoseraten von chlamydienassoziierter PID könnte auf eine verringerte Risikobewertung für PID in den Altersgruppen zurückzuführen sein, die für das nationale Chlamydien-Screeningprogramm zugelassen sind, sowie auf eine Zunahme der Chlamydien-Tests in genitourinärmedizinischen Kliniken (GUM) und anderen Einrichtungen.

• Pelvic infections are often polymicrobial. PID can be caused by genital mycoplasmas, endogenous vaginal flora (anaerobic and aerobic bacteria), aerobic streptococci, Mycobacterium tuberculosis, and sexually transmitted infections such as Chlamydia trachomatis oder Neisseria gonorrhoeae.³

• Genitale Chlamydieninfektion ist derzeit die am häufigsten diagnostizierte sexuell übertragbare Infektion in urogenitalmedizinischen Kliniken (GUM) im Vereinigten Königreich.

• Die Häufigkeit von Gonorrhö nimmt zu, und sie wird daher zu einer häufigeren Ursache für PID.

• Other organisms implicated in PID include those commonly associated with bacterial vaginosis - for example, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp. and other anaerobes. Actinomycetes are part of the normal vaginal flora and a rare cause of PID.

• Risikofaktoren für die Übertragung sexuell übertragbarer Infektionen – zum Beispiel junges Alter, neuer Sexualpartner, mehrere Sexualpartner, fehlender Barriereschutz, niedriges sozioökonomisches Umfeld.

• There may be an increased risk in those women who have had an intrauterine contraceptive device (IUD), but only if inserted in the previous 20 days. The overall risk is low (<1% of intrauterine contraception users). ³⁴

• Chirurgische Beendigung der Schwangerschaft.

Die Diagnose einer akuten PID, die nur auf klinischen Zeichen und positiven Abstrichergebnissen basiert, ist im Vergleich zur laparoskopischen Diagnose zu 65-90 % genau. Viele Episoden von PID bleiben unbemerkt, da Frauen oft keine, milde oder atypische Symptome aufweisen.

Symptome

Die folgenden Merkmale deuten auf eine PID hin:

• Beidseitige Schmerzen im unteren Bauchbereich.

• Tiefe Dyspareunie.

• Abnormale vaginale Blutung (Postkoital, Zwischenblutungen oder Menorrhagie).

• Eitriger vaginaler oder zervikaler Ausfluss.

Anzeichen

• Schmerzen im unteren Bauchbereich (meist beidseitig).

• Mukopurulente zervikale Absonderung und Cervicitis bei Spekulumuntersuchung sichtbar.

• Gebärmutterhalsbewegungsschmerz und Anhängselbeschwerden bei bimanualer vaginaler Untersuchung.

• Fieber über 38°C (aber Frauen mit PID können fieberfrei sein).

Weitere Symptome und Anzeichen sind Übelkeit oder Erbrechen, Harnwegssymptome, Proktitis und eine Adnexmasse.

Differentialdiagnose

• Other causes of Bauchschmerzen - for example, Blinddarmentzündung (nausea and vomiting are seen more often than with PID), ektopische Schwangerschaft.

• Other causes of abnormale vaginale Blutungen.

• Other causes of vaginaler Ausfluss - for example, foreign body.

• Other causes of Dyspareunie - for example, Endometriose.

• Schwangerschaftstest (schwangere Frauen mit PID sollten eingewiesen werden; eine Eileiterschwangerschaft kann mit PID verwechselt werden).

• Gebärmutterhalsabstriche auf Chlamydien und Gonorrhö: Ein positiver Befund unterstützt die Diagnose einer PID; ein negativer Befund schließt eine PID jedoch nicht aus.

• Endocervical swabs for C. trachomatis und N. gonorrhoeae ,Bei allen Patienten mit Verdacht auf PID werden, sofern verfügbar, nucleinsäureverstärkende Tests empfohlen.

• An elevated ESR or CRP may also support a diagnosis of PID; however, these are nonspecific tests and are not part of the usual primary care diagnosis of PID.

• Endometrialbiopsie und Ultraschalluntersuchung können ebenfalls hilfreich sein.

• Die Laparoskopie mit direkter Sichtkontrolle der Eileiter ist der beste einzelne diagnostische Test, aber sie ist ein invasives Verfahren und in der routinemäßigen klinischen Praxis offensichtlich nicht geeignet.

• Harnanalyse und Urinkultur zur Ausschlussdiagnose einer Harnwegsinfektion.

• Ultraschalluntersuchungen können hilfreich sein, um andere Erkrankungen auszuschließen.

• Leichte oder mäßige Erkrankungen können in der Grundversorgung oder bei ambulanten Patienten behandelt werden, während klinisch schwere Erkrankungen einen Krankenhausaufenthalt für intravenöse (IV) Antibiotika erfordern.

• Angemessene Schmerzmittel bereitstellen.

• An IUD which is already in place does not need to be removed for a woman with mild or moderate PID, but this should be done if there is no improvement within 48 - 72 hours of starting antibiotic therapy. An IUD should be removed if there is severe PID, with consideration of emergency contraception if there has been condomless sex in the last seven days.

• Erwägen Sie die Überweisung an eine GUM-Klinik für eine vollständige Untersuchung auf sexuell übertragbare Infektionen (HIV usw), Kontaktverfolgung und Behandlung sexualpartner.

Orale Antibiotikabehandlung

• Verzögern Sie die Antibiotikabehandlung nicht, während Sie auf die Testergebnisse warten, wenn eine PID klinisch vermutet wird.

• Verzögerte Behandlung erhöht das Risiko für langfristige Komplikationen wie Eileiterschwangerschaft, Unfruchtbarkeit und Beckenschmerzen.

• Negative Abstriche schließen eine PID nicht aus und sollten daher die Behandlungsentscheidung nicht beeinflussen.

• Betonen Sie die Bedeutung, den Antibiotikakurs vollständig abzuschließen, um das Risiko langfristiger Komplikationen zu verringern.

• Die Wahl eines geeigneten Behandlungsregimes kann von lokalen Richtlinien, Kosten, Patientenpräferenz und Schweregrad der Erkrankung beeinflusst werden.

• In those who fail to respond to treatment, a secondary care opinion should be sought urgently.

The British Association for Sexual Health and HIV (BASHH) recommends the following. ⁵⁶

First-line therapy:

• Intramuscular ceftriaxone 1 g single dose, followed by oral Doxycyclin 100 mg twice daily plus Metronidazol 400 mg twice daily for 14 days.

Zweitlinienbehandlung:

• Oral Ofloxacin 400 mg twice daily plus oral metronidazole 400 mg twice daily for 14 days.

• Oral Moxifloxacin 400 mg once daily for 14 days.

Metronidazol ist in einigen Behandlungsregimen enthalten, um die Abdeckung für anaerobe Bakterien zu verbessern. Anaerobier sind bei Patienten mit schwerer PID von vergleichsweise größerer Bedeutung, und Metronidazol kann bei Patienten mit leichter oder mittelschwerer PID, die es nicht vertragen, abgesetzt werden.

Ofloxacin und Moxifloxacin sollten bei Patienten vermieden werden, die ein hohes Risiko für gonorrhoische PID haben (zum Beispiel, wenn der Partner des Patienten Gonorrhö hat, bei klinisch schwerer Erkrankung, nach sexuellem Kontakt im Ausland), aufgrund hoher Quinolonresistenzen.

Levofloxacin has the advantage of once daily dosing (500 mg once daily for 14 days). It may be used as a more convenient alternative to ofloxacin.

Ofloxacin, levofloxacin and moxifloxacin are effective for the treatment of C. trachomatis.

Quinolones (ofloxacin, levofloxacin and moxifloxacin) can cause disabling and potentially permanent side-effects involving tendons. muscles, joints and the nervous system, and are therefore only recommended as second-line therapy except for the treatment of M. genitalium-assoziierte PID, bei der keine alternative Therapie verfügbar ist. Die BASHH-Leitlinie wurde im Zuge der Beratung der Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) im Jahr 2019 zur Verwendung von Fluorchinolon-Antibiotika aktualisiert. In der Praxis bedeutet der Mangel an Zugang zu IM-Ceftriaxon in der Primärversorgung jedoch, dass Hausärzte oft kaum eine andere Wahl haben, als ein Fluorchinolon-Antibiotikum zu verwenden. Quinolone sind für die Anwendung bei Patienten unter 18 Jahren nicht zugelassen.

Alternative Behandlungsregimen

• Intramuscular ceftriaxone 1 g immediately, followed by Azithromycin 1 g/week for two weeks.

• Den Patienten sollte geraten werden, ungeschützten Geschlechtsverkehr zu vermeiden, bis sie und ihre Partner(innen) die Behandlung und Nachsorge abgeschlossen haben.

• Aufklärung auf andere sexuell übertragbare Infektionen, idealerweise in einer GUM-Klinik. Alle Sexualpartner der letzten sechs Monate (oder der letzte Sexualpartner, falls in den letzten sechs Monaten keine sexuellen Kontakte bestanden) sollten benachrichtigt und auf eine Untersuchung auf sexuell übertragbare Infektionen angeboten werden.

• Sexuelle Partner sollten auch dann behandelt werden, wenn eine Chlamydieninfektion bei der Untersuchung nicht nachgewiesen wurde.

• Treatment for gonorrhoea only needs to be offered if N. gonorrhoeae is identified in the woman with PID or in her partner.

• Empirische Behandlung bei Chlamydieninfektion und Gonorrhö sollte Partnern verabreicht werden, die sich weigern, getestet zu werden.

• Da viele Fälle von PID nicht mit Gonorrhö oder Chlamydien in Zusammenhang stehen, sollte auch den männlichen Partnern eine Breitband-Empfehlungstherapie angeboten werden – zum Beispiel Azithromycin 1 g Einzeldosis.

• BASHH recommends that doxycycline be used as empirical treatment for male partners of women with PID to reduce exposure to macrolide antibiotics which has been associated with increased resistance in M. genitalium.⁵

Eine Aufnahme in die Sekundärversorgung (für intravenöse Antibiotika und/oder weitere Untersuchungen) sollte in den folgenden Situationen in Betracht gezogen werden:

• Diagnostische Unsicherheit – zum Beispiel, wenn eine Blinddarmentzündung oder eine Eileiterschwangerschaft nicht ausgeschlossen werden kann.

• Schwere Symptome oder Anzeichen.

• Verschlechterung des klinischen Zustands.

• Klinisches Versagen bei oraler Behandlung, das heißt, das Ausbleiben einer erheblichen Besserung innerhalb von drei Tagen.

• Unfähigkeit, orale Behandlung zu tolerieren – zum Beispiel aufgrund von Übelkeit und Erbrechen.

• Vorhandensein eines tubo-ovarialen Abszesses.

• Schwangerschaft.

• Immunschwäche – zum Beispiel HIV-Infektion, Immunsuppressivtherapie.

Studien haben gezeigt, dass eine Verzögerung der Behandlung um nur zwei oder drei Tage das Risiko von Unfruchtbarkeit erhöht.⁷ Prompt treatment for cases of suspected PID is therefore very important. Complications include:

• Unfruchtbarkeit: Das Risiko der Unfruchtbarkeit nach einer PID hängt von der Anzahl der PID-Episoden und ihrer Schwere ab.

• Eileiterschwangerschaft.

• Chronisch Beckenschmerzen.

• Perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom): verursacht Schmerzen im rechten Oberbauch.

• Tube-Ovarialabszess.

• Reaktive Arthritis.

• Während der Schwangerschaft: PID ist mit einer erhöhten Frühgeburtlichkeit sowie mütterlicher und kindlicher Morbidität verbunden.

• Neonatal: perinatal transmission of C. trachomatis oder N. gonorrhoeae can cause ophthalmia neonatorum. Chlamydial pneumonitis may also occur.

• Die Verwendung von Barrieremethoden verringert das Risiko einer PID deutlich.

• Begrenzte Hinweise deuten darauf hin, dass das Screening auf Chlamydien und die Behandlung festgestellter Infektionen vor der Einlage einer Spirale das Risiko einer PID verringern. Routinemäßige prophylaktische Antibiotika vor der Einlage einer Spirale werden nicht empfohlen, und die aktuellen Richtlinien empfehlen, nur Personen mit Risiko für sexuell übertragbare Infektionen vor der Einlage einer Spirale zu screenen.⁴

• Das Englische Nationale Chlamydien-Screening-Programm (NCSP) empfiehlt, dass alle sexuell aktiven Männer und Frauen unter 25 Jahren jährlich oder bei Partnerwechsel auf Chlamydien getestet werden.⁸

• Hochsensitive und spezifische Tests – Nukleinsäure-Amplifikationstests (NAATs) – für Chlamydien sind weit verbreitet und werden für alle im Rahmen dieses Screening-Programms durchgeführten Chlamydien-Tests verwendet. Diese Tests können an nicht-invasiven Proben durchgeführt werden (Urin bei Männern, selbst entnommte vulvovaginale Abstriche oder Urin bei Frauen).

• Eine Testung auf Gonorrhö wird in spezialisierten Sexualgesundheitskliniken empfohlen, die sich an Hochrisikogruppen richten oder bei klinischer Indikation.⁹ However, there is no evidence to support widespread opportunistic screening for gonorrhoea in community-based settings, and the evidence for selected screening in UK community-based settings is sparse.¹⁰