Beckenentzündungskrankheit

Was ist eine Unterleibsentzündung?

Beckenentzündung (PID) ist ein allgemeiner Begriff für Infektionen des oberen weiblichen Genitaltrakts, einschließlich der Gebärmutter, der Eileiter und der Eierstöcke.

PID entsteht in der Regel durch eine aufsteigende Infektion vom Gebärmutterhals aus. Sie ist eine häufige und schwerwiegende Komplikation einiger sexuell übertragbarer Infektionen, insbesondere von Chlamydien und Gonorrhöe. Sie kann die Eileiter und das Gewebe in und nahe der Gebärmutter und der Eierstöcke schädigen. Unbehandelte PID kann zu schwerwiegenden Komplikationen führen, darunter Unfruchtbarkeit, Eileiterschwangerschaft, Abszessbildung und chronische Beckenschmerzen.

Wie häufig ist die Beckenentzündung? (Epidemiologie)^{1 2}

Die genaue Prävalenz der PID ist nicht bekannt, da sie nicht ausreichend diagnostiziert wird und zudem häufig asymptomatisch ist.

Public Health England (PHE) meldete im Jahr 2011 folgende PID-Raten in der hausärztlichen Versorgung in England - seitdem gibt es kaum neue Daten:

• Die Gesamtrate der definitiven/wahrscheinlichen PID-Diagnosen bei Frauen im Alter von 15-44 Jahren betrug 176 Diagnosen pro 100.000 Personenjahre.

• Die höchste Rate an PID-Diagnosen wurde bei Frauen im Alter von 20-24 Jahren gestellt.

• Die Raten der PID-Diagnosen zeigten zwischen 2000 und 2011 einen rückläufigen Trend.

Eine Studie aus dem Jahr 2021 ergab, dass zwischen 2009 und 2019 die Raten der Chlamydien-assoziierten PID um 58 % zurückgegangen sind, die Gonokokken-assoziierte PID jedoch um 34 % zugenommen hat.

Der Rückgang der Chlamydien-assoziierten PID-Diagnoseraten spiegelt möglicherweise die Verringerung des PID-Risikos in den Altersgruppen wider, die für ein Chlamydien-Screening im Rahmen des nationalen Chlamydien-Screening-Programms in Frage kommen, sowie die Zunahme der Chlamydien-Tests in Kliniken für Urogenitalmedizin (GUM) und anderen Einrichtungen.

Ursachen von Beckenentzündungen (Ätiologie)

• Beckeninfektionen sind häufig polymikrobiell bedingt. PID kann durch genitale Mykoplasmen, endogene Vaginalflora (anaerobe und aerobe Bakterien), aerobe Streptokokken, Mycobacterium tuberculosis und sexuell übertragbare Infektionen wie Chlamydia trachomatis oder Neisseria gonorrhoeae verursacht werden .³

• Die genitale Chlamydieninfektion ist derzeit die häufigste sexuell übertragbare Infektion, die in Kliniken für Urogenitalmedizin (GUM) im Vereinigten Königreich diagnostiziert wird.

• Die Inzidenz der Gonorrhöe nimmt zu, so dass sie eine immer häufigere Ursache für PID wird.

• Zu den anderen Organismen, die mit PID in Verbindung gebracht werden, gehören diejenigen, die üblicherweise mit bakterieller Vaginose in Verbindung gebracht werden - zum Beispiel Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp. und andere Anaerobier. Aktinomyceten sind Teil der normalen Vaginalflora und eine seltene Ursache von PID.

Risikofaktoren

• Risikofaktoren für die Ansteckung mit sexuell übertragbaren Infektionen - z. B. junges Alter, neuer Sexualpartner, mehrere Sexualpartner, fehlende Barriereverhütung, niedrige sozioökonomische Gruppe.

• There may be an increased risk in those women who have had an intrauterine contraceptive device (IUD), but only if inserted in the previous 20 days. The overall risk is low (<1% of intrauterine contraception users). ³⁴

• Chirurgischer Schwangerschaftsabbruch.

Symptome einer entzündlichen Beckenerkrankung (Präsentation)

Die Diagnose einer akuten PID, die nur anhand klinischer Anzeichen und positiver Abstriche gestellt wird, ist im Vergleich zur laparoskopischen Diagnose zu 65-90 % richtig. Viele PID-Episoden bleiben unerkannt, da die Frauen oft keine, leichte oder atypische Symptome haben.

Symptome

Die folgenden Merkmale deuten auf eine PID hin:

• Beidseitige Unterleibsschmerzen.

• Tiefe Dyspareunie.

• Abnorme vaginale Blutungen (postkoital, intermenstruell oder Menorrhagie).

• Vaginaler oder zervikaler Ausfluss, der eitrig ist.

Schilder

• Druckempfindlichkeit im Unterbauch (gewöhnlich beidseitig).

• Mukopurulenter Ausfluss aus dem Gebärmutterhals und Zervizitis bei der Spekulumuntersuchung.

• Empfindlichkeit des Gebärmutterhalses und der Adnexe bei der bimanuellen Vaginaluntersuchung.

• Fieber über 38°C (Frauen mit PID können jedoch apyrexial sein).

Zu den weiteren Symptomen und Anzeichen gehören Übelkeit oder Erbrechen, Harnwegsbeschwerden, Proktitis und eine Masse in den Adnexen.

Differentialdiagnose

• Andere Ursachen für Unterleibsschmerzen - z. B. Blinddarmentzündung (Übelkeit und Erbrechen treten häufiger auf als bei PID), Eileiterschwangerschaft.

• Andere Ursachen für abnorme vaginale Blutungen.

• Andere Ursachen für Scheidenausfluss - zum Beispiel Fremdkörper.

• Andere Ursachen für Dyspareunie - zum Beispiel Endometriose.

Diagnose von Beckenentzündungskrankheiten (Untersuchungen)¹

• Schwangerschaftstest (schwangere Frauen mit PID sollten aufgenommen werden; eine ektopische Schwangerschaft kann mit PID verwechselt werden).

• Abstriche vom Gebärmutterhals auf Chlamydien und Gonorrhoe: Ein positives Ergebnis unterstützt die Diagnose einer PID; ein negatives Ergebnis schließt eine PID jedoch nicht aus.

• Bei allen Patientinnen mit Verdacht auf PID werden endozervikale Abstriche zum Nachweis von C. trachomatis und N. gonorrhoeae empfohlen, gegebenenfalls unter Verwendung von Nukleinsäureamplifikationstests.

• Ein erhöhter ESR- oder CRP-Wert kann ebenfalls die Diagnose einer PID stützen; allerdings handelt es sich dabei um unspezifische Tests, die nicht Teil der üblichen PID-Diagnose in der Primärversorgung sind.

• Auch eine Endometriumbiopsie und eine Ultraschalluntersuchung können hilfreich sein.

• Die Laparoskopie mit direkter Sichtbarmachung der Eileiter ist der beste diagnostische Einzeltest, aber ein invasives Verfahren, das in der klinischen Routinepraxis natürlich nicht geeignet ist.

• Urinuntersuchung und Urinkultur zum Ausschluss einer Harnwegsinfektion.

• Ultraschalluntersuchungen können nützlich sein, um andere Erkrankungen auszuschließen.

Behandlung von Beckenentzündungskrankheiten¹

• Eine leichte oder mittelschwere Erkrankung kann in der Primärversorgung oder ambulant behandelt werden, während eine klinisch schwere Erkrankung eine Krankenhauseinweisung für intravenöse (IV) Antibiotika erfordert.

• Sorgen Sie für eine angemessene Schmerzlinderung.

• Eine bereits eingelegte Spirale muss bei einer Frau mit leichter oder mittelschwerer PID nicht entfernt werden, doch sollte dies geschehen, wenn innerhalb von 48 bis 72 Stunden nach Beginn der Antibiotikatherapie keine Besserung eintritt. Bei einer schweren PID sollte die Spirale entfernt werden, wobei eine Notfallverhütung in Betracht gezogen werden sollte, wenn in den letzten sieben Tagen Sex ohne Kondom stattgefunden hat.

• Ziehen Sie die Überweisung an eine GUM-Klinik in Erwägung, um eine vollständige Untersuchung auf sexuell übertragbare Infektionen (HIV usw.), die Ermittlung von Kontaktpersonen und die Behandlung von Sexualpartnern durchzuführen.

Orale Antibiotika-Behandlung

• Bei klinischem Verdacht auf PID sollte die antibiotische Behandlung nicht aufgeschoben werden, bis die Testergebnisse vorliegen.

• Eine verzögerte Behandlung erhöht das Risiko von Langzeitkomplikationen wie Eileiterschwangerschaft, Unfruchtbarkeit und Beckenschmerzen.

• Negative Abstriche schließen eine PID nicht aus und sollten daher die Entscheidung für eine Behandlung nicht beeinflussen.

• Betonen Sie, wie wichtig es ist, die Antibiotikagabe zu Ende zu führen, um das Risiko von Langzeitkomplikationen zu verringern.

• Die Wahl eines geeigneten Behandlungsschemas kann durch lokale Leitlinien, Kosten, Patientenpräferenzen und den Schweregrad der Erkrankung beeinflusst werden.

• Bei Patienten, die auf die Behandlung nicht ansprechen, sollte dringend ein Gutachten der Sekundärversorgung eingeholt werden.

Die British Association for Sexual Health and HIV (BASHH) empfiehlt Folgendes. ⁵⁶

Erstlinientherapie:

• Intramuskuläre Einzeldosis Ceftriaxon 1 g, gefolgt von oralem Doxycyclin 100 mg zweimal täglich plus Metronidazol 400 mg zweimal täglich über 14 Tage.

Zweitlinientherapie:

• Orales Ofloxacin 400 mg zweimal täglich plus orales Metronidazol 400 mg zweimal täglich über 14 Tage.

• Moxifloxacin 400 mg einmal täglich zum Einnehmen über 14 Tage.

Metronidazol ist in einigen Therapien enthalten, um den Schutz vor anaeroben Bakterien zu verbessern. Anaerobier sind bei Patienten mit schwerer PID von relativ größerer Bedeutung, und Metronidazol kann bei Patienten mit leichter oder mittelschwerer PID, die es nicht vertragen, abgesetzt werden.

Ofloxacin und Moxifloxacin sollten bei Patienten mit hohem Gonokokken-PID-Risiko (z. B. wenn der Partner des Patienten an Gonorrhoe erkrankt ist, bei klinisch schwerer Erkrankung, nach sexuellen Kontakten im Ausland) wegen der hohen Chinolon-Resistenz vermieden werden.

Levofloxacin hat den Vorteil, dass es einmal täglich verabreicht wird (500 mg einmal täglich über 14 Tage). Es kann als bequemere Alternative zu Ofloxacin verwendet werden.

Ofloxacin, Levofloxacin und Moxifloxacin sind wirksam bei der Behandlung von C. trachomatis.

Chinolone (Ofloxacin, Levofloxacin und Moxifloxacin) können Sehnen, Muskeln, Gelenke und das Nervensystem behindernde und potenziell dauerhafte Nebenwirkungen verursachen und werden daher nur als Zweitlinientherapie empfohlen, außer für die Behandlung von M. genitalium-assoziierterPID, wenn keine alternative Therapie verfügbar ist. Die BASHH-Leitlinie wurde unter Berücksichtigung der Empfehlungen der MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) von 2019 zur Verwendung von Fluorchinolon-Antibiotika aktualisiert. In der Praxis bedeutet jedoch der fehlende Zugang zu Ceftriaxon IM in der Primärversorgung, dass Hausärzte oft keine andere Wahl haben, als ein Fluorchinolon-Antibiotikum zu verwenden. Chinolone sind nicht für die Anwendung bei Patienten unter 18 Jahren zugelassen.

Alternative Therapien

• Intramuskuläres Ceftriaxon 1 g sofort, gefolgt von Azithromycin 1 g/Woche für zwei Wochen.

Verwaltung von Sexualpartnern

• Den Patienten sollte geraten werden, ungeschützten Geschlechtsverkehr zu vermeiden, bis sie und ihr(e) Partner die Behandlung und die Nachsorge abgeschlossen haben.

• Screening auf andere sexuell übertragbare Infektionen, am besten in einer GUM-Klinik. Alle Sexualpartner in den letzten sechs Monaten (oder der letzte Sexualpartner, wenn es in den letzten sechs Monaten keine Sexualkontakte gab) sollten benachrichtigt werden und ein Screening auf sexuell übertragbare Infektionen erhalten.

• Sexualpartner sollten auf eine Chlamydieninfektion behandelt werden, auch wenn diese beim Test nicht festgestellt wird.

• Eine Behandlung gegen Gonorrhöe muss nur dann angeboten werden, wenn N. gonorrhoeae bei der Frau mit PID oder bei ihrem Partner nachgewiesen wird.

• Partner, die nicht bereit sind, sich untersuchen zu lassen, sollten eine empirische Behandlung gegen Chlamydien und Gonorrhöe erhalten.

• Da viele Fälle von PID nicht mit Gonorrhoe oder Chlamydien in Verbindung gebracht werden, sollte auch den männlichen Partnern eine empirische Breitspektrum-Therapie angeboten werden - zum Beispiel Azithromycin 1 g als Einzeldosis.

• BASHH empfiehlt, Doxycyclin als empirische Behandlung für männliche Partner von Frauen mit PID zu verwenden, um die Exposition gegenüber Makrolid-Antibiotika zu verringern, die mit einer erhöhten Resistenz von M. genitalium in Verbindung gebracht wird .⁵

Verweis

Eine Einweisung in die Sekundärversorgung (für die Verabreichung von Antibiotika und/oder weitere Untersuchungen) sollte in den folgenden Situationen in Betracht gezogen werden:

• Diagnoseunsicherheit - zum Beispiel, wenn eine Blinddarmentzündung oder eine Eileiterschwangerschaft nicht ausgeschlossen werden kann.

• Schwere Symptome oder Anzeichen.

• Verschlechterung des klinischen Zustands.

• Klinisches Versagen der oralen Behandlung, d. h. Ausbleiben einer wesentlichen Besserung innerhalb von drei Tagen.

• Unverträglichkeit der oralen Behandlung, z. B. aufgrund von Übelkeit und Erbrechen.

• Vorhandensein eines tubo-ovariellen Abszesses.

• Schwangerschaft.

• Immundefizienz - zum Beispiel HIV-Infektion, Immunsuppressionstherapie.

Komplikationen von Beckenentzündungskrankheiten

Studien haben gezeigt, dass eine Verzögerung der Behandlung um nur zwei oder drei Tage das Risiko der Unfruchtbarkeit erhöht.⁷ Eine rasche Behandlung bei Verdacht auf PID ist daher sehr wichtig. Zu den Komplikationen gehören:

• Unfruchtbarkeit: Das Risiko der Unfruchtbarkeit nach einer PID hängt von der Anzahl der PID-Episoden und deren Schweregrad ab.

• Ektopische Schwangerschaft.

• Chronische Unterleibsschmerzen.

• Perihepatitis(Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom): verursacht Schmerzen im rechten oberen Quadranten.

• Tubo-ovarieller Abszess.

• Reaktive Arthritis.

• In der Schwangerschaft: PID ist mit einer Zunahme von Frühgeburten sowie mütterlicher und fötaler Morbidität verbunden.

• Neugeborene: Die perinatale Übertragung von C. trachomatis oder N. gonorrhoeae kann zu Ophthalmia neonatorum führen. Auch eine Chlamydien-Pneumonitis kann auftreten.

Vorbeugung von Beckenentzündungskrankheiten

• Die Verwendung von Barriereverhütungsmitteln verringert das Risiko einer PID erheblich.

• Es gibt begrenzte Hinweise darauf, dass ein Chlamydien-Screening und die Behandlung einer festgestellten Infektion vor dem Einsetzen des IUP das Risiko einer PID verringern. Eine routinemäßige prophylaktische Antibiotikabehandlung vor dem Einsetzen der Spirale wird nicht empfohlen, und in den aktuellen Leitlinien wird empfohlen, dass nur diejenigen, die ein Risiko für sexuell übertragbare Krankheiten haben, vor dem Einsetzen der Spirale gescreent werden müssen.⁴

• Das englische National Chlamydia Screening Programme (NCSP) empfiehlt, dass alle sexuell aktiven Männer und Frauen unter 25 Jahren jährlich oder bei einem Wechsel des Sexualpartners auf Chlamydien getestet werden.⁸

• Hochempfindliche und spezifische Tests - Nukleinsäure-Amplifikationstests (NAATs) - für Chlamydien sind weithin verfügbar und werden für alle Chlamydientests im Rahmen dieses Screeningprogramms verwendet. Diese Tests können an nicht-invasiven Proben durchgeführt werden (Urin bei Männern, selbst entnommene vulvovaginale Abstriche oder Urin bei Frauen).

• Tests auf Gonorrhoe werden in spezialisierten Kliniken für sexuelle Gesundheit empfohlen, die sich an Menschen mit höherem Risiko richten, oder wenn sie klinisch angezeigt sind.⁹ Es gibt jedoch keine Belege für ein weit verbreitetes opportunistisches Screening auf Gonorrhoe in gemeindenahen Einrichtungen, und die Belege für ein ausgewähltes Screening in gemeindenahen Einrichtungen im Vereinigten Königreich sind spärlich.¹⁰