Morbus Crohn

Synonyme: regionale Ileitis, terminale Ileitis, regionale Enteritis oder granulomatöse Enteritis

Was ist Morbus Crohn?

Morbus Crohn ist eine chronisch-rezidivierende entzündliche Darmerkrankung (IBD). Sie ist durch eine transmurale granulomatöse Entzündung gekennzeichnet, die jeden Teil des Gastrointestinaltrakts betreffen kann, am häufigsten das Ileum, den Dickdarm oder beide. Anders als bei der Colitis ulcerosa kann zwischen den aktiven Krankheitsherden ein nicht befallener Darm vorhanden sein (Skip-Läsionen). Der klinische Verlauf ist durch Exazerbationen und Remissionen gekennzeichnet.¹

Der Morbus Crohn hat mehrere extra-intestinale Manifestationen, darunter Iritis, Arthritis, Erythema nodosum und Pyoderma gangrenosum.²

Wie häufig ist Morbus Crohn? (Epidemiologie) ³

• Inzidenz und Prävalenz des Morbus Crohn nehmen weltweit zu, wobei in einer systematischen Übersichtsarbeit die höchste Inzidenz in Australien (29,3 pro 100.000 Einwohner), Kanada (20,2 pro 100.000 Einwohner) und Nordeuropa (10,6 pro 100.000) festgestellt wurde.

• Die Prävalenz im Vereinigten Königreich beträgt etwa 145 pro 100 000 Einwohner.²

• Morbus Crohn ist bei Personen mit einer starken familiären Vorbelastung (Verwandte ersten Grades) wahrscheinlicher.

• Morbus Crohn betrifft beide Geschlechter gleichermaßen und ist im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung mit einer standardisierten Mortalitätsrate von 1,38 mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden.

• Das Auftreten von Morbus Crohn hat zwei Altersgipfel: Der erste und größte Gipfel liegt im Alter von 15-30 Jahren, der zweite kleinere Gipfel zwischen 50-70 Jahren. Auf Menschen über 60 Jahre entfallen 10-15 % der CED-Diagnosen, gegenüber 5-25 % bei Kindern und Jugendlichen.⁴

• Morbus Crohn tritt jedoch auch bei Kindern in zunehmendem Maße auf. Die überwiegende Mehrheit der betroffenen Kinder muss mit Immunsuppressiva behandelt werden, und etwa 20 % benötigen eine Behandlung mit biologischen Wirkstoffen.⁵

Risikofaktoren

• Es gibt ein genetisches Element (15-20 % haben ein betroffenes Familienmitglied mit IBD; 70 % Konkordanz bei eineiigen Zwillingen).

• Rauchen erhöht das Risiko um das Drei- bis Vierfache, und Raucher neigen zu einer aggressiveren Erkrankung und einem früheren postoperativen Rückfall.

• Andere verschlimmernde Faktoren sind zwischenzeitliche Infektionen (z. B. Infektionen der oberen Atemwege oder Darminfektionen) und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs).

Symptome von Morbus Crohn (Darstellung) ^{1 3}

• Die Symptome sind unterschiedlich, umfassen aber häufig Durchfall (der blutig sein und chronisch werden kann, d. h. länger als sechs Wochen andauert), Bauchschmerzen und/oder Gewichtsverlust. Solche Symptome sollten den Verdacht auf Morbus Crohn wecken, insbesondere bei Patienten in jungem Alter.

• Typischerweise gibt es Perioden akuter Exazerbationen, die von Remissionen oder einer weniger aktiven Erkrankung unterbrochen werden.

• Systemische Symptome wie Unwohlsein, Anorexie oder Fieber sind häufig.

• In der Anamnese sollte auch nach möglichen extraintestinalen Manifestationen gefragt werden, die den Mund, die Haut, die Augen und die Gelenke betreffen, sowie nach Episoden von perianalem Abszess oder Analfissur.

• Bei Kindern können Wachstumsstörungen, eine verzögerte Pubertät, Unterernährung und eine Demineralisierung der Knochen auftreten.

Prüfung

• Allgemeiner schlechter Gesundheitszustand mit Anzeichen von Gewichtsverlust, Flüssigkeitsmangel und Anämie.

• Bei akuten Exazerbationen kann es zu Hypotonie, Tachykardie und Pyrexie kommen.

• Druckempfindlichkeit oder Dehnung des Abdomens, tastbare Massen.

• Charakteristisch sind anale und perianale Läsionen (hängende Hautstellen, Abszesse, Fisteln).

• Geschwüre im Mund.

Extra-intestinale Merkmale⁶

• Keulenbildung, Erythema nodosum, Pyoderma gangrenosum.

• Bindehautentzündung, Episkleritis, Iritis.

• Arthritis der großen Gelenke, Sakroiliitis, Spondylitis ankylosans.

• Fettleber, primär sklerosierende Cholangitis (selten), Cholangiokarzinom (selten).

• Granulome können in Haut, Kehldeckel, Mund, Stimmbändern, Leber, Knoten, Mesenterium, Bauchfell, Knochen, Gelenken, Muskeln oder Nieren auftreten.

• Nierensteine.

• Osteomalazie.

• Unterernährung.

• Amyloidose.

Diagnose von Morbus Crohn (Untersuchungen) ³

• Die Diagnose wird durch die klinische Beurteilung und eine Kombination aus endoskopischen, histologischen, radiologischen und biochemischen Untersuchungen bestätigt.

• Erste Untersuchungen sind Blutbild, CRP, U&E, LFTs, Stuhlkultur und Mikroskopie. Die CRP-Serumwerte sind nützlich, um das Rückfallrisiko eines Patienten zu beurteilen. Hohe CRP-Werte sind ein Hinweis auf eine aktive Erkrankung oder eine bakterielle Komplikation. CRP-Werte können zur Steuerung der Therapie und der Nachsorge verwendet werden.

• Fäkales Calprotectin:

  • Calprotectin ist ein kleines kalziumbindendes Protein. Die Konzentration von Calprotectin im Stuhl korreliert nachweislich gut mit dem Schweregrad der Darmentzündung.⁷

  • Ein fäkaler Calprotectin-Test wird als Option empfohlen, wenn es um die Differentialdiagnose von CED oder Reizdarmsyndrom geht.⁸

  • A normal faecal calprotection level has a very high negative predictive value for IBD. By contrast, the positive predictive value of levels above the assay reference level (normal defined as <50 µg/g stool) is low, and it is recommended that a higher threshold is used to trigger colonoscopy, which improves the positive predictive value .

  • Eine Studie, die sich mit Kindern und Jugendlichen befasste, ergab, dass eine Diagnosestrategie, die eine klinische Beurteilung in Kombination mit einem positiven fäkalen Calprotectin-Befund vorsieht, die Spezifität zur Erkennung von CED erhöht und die Notwendigkeit einer Überweisung an ein pädiatrisches gastroenterologisches Zentrum verringert, wobei das Risiko, Fälle zu übersehen, sehr gering ist.⁹

• Eine mikrobiologische Untersuchung auf infektiöse Diarrhöe einschließlich Clostridium difficile Toxin wird empfohlen. Bei Patienten, die ins Ausland gereist sind, können zusätzliche Stuhltests erforderlich sein. Siehe den separaten Artikel über Reisedurchfall.

• Bei Verdacht auf Morbus Crohn sind die Ileokolonoskopie und Biopsien aus dem terminalen Ileum sowie aus jedem betroffenen Kolonsegment zum mikroskopischen Nachweis von Morbus Crohn die Verfahren der ersten Wahl, um die Diagnose zu stellen.

• Mit der Ileokolonoskopie lassen sich das Vorhandensein und der Schweregrad eines morphologischen Rezidivs feststellen und der klinische Verlauf vorhersagen. Sie wird daher bei allen Patienten empfohlen, bei denen ein Rezidiv vermutet wird.

• Obwohl die Untersuchung des Darms traditionell eine Bildgebung mit Barium-Durchleuchtungstechniken umfasst, um die Teile des Dünndarms zu beurteilen, die für die endoskopische Darstellung unzugänglich sind, werden zunehmend bildgebende Querschnittstechniken (CT und MRT) eingesetzt, um sowohl murale als auch extramurale Manifestationen der CED zu beurteilen.¹⁰

• Die Radionukleotiduntersuchung kann bei Patienten eingesetzt werden, die zu krank sind, um sich einer Koloskopie oder Bariumuntersuchung zu unterziehen.

• Eine Gastroduodenoskopie und eine Biopsie werden bei Patienten mit oberen gastrointestinalen Symptomen empfohlen.

• Bei perianalen Erkrankungen:
  

  • Die MRT des Beckens sollte das erste Verfahren sein, da sie genau und nicht invasiv ist, obwohl sie bei einfachen Fisteln nicht routinemäßig erforderlich ist.

  • Die Untersuchung unter Narkose gilt als der Goldstandard, allerdings nur in den Händen eines erfahrenen Chirurgen. Sie kann eine begleitende Operation ermöglichen.

  • Da das Vorhandensein einer begleitenden rektosigmoidalen Entzündung prognostische und therapeutische Bedeutung hat, wird die Proktosigmoidoskopie routinemäßig bei der Erstuntersuchung eingesetzt.

• Die Laparoskopie kann bei ausgewählten Patienten notwendig sein, und ihre Wirksamkeit im Vergleich zur Laparotomie wird derzeit erforscht. Sie ist besonders nützlich, wenn die Differentialdiagnose einer Darmtuberkulose in Betracht gezogen wird, und wird auch häufig bei pädiatrischen Patienten eingesetzt.

Differentialdiagnose¹¹

• Infektiöse Gastroenteritis.

• Tuberkulose.

• Colitis ulcerosa.

• Aktinomykose.

• Karzinoid.

• Amyloidose.

• Intestinale Lymphome.

• Die Behçet-Krankheit.

• Darmkarzinom.

• Ischämische Kolitis.

• Strahlen- oder medikamenteninduzierte Kolitis (z. B. NSAIDs).

• Divertikulitis.

• Zöliakie.

• Reizdarmsyndrom.¹²

• Eine akute Ileitis kann eine akute Appendizitis vortäuschen.

Aufführung

Es gibt verschiedene Stadieneinteilungen, die vor allem zur Beurteilung des Ansprechens auf die Behandlung und für Forschungszwecke verwendet werden. Sie alle beruhen auf einer Kombination aus Anamnese, körperlichen Befunden und Labordaten des Patienten. Zwei gängige Systeme sind der Crohn's Disease Activity Index (CDAI)¹³ und der pädiatrische Morbus-Crohn-Aktivitäts-Index (Pediatric Crohn's Disease Activity Index, PCDAI).¹⁴

Behandlung von Morbus Crohn

• Bei Patienten mit rektalen Blutungen und abdominalen Schmerzen, veränderten Stuhlgewohnheiten, Gewichtsverlust oder Eisenmangelanämie ist eine sofortige Überweisung angezeigt. Eine Überweisung zum Krebszentrum sollte unbedingt in Betracht gezogen werden, da fäkales Calprotectin nicht empfindlich genug ist, um ein fortgeschrittenes kolorektales Adenom oder ein kolorektales Karzinom auszuschließen. Dies gilt insbesondere für die über 50-Jährigen - während diese Symptome bei Patienten unter 50 Jahren stark prädiktiv für CED oder Darmkrebs sind, aber im Allgemeinen nicht zwischen den beiden unterscheiden, ist CED in jüngeren Altersgruppen deutlich häufiger.

• Eine dringende Krankenhauseinweisung für einen Patienten, bei dem ein Morbus Crohn bekannt ist, ist erforderlich, wenn:
  

  • Es treten starke Bauchschmerzen auf, vor allem, wenn sie beim Abtasten empfindlich sind.

  • Starker Durchfall (achtmal oder öfter pro Tag) mit oder ohne rektale Blutungen.

  • Es liegt eine Darmobstruktion vor.

  • Der Patient hat Fieber und fühlt sich körperlich unwohl.

• Wenn der Patient nicht eingewiesen werden muss, ist die Krankheitsaktivität durch eine gründliche Anamnese und Untersuchung sowie Bluttests (FBC, CRP, Nierenfunktion und Elektrolyte, LFTs) zu beurteilen.

Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE)

Einleitung der Remission bei Morbus Crohn¹⁵

• Monotherapie:

  • Bieten Sie eine Monotherapie mit einem konventionellen Glukokortikosteroid (Prednisolon, Methylprednisolon oder intravenöses Hydrocortison) an, um eine Remission bei Patienten mit einem erstmaligen Auftreten oder einer einmaligen entzündlichen Verschlimmerung von Morbus Crohn innerhalb eines Zeitraums von 12 Monaten zu erreichen.

  • Erwägen Sie eine enterale Ernährung als Alternative zu einem herkömmlichen Glukokortikosteroid, um bei Kindern, bei denen Bedenken hinsichtlich des Wachstums oder der Nebenwirkungen bestehen, und bei jungen Menschen, bei denen Bedenken hinsichtlich des Wachstums bestehen, eine Remission einzuleiten.

  • Bei Personen mit einer oder mehreren Erkrankungen des distalen Ileums, des Ileozökums oder des rechtsseitigen Kolons, die ein herkömmliches Glukokortikosteroid ablehnen, nicht vertragen oder bei denen es kontraindiziert ist, sollte Budesonid bei einer Erstvorstellung oder einer einzigen entzündlichen Exazerbation innerhalb eines Zeitraums von 12 Monaten in Betracht gezogen werden. Budesonid ist weniger wirksam als ein herkömmliches Glukokortikosteroid, hat aber möglicherweise weniger Nebenwirkungen.

  • Bei Personen, die eine Glukokortikosteroidbehandlung ablehnen, nicht vertragen oder bei denen eine Glukokortikosteroidbehandlung kontraindiziert ist, kann eine Behandlung mit 5-Aminosalicylat (5-ASA) bei einem ersten Auftreten oder einer einzigen entzündlichen Exazerbation innerhalb von 12 Monaten in Betracht gezogen werden. 5-ASA ist weniger wirksam als ein herkömmliches Glukokortikosteroid oder Budesonid, hat aber möglicherweise weniger Nebenwirkungen als ein herkömmliches Glukokortikosteroid.

  • Bieten Sie keine Budesonid- oder 5-ASA-Behandlung bei schweren Verläufen oder Exazerbationen an. Bieten Sie Azathioprin, Mercaptopurin oder Methotrexat nicht als Monotherapie zur Einleitung einer Remission an.

• Ergänzende Behandlung:

  • Erwägen Sie die Zugabe von Azathioprin oder Mercaptopurin zu einem herkömmlichen Glukokortikosteroid oder Budesonid, um eine Remission des Morbus Crohn herbeizuführen, wenn innerhalb von 12 Monaten zwei oder mehr entzündliche Exazerbationen auftreten oder die Glukokortikosteroiddosis nicht reduziert werden kann.

  • Bestimmen Sie die Aktivität der Thiopurin-Methyltransferase (TPMT), bevor Sie Azathioprin oder Mercaptopurin anbieten. Bieten Sie kein Azathioprin oder Mercaptopurin an, wenn die TPMT-Aktivität unzureichend ist (sehr niedrig oder nicht vorhanden). Ziehen Sie Azathioprin oder Mercaptopurin in einer niedrigeren Dosis in Betracht, wenn die TPMT-Aktivität unter dem Normalwert, aber nicht mangelhaft ist.

  • Erwägen Sie die Hinzufügung von Methotrexat zu einem herkömmlichen Glukokortikosteroid oder Budesonid, um eine Remission bei Personen herbeizuführen, die Azathioprin oder Mercaptopurin nicht vertragen oder bei denen die TPMT-Aktivität unzureichend ist, wenn zwei oder mehr entzündliche Exazerbationen in einem Zeitraum von 12 Monaten auftreten oder die Glukokortikosteroiddosis nicht reduziert werden kann.

  • Infliximab und Adalimumab:¹⁶

    • Infliximab und Adalimumab blockieren die Wirkung des Zytokins Tumornekrosefaktor alpha (TNF-α), das die Entzündung bei Morbus Crohn vermittelt.

    • Infliximab oder Adalimumab wird vom NICE für die Behandlung von schwerem aktivem Morbus Crohn empfohlen, der auf konventionelle Therapien (einschließlich Kortikosteroide und andere Medikamente, die die Immunreaktion beeinflussen) nicht anspricht, oder wenn konventionelle Therapien aufgrund von Unverträglichkeiten oder Gegenanzeigen nicht eingesetzt werden können. Die Behandlung sollte in der Regel mit dem preisgünstigsten Arzneimittel dieser Klasse begonnen werden.

    • Patienten, die diese Behandlung beginnen, sollten über die Möglichkeit einer Monotherapie mit Infliximab und Adalimumab oder einer Kombinationstherapie mit einem Immunsuppressivum beraten werden.

    • Infliximab wird zur Behandlung von fistulierendem Morbus Crohn empfohlen, der auf konventionelle Therapien (einschließlich antibakterieller Mittel, Drainagen und anderer Medikamente, die die Immunreaktion beeinflussen) nicht anspricht, oder wenn konventionelle Therapien aufgrund von Unverträglichkeiten oder Kontraindikationen nicht eingesetzt werden können.

    • Infliximab oder Adalimumab sollten im Rahmen einer geplanten Behandlung 12 Monate lang oder bis zum Versagen der Behandlung verabreicht werden, je nachdem, welcher Zeitraum kürzer ist.

    • Die Behandlung sollte nur dann über 12 Monate hinaus fortgesetzt werden, wenn es Anzeichen für eine aktive Erkrankung gibt. Die Notwendigkeit der Behandlung sollte dann mindestens einmal jährlich überprüft werden. Wenn die Krankheit nach Absetzen der Behandlung wieder ausbricht, kann Adalimumab oder Infliximab wieder aufgenommen werden.

  • Vedolizumab wird vom NICE als Option zur Behandlung von mäßig bis schwer aktivem Morbus Crohn nur empfohlen, wenn ein TNF-α-Hemmer versagt hat oder ein TNF-α-Hemmer nicht vertragen wird oder kontraindiziert ist.¹⁷

  • Ustekinumab wird vom NICE als Option zur Behandlung von mäßig bis schwer aktivem Morbus Crohn bei Patienten empfohlen, die auf eine konventionelle Therapie oder einen TNF-alpha-Hemmer nicht ausreichend angesprochen haben, diese nicht vertragen oder Gegenanzeigen haben.¹⁸

  • Risankizumab wird vom NICE als Option für einen vorbehandelten mäßig bis schwer aktiven Morbus Crohn empfohlen, wenn die Krankheit auf eine vorherige biologische Behandlung nicht gut genug angesprochen hat oder eine vorherige biologische Behandlung nicht vertragen wurde und TNF-alpha-Hemmer nicht geeignet sind.¹⁹

  • Upadacitinib wird vom NICE als Option zur Behandlung von mäßig bis schwer aktivem Morbus Crohn bei Erwachsenen empfohlen, wenn die Krankheit auf eine frühere biologische Behandlung nicht gut genug angesprochen hat oder eine frühere biologische Behandlung nicht vertragen wurde oder TNF-alpha-Hemmer nicht geeignet sind.²⁰

Schwerer aktiver Morbus Crohn ist definiert als sehr schlechter Allgemeinzustand und ein oder mehrere Symptome wie Gewichtsverlust, Fieber, starke Bauchschmerzen und in der Regel häufige (3-4 oder mehr) Durchfälle pro Tag. Menschen mit schwerem aktivem Morbus Crohn können neue Fisteln entwickeln oder auch extraintestinale Manifestationen der Krankheit haben.

Aufrechterhaltung der Remission bei Morbus Crohn

• Wenn sich die Betroffenen gegen eine Erhaltungstherapie entscheiden, sollten Sie mit ihnen Pläne für die Nachsorge besprechen, einschließlich der Häufigkeit der Nachsorge und der Frage, wen sie aufsuchen sollten, um sicherzustellen, dass sie wissen, welche Symptome auf einen Rückfall hindeuten und einen Arzt aufsuchen sollten (insbesondere unbeabsichtigter Gewichtsverlust, Bauchschmerzen, Durchfall, allgemeines Unwohlsein).

• Die Raucherentwöhnung ist sehr wichtig.

• Erhaltungsbehandlung für diejenigen, die sich für diese Option entscheiden:

  • Bieten Sie Azathioprin oder Mercaptopurin als Monotherapie zur Aufrechterhaltung der Remission an, wenn zuvor ein herkömmliches Glukokortikosteroid oder Budesonid zur Einleitung der Remission eingesetzt wurde. Ziehen Sie Azathioprin oder Mercaptopurin auch zur Aufrechterhaltung der Remission bei Patienten in Betracht, die diese Arzneimittel zuvor nicht erhalten haben (insbesondere bei Patienten mit ungünstigen prognostischen Faktoren, wie z. B. frühes Alter bei Beginn der Erkrankung, perianale Erkrankung, Verwendung von Glukokortikosteroiden zum Zeitpunkt des Auftretens und schwere Verläufe).

  • Ziehen Sie Methotrexat zur Aufrechterhaltung der Remission nur bei Personen in Betracht, die Methotrexat benötigten, um eine Remission einzuleiten, oder die Azathioprin oder Mercaptopurin zur Aufrechterhaltung der Remission ausprobiert, aber nicht vertragen haben, oder die Gegenanzeigen für Azathioprin oder Mercaptopurin haben.

  • Bieten Sie kein herkömmliches Glukokortikosteroid oder Budesonid zur Aufrechterhaltung der Remission an.

• Aufrechterhaltung der Remission bei Morbus Crohn nach einer Operation:

  • Bei Patienten, die innerhalb der letzten drei Monate eine vollständige makroskopische Resektion hatten, sollte Azathioprin in Kombination mit einem bis zu drei Monate dauernden postoperativen Metronidazol in Betracht gezogen werden.

  • Wenn Metronidazol nicht vertragen wird, sollte Azathioprin allein in Betracht gezogen werden.

  • Die Auswirkungen von Azathioprin und Metronidazol sollten überwacht werden (einschließlich der Überwachung der Neutropenie bei allen Personen, die Azathioprin einnehmen).

  • Biologika sollten nicht zur Aufrechterhaltung der Remission nach vollständiger makroskopischer Resektion des ileokolonischen Morbus Crohn angeboten werden.

  • Personen, die vor Mai 2019 mit der Behandlung mit Biologika begonnen haben, sollten diese so lange fortsetzen, bis sie und ihr medizinischer Betreuer sich einig sind, dass ein Wechsel angebracht ist.

  • Budesonid sollte nicht für Patienten mit ileokolonischem Morbus Crohn angeboten werden, bei denen eine vollständige makroskopische Resektion zur Erhaltung der Remission durchgeführt wurde.

Chirurgie

• Morbus Crohn beschränkt auf das distale Ileum:

  • Bei Menschen, deren Erkrankung auf das distale Ileum beschränkt ist, sollte eine Operation als Alternative zur medikamentösen Behandlung in einem frühen Stadium der Erkrankung in Betracht gezogen werden.

  • Bei Kindern und Jugendlichen, deren Erkrankung auf das distale Ileum beschränkt ist und die trotz optimaler medizinischer Behandlung und/oder refraktärer Erkrankung Wachstumsstörungen aufweisen, sollte eine Operation in einem frühen Stadium der Erkrankung oder vor oder zu Beginn der Pubertät erwogen werden.

• Behandlung von Strikturen: Ziehen Sie eine Ballondilatation in Betracht, insbesondere bei Personen mit einer einzelnen Striktur, die kurz und gerade ist und durch die Koloskopie zugänglich ist. Stellen Sie sicher, dass bei Komplikationen oder Versagen der Ballondilatation eine abdominale Operation möglich ist.

Überwachung auf Osteopenie und Bewertung des Frakturrisikos
Morbus Crohn ist eine Ursache für sekundäre Osteoporose. Erwägen Sie die Überwachung auf Veränderungen der Knochenmineraldichte bei Kindern und Jugendlichen mit Risikofaktoren wie niedrigem BMI, Fragilitätsfrakturen oder fortgesetzter oder wiederholter Einnahme von Glukokortikosteroiden. Siehe auch den separaten Artikel Osteoporose-Risikobewertung und Primärprävention.

Fisteln bei Morbus Crohn²¹

• Bei einfachen, asymptomatischen perianalen Fisteln ist eine Behandlung möglicherweise nicht erforderlich. Metronidazol oder Ciprofloxacin können die Symptome eines fistelnden Morbus Crohn verbessern, eine vollständige Heilung ist jedoch selten.

• Andere Antibiotika sollten verabreicht werden, wenn dies speziell angezeigt ist, z. B. bei Sepsis im Zusammenhang mit Fisteln und perianalen Erkrankungen sowie zur Behandlung von bakterieller Überwucherung im Dünndarm.

• Fisteln können auch eine chirurgische Exploration und lokale Drainage erfordern.

• Entweder Azathioprin oder Mercaptopurin können als Zweitlinientherapie bei fistulierendem Morbus Crohn eingesetzt und zur Erhaltungstherapie fortgesetzt werden.

• Infliximab kann bei fistulierendem Morbus Crohn eingesetzt werden, der auf herkömmliche Behandlungen nicht anspricht. Adalimumab kann bei einer Unverträglichkeit von Infliximab eingesetzt werden.

Andere Behandlungen

• Antidiarrhoika wie Loperamid sind während Episoden aktiver Kolitis kontraindiziert, da sie ein toxisches Megakolon verursachen können. Sie können jedoch zur Kontrolle von chronischem Durchfall bei Patienten mit stabiler Erkrankung verschrieben werden.

• Gallensäure-Sequestrierungsmittel wie Colestyramin und Colestipol können bei Patienten mit terminaler Ileuserkrankung, die eine Gallensäure-Malabsorption verursacht, zur Kontrolle der sekretorischen Diarrhö nützlich sein.

• Bauchkrämpfe können durch krampflösende Mittel wie Dicycloverin oder Hyoscyamin unterdrückt werden, sofern eine Darmobstruktion ausgeschlossen wurde.

• Alle Patienten mit CED sollten im Rahmen des multidisziplinären Ansatzes eine individuelle Beratung durch einen Ernährungsberater erhalten, um die Ernährungstherapie zu verbessern und Mangelernährung und ernährungsbedingte Störungen zu vermeiden.²²

• Es gibt keine "IBD-Diät", die allgemein empfohlen werden kann, um die Remission bei Patienten mit aktiver CED zu fördern.²²

  • Die CD-Ausschlussdiät (plus teilweise enterale Ernährung) sollte als Alternative zur ausschließlichen enteralen Ernährung (EN) bei pädiatrischen Patienten mit leichter bis mittelschwerer CD in Betracht gezogen werden, um eine Remission zu erreichen.

  • Bei erwachsenen Patienten kann eine CD-Ausschlussdiät mit oder ohne EN bei leichter bis mittelschwerer aktiver CD in Betracht gezogen werden.

• Die totale parenterale Ernährung ist eine geeignete Zusatztherapie bei komplexen, fistelnden Erkrankungen.

Behandlung von extra-intestinalen Manifestationen

• Oraler Morbus Crohn: Topische Steroide, topischer Tacrolimus, intraläsionale Steroidinjektionen, enterale Ernährung und Infliximab können bei der Behandlung eine Rolle spielen, aber es gibt keine randomisierten kontrollierten Studien.

• Arthritis und Arthropathie: Generell spricht einiges für den Einsatz von Sulfasalazin, einfachen Analgetika, lokalen Kortikosteroid-Injektionen und Physiotherapie. Bei axialer Arthritis sind die Argumente für eine intensive Physiotherapie, Sulfasalazin, Methotrexat oder Infliximab etwas stärker.

• Erythema nodosum: In der Regel sind systemische Kortikosteroide erforderlich.

• Pyoderma gangrenosum: topische und systemische Kortikosteroide, wobei die giftigeren Ciclosporin und Tacrolimus resistenten Fällen vorbehalten sind. Die Daten unterstützen den Einsatz von Infliximab.

• Episkleritis: erfordert möglicherweise keine spezifische Behandlung, spricht aber in der Regel auf topische Kortikosteroide an.

• Uveitis wird mit topischen und/oder systemischen Kortikosteroiden behandelt.

• Primär sklerosierende Cholangitis: spricht auf Ursodesoxycholsäure an. Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) kann zur Behandlung dominanter Strikturen durch Dilatation und/oder Stenting eingesetzt werden.

• Eine fortgeschrittene Lebererkrankung kann eine Transplantation erforderlich machen.

Komplikationen bei Morbus Crohn

• Darm:

  • Strikturen, die eine subakute oder akute Obstruktion verursachen.

  • Fisteln zwischen Darmschlingen und anderen Eingeweiden, der Blase, der Vagina oder der Haut.

  • Es kann zu Perforation, akuter Dilatation und massiven Blutungen kommen.

  • Die Crohn-Kolitis ist mit einem erhöhten Risiko für ein kolorektales Karzinom (CRC) verbunden. Eine koloskopische Überwachung sollte angeboten werden.²³

  • Neuere Studien zeigen durchweg einen Rückgang der Raten von Darmkrebs im Zusammenhang mit CED in den letzten 20 Jahren, was möglicherweise auf verbesserte Therapien zurückzuführen ist.²⁴ Allerdings besteht bei Patienten mit Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn nach wie vor ein mehr als zweifach höheres relatives Risiko für Darmkrebs als in der Allgemeinbevölkerung.

• Krebs:

  • Das lebenslange Krebsrisiko von Menschen, bei denen in der Kindheit CED diagnostiziert wurde, ist erhöht.²⁵

  • Diese Risikoerhöhung hält bis ins Erwachsenenalter an und ist seit der Einführung moderner medikamentöser Therapien für CED nicht zurückgegangen.

  • Das absolute Risiko ist jedoch gering und entspricht einem zusätzlichen Krebsfall pro 556 Patienten mit CED, die ein Jahr lang beobachtet werden, im Vergleich zu gesunden Personen.

• Osteoporose (insbesondere bei Steroidtherapie):
  

  • Gewichtsbelastung, isotonische Bewegung, Raucherentwöhnung, Vermeidung von Alkoholexzessen und eine ausreichende Kalziumzufuhr über die Nahrung sind von Vorteil.

  • Bei Kindern mit niedrigem BMI, unerwarteten Frakturen oder hohem Kortikosteroidkonsum sollte eine Untersuchung auf Veränderungen der Knochenmineraldichte in Betracht gezogen werden.¹⁵

  • Die regelmäßige Einnahme von Bisphosphonaten und Raloxifen kann den weiteren Knochenverlust verringern oder verhindern.

• Nierenerkrankung (sekundär zu einer Obstruktion des rechten Harnleiters durch eine ileocaecale Erkrankung).

• Eisen-, Folsäure- und Vitamin-B12-Mangel.

• Gallensteine und Nierensteine (in der Regel Oxalat), insbesondere nach einer früheren Hemikolektomie rechts.

• Morbus Crohn kann bei Kindern zu einer Verzögerung des Wachstums und der Pubertät führen.¹⁵

• Wenn der Morbus Crohn bei einer schwangeren Patientin in Remission ist, hat dies keine Auswirkungen auf die Schwangerschaftsprognose. Bei Frauen mit aktiver Erkrankung ist die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen wie Spontanaborten, Fehlgeburten, Totgeburten und einer Verschlimmerung der Krankheit größer.^{26 27} Die Behandlung von Schwangeren mit Infliximab erhöht nicht die Häufigkeit von unerwünschten Wirkungen.²⁸

Prognose²⁹

• Die natürliche Krankheitsgeschichte und der klinische Verlauf von CED sind sehr unterschiedlich. Mehr als 50 % der Patienten mit Morbus Crohn müssen innerhalb von 10 Jahren nach der Diagnose operiert werden.

• Bei 30 % der Menschen mit Morbus Crohn verläuft die Krankheit jedoch relativ harmlos, ohne dass eine Immunsuppression oder ein chirurgischer Eingriff erforderlich ist.

• Klinische Indikatoren für eine schlechte Prognose zum Zeitpunkt der Diagnose sind u. a. eine perianale oder striktorische Erkrankung, ein Gewichtsverlust von mehr als 5 kg oder die Notwendigkeit von Steroiden.