Ausfluss aus der Scheide

Was ist Vaginalausfluss?

Vaginaler Ausfluss ist ein häufiges Symptom und kann entweder physiologisch oder pathologisch sein. Die häufigsten Ursachen für Vaginalausfluss sind der normale physiologische Ausfluss, bakterielle Vaginose und Candidainfektionen. Sexuell übertragbare Infektionen (STIs) und nicht-infektiöse Ursachen sollten ebenfalls in Betracht gezogen werden.

Ein normaler physiologischer Ausfluss ist ein weißer oder klarer, nicht anstößiger Ausfluss, der mit dem Menstruationszyklus variiert.

Was verursacht Scheidenausfluss?

Nicht infektiös

• Physiologisch:

  • Bei Neugeborenen kann es aufgrund des hohen Östrogenspiegels der Mutter zu einer geringen Menge Vaginalausfluss kommen, der manchmal mit etwas Blut vermischt ist. Dies sollte bis zum Alter von 2 Wochen verschwinden.

  • Während der Fortpflanzungszeit wirken sich die schwankenden Östrogen- und Progesteronspiegel während des Menstruationszyklus auf die Qualität und Quantität des Zervixschleims aus, was von den Frauen als Veränderung ihres Scheidenausflusses wahrgenommen wird. Zu Beginn, wenn der Östrogenspiegel niedrig ist, ist der Schleim dick und klebrig. Wenn der Östrogenspiegel steigt, wird der Schleim zunehmend klarer, feuchter und dehnbarer. Nach dem Eisprung nimmt die Dicke und Klebrigkeit des Schleims wieder zu.

  • In den Wechseljahren nimmt die normale Menge an Ausfluss aus der Scheide ab, da der Östrogenspiegel sinkt.

• Zervixpolypen und Ektopie.

• Fremdkörper - zum Beispiel ein Tampon.

• Vulvale Dermatitis.

• Erosiver Lichen planus.

• Bösartige Erkrankungen des Genitaltrakts - z. B. Gebärmutterhals-, Gebärmutter- oder Eierstockkrebs.

• Fisteln.

Nicht sexuell übertragbare Infektion

• Bakterielle Vaginose (BV) - wird am häufigsten bei sexuell aktiven Frauen beobachtet.

• Candida-Infektionen - verursacht durch eine übermäßige Vermehrung von Candida albicans.

Siehe auch die separaten Artikel Bakterielle Vaginose und Vaginal- und Vulvacandidose.

Sexuell übertragbare Infektion

• Chlamydia trachomatis.

• Neisseria gonorrhoeae.

• Trichomonas vaginalis - Trichomonas vaginalis kommt besonders häufig bei jungen Frauen vor, die eine Klinik für Urogenitalmedizin (GUM) aufsuchen, und wird häufig in Verbindung mit einer Infektion mit N. gonorrhoeae gefunden .¹

Siehe auch die separaten Artikel Chlamydien-Infektion, Gonorrhoe und Trichomonas vaginalis.

Epidemiologie

• Die häufigste Ursache für pathologischen Scheidenausfluss bei Frauen im gebärfähigen Alter ist die bakterielle Vaginose.

• BV ist in der Regel asymptomatisch und die tatsächliche Prävalenz ist unbekannt.² Sie tritt häufiger bei Frauen mit entzündlichen Beckenerkrankungen (PID) auf, aber es ist nicht bekannt, ob die Behandlung asymptomatischer Frauen mit BV ihr späteres Risiko, eine PID zu entwickeln, verringert.

• Eine vulvovaginale Candidose betrifft etwa 75 % der Frauen zu irgendeinem Zeitpunkt ihres reproduktiven Lebens.³ 40-50 % haben zwei oder mehr Schübe und 10-20 % können Candida spp. asymptomatisch beherbergen.

• Physiologische Ursachen für vaginalen Ausfluss machen etwa 10 % der Konsultationen wegen dieser Beschwerde aus.⁴

Bewertung⁵

• Es sollte eine vollständige klinische und sexuelle Anamnese erhoben werden (siehe auch den separaten Artikel Sexualanamnese). Achten Sie insbesondere auf die Art des Ausflusses (was hat sich verändert, Geruch, Beginn, Dauer, Farbe, Konsistenz) und die damit verbundenen Symptome (dazu können Juckreiz, oberflächliche Dyspareunie oder Dysurie, Unterleibsschmerzen, tiefe Dyspareunie, abnormale Blutungen, Pyrexie gehören).

• Das STI-Risiko muss bewertet werden. Es ist höher bei Frauen unter 25 Jahren und bei Frauen, die einen neuen Sexualpartner haben oder in den letzten 12 Monaten mehr als einen Partner hatten. Dies lässt sich zunächst einfach dadurch feststellen, dass man die Frau fragt, wann sie zuletzt Sex hatte und dann, wann sie zuletzt mit jemand anderem Sex hatte.

• Berücksichtigen Sie auch die derzeitige Verwendung von Verhütungsmitteln und die gleichzeitige Einnahme von Medikamenten (z. B. Antibiotika, Kortikosteroide), frühere Behandlungen (verschreibungspflichtige und rezeptfreie) und medizinische Bedingungen (z. B. Diabetes, immungeschwächter Zustand).

• Zu den Symptomen, die auf einen anormalen Ausfluss hindeuten, gehören:

  • Ein Ausfluss, der stärker als gewöhnlich ist.

  • Ein Ausfluss, der dicker ist als gewöhnlich.

  • Eitriger Ausfluss.

  • Weißer und klumpiger Ausfluss.

  • Grauer, grünlicher, gelblicher oder blutiger Ausfluss.

  • Schlecht riechender Ausfluss (fischig oder fauliges Fleisch).

  • Ein Ausfluss, der von Blutigkeit, Juckreiz, Brennen, Ausschlag oder Wundsein begleitet wird.

Präsentation⁶

Infektiöser (nicht sexuell übertragbarer) Ausfluss aus der Scheide

• BV:

  • Verursacht einen dünnen, üppigen und fischig riechenden Ausfluss ohne Juckreiz oder Wundsein.

• Candidiasis:

  • Dickflüssiger, typischerweise quarkartiger, weißer, nicht anstößiger Ausfluss, der mit Juckreiz und Wundsein der Vulva einhergeht.

  • Kann leichte Dyspareunie und Dysurie verursachen.

Infektiöser (STI) Ausfluss aus der Scheide

C. trachomatis, N. gonorrhoeae und T. vaginalis können mit Vaginalausfluss auftreten, können aber auch asymptomatisch sein. Sie sind mit einem erhöhten Risiko einer HIV-Übertragung verbunden.

• C. trachomatis:

  • Kann zu reichlich eitrigem Ausfluss führen, ist aber bei 80 % der Frauen asymptomatisch.

• T. vaginalis:

  • Kann einen anstößigen gelben Vaginalausfluss verursachen, der oft reichlich und schaumig ist, verbunden mit Juckreiz und Wundsein der Vulva, Dysurie, Unterleibsschmerzen und oberflächlicher Dyspareunie.

• N. gonorrhoeae:

  • Kann mit eitrigem Ausfluss auftreten, ist aber bei bis zu 50 % der Frauen asymptomatisch.

Nicht-infektiöse Ursachen für Scheidenausfluss

• Zurückgebliebene Fremdkörper - führen zu einem übel riechenden serös-blutigen Ausfluss. Die Diagnose wird durch die Untersuchung bestätigt.

• Gebärmutterhalspolypen und Ektopie - sind in der Regel symptomlos, können aber zu vermehrtem Ausfluss und intermenstruellen Blutungen führen. Die Diagnose wird durch eine Spekulumuntersuchung gestellt.

• Bösartige Erkrankungen des Genitaltrakts - das Erscheinungsbild ist unterschiedlich, und in einigen Fällen kann ein anhaltender Ausfluss aus der Scheide, der nicht auf die herkömmliche Behandlung anspricht, der erste Hinweis sein. Die Diagnose wird durch Untersuchung und Biopsie gestellt.

• Fisteln - ein Trauma oder eine Operation in der Vorgeschichte ist naheliegend. In Verbindung mit wiederkehrenden Harnwegsinfektionen kann es zu fauligem oder fäkalem Ausfluss kommen.

• Allergische Reaktionen - die Diagnose wird bei der Anamnese vermutet - z. B. Verwendung von reizenden Chemikalien beim Duschen, Kontakt mit Latex und Sperma.

• Vulvaler Lichen planus, Schuppenflechte und Dermatitis lassen sich bei der Untersuchung erkennen, erfordern aber möglicherweise eine Biopsie zur Bestätigung der Diagnose.⁷

Vaginaler Ausfluss in der Schwangerschaft⁸

Qualität und Quantität des Scheidenausflusses ändern sich oft während der Schwangerschaft, wobei die meisten Frauen während der Schwangerschaft mehr Ausfluss produzieren.

• BV:²

  • Wird mit schlechten perinatalen Ergebnissen in Verbindung gebracht, insbesondere mit Frühgeburten.

  • Ein routinemäßiges Screening während der Schwangerschaft auf asymptomatische BV wird nicht empfohlen, da nicht nachgewiesen werden konnte, dass es das Risiko einer Frühgeburt verringert. Es kann jedoch sinnvoll sein, Frauen mit einem hohen Frühgeburtsrisiko zu untersuchen und vor der 20. Schwangerschaftswoche zu behandeln, doch sind die Erkenntnisse widersprüchlich.

• Candidiasis:³

  • Häufig in der Schwangerschaft (30-40 %) und oft asymptomatisch. Es gibt keine Hinweise auf eine Schädigung des Fötus.

• C. trachomatis:¹

  • Die Inzidenz ist am höchsten bei den unter 20-Jährigen, wo sie bei fast 13 % zu finden ist.

  • Beeinträchtigt nicht den Ausgang der Schwangerschaft, kann aber bei der Geburt von der Mutter auf das Kind übertragen werden und bei 15-25 % der Neugeborenen eine Ophthalmia neonatorum oder bei 5-15 % eine Pneumonitis verursachen. Sie kann mit postpartaler Endometritis einhergehen.

• T. vaginalis:⁹

  • Zunehmend wird ein Zusammenhang mit Frühgeburten und niedrigem Geburtsgewicht vermutet.
    

Vaginaler Ausfluss nach Fehlgeburt, Abtreibung oder Entbindung

• Diese Patienten sollten umfassend untersucht und empirisch behandelt werden, bis die Ergebnisse der Abstriche vorliegen.

• BV wird mit Endometritis und PID nach einem Schwangerschaftsabbruch in Verbindung gebracht, aber bei allen Frauen sollten zurückgebliebene Befruchtungsprodukte in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn ein starkes Wachstum von Coliformen vorhanden ist.

Nachforschungen

• Patientinnen mit typischen Symptomen, die auf eine BV oder vulvovaginale Candidose hindeuten, bei denen ein geringes Risiko für eine STI bestehtsind, können ohne Probenahme behandelt werden.

• Ansonsten sollten STI-Screening und Abstriche angeboten werden:

  • Endozervikaler Abstrich in Transportmedium (vorzugsweise Holzkohle) zur Diagnose von Gonorrhoe.

  • Endozervikaler Abstrich für einen Chlamydien-Nukleinsäure-Amplifikationstest (NAAT) zur Diagnose von Chlamydien.

  • Wenn eine Untersuchung abgelehnt wird, kann ein selbst durchgeführter vulvovaginaler Abstrich für C. trachomatis und N. gonorrheae für NAAT eine Option sein, die bei Frauen empfindlicher ist als ein Urintest.

  • Bluttests für HIV und Syphilis.

• Vaginal pH testing (using narrow-range pH paper) is a quick, cheap and simple test that can help discriminate between BV which reduces the normal acidity of the vagina (pH 4.5 or above) and vulvovaginal candidiasis (pH <4.5).¹⁰ It cannot, however, be used to differentiate between BV and T. vaginalis.

Hinweis: Ein hoher Vaginalabstrich (HVS) ist nur bei wiederkehrenden Symptomen, bei Behandlungsversagen oder in der Schwangerschaft, nach der Geburt, nach einem Schwangerschaftsabbruch oder nach einer Instrumentation sinnvoll.

Behandlung von Scheidenausfluss

• Achten Sie bei der Anamnese besonders darauf, Anhaltspunkte für das Vorliegen einer STI zu finden. Bei Hinweisen, die auf eine STI hindeuten, oder bei wiederkehrenden Infektionen ist eine Überweisung an einen GUM-Dienst der Stufen 1, 2 oder 3 erforderlich.

• Die Feststellung einer sexuell übertragbaren Krankheit (STI) sollte zur Aufklärung und Beratung der Patienten, zum Screening auf andere sexuell übertragbare Krankheiten (einschließlich Chlamydien, Gonorrhöe, Syphilis und HIV) und zur Ermittlung von Sexualkontakten zwecks Testung und angemessener Behandlung führen.

Wann ein gynäkologisches Gutachten eingeholt werden sollte

• Zurückgebliebener Fremdkörper (und fehlgeschlagene Bergung).

• Neuere Geschichte der gynäkologischen Chirurgie.

• Gebärmutterhalspolyp oder Ektopie (zur Entfernung oder Behandlung).

• Verdacht auf Tumor.

• Verdacht auf Infektion des oberen Genitaltrakts.

• Wiederkehrende Infektion, die nicht auf die Behandlung anspricht.

• Schwangere Frau mit abnormalem Ausfluss.

Behandlung infektiöser, nicht sexuell übertragbarer Ursachen für Scheidenausfluss

• Metronidazol und Clindamycin, die entweder oral oder vaginal verabreicht werden, sind bei der Behandlung von BV wirksam:¹⁰

  • Frauen mit BV, die schwanger sind (oder stillen), können Metronidazol 400 mg zweimal täglich für 5-7 Tage oder intravaginale Therapien anwenden. Eine 2-g-Stat-Dosis wird in der Schwangerschaft nicht empfohlen.

  • Tests und Behandlungen bei männlichen Sexualpartnern sind nicht angezeigt, sollten aber in Betracht gezogen werden, wenn es weibliche Sexualpartner gibt.

• Vaginale und orale Azol-Antimykotika sind bei der Behandlung der vaginalen Candidose gleichermaßen wirksam:³

  • Eine orale Behandlung sollte in der Schwangerschaft vermieden werden.

  • Wenn Frauen vulvale Symptome einer Candidose haben, können zusätzlich topische Antimykotika verwendet werden, bis die Symptome verschwunden sind.

  • Ein routinemäßiges Screening oder eine Behandlung von Sexualpartnern ist bei der Behandlung von Candidose nicht erforderlich.

  • Latex-Kontrazeptiva können durch vaginale Antimykotika-Behandlungen geschwächt werden.

Sexuell übertragbare Ursachen für Scheidenausfluss

Siehe die separaten Artikel unter "Ursachen für Scheidenausfluss", oben.

Nicht-infektiöse Ursachen für Scheidenausfluss

• Zurückgebliebene Fremdkörper:

  • Die meisten können manuell entfernt werden, aber gelegentlich sind sie sehr klein (faseriges Material oder kleine Kügelchen in der Vagina eines Kindes, ein kleines Stück eines gerissenen Kondoms) und daher nicht ohne weiteres sichtbar und erfordern eine Spülung (bei Kindern kann dies eine Sedierung erfordern).

  • Wenn größere oder unregelmäßig geformte Gegenstände einen Krampf der Scheidenwände verursachen, kann auch eine Sedierung oder Anästhesie erforderlich sein.

  • Wenn das Objekt lange genug dort war, um eine Sekundärinfektion zu verursachen, kann eine kurze Antibiotikagabe erforderlich sein.

• Gebärmutterhalspolypen können in der Regel leicht entfernt werden. Der Polyp sollte zur Histologie eingeschickt werden.

• Die zervikale Ektopie kann eine Zunahme des physiologischen Ausflusses verursachen:

  • Nach Ausschluss einer Zervixpathologie stehen dem Gynäkologen mehrere Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, wie z. B. die Kryokauterisation und Silbernitrat. Allerdings gibt es keine guten Beweise für ihre Wirksamkeit bei der Reduzierung des Ausflusses.

  • Die Ektopie tritt häufiger bei Frauen auf, die kombinierte hormonelle Verhütungsmittel verwenden. Ein Wechsel zu einer nicht-östrogenhaltigen Verhütungsmethode ist eine Möglichkeit.

• Allergische Reaktionen - die Behandlung umfasst die Identifizierung und Beseitigung der Ursache.

Behandlung von wiederkehrendem Scheidenausfluss

Wenn die Symptome erneut auftreten und die Behandlung zuvor empirisch erfolgt ist, sollten eine Untersuchung und geeignete Tests empfohlen werden.

Bei rezidivierender BV kann eine suppressive Behandlung mit Metronidazol-Vaginalgel in Betracht gezogen werden.² . Für andere Therapien (z. B. Probiotika) gibt es nur wenige Belege.¹¹

Eine rezidivierende Candidose ist definiert als vier oder mehr dokumentierte Episoden pro Jahr. 90 % der Frauen bleiben während der Behandlung mit 150 mg Fluconazol alle drei Tage, gefolgt von 150 mg einmal wöchentlich über sechs Monate, krankheitsfrei.¹²

T. vaginalis hat eine gemeldete Rezidivrate von 12,5 %-18,5 % (definiert als drei oder mehr bestätigte Episoden innerhalb eines Jahres).⁴

Behandlung von anhaltendem Scheidenausfluss

• In manchen Fällen führen wiederholte Untersuchungen und Screenings zu keinem positiven Ergebnis, aber die Patientin klagt dennoch über Ausfluss aus der Scheide.

• Es ist dann angebracht, mit der Patientin die Art des Ausflusses zu erkunden und diesen mit dem normalen physiologischen Ausfluss in Beziehung zu setzen, die persönlichen Hygienegewohnheiten zu überprüfen (raten Sie ihr, Spülungen, parfümierte Produkte und enge synthetische Kleidung zu vermeiden) und die Möglichkeit versteckter Beschwerden wie Depressionen, Angstzustände oder psychosexuelle Störungen zu erkunden.

• Postmenopausale atrophische Veränderungen können Frauen zu wiederholten Episoden von Vaginitis verleiten, die gut auf hormonelle Cremes oder Pessare ansprechen können.

Komplikationen im Zusammenhang mit Scheidenausfluss

• Unbehandelt können sich manche Vaginalinfektionen auf den oberen Fortpflanzungstrakt ausbreiten und zu schwereren Erkrankungen und langfristig zu Unfruchtbarkeit führen.

• Ein zurückgehaltener Fremdkörper kann zu einem toxischen Schocksyndrom führen.

• Gebärmutterhalspolypen sind in der Regel harmlos, können aber Unfruchtbarkeit verursachen, wenn sie sehr groß werden. In seltenen Fällen können sie sich bösartig verändern (0,1 %). Der NHS Schottland empfiehlt die Entfernung in der Allgemeinpraxis, auch wenn keine Symptome auftreten.

• Es gibt bestimmte Komplikationen im Zusammenhang mit infektiösem Ausfluss in der Schwangerschaft, wie oben beschrieben.

Prognose

• Bei BV liegt die Heilungsrate nach einer Behandlung mit dem oben genannten Schema bei 70-80 % (allerdings kommt es häufig zu Rückfällen).²

• Die Heilungsrate bei Candidose liegt bei 80-95 %.⁴

• Die Heilungsrate bei Trichomoniasis liegt bei etwa 90 %.⁹

Vorbeugung von Problemen mit vaginalem Ausfluss

• Grundlegende persönliche Hygiene (Sauberkeit ohne Verwendung von Spülungen und parfümierten chemischen Mitteln, einschließlich so genannter "Damenhygiene"-Produkte) mit Vermeidung von enger, synthetischer Kleidung. Emollients können als Seifenersatz und Feuchtigkeitsspender verwendet werden, um Trockenheit zu verhindern und die natürlichen Barrierefunktionen der Haut zu erhalten.

• Behandlung von Sexualpartnern, wenn eine STI bestätigt wird, je nach Bedarf.