Vaginaler Ausfluss

Was ist vaginaler Ausfluss?

Vaginaler Ausfluss ist ein häufiges Symptom und kann entweder physiologisch oder pathologisch sein. Die häufigsten Ursachen für vaginalen Ausfluss sind der normale physiologische Ausfluss, bakterielle Vaginose und Candida-Infektionen. Sexuell übertragbare Infektionen (STIs) und nicht-infektiöse Ursachen sollten ebenfalls in Betracht gezogen werden.

Ein normaler physiologischer Ausfluss ist ein weißer oder klarer, nicht unangenehmer Ausfluss, der mit dem Menstruationszyklus variiert.

Nicht-infektiös

• Physiologisch:

  • Neugeborene können aufgrund hoher zirkulierender mütterlicher Östrogenspiegel eine geringe Menge an vaginalem Ausfluss haben, der manchmal mit etwas Blut vermischt ist. Dies sollte bis zum Alter von 2 Wochen verschwinden.

  • Während der reproduktiven Jahre beeinflussen die schwankenden Spiegel von Östrogen und Progesteron im Laufe des Menstruationszyklus die Qualität und Quantität des Zervixschleims, was von Frauen als Veränderung ihres vaginalen Ausflusses wahrgenommen wird. Anfangs, wenn der Östrogenspiegel niedrig ist, ist der Schleim dick und klebrig. Mit steigendem Östrogenspiegel wird der Schleim zunehmend klarer, feuchter und dehnbarer. Nach dem Eisprung nimmt die Dicke und Klebrigkeit des Schleims erneut zu.

  • In den Wechseljahre, die normale Menge an vaginalem Ausfluss nimmt ab, wenn der Östrogenspiegel sinkt.

• Zervikale Polypen und Ektopie.

• Fremdkörper - z.B. zurückgehaltener Tampon.

• Vulväre Dermatitis.

• Erosiv Lichen planus.

• Malignität des Genitaltrakts - z. B. ,Gebärmutterhalskrebs, Gebärmutter oder Eierstock.

• Fisteln.

• Genitourinäres Syndrom der Menopause.

Nicht sexuell übertragbare Infektion

• Bakterielle Vaginose (BV) - tritt am häufigsten bei sexuell aktiven Frauen auf.

• Kandidainfektionen - verursacht durch ein übermäßiges Wachstum von Candida albicans.

Siehe auch die separaten Artikel Bakterielle Vaginose und Vaginale und vulväre Candidiasis.

Sexuell übertragbare Infektion

• Chlamydia trachomatis.

• Neisseria gonorrhoeae.

• Trichomonas vaginalis - besonders häufig bei jungen Frauen, die die Klinik für genitourinäre Medizin (GUM) besuchen, und wird häufig in Verbindung mit einer Infektion mit N. gonorrhoeae.¹

Siehe auch die separaten Artikel Chlamydien-Genitalinfektion, Gonorrhö, und Trichomonas vaginalis.

• Die häufigste Ursache für pathologischen vaginalen Ausfluss bei Frauen im gebärfähigen Alter ist bakterielle Vaginose.

• BV ist häufig asymptomatisch und die tatsächliche Prävalenz ist unbekannt.² Es ist häufiger bei Frauen mit entzündlichen Erkrankungen des Beckens (PID), aber es ist nicht bekannt, ob die Behandlung asymptomatischer Frauen mit BV ihr späteres Risiko, eine PID zu entwickeln, verringert.

• Vulvovaginale Candidiasis betrifft etwa 75% der Frauen irgendwann in ihrem reproduktiven Leben. ³ 40-50% haben zwei oder mehr Episoden und 10-20% könnten beherbergen Candida spp. asymptomatisch zu jedem Zeitpunkt.

• Physiologische Ursachen von vaginalem Ausfluss machen etwa 10% der Konsultationen für diese Beschwerde aus.⁴

• Eine vollständige klinische und sexuelle Anamnese sollte erhoben werden (siehe auch den separaten Artikel Sexuelle Anamnese). Beachten Sie besonders die Art des Ausflusses (was sich verändert hat, Geruch, Beginn, Dauer, Farbe, Konsistenz) und die damit verbundenen Symptome (diese können Juckreiz, oberflächliche Dyspareunie oder Dysurie, Bauchschmerzen, tiefe Dyspareunie, abnormale Blutungen, Fieber umfassen).

• Das Risiko einer STI muss bewertet werden. Es ist höher bei Frauen unter 25 Jahren und Frauen, die einen neuen Sexualpartner haben oder in den letzten 12 Monaten mehr als einen Partner hatten. Dies kann zunächst bewertet werden, indem man die Frau einfach fragt, wann sie zuletzt Sex hatte und wann sie zuletzt mit jemand anderem Sex hatte.

• Berücksichtigen Sie auch die aktuelle Verwendung von Verhütungsmitteln und gleichzeitige Medikamente (z. B. Antibiotika, Kortikosteroide), zuvor verwendete Behandlungen (verschreibungspflichtig und rezeptfrei) und medizinische Bedingungen (z. B. Diabetes, immungeschwächter Zustand).

• Symptome, die darauf hindeuten, dass der Ausfluss abnormal ist, umfassen:

  • Ein Ausfluss, der stärker als gewöhnlich ist.

  • Ein Ausfluss, der dicker als gewöhnlich ist.

  • Eiterähnlicher Ausfluss.

  • Weißer und klumpiger Ausfluss.

  • Gräulicher, grünlicher, gelblicher oder blutiger Ausfluss.

  • Übelriechender Ausfluss.

  • Ein blutiger Ausfluss oder einer, der von Juckreiz, Brennen, einem Ausschlag oder Schmerzen begleitet wird.

Infektiöser (nicht sexuell übertragbarer) vaginaler Ausfluss

• BV:²

  • Verursacht einen dünnen, reichlichen und fischig riechenden Ausfluss ohne Juckreiz oder Schmerzen.

• Candidiasis:⁶

  • Dicker, typischerweise quarkartiger, weißer, nicht unangenehmer Ausfluss, der mit Juckreiz und Schmerzen im Vulvabereich verbunden ist.

  • Kann leichte Dyspareunie und Dysurie verursachen.

Infektiöser (STI) vaginaler Ausfluss

C. trachomatis, N. gonorrhoeae, und T. vaginalis kann mit vaginalem Ausfluss auftreten, kann aber auch asymptomatisch sein.

• C. trachomatis:

  • Kann einen reichlichen eitrigen Ausfluss verursachen, ist jedoch bei 80% der Frauen asymptomatisch.

• T. vaginalis:

  • Kann einen unangenehmen gelben vaginalen Ausfluss verursachen, der oft reichlich und schaumig ist, verbunden mit Juckreiz und Schmerzen im Vulvabereich, Dysurie, Bauchschmerzen und oberflächlicher Dyspareunie.

• N. gonorrhoeae:

  • Kann mit einem eitrigen Ausfluss auftreten, ist jedoch bei bis zu 50% der Frauen asymptomatisch.

Nicht-infektiöse Ursachen von vaginalem Ausfluss

• Zurückgebliebene Fremdkörper - führen zu einem übelriechenden serosanguinösen Ausfluss. Die Diagnose wird durch Untersuchung bestätigt.

• Zervixpolypen und Ektopie - neigen dazu, asymptomatisch zu sein, aber es kann zu vermehrtem Ausfluss und Zwischenblutungen kommen. Die Diagnose wird durch eine Spekulumuntersuchung gestellt.

• Genitaltrakt-Malignität - Die Präsentation variiert und in einigen Fällen kann ein anhaltender vaginaler Ausfluss, der nicht auf konventionelle Behandlung anspricht, der erste Hinweis sein. Die Diagnose wird durch Untersuchung und Biopsie gestellt.

• Fisteln - eine Vorgeschichte von Trauma oder Operation ist hinweisend. Es kann zu einem übelriechenden oder fäkalen Ausfluss in Verbindung mit wiederkehrenden Harnwegsinfektionen kommen.

• Allergische Reaktionen - die Diagnose wird bei der Anamnese vermutet - z.B. Verwendung von reizenden Chemikalien beim Spülen, Kontakt mit Latex und Sperma.

• Vulvaler Lichen planus, Psoriasis und Dermatitis werden bei der Untersuchung erkennbar sein, können jedoch eine Biopsie erfordern, um die Diagnose zu bestätigen.⁷

Die Qualität und Menge des vaginalen Ausflusses ändert sich oft während der Schwangerschaft, wobei die meisten Frauen während der Schwangerschaft mehr Ausfluss produzieren.

• BV:²

  • Steht in Verbindung mit schlechten perinatalen Ergebnissen, insbesondere Frühgeburten.

  • Eine routinemäßige Untersuchung während der Schwangerschaft auf asymptomatische BV wird nicht empfohlen, da sie nicht gezeigt hat, dass sie das Risiko einer Frühgeburt verringert. Es könnte jedoch eine Rolle für das Screening von Frauen geben, die ein hohes Risiko für eine Frühgeburt haben, und deren Behandlung vor der 20. Schwangerschaftswoche, aber die Beweislage ist widersprüchlich.

• Candidiasis:⁹

  • Häufig in der Schwangerschaft (20-30%) und oft asymptomatisch. Es gibt keine Hinweise auf eine Schädigung des Fötus.

• C. trachomatis:¹⁰

  • Die Inzidenz ist am höchsten bei Personen unter 20 Jahren, wo sie bei fast 13% liegt.

  • Beeinflusst das Schwangerschaftsergebnis nicht, aber eine Übertragung von der Mutter auf das Kind kann bei der Geburt auftreten und in 5-15% Ophthalmia neonatorum oder Pneumonitis verursachen. Es kann mit postpartaler Endometritis assoziiert sein.

• T. vaginalis:¹¹

  • Wird zunehmend mit Frühgeburten und niedrigem Geburtsgewicht in Verbindung gebracht.
    

Vaginaler Ausfluss nach Fehlgeburt, Abtreibung oder Entbindung

• Diese Patienten sollten umfassend untersucht und empirisch behandelt werden, während auf die Ergebnisse der Abstriche gewartet wird.

• BV wird mit Endometritis und PID nach einem Schwangerschaftsabbruch in Verbindung gebracht, aber zurückgebliebene Produkte der Empfängnis sollten bei allen Frauen in Betracht gezogen werden, insbesondere bei starkem Wachstum von Kolibakterien.

• Patienten, die mit typischen Symptomen, die auf BV oder vulvovaginale Candidiasis hindeuten, auftreten, die ein geringes Risiko für eine STI haben, kann ohne Probenahme behandelt werden.

• Andernfalls sollten STI-Tests und Abstriche angeboten werden:

  • Hoher Vaginalabstrich zur Untersuchung auf Candida, bakterielle Vaginose und Trichomonas.

  • Endozervikaler Abstrich für einen chlamydialen Nukleinsäure-Amplifikationstest (NAAT) zur Diagnose von Chlamydien und Gonorrhö.

  • Wenn die Untersuchung abgelehnt wird, ein selbst entnommener vulvovaginaler Abstrich für C. trachomatis und N. gonorrhoeae NAAT kann eine Option sein und ist bei Frauen empfindlicher als Urintests.

  • Bluttests für HIV und Syphilis.

• Vaginaler pH-Test (unter Verwendung von pH-Papier mit engem Messbereich) ist ein schneller, kostengünstiger und einfacher Test, der helfen kann, zwischen BV, das die normale Säure des Vaginalmilieus reduziert (pH 4,5 oder höher), und vulvovaginaler Candidiasis (pH <4,5) zu unterscheiden.¹² Es kann jedoch nicht verwendet werden, um zwischen BV und T. vaginalis.

• Nehmen Sie die Anamnese mit besonderer Sorgfalt auf, um Hinweise auf das Vorhandensein einer STI zu ermitteln, und ziehen Sie gegebenenfalls die Einbeziehung einer Sexualgesundheitsklinik in Betracht.

• Der Nachweis einer STI sollte zur Patientenaufklärung und -beratung, zum Screening auf andere STIs (einschließlich Chlamydien, Gonorrhö, Syphilis und HIV) sowie zur Nachverfolgung sexueller Kontakte für Tests und angemessene Behandlung führen.

Wann eine gynäkologische Meinung eingeholt werden sollte

• Zurückgebliebener Fremdkörper (und fehlgeschlagene Entfernung).

• Jüngste Geschichte der gynäkologischen Chirurgie.

• Zervixpolyp oder Ektopie (zur Entfernung oder Behandlung).

• Verdacht auf Tumor.

• Verdacht auf Infektion des oberen Genitaltrakts.

• Wiederkehrende Infektion, die nicht auf die Behandlung anspricht.

• Schwangere Frau mit abnormalem Ausfluss.

Behandlung von infektiösen, nicht sexuell übertragbaren Ursachen von vaginalem Ausfluss

• Metronidazol und Clindamycin, die entweder oral oder vaginal verabreicht werden, sind wirksam bei der Behandlung von BV: ²

  • Schwangere (oder stillende) Frauen mit BV können Metronidazol 400 mg zweimal täglich für 5-7 Tage oder intravaginale Therapien verwenden. Eine Einzeldosis von 2 g wird in der Schwangerschaft nicht empfohlen.

  • Die Untersuchung und Behandlung von Sexualpartnern ist nicht routinemäßig, aber die Richtlinie des American College of Obstetricians and Gynecologists von 2025 empfiehlt, die Behandlung von männlichen oder weiblichen Partnern in Betracht zu ziehen, insbesondere wenn Frauen wiederkehrende BV haben und manchmal bereits bei einer ersten Episode. ¹³

• Vaginale und orale Azol-Antimykotika sind gleichermaßen wirksam bei der Behandlung von vaginaler Candidiasis:³

  • Orale Behandlung sollte in der Schwangerschaft vermieden werden.

  • Wenn Frauen vulväre Symptome einer Candidiasis haben, können zusätzlich topische Antimykotika verwendet werden, bis die Symptome abklingen.

  • Es besteht keine Notwendigkeit für routinemäßige Untersuchungen oder Behandlungen von Sexualpartnern bei der Behandlung von Candidiasis.

  • Latex-Kondome können durch vaginale Antipilzbehandlungen geschwächt werden.

Sexuell übertragbare Ursachen von vaginalem Ausfluss

Siehe die separaten Artikel unter 'Ursachen des vaginalen Ausflusses' oben.

Nicht-infektiöse Ursachen von vaginalem Ausfluss

• Zurückgebliebene Fremdkörper:

  • Die meisten können manuell entfernt werden, aber gelegentlich können sie sehr klein sein (faseriges Material oder kleine Perlen in der Vagina eines Kindes, ein kleines Stück eines gerissenen Kondoms) und sind daher nicht leicht sichtbar und erfordern eine Spülung (bei Kindern kann dies eine Sedierung erfordern).

  • Wenn größere oder unregelmäßig geformte Objekte Krämpfe der Vaginalwände verursachen, kann auch eine Sedierung oder Anästhesie erforderlich sein.

  • Ein kurzer Antibiotikakurs kann erforderlich sein, wenn der Gegenstand lange genug dort war, um eine Sekundärinfektion zu verursachen.

• Zervixpolypen können in der Regel leicht in der Sekundärversorgung entfernt werden (eine Minderheit der Praktizierenden in der Primärversorgung ist dazu in der Lage). Der Polyp sollte zur Histologie eingesandt werden.

• Zervikale Ektopie kann zu einer Zunahme des physiologischen Ausflusses führen:

  • Es gibt mehrere Behandlungsoptionen für den Gynäkologen, sobald eine zervikale Pathologie ausgeschlossen wurde, wie Kryokauterisation und Silbernitrat. Es gibt jedoch keine guten Beweise für ihre Wirksamkeit bei der Reduzierung des Ausflusses.

  • Ektopie ist häufiger bei Frauen, die kombinierte hormonelle Verhütungsmittel einnehmen. Ein Wechsel zu einer Verhütungsmethode ohne Östrogen ist eine Option.

• Allergische Reaktionen - die Behandlung umfasst das Erkennen und Entfernen der Ursache.

Behandlung von wiederkehrendem vaginalem Ausfluss

Wenn Symptome erneut auftreten und die Behandlung zuvor empirisch war, sollte eine Untersuchung und geeignete Tests empfohlen werden.

Bei wiederkehrender BV kann eine suppressive Behandlung mit Metronidazol-Vaginalgel in Betracht gezogen werden² . Beweise zur Unterstützung anderer Behandlungspläne (z. B. Probiotika) sind begrenzt.¹⁴

Rezidivierende Candidiasis wird als vier oder mehr dokumentierte Episoden pro Jahr definiert. 90% der Frauen bleiben während der Behandlung mit 150 mg Fluconazol alle drei Tage, gefolgt von 150 mg einmal pro Woche für sechs Monate, krankheitsfrei.³

T. vaginalis hat eine berichtete Rückfallrate von 12,5%-18,5% (definiert als drei oder mehr bestätigte Episoden innerhalb eines Jahres).⁴

Behandlung von anhaltendem vaginalem Ausfluss

• In einigen Fällen führen wiederholte Untersuchungen und Screenings zu keinen positiven Ergebnissen, dennoch klagt die Patientin über vaginalen Ausfluss.

• Es ist dann angebracht, mit dem Patienten die Art des Ausflusses zu erkunden und diesen mit normalem physiologischem Ausfluss in Verbindung zu bringen, die persönlichen Hygienemaßnahmen zu überprüfen (Ratschläge, Spülungen, parfümierte Produkte und enge synthetische Kleidung zu vermeiden) und die Möglichkeit einer versteckten Beschwerde wie Depressionen, Angstzustände oder psychosexuelle Funktionsstörungen zu erkunden.

• Postmenopausale atrophische Veränderungen können Frauen für wiederholte Episoden von Vaginitis prädisponieren, die gut auf hormonelle Cremes oder Zäpfchen ansprechen können.

• Unbehandelt können sich einige vaginale Infektionen auf die oberen Fortpflanzungsorgane ausbreiten und ernsthaftere Erkrankungen sowie langfristig Unfruchtbarkeit verursachen.

• Ein zurückgebliebener Fremdkörper kann zu einem toxischen Schocksyndrom führen.

• Zervixpolypen sind im Allgemeinen harmlos, können jedoch Unfruchtbarkeit verursachen, wenn sie sehr groß werden. Selten können sie bösartige Veränderungen durchmachen (0,1%).

• Es gibt spezifische Komplikationen im Zusammenhang mit infektiösem Ausfluss in der Schwangerschaft, wie oben beschrieben.

• BV hat eine Heilungsrate von 70-80% mit dem oben genannten Schema nach einer Behandlungskur (aber es tritt häufig wieder auf).²

• Candidiasis hat eine Heilungsrate von 80-95%.³

• Trichomoniasis hat eine ungefähre Heilungsrate von 90%.¹¹

• Grundlegende persönliche Hygiene (Sauberkeit ohne die Verwendung von Spülungen und parfümierten chemischen Mitteln, einschließlich sogenannter 'weiblicher Hygiene'-Produkte) mit Vermeidung enger, synthetischer Kleidung. Emollientien können als Seifenersatz und Feuchtigkeitscreme verwendet werden, um Trockenheit zu verhindern und die natürlichen Barrierefunktionen der Haut zu erhalten.

• Behandlung von Sexualpartnern, wenn eine STI bestätigt wird, falls angemessen.