Intrauterinpessar zur Empfängnisverhütung

Dieser Artikel bezieht sich auf kupferhaltige Intrauterinpessare (Cu-IUDs).

Informationen zu Mirena®, Jaydess®, Kyleena®, Levosert® und Benilexa®, den Levonorgestrel-Intrauterinpessaren (LNG-IUP), finden Sie im separaten Artikel Levonorgestrel-Intrauterinpessar (LNG-IUP). Informationen zum Einsetzen von IUP und LNG-IUP finden Sie im separaten Artikel Intrauterinpessare (IUP und LNG-IUP) - Management.

Was ist ein kupferhaltiges Intrauterinpessar zur Empfängnisverhütung?

Das Cu-IUP ist ein lang wirkendes reversibles Verhütungsmittel (LARC). Es ist in der Regel T-förmig oder rahmenlos und wird am Fundus in der Gebärmutterschleimhaut verankert. Die Menge des Kupfers im Gerät und die Art des Rahmens (Struktur) können die Wirksamkeit der verschiedenen Modelle beeinflussen. Die T-förmigen Modelle mit einer Kupferoberfläche von 380 ^mm2 haben die niedrigsten Ausfallraten. Ältere Modelle mit geringerer Wirksamkeit werden weltweit nicht mehr hergestellt.

Der Zusatz geringer Mengen Silber zum Kern verhindert die Zersplitterung des Kupfers und verlängert die Lebensdauer und Wirksamkeit. In einigen Ländern werden auch andere Edelmetalle wie Gold hinzugefügt, um den gleichen Effekt zu erzielen.

Kosten-Wirksamkeit

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt, dass alle derzeit verfügbaren LARC-Methoden (Cu-IUPs, LNG-IUPs, injizierbare Kontrazeptiva und Implantate) auch nach einem Jahr Anwendung kosteneffektiver sind als die kombinierte orale Kontrazeptivapille (COC).¹ IUPs, LNG-IUPs und Implantate sind auch kosteneffektiver als injizierbare Verhütungsmittel. Das NICE rät außerdem, die Zahl der ungewollten Schwangerschaften zu verringern, wenn die Akzeptanz von LARC-Methoden erhöht wird. Es ist wichtig, dass Frauen auf LARC-Methoden hingewiesen werden, wenn sie eine Verhütungsmethode suchen.

Obwohl IUPs von einer großen Zahl von Frauen verwendet werden, ist ihre Nutzung weltweit ungleichmäßig verteilt. In einigen wenigen Ländern, darunter China und die meisten zentralasiatischen Länder, machen IUPs mindestens die Hälfte aller verwendeten Verhütungsmittel aus.² In Nordafrika und im Nahen Osten liegt der Anteil bei etwa einem Viertel und in Teilen Europas bei etwa einem Fünftel der Gesamtverwendung. In Nord- und Südamerika liegt der Anteil der IUP-Anwender im Allgemeinen deutlich unter 10 %. Im Vereinigten Königreich liegt ihr Anteil zwischen 11,3 und 12,1 %.³

Wirkungsweise

• Die primäre Wirkungsweise besteht darin, eine zytotoxische Entzündungsreaktion in der Gebärmutterschleimhaut auszulösen, die spermienabtötend ist.

• Die Kupferkonzentration im Gebärmutterhalsschleim ist ebenfalls beträchtlich und hemmt die Beweglichkeit der Spermien.

• Die Kupfergeräte können auch die Einnistung verhindern, wenn eine Befruchtung stattfindet. Die Studien, die dies nahelegen, betrafen jedoch ältere Geräte mit geringerem Kupfergehalt, und es gibt keine eindeutigen Hinweise darauf, dass moderne Geräte eine Befruchtung ermöglichen.

• Bei der Verwendung als Notfallverhütung besteht der primäre Mechanismus eines Cu-IUP in der Hemmung der Befruchtung aufgrund der toxischen Wirkung des IUP auf Spermien und Eizellen. Wenn die Befruchtung bereits stattgefunden hat, kann die Spirale die Einnistung verhindern, indem sie eine Entzündungsreaktion hervorruft.⁴

Effektivität

• Die Wirksamkeit bei einzelnen Frauen hängt von vielen Faktoren ab, darunter sexuelle Aktivität, Alter und Parität.

• Die kumulativen Schwangerschaftsraten für IUPs mit einem Kupfergehalt von mehr als 300 ^mm2liegen zwischen 0,1 % und 1,1 % nach dem ersten Jahr der Anwendung und etwa 2,2 % für das TCu380A nach 12 Jahren.⁴

• Ein Cochrane-Review zeigt einen nicht signifikanten Trend zu einer höheren Versagensrate nach 1 und 3 Jahren bei denjenigen, die die rahmenlose GyneFix® im Vergleich zur TCu380A verwenden.⁴

• Bei einer Nutzungsdauer von 12 Jahren weisen die Modelle mit geringerer Kupferoberfläche höhere Ausfallraten auf.

Dauer der Maßnahme

• Alle Cu-IUPs sind für eine mindestens fünfjährige Anwendung zugelassen, einige werden für eine längere Anwendung empfohlen.⁴

• Der TCu380S (TT 380® Slimline und T-Safe® 380A QuickLoad) ist für eine Nutzungsdauer von 10 Jahren lizenziert.

• In der FSRH-Leitlinie heißt es, dass ein Cu-IUP mit mehr als ³⁰⁰ mm2 Kupfer, das einer Frau im Alter von 40 Jahren oder darüber eingesetzt wird, bis zur Bestätigung der Menopause beibehalten werden kann und wirksam bleibt.⁴

Wahl des Geräts

• Länger wirkende Geräte werden im Allgemeinen bevorzugt, da dies die mit dem Entfernen und Wiedereinsetzen verbundenen Risiken (Perforation, Infektion, Ausstoßung) verringert.

• Kurzstielige Geräte können verwendet werden, wenn die Gebärmutterhöhle bei der Sondierung weniger als 6,5 cm beträgt.

Derzeit im Vereinigten Königreich erhältliche Gerätetypen ⁴

Indikationen

Empfängnisverhütung

• Für die meisten Frauen, die verhüten wollen, ist das Cu-IUP eine sichere Option.

• Jede Cu-IUP, die bei einer Frau über 40 Jahren eingesetzt wird, kann bis zur Menopause sicher in situ belassen werden; sie ist jedoch nur für 10 Jahre zugelassen, eine längere Verwendung entspricht den Richtlinien der FSRH, liegt aber außerhalb der Produktlizenz.⁴

• Sie kann eine besonders nützliche Option für Frauen sein, deren Möglichkeiten der Empfängnisverhütung aufgrund der notwendigen Einnahme von enzyminduzierenden Medikamenten bei anderen Erkrankungen, die mit vielen hormonellen Verhütungsmitteln interagieren, eingeschränkt sind.⁵ (siehe den separaten Artikel Empfängnisverhütung und spezielle Gruppen ).

• Zu den Vorteilen als Verhütungsmethode gehören:
  

  • Rasche Wiederherstellung der Fruchtbarkeit nach der Entnahme.

  • Bequemlichkeit (lang anhaltende Methode, die unabhängig vom Geschlechtsverkehr ist).

  • Kein hormoneller Inhalt.

• Zu den Nachteilen gehören eine stärkere und schmerzhaftere Menstruation und die Unannehmlichkeiten der Anpassung.

Notfallverhütung⁶

Das Einsetzen einer Kupferspirale verhindert bei 98 % der Frauen eine Empfängnis:

• Ungeschützter Geschlechtsverkehr (UPSI) fand vor dem Einsetzen statt, und es besteht das Risiko einer Schwangerschaft; ein Cu-IUP kann bis zu fünf Tage nach der ersten Episode von UPSI oder innerhalb von fünf Tagen nach dem frühesten erwarteten Zeitpunkt des Eisprungs sicher eingesetzt werden.

• Für eine Frau mit einem regelmäßigen vierwöchigen Zyklus bedeutet dies, dass eine Spirale bis einschließlich Tag 19 ihres Zyklus eingesetzt werden kann, unabhängig davon, wann der ungeschützte Geschlechtsverkehr nach der letzten Periode stattgefunden hat. Allerdings muss der LMP genau bekannt sein, und die Zyklen müssen regelmäßig sein, um die Schätzung vornehmen zu können.

Das Cu-IUP sollte einer Frau, die eine Notfallverhütung wünscht, immer angeboten werden, da es die wirksamste Methode ist. Sie kann in den folgenden Situationen besonders nützlich sein:

• Efficacy is the woman's main priority. The Cu-IUD is more effective than emergency hormonal contraception, with a failure rate of < 0.1%.⁶

• Die Exposition liegt bis zu fünf Tage zurück, einschließlich mehrerer Expositionen innerhalb dieses Zeitraums.

• Sie soll als langfristige Methode der Empfängnisverhütung beibehalten werden.

• Es gibt eine Kontraindikation für hormonelle Methoden.

Einzelheiten zur Wahl des Geräts finden Sie in dem separaten Artikel Intrauterine Kontrazeptiva (IUP und LNG-IUP) - Management.

Hinweis: Das LNG-IUP ist nicht für die Notfallverhütung geeignet.

Kontraindikationen

Absolute und starke relative Kontraindikationen⁷

Es gibt nur wenige absolute, evidenzbasierte Kontraindikationen, die sich in fünf Kategorien einteilen lassen: Infektion, Schwangerschaft, uterine Faktoren, gynäkologische Krebserkrankungen und unerwünschte Reaktionen auf Kupfer. Die folgende Liste ist entweder UKMEC 4 (absolut kontraindiziert) oder UKMEC 3 (die Risiken überwiegen im Allgemeinen den Nutzen) für das Einsetzen eines neuen Geräts - in vielen Fällen ist die weitere Verwendung eines bereits eingesetzten Geräts keine Kontraindikation oder liegt auf einer niedrigeren Stufe wie UKMEC 2 (der Nutzen überwiegt im Allgemeinen die Risiken).

Infektion oder erhöhtes Risiko von Komplikationen im Falle einer Infektion

• UKMEC 4:

  • Aktuelle entzündliche Beckenerkrankung (PID),eitrige Zervizitis, Gonorrhoe oder symptomatische Chlamydien.

  • Aktuelle postpartale oder postabortale Sepsis.

  • Beckentuberkulose.

• UKMEC 3:

  • Asymptomatische Chlamydien.

  • Komplizierte Organtransplantation, z. B. Transplantatversagen, Abstoßung oder kardiale Allotransplantat-Vaskulopathie.

  • HIV with a CD4 count of <200 cells/mm³.

Schwangerschaft

• UKMEC 3:

  • Zwischen 48 Stunden und vier Wochen nach der Entbindung. Nach den medizinischen Zulassungskriterien des Vereinigten Königreichs (UKMEC) überwiegen die Risiken im Allgemeinen den Nutzen, wenn die Implantation nach der Geburt zwischen 48 Stunden und vier Wochen erfolgt. Nach vier Wochen nach der Geburt überwiegen die Vorteile die Risiken, auch wenn die Frau stillt (es gibt keinen erhöhten Kupferspiegel in der Muttermilch).⁷

Uterusfaktoren

• UKMEC 4:

  • Nicht diagnostizierte vaginale Blutungen, die auf eine ernsthafte Erkrankung hindeuten, bevor sie untersucht werden.

• UKMEC 3:

  • Uterusmyome oder andere Anomalien der Gebärmutter, wie z. B. ein zweispitziger Uterus mit Verzerrung der Gebärmutterhöhle.

Gynäkologische Krebserkrankungen

• UKMEC 4:

  • Endometriumkarzinom.

  • Gebärmutterhalskrebs in Erwartung einer Behandlung.

  • Trophoblastische Gestationskrankheit, die bösartig ist oder anhaltend erhöhte hCG-Werte aufweist.

• UKMEC 3:

  • Gebärmutterhalskrebs nach radikaler Trachelektomie.

  • Trophoblastische Gestationskrankheit.

• Bösartige trophoblastische Erkrankung.

Unerwünschte Reaktionen auf Kupfer
Kupferallergien oder die Wilson-Krankheit werden in der UKMEC nicht erwähnt, sind aber in den Fachinformationen vieler Cu-IUDs als Kontraindikationen aufgeführt, und in den FSRH-Leitlinien zur intrauterinen Empfängnisverhütung heißt es, dass das Cu-IUD bei Personen mit der Wilson-Krankheit oder einer Allergie oder Überempfindlichkeit gegen einen Bestandteil des Geräts nicht empfohlen wird.

Andere Faktoren

• UKMEC 3:

  • Bekanntes Long-QT-Syndrom (wegen des erhöhten Risikos eines kardialen Ereignisses bei vasovagaler Reaktion und Bradykardie sollte eine stationäre Versorgung in Betracht gezogen werden).

Relative Kontraindikationen - UKMEC 2 (der Nutzen überwiegt in der Regel die Risiken):⁷

• Alter unter 20 Jahren (wegen eines geringfügig erhöhten Ausschlussrisikos).

• Zum Zeitpunkt eines Schwangerschaftsabbruchs im zweiten Trimester (wegen eines geringfügig erhöhten Risikos einer Austreibung).

• Unkomplizierte Organtransplantation.

• Komplizierte Herzklappen- und angeborene Herzerkrankungen (z. B. pulmonale Hypertonie oder eine subakute bakterielle Endokarditis in der Vorgeschichte). Bei einer Frau, die nur einmal im Jahr untersucht wird und keine kardialen Medikamente einnimmt, würde man im Allgemeinen davon ausgehen, dass sie eine unkomplizierte Erkrankung hat, aber im Zweifelsfall wäre ein Gespräch mit dem Kardiologen der Patientin sinnvoll.

• Kardiomyopathie mit eingeschränkter Herzfunktion.

• Starke oder verlängerte Blutungen, Endometriose oder schwere Dysmenorrhoe (diese Erkrankungen können sich durch die Verwendung eines Cu-IUP verschlimmern - ein LNG-IUP wäre die bessere Wahl zur Verbesserung der Symptome).

• Anomalien der Gebärmutter ohne Verformung der Gebärmutterhöhle, z. B. Zervikalstenose oder Rissbildung.

• Aktuelle Infektionen, die oben nicht aufgeführt sind (z. B. Hepatitis, Trichomonas vaginalis, andere infektiöse Vaginitis oder bakterielle Vaginose).

• Ein erhöhtes Risiko für Geschlechtskrankheiten (die UKMEC definiert nicht, wer ein erhöhtes Risiko hat).

• HIV mit einer CD4-Zahl > 200 ^Zellen/mm3.

• Thalassämie.

• Sichelzellenanämie.

• Eisenmangelanämie.

Einsetzen zum Zeitpunkt des Schwangerschaftsabbruchs

• Die Einführung während eines chirurgischen Schwangerschaftsabbruchs ist sicher und praktisch. Der Zeitpunkt für die Durchführung des Eingriffs ist oft günstig und vermeidet Unannehmlichkeiten. Die Austreibungsrate ist geringfügig erhöht.

Besondere Gruppen⁴

Jugendliche und Personen, die noch nie sexuell aktiv waren

• Die vorliegenden Erkenntnisse deuten darauf hin, dass IUPs für Jugendliche sicher, wirksam und akzeptabel sind, auch wenn die Ausstoßraten und die Raten schmerzhafter oder schwieriger Einführungen höher sein können als bei älteren Frauen.

• Es gibt keine erhöhte Rate an unerwünschten Wirkungen, vorzeitigem Absetzen oder Schwangerschaft bei Jugendlichen im Vergleich zu älteren Frauen.

• Die Anpassung kann bei Personen, die noch nie sexuell aktiv waren, schwieriger sein, aber der FSRH-Leitfaden weist darauf hin, dass sie offenbar gut verträglich ist.

Unfruchtbare Frauen

• Das Cu-IUP ist eine empfohlene Form der Empfängnisverhütung für Frauen in der Nullipara.

• Nullipara-Frauen haben im Durchschnitt eine kürzere Endometriumkavität - die Mindestkavitätslänge für jedes Gerät sollte berücksichtigt werden, wenn dies ein Problem darstellt.

• Bei Nullipara-Frauen besteht kein erhöhtes Ausstoßungsrisiko im Vergleich zu Frauen, die bereits geboren haben, aber es besteht ein erhöhtes Risiko für ein schwieriges oder schmerzhaftes Einsetzen.

Transmänner und Personen mit einer anderen Geschlechtsidentität als weiblich

• Testosteron, wie es für die Geschlechtsumwandlung verwendet wird, ist nicht empfängnisverhütend und kann teratogen sein - für diejenigen, die Hormone vermeiden wollen, kann die Cu-IUP eine nützliche Verhütungsmethode sein, obwohl die Verwendung durch stärkere Perioden eingeschränkt sein kann, die eine Verschlimmerung der Geschlechtsdysphorie auslösen können. Aus diesem Grund wird das LNG-IUP häufiger verwendet, da eine Amenorrhoe oft willkommen ist.

• Eine Genitaluntersuchung und das Einsetzen einer Spirale können eine Verschlimmerung der Geschlechtsdysphorie auslösen; eine solche Anpassung sollte von einem erfahrenen Mitarbeiter durchgeführt werden.

Komplikationen⁴

Zu Komplikationen, die direkt mit dem Einführen zusammenhängen, einschließlich Perforation, Ausstoßung und Fadenverlust, siehe den separaten Artikel Intrauterinpessare (IUP und LNG-IUP) - Management.

Veränderte oder abnorme Blutung

• Verlängerte, stärkere und schmerzhaftere Regelblutungen sind nach dem Einsetzen einer Cu-IUP üblich und der häufigste Grund für das Absetzen der Spirale.

• Bei Frauen, die eine Spirale verwenden, können nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente eingesetzt werden, um Schmierblutungen, leichte Blutungen oder verlängerte Menstruationen zu behandeln. Thrombolytika wie Tranexamsäure können bei Menorrhagie eingesetzt werden.

• Starke Blutungen sollten den Arzt dazu veranlassen, die Möglichkeit einer frühen Schwangerschaft zum Zeitpunkt des Einsetzens in Betracht zu ziehen.

• Menstruationsblutungen und Schmerzen sind die häufigsten Gründe für ein vorzeitiges Absetzen der intrauterinen Kontrazeption.

• Wie immer sollten Blutungen, die ein abnormales Muster aufweisen oder schlimmer erscheinen als die, die normalerweise mit einer unerwünschten Wirkung eines Verhütungsmittels verbunden sind, auf eine pathologische Ursache hin untersucht werden.

Beckeninfektion

• Dies hängt in erster Linie mit dem Einführungsverfahren und dem Hintergrundrisiko für Geschlechtskrankheiten zusammen.

• The risk of pelvic infection is increased in the first 3 weeks after insertion, but remains low (<1%).

• Besteht bei einer Frau, die eine Spirale verwendet, der Verdacht auf eine Beckeninfektion, sollten Antibiotika verabreicht werden.

• Das Gerät muss nicht entfernt werden, es sei denn, die Symptome klingen nicht innerhalb von 72 Stunden ab. Ist dies erforderlich, sollte die Möglichkeit einer Schwangerschaft in Betracht gezogen werden, wenn in den letzten 7 Tagen Geschlechtsverkehr stattgefunden hat - eine Notfallverhütung und ein anschließender Schwangerschaftstest können erforderlich sein.

• Die Frauen sollten weiterverfolgt und ihre Partner gegebenenfalls behandelt werden. Es sollte eine Risikobewertung der sexuellen Gesundheit und Beratung angeboten werden.

Actinomyces-ähnliche Organismen

• Actinomyces-ähnliche Organismen (ALOs) sind Kommensalen des weiblichen Genitaltrakts und wurden bei Frauen mit und ohne intrauterine Empfängnisverhütung nachgewiesen.

• Ihre Rolle bei der Infektion von Frauen, die intrauterin verhüten, ist unklar.

• Werden bei einem Abstrich ALOs festgestellt, ist eine Entfernung des Geräts nicht angezeigt, wenn die Frau asymptomatisch ist. Dieser zufällige Befund bei einem Abstrich ist seit dem Aufkommen der primären HPV-Tests und dem Einsatz der Flüssigzytologie viel seltener geworden.^{4 8}

• Treten Symptome von Beckenschmerzen in Verbindung mit dem Vorhandensein von ALOs auf, sollten andere Infektionsursachen in Betracht gezogen werden, und es kann ratsam sein, das Gerät zu entfernen, möglicherweise nach Rücksprache mit den örtlichen Teams für Mikrobiologie oder Gynäkologie. Wenn das Gerät entfernt wird, sollte es zum Anlegen einer Kultur eingeschickt werden, und je nach den örtlichen Protokollen sollten geeignete Antibiotika verabreicht werden.

Schwangerschaft

• Eine Eileiterschwangerschaft muss ausgeschlossen werden, obwohl die meisten Schwangerschaften intrauterin verlaufen werden.

• Das Risiko einer Eileiterschwangerschaft ist im Vergleich zu normalen Schwangerschaften erhöht, wenn Kupfergeräte verwendet werden. Das absolute Risiko einer Eileiterschwangerschaft ist jedoch deutlich geringer, da das absolute Risiko für jede Art von Schwangerschaft verringert wird.

• Frauen, die schwanger werden, müssen über das erhöhte Risiko einer Fehlgeburt, einer Infektion und einer Frühgeburt aufgeklärt werden, wenn das Gerät an Ort und Stelle verbleibt, und darüber, dass die Entfernung des Geräts diese Folgen verringert, aber mit einem geringen Risiko einer Fehlgeburt verbunden ist.

• Wenn Fäden im Endozervikalkanal sichtbar oder wiederherstellbar sind, sollte das Gerät bis zur 12 Schwangerschaftswoche entfernt werden. Für die Behandlung von Frauen, die mehr als 12 Wochen schwanger sind oder keine sichtbaren Fäden haben, gibt es nur wenige Erkenntnisse - hier sollte das geburtshilfliche Team von Fall zu Fall entscheiden.

• Wenn das Gerät nicht entfernt wird, sollte es bei der Entbindung oder beim Abbruch gesucht werden, und wenn es zu diesem Zeitpunkt nicht entdeckt wird, sollte eine Röntgenaufnahme des Abdomens gemacht werden, um sicherzustellen, dass es nicht extrauterin ist.

Entnahme und Rückgabe der Fruchtbarkeit

Es gibt Hinweise darauf, dass die Spirale die Rückkehr zur Fruchtbarkeit nach der Entfernung nicht verzögert.

Wenn eine Schwangerschaft gewünscht wird

Die Spirale kann jederzeit entfernt werden.

Wenn eine Schwangerschaft nicht erwünscht ist

• Die Spirale sollte mit der Menstruation oder, wenn in den vorangegangenen sieben Tagen kein ungeschützter Geschlechtsverkehr stattgefunden hat, zu anderen Zeiten entfernt werden - ist dies nicht möglich, sollte die Notwendigkeit einer Notfallverhütung in Betracht gezogen werden.

• Wenn die Spirale ausgetauscht werden soll, sollte in den vorangegangenen sieben Tagen auf Geschlechtsverkehr verzichtet werden, falls die Wiedereinlage fehlschlägt.

• Wenn die Entfernung am Ende der zugelassenen Anwendungsdauer erfolgt: Entfernung zu einem beliebigen Zeitpunkt während des Menstruationszyklus. Wenn eine Schwangerschaft vermieden werden soll, entfernen Sie die Hormonspirale in den ersten Tagen nach Einsetzen der Menstruation oder raten Sie zu Kondomen oder zur Enthaltsamkeit beim Geschlechtsverkehr für mindestens sieben Tage vor dem Eingriff, falls ein Wiedereinsetzen nicht möglich ist.

• Bei der Umstellung auf ein kombiniertes hormonales Kontrazeptivum (CHC) ist dieses nach sieben aufeinanderfolgenden Tagen wirksamer CHC-Anwendung zu entfernen, oder, wenn das CHC am Tag der Entfernung begonnen wird, sind in den ersten sieben Tagen nach der Umstellung Kondome zu verwenden.⁹

• Bei der Umstellung auf eine Depot- oder Implantat-Gestagen-Methode muss die Spirale nach sieben Tagen der Anwendung der neuen Methode entfernt werden.

Entfernung nach der Menopause

Wenn die Spirale nach dem 40. Lebensjahr eingesetzt wird, kann sie weiter verwendet werden und bleibt bis zur Bestätigung der Menopause als Verhütungsmittel wirksam.

Zusammenfassung der wichtigsten Punkte

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.