LNG-IUD - Intrauterines Gerät

Dieser Artikel bezieht sich auf das Levonorgestrel-Intrauterinpessar (LNG-IUD), das früher als Intrauterinsystem (IUS) bezeichnet wurde. Informationen zum kupferhaltigen (nicht-hormonellen) Intrauterinpessar finden Sie im separaten Intrauterinpessar Artikel. Für Informationen zu Einfügetechniken siehe den separaten Intrauterine Verhütungsmittel (IUD und LNG-IUD) - Verwaltungt Artikel.

Was ist ein Levonorgestrel-Intrauterinpessar?

Beschreibung und zugelassene Indikationen

Das LNG-IUD ist ein intrauterines Verhütungsmittel, das Levonorgestrel (LNG) freisetzt. Mirena® war das erste LNG-IUD und ist seit 1995 im Vereinigten Königreich erhältlich, aber mittlerweile gibt es vier weitere Marken.

Alle LNG-IUPs haben einen T-förmigen Kunststoffrahmen mit einem LNG-Reservoir, das je nach Marke in unterschiedlicher Geschwindigkeit freigesetzt wird.

Die folgende Tabelle zeigt die verschiedenen Dosierungen und Zulassungen für die in Großbritannien verfügbaren LNG-IUDs. Je nach Marke kann es für Menorrhagie (starke Perioden) und als Teil einer HRT sowie zur Empfängnisverhütung zugelassen sein.

¹

Andere Marken sind in anderen Ländern verfügbar.

Reale Anwendungsgebiete und Nutzung

Die FSRH-Richtlinien 2023 zu Intrauterinpessaren ² sagte, dass alle 52mg-Geräte fünf Jahre lang als Gestagenkomponente der HRT und sechs Jahre lang zur Empfängnisverhütung verwendet werden könnten. Veröffentlicht im Sommer 2023, ging dies der Verlängerung der Mirena®-Lizenz auf acht Jahre im Januar 2024 voraus. ³

Im Mai 2024 veröffentlichte die FSRH eine Erklärung, in der die Verwendung aller 52 mg LNG-IUDs für 8 Jahre (nur zur Empfängnisverhütung) und für 5 Jahre als Teil der HRT empfohlen wird. Eine Frau, die ihr LNG-IUD für beide Zwecke verwendet, muss es nach 5 Jahren wechseln lassen. ⁴

Dies bedeutet, dass viele LNG-IUDs im Vereinigten Königreich außerhalb ihrer Produktlizenz verwendet werden, unterstützt durch die FSRH-Richtlinien. Die verschiedenen Anwendungen des LNG-IUD werden später in diesem Informationsblatt ausführlicher besprochen.

Kostenwirksamkeit

• Das LNG-IUD (und andere Methoden der langwirksamen reversiblen Kontrazeption (LARC)) ist kostengünstiger als die kombinierte orale Antibabypille (COC), selbst bei einjähriger Anwendung.⁵ Es ist auch kostengünstiger als injizierbare Verhütungsmittel.

• Die jährlichen Kosten sind derzeit am günstigsten für Levosert® und am teuersten für Jaydess®.

• Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt, dass eine erhöhte Nutzung von LARC-Methoden die Anzahl ungewollter Schwangerschaften reduzieren wird.⁵ Es ist wichtig, dass Frauen über LARC-Methoden informiert werden, wenn sie Verhütung suchen. In den letzten zehn Jahren sind die Raten der LARC-Nutzung gestiegen, wobei Daten zeigen, dass 55% der Frauen, die sexuelle und reproduktive Dienste in England in Anspruch nehmen, sich jetzt für LARCs entscheiden. Dies ist ein signifikanter Anstieg gegenüber den 37%, die sie 2014-15 nutzten, obwohl der Anstieg zwischen 2020 und 2022 wahrscheinlich aufgrund der eingeschränkten Verfügbarkeit während der COVID-19-Pandemie verlangsamt wurde. 16% verwenden ein LNG-IUD. ⁶

Wirkungsweise²

• Der primäre kontrazeptive Effekt wird durch seine unterdrückende Wirkung auf das Endometrium vermittelt, die eine Implantation verhindert: Innerhalb eines Monats nach der Einlage führen hohe intrauterine LNG-Spiegel zu Endometriumatrophie und Veränderungen im Stroma.

• Es gibt eine Zunahme von phagozytären Zellen im Endometrium, die auch die Implantation verhindert.

• Es gibt eine verringerte Spermienpenetration des Zervixschleims und eine beeinträchtigte Spermienmigration.

• Es gibt wenig Einfluss auf die hypothalamisch-hypophysär-ovarielle Achse: Die Östrogenspiegel werden nicht reduziert und die meisten Frauen ovulieren weiterhin.

• Amenorrhoe mit dem LNG-IUD weist nicht unbedingt auf Anovulation hin. Die Inzidenz von Anovulation ist bei dem 13,5 mg Gerät niedriger als bei dem 52 mg Gerät.

Wirksamkeit

Vergleichstabellen zur Wirksamkeit von Verhütungsmitteln legen nahe, dass das LNG-IUD die effektivste Verhütungsmethode ist, abgesehen vom Gestagen-Implantat und der männlichen Sterilisation, wobei 0,2 % der Frauen innerhalb des ersten Anwendungsjahres eine ungewollte Schwangerschaft erleben. ⁷Dies ist niedriger als die Schwangerschaftsrate nach weiblicher Sterilisation.

Indikationen

Verhütungsnutzung

• Das LNG-IUD ist eine geeignete Option für die meisten Frauen, die Verhütung benötigen, mit wenigen Bedingungen, bei denen die Risiken der Anwendung die Vorteile überwiegen (siehe 'Gegenanzeigen und Vorsichtsmaßnahmen' unten).

• Es kann für viele Frauen geeignet sein, einschließlich derjenigen, die traditionell eine Verhütungsherausforderung darstellen, wie Frauen mit Fettleibigkeit, Diabetes, Epilepsie oder Migräne und Frauen mit anderen Gegenanzeigen für Östrogen (siehe das separate Verhütung und besondere Gruppen Artikel).^{5 2}

• Das LNG-IUD kann in jedem Alter verwendet werden und kann auch bei nulliparen Frauen eingesetzt werden.

• Das LNG-IUD sollte nicht als Notfallverhütung verwendet werden (siehe das separate Notfallverhütung Artikel).

Vorteile als Verhütungsmethode

Dazu gehören:

• Schnelle Rückkehr der Fruchtbarkeit nach Entfernung.

• Verringerter Menstruationsverlust und Dysmenorrhoe.

• Bequemlichkeit (langanhaltende Methode, die unabhängig vom Geschlechtsverkehr ist).

• Fehlen signifikanter Wechselwirkungen mit leberenzyminduzierenden Medikamenten. ⁸

• Nützlich in den perimenopausalen Jahren, in denen sowohl Verhütung als auch HRT zusammen erforderlich sein können.

Nachteile als Verhütungsmethode

Dazu gehören:

• Anfängliche Menstruationsunregelmäßigkeiten.

• Andere Nebenwirkungen (siehe unten).

• Frauen könnten die Vorstellung des Anprobeverfahrens ablehnen.

• Das Einsetzen eines LNG-IUP ist manchmal technisch schwieriger (aufgrund seines größeren Durchmessers) als das Einsetzen eines Kupfer-Intrauterinpessars, insbesondere bei nulliparen oder perimenopausalen Frauen. Allerdings lassen sich Kyleena® und Jaydess® leichter einsetzen, da der Rahmen kleiner und schmaler ist.

Nicht-kontrazeptive Anwendungen

Menorrhagie

Das Mirena® LNG-IUD ist die erstklassige pharmazeutische Behandlung für HMB (wo keine identifizierte Pathologie oder <3 cm Myome oder Adenomyose vorliegen) und kann den Menstruationsverlust um über 90% reduzieren.⁹

Vergleiche mit alternativen Methoden zur Verwaltung davon finden Sie im separaten Menorrhagie Artikel. Es ist wichtig zu beachten, dass die Wirksamkeit pharmakologischer Behandlungen für HMB bei Frauen mit Myomen, die wesentlich größer als 3 cm im Durchmesser sind, eingeschränkt sein kann.⁹

Hormonersatztherapie (HRT)

• Das Mirena® LNG-IUD ist für die Prävention von Endometriumhyperplasie während der Östrogenersatztherapie für bis zu vier Jahre zugelassen, aber die FSRH empfiehlt, dass alle 52mg LNG-IUDs für diesen Zweck bis zu fünf Jahre verwendet werden können. ²

• Es bietet eine Möglichkeit, einen endometrialen Schutz mit minimaler systemischer Aufnahme von Gestagen bereitzustellen.

Endometriale Hyperplasie

Die Richtlinie des Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) empfiehlt das LNG-IUD als Erstlinientherapie für Endometriumhyperplasie ohne Atypie, da es wirksamer ist als orale Gestagene und ein günstigeres Profil in Bezug auf Nebenwirkungen aufweist. Diese Anwendung ist nicht lizenziert.^{10 11} Die Richtlinie empfiehlt auch die Anwendung bei Hyperplasie mit Atypien für Frauen, die nicht für eine Hysterektomie geeignet sind oder die Fruchtbarkeit erhalten möchten.

Endometriose

Das LNG-IUD wird von NICE als Option für die primäre Versorgung bei der Behandlung von Endometriose empfohlen. ¹²

Zukünftige Anwendungen

Weitere potenzielle Anwendungen des LNG-IUP umfassen seine Rolle bei der Behandlung von

• Endometriumschutz für Frauen unter Tamoxifen - Das LNG-IUD bietet endometrialen Schutz vor tamoxifeninduzierten Veränderungen und reduziert das Risiko einer Endometriumhyperplasie und gutartiger Polypen. Eine Cochrane-Überprüfung kam zu dem Schluss, dass es noch keine Beweise dafür gibt, dass es das Risiko von Endometriumkrebs in dieser Situation reduziert, und obwohl es keine Beweise dafür gibt, dass es das Risiko eines Wiederauftretens von Brustkrebs oder den Tod beeinflusst, sind weitere Studien erforderlich.¹³

• Endometriumkarzinom - das LNG-IUD könnte eine Rolle bei Frühstadium-Karzinomen und bei Patientinnen, die für eine Operation ungeeignet sind, spielen; es wird derzeit erforscht, ob Biomarker die Frauen identifizieren können, bei denen dies erfolgreich sein wird.¹⁴

Gegenanzeigen und Vorsichtsmaßnahmen¹⁵

Absolute Kontraindikationen - UK Medizinische Eignungskriterien (UKMEC) Kategorie 4 (Verwendung stellt ein unzumutbares Gesundheitsrisiko dar)

• Infektion: aktuelle entzündliche Beckenerkrankung (PID) oder eitrige Zervizitis, aktuelle symptomatische Chlamydien- oder Gonorrhoe-Infektion, septischer Abort oder postpartale Endometritis, Becken-Tuberkulose.

• Aktuelle Schwangerschaft.

• Einige Krebsarten: Gebärmutterhalskrebs, Endometriumkarzinom, maligne trophoblastische Erkrankung, aktueller Brustkrebs.

• Ungeklärte unregelmäßige vaginale Blutungen/Verdacht auf genitale Malignität.

Relative Kontraindikationen - UKMEC Kategorie 3 (Risiken überwiegen normalerweise die Vorteile)

• 48 Stunden bis vier Wochen nach der Geburt (Eine Einlage innerhalb der ersten 48 Stunden gilt als sicher).

• Komplizierte Organtransplantation.

• Langes QT-Syndrom.

• Gestationelle trophoblastische Erkrankung mit abnehmenden hCG-Werten.

• Vergangene Krankengeschichte von Brustkrebs.

• Uterusmyome mit Verformung der Gebärmutterhöhle und andere Bedingungen, die eine Verformung der Gebärmutterhöhle verursachen.

• Asymptomatische Chlamydieninfektion.

• HIV mit niedriger CD4-Zahl (Kontraindikation nur für die Einlage, nicht für die fortgesetzte Verwendung eines Geräts, das sich bereits in situ befindet, wenn die HIV-Diagnose gestellt wird)

• Hepatozelluläres Adenom oder Karzinom.

• Schwere Zirrhose.

Für Frauen mit Herzerkrankungen empfiehlt die FSRH-Richtlinie, dass die Entscheidung zur Verwendung intrauteriner Verhütung einen Kardiologen einbeziehen sollte.² Wenn ein hohes Risiko für eine vasovagale Reaktion besteht, sollte dies in einem Krankenhausumfeld erfolgen (z. B. Frauen mit Einkammerkreislauf, Eisenmenger-Physiologie, Tachykardie oder bestehender Bradykardie).

Wechselwirkungen

Die Hersteller von Esmya® (Ulipristalacetat 5 mg), das zur Behandlung schwerer Symptome von Uterusmyomen eingesetzt wird, raten von der gleichzeitigen Anwendung eines Gestagen-Intrauterinsystems ab. ¹⁶

Komplikationen ¹⁶

Für Komplikationen, die direkt mit dem Einsetzungsprozess verbunden sind, einschließlich Perforation, Ausstoßung und verlorener Fäden, siehe das separate Intrauterine Kontrazeptiva (IUP und LNG-IUP) - Verwaltung Artikel.

Veränderte oder abnormale Blutung¹⁷

Unregelmäßige Blutungen und Schmierblutungen sind in den ersten sechs Monaten mit einem LNG-IUD häufig. Erklären Sie den Frauen, dass 90% letztendlich eine reduzierte Menstruationsblutung erleben werden und einige amenorrhoisch sein werden.

Die FSRH hat Leitlinien zur Beurteilung und Behandlung von problematischen Blutungen bei hormoneller Empfängnisverhütung, einschließlich des LNG-IUD, erstellt. Obwohl sie eine Beurteilung nach mindestens drei Monaten anhaltender Blutungen nach Einsetzen des LNG-IUD empfehlen, weisen sie darauf hin, dass dies ein willkürlicher Grenzwert ist, da anhaltende Blutungen in den ersten sechs Monaten nach Einsetzen des LNG-IUD häufig sind.

Für vollständige Details zu ihren Empfehlungen siehe das separate Zwischenblutungen und postkoitale Blutungen Artikel.

Die Entscheidung, frühzeitig zu untersuchen, hängt von einer Reihe von Faktoren ab, einschließlich des Risikos von sexuell übertragbaren Infektionen, des vorherigen Blutungsmusters, der Bedenken der Frau und begleitender Symptome wie Beckenschmerzen, postkoitaler Blutung oder Dyspareunie.

• <3 months from Einsetzen - sexuell übertragbare Infektionen ausschließen, die Vorgeschichte der Gebärmutterhalskrebsvorsorge überprüfen und die Notwendigkeit eines Schwangerschaftstests und einer klinischen Untersuchung zur Überprüfung der Fäden in Betracht ziehen. Bei Schmerzen, Ausfluss oder verlorenen Fäden zusätzlich zu Blutungen ist eine weitere Untersuchung erforderlich, um einen Ausstoß, eine Perforation oder eine Infektion auszuschließen.

• >3 Monate nach Einfügung (obwohl die Richtlinien darauf hinweisen, dass LNG-IUD-bedingte Blutungen bis zu sechs Monate häufig sind) - führen Sie eine klinische Untersuchung durch, wenn anhaltende Blutungen, neue Symptome oder ein verändertes Blutungsmuster auftreten, die medizinische Behandlung fehlgeschlagen ist, keine Teilnahme am Gebärmutterhals-Screening-Programm erfolgt oder wenn die Frau dies wünscht. Abnormale klinische Befunde sollten angemessen behandelt werden. Wenn die Befunde normal sind, die Frau jedoch über 45 Jahre alt ist oder Risikofaktoren für Endometriumkrebs hat, verweisen Sie zur weiteren Untersuchung (z. B. Ultraschall, Hysteroskopie, Endometriumbiopsie).

Hormonelle Symptome

• Akne, Kopfschmerzen, Brustspannen und Übelkeit werden von LNG-IUD-Nutzern berichtet, unterscheiden sich jedoch nicht signifikant von Kupfer-IUD-Nutzern und klingen normalerweise mit der Zeit ab.

• Die Serum-LNG-Spiegel mit einem LNG-IUD sind niedriger als bei oraler oder subdermaler Verabreichung von Gestagen, aber es gibt große individuelle Unterschiede, was möglicherweise die Variation in der Erfahrung hormoneller Nebenwirkungen erklärt.

Stimmungsveränderungen

Depression wurde berichtet, obwohl die meisten Studien keinen ursächlichen Zusammenhang nahelegen. Frauen sollten darauf hingewiesen werden, ihren Hausarzt zu konsultieren, wenn sie depressive Symptome entwickeln.

Schwangerschaft und Eileiterschwangerschaft

• Die absoluten Raten von Eileiterschwangerschaften sind niedriger als ohne Verhütung, da die Gesamtzahl der Schwangerschaften erheblich reduziert wird. Wenn jedoch eine Frau mit einem LNG-IUD schwanger wird, kann das Risiko einer Eileiterschwangerschaft bis zu einem Drittel betragen (im Vergleich zu etwa 1,1 % bei Schwangerschaften ohne Intrauterinpessar), und daher ist ein dringender Ultraschall erforderlich, um die Schwangerschaft zu lokalisieren. ²

• Frauen, die schwanger werden, müssen über das erhöhte Risiko einer Fehlgeburt im zweiten Trimester, einer Infektion und einer Frühgeburt aufgeklärt werden, wenn das Gerät in situ bleibt, und dass die Entfernung dieser Ergebnisse reduziert, aber mit einem kleinen Risiko einer Fehlgeburt verbunden ist. Die Entfernung eines Geräts bei einer Frau, die die Schwangerschaft behalten möchte, erfolgt in der Regel in der Sekundärversorgung.

Beckeninfektion

• Dies steht am stärksten im Zusammenhang mit dem Einsetzverfahren und dem Hintergrundrisiko von STIs.

• Es gibt ein sechsmal höheres Risiko für PID in den ersten 21 Tagen nach der Einlage, aber das absolute Risiko ist gering - nur 0,54% der Frauen, die ein Intrauterinpessar eingesetzt bekommen, werden in den 90 Tagen nach der Einlage PID haben.

• Wenn bei einer Frau, die ein LNG-IUD verwendet, eine Beckeninfektion vermutet wird, sollte diese auf die übliche Weise behandelt werden.

• Das Gerät muss nicht routinemäßig entfernt werden, aber dies kann in Betracht gezogen werden, wenn die Symptome sich nicht innerhalb von 72 Stunden bessern oder wenn die Frau es wünscht.

• Frauen sollten nachverfolgt und ihre Partner gegebenenfalls behandelt werden. Eine Risikobewertung der sexuellen Gesundheit und Beratung sollten angeboten werden.

Actinomyces-ähnliche Organismen (ALOs)

• ALOs sind Kommensalen des weiblichen Genitaltrakts und wurden bei Frauen mit und ohne intrauterine Kontrazeption identifiziert

• Ihre Rolle bei Infektionen bei Frauen, die intrauterine Verhütung verwenden, ist nicht klar

• Wenn ALOs auf einem Abstrich oder Abklatsch zu sehen sind, ist die Entfernung des Geräts nicht angezeigt, wenn die Frau asymptomatisch ist.

• Wenn Symptome von Beckenschmerzen zusammen mit dem Vorhandensein von ALOs auftreten, sollten andere Infektionsursachen in Betracht gezogen werden und die Entfernung des Geräts könnte ratsam sein.

• ALOs sind heutzutage seltener auf Abstrichen zu sehen als in der Vergangenheit, seit das Abstrichprogramm mit primären HPV-Tests begonnen hat.

Krebs

Das LNG-IUD ist mit einem möglicherweise sehr geringen Anstieg des Brustkrebsrisikos verbunden, obwohl die Beweislage uneinheitlich ist. ²

Entfernung und Wiederherstellung der Fruchtbarkeit

Beweise deuten darauf hin, dass die normale Fruchtbarkeit sofort nach Entfernung eines LNG-IUP zurückkehrt. Es kann jedoch einige Monate dauern, bis die regelmäßige Menstruation wieder einsetzt. ¹⁶

Wo eine Schwangerschaft gewünscht wird

Das LNG-IUD kann jederzeit entfernt werden.

Wo eine Schwangerschaft nicht gewünscht ist¹⁸

• Das LNG-IUD sollte während der Menstruation entfernt werden oder, wenn in den letzten sieben Tagen kein ungeschützter Geschlechtsverkehr stattgefunden hat, zu anderen Zeiten.

• Wenn das LNG-IUD ausgetauscht werden soll, sollte in den vorhergehenden sieben Tagen auf Geschlechtsverkehr verzichtet werden, falls die Wiedereinsetzung fehlschlägt.

• Beim Wechsel zu einer Pille entfernen Sie diese nach sieben aufeinanderfolgenden Pillen oder verwenden Sie Barriere-Methoden für die ersten sieben Tage nach einem Wechsel zur Kombinationspille und die ersten zwei Tage nach einem Wechsel zur Desogestrel-gestützten reinen Gestagenpille. Das LNG-IUP sollte sieben Tage nach jedem Geschlechtsverkehr ohne Kondom beibehalten werden, es sei denn, es wird mit der Pille überlappt.

• Beim Wechsel zu Depot- oder Implantat-Progestogenmethoden entfernen Sie das LNG-IUD nach sieben Tagen der Anwendung der neuen Methode.

Postmenopausale Entfernung ²¹⁹

• Wenn nach dem Alter von 45 Jahren eingesetzt, kann das 52mg LNG-IUD (jede Marke) bis zur Menopause verwendet werden.

• Ähnlich kann ein LNG-IUD, das zur Behandlung von Menorrhagie verwendet wird (und nicht zur Empfängnisverhütung oder in Kombination mit einer Östrogenersatztherapie), über die zugelassene Anwendungsdauer hinaus beibehalten werden, wenn die Blutungsmuster akzeptabel sind.

Dr. Mary Lowth ist eine Autorin oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.