LNG-IUD - Intrauterinpessar

Dieser Artikel bezieht sich auf das Levonorgestrel-Intrauterinpessar (LNG-IUP), das früher als Intrauterinsystem (IUS) bezeichnet wurde. Informationen zum kupferhaltigen (nicht-hormonellen) Intrauterinpessar finden Sie im separaten Artikel Intrauterinpessar zur Empfängnisverhütung . Informationen zur Einlegetechnik finden Sie im separaten Artikel Intrauterinpessare (IUP und LNG-IUP) -Handhabung.

Was ist ein Levonorgestrel-Intrauterinpessar?

Beschreibung und zugelassene Indikationen

Die LNG-IUP ist ein intrauterines Verhütungsmittel, das Levonorgestrel (LNG) freisetzt. Mirena® war die erste LNG-Spirale und ist seit 1995 im Vereinigten Königreich erhältlich, aber inzwischen gibt es vier weitere Marken.

Alle LNG-IUPs haben einen T-förmigen Kunststoffrahmen mit einem LNG-Reservoir, das je nach Marke in unterschiedlichem Maße abgegeben wird.

Die nachstehende Tabelle zeigt die verschiedenen Dosierungen und Zulassungen für die im Vereinigten Königreich erhältlichen LNG-IUPs. Je nach Marke kann sie für Menorrhagie (starke Regelblutungen) und als Teil einer Hormonersatztherapie sowie zur Empfängnisverhütung zugelassen sein.

¹

Andere Marken sind in anderen Ländern erhältlich.

Indikationen und Verwendung in der Praxis

Die FSRH-Leitlinie 2023 zu Intrauterinpessaren ² heißt es, dass alle 52mg-Präparate fünf Jahre lang als Gestagenkomponente einer Hormonersatztherapie und sechs Jahre lang zur Empfängnisverhütung verwendet werden können. Dieser Leitfaden wurde im Sommer 2023 veröffentlicht und damit vor der Verlängerung der Mirena®-Lizenz auf acht Jahre im Januar 2024. ³

Im Mai 2024 veröffentlichte die FSRH eine Stellungnahme, in der sie die Verwendung aller 52 mg LNG-IUPs für 8 Jahre (nur zur Empfängnisverhütung) und für 5 Jahre im Rahmen einer Hormonersatztherapie empfiehlt. Eine Frau, die ihr LNG-IUP für beide Zwecke verwendet, muss es nach 5 Jahren austauschen lassen. ⁴

Dies bedeutet, dass viele LNG-IUPs außerhalb ihrer Produktlizenz im Vereinigten Königreich verwendet werden, unterstützt durch die FSRH-Leitlinien. Die verschiedenen Verwendungsmöglichkeiten der LNG-IUP werden weiter unten in diesem Merkblatt ausführlicher behandelt.

Kosten-Wirksamkeit

• Das LNG-IUP (und andere Methoden der langwirksamen reversiblen Kontrazeption (LARC)) ist kosteneffizienter als die kombinierte orale Kontrazeptionspille (COC), selbst nach einem Jahr der Anwendung.⁵ Sie ist auch kosteneffektiver als injizierbare Verhütungsmittel.

• Die Kosten pro Jahr sind derzeit am niedrigsten für Levosert® und am teuersten für Jaydess®.

• Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) rät, die Zahl der ungewollten Schwangerschaften zu verringern, indem man die Anwendung von LARC-Methoden fördert.⁵ Es ist wichtig, dass Frauen auf LARC-Methoden hingewiesen werden, wenn sie eine Verhütungsmethode suchen. In den letzten zehn Jahren sind die Nutzungsraten von LARCs gestiegen, und die Daten zeigen, dass 55 % der Frauen, die in England eine Sexual- und Reproduktionsklinik aufsuchen, sich für LARCs entscheiden. Dies ist ein deutlicher Anstieg gegenüber den 37 %, die sie 2014-15 nutzten, auch wenn sich der Anstieg zwischen 2020 und 2022 verlangsamt hat, was wahrscheinlich auf die geringere Verfügbarkeit während der COVID-19-Pandemie zurückzuführen ist. 16 % verwenden eine LNG-IUP. ⁶

Wirkungsweise²

• Die primäre empfängnisverhütende Wirkung wird durch die unterdrückende Wirkung auf die Gebärmutterschleimhaut vermittelt, die eine Einnistung verhindert: Innerhalb eines Monats nach der Einlage verursachen hohe intrauterine LNG-Spiegel eine Atrophie der Gebärmutterschleimhaut und Veränderungen des Stromas.

• Die Zahl der Fresszellen in der Gebärmutterschleimhaut nimmt zu, was ebenfalls die Einnistung verhindert.

• Die Durchdringung des Gebärmutterhalsschleims durch die Spermien und die Migration der Spermien sind beeinträchtigt.

• Die Auswirkungen auf die Hypothalamus-Hypophysen-Eierstock-Achse sind gering: Der Östrogenspiegel wird nicht gesenkt und die meisten Frauen haben weiterhin einen Eisprung.

• Amenorrhoe mit dem LNG-IUP ist nicht unbedingt ein Hinweis auf Anovulation. Die Inzidenz der Anovulation ist bei der 13,5-mg-Pille nachweislich geringer als bei der 52-mg-Pille.

Effektivität

Vergleichende Tabellen über die Wirksamkeit von Verhütungsmitteln zeigen, dass das LNG-IUP neben dem Gestagenimplantat und der Sterilisation des Mannes die wirksamste Verhütungsmethode ist. 0,2 % der Frauen werden innerhalb des ersten Jahres nach der Anwendung ungewollt schwanger. ⁷Dies ist niedriger als die Schwangerschaftsrate nach einer Sterilisation der Frau.

Indikationen

Verwendung von Verhütungsmitteln

• Das LNG-IUP ist für die meisten Frauen, die eine Empfängnisverhütung benötigen, eine geeignete Option. Es gibt nur wenige Fälle, in denen die Risiken der Anwendung die Vorteile überwiegen (siehe unten "Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen").

• Sie kann für viele Frauen geeignet sein, auch für solche, die traditionell eine Verhütungsmethode in Frage stellen, wie z. B. Frauen mit Übergewicht, Diabetes, Epilepsie oder Migräne und Frauen mit anderen Kontraindikationen für Östrogene (siehe den separaten Artikel Verhütung und spezielle Gruppen ).^{5 2}

• Das LNG-IUP kann in jedem Alter eingesetzt werden und ist auch für Frauen in der Nullipara geeignet.

• Das LNG-IUP sollte nicht als Notfallverhütung verwendet werden (siehe den separaten Artikel Notfallverhütung ).

Vorteile als Empfängnisverhütungsmethode

Dazu gehören:

• Rasche Wiederherstellung der Fruchtbarkeit nach der Entnahme.

• Verringerung des Menstruationsausfalls und der Dysmenorrhöe.

• Bequemlichkeit (lang anhaltende Methode, die unabhängig vom Geschlechtsverkehr ist).

• Keine signifikanten Wechselwirkungen mit Arzneimitteln, die Leberenzyme induzieren. ⁸

• Nützlich in den Jahren der Perimenopause, in denen sowohl Verhütung als auch HRT erforderlich sein können.

Nachteile als Empfängnisverhütungsmethode

Dazu gehören:

• Anfängliche Menstruationsunregelmäßigkeiten.

• Andere Nebenwirkungen (siehe unten).

• Frauen mögen den Gedanken an die Anprobe nicht mögen.

• Das Einsetzen eines LNG-IUP ist manchmal technisch schwieriger (wegen des größeren Durchmessers) als das Einsetzen eines Kupfer-Intrauterinpessars, insbesondere bei Frauen in der Nullipara oder Perimenopause. Kyleena® und Jaydess® können jedoch leichter eingesetzt werden, da der Rahmen kleiner und schmaler ist.

Nicht-empfängnisverhütende Anwendungen

Menorrhagie

The Mirena® LNG-IUD is the first-line pharmaceutical treatment for HMB (where there is no identified pathology or <3 cm fibroids or adenomyosis) and can reduce menstrual losses by over 90%.⁹

Vergleiche mit alternativen Behandlungsmethoden finden Sie im separaten Artikel über Menorrhagie. Es ist wichtig zu beachten, dass die Wirksamkeit pharmakologischer Behandlungen für HMB bei Frauen mit Myomen, die deutlich größer als 3 cm im Durchmesser sind, begrenzt sein kann.⁹

Hormonersatztherapie (HRT)

• Das Mirena® LNG-IUP ist zur Vorbeugung von Endometriumhyperplasie während einer Östrogenersatztherapie für bis zu vier Jahre zugelassen, aber die FSRH rät, dass alle 52mg LNG-IUPs für diesen Zweck bis zu fünf Jahre lang verwendet werden können. ²

• Es bietet einen Schutz der Gebärmutterschleimhaut bei minimaler systemischer Absorption des Gestagens.

Hyperplasie der Gebärmutterschleimhaut

In der Leitlinie des Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) wird das LNG-IUP als Erstbehandlung bei Endometriumhyperplasie ohne Atypien empfohlen, da es wirksamer ist als orale Gestagene und ein günstigeres Profil in Bezug auf unerwünschte Wirkungen aufweist. Diese Anwendung ist nicht zugelassen.^{10 11} Die Leitlinie empfiehlt auch den Einsatz bei Hyperplasie mit Atypien bei Frauen, die für eine Hysterektomie nicht in Frage kommen oder die ihre Fruchtbarkeit erhalten wollen.

Endometriose

Die LNG-IUD wird vom NICE als Option für die Behandlung der Endometriose in der Primärversorgung empfohlen. ¹²

Künftige Verwendungen

Weitere potenzielle Einsatzgebiete der LNG-IUP sind die Behandlung von

• Schutz der Gebärmutterschleimhaut bei Frauen, die Tamoxifen einnehmen: Die LNG-Spirale schützt die Gebärmutterschleimhaut vor Tamoxifen-bedingten Veränderungen und verringert das Risiko von Endometriumhyperplasie und gutartigen Polypen. Ein Cochrane-Review kam zu dem Schluss, dass es noch keine Belege dafür gibt, dass die LNG-Spirale das Risiko für Endometriumkrebs in dieser Situation verringert, und obwohl es keine Belege dafür gibt, dass sie das Risiko für das Wiederauftreten von Brustkrebs oder den Tod beeinflusst, sind weitere Studien erforderlich.¹³

• Endometriumkarzinom - die LNG-IUP kann bei Karzinomen im Frühstadium und bei Patientinnen, die für eine Operation nicht geeignet sind, eine Rolle spielen; es wird derzeit erforscht, ob Biomarker die Frauen identifizieren können, bei denen dies erfolgreich sein wird.¹⁴

Kontraindikationen und Vorsichtshinweise¹⁵

Absolute Kontraindikationen - UK Medical Eligibility Criteria (UKMEC) Kategorie 4 (Verwendung stellt ein unannehmbares Gesundheitsrisiko dar)

• Infektion: aktuelle entzündliche Beckenerkrankung (PID) oder eitrige Zervizitis, aktuelle symptomatische Chlamydien oder Gonorrhoe, septischer Abort oder postpartale Endometritis, Beckentuberkulose.

• Aktuelle Schwangerschaft.

• Einige Krebsarten: Gebärmutterhalskrebs, Gebärmutterschleimhautkrebs, maligne trophoblastische Erkrankung, aktueller Brustkrebs.

• Nicht diagnostizierte unregelmäßige vaginale Blutungen/Verdacht auf eine bösartige Erkrankung des Genitalbereichs.

Relative Kontraindikationen - UKMEC-Kategorie 3 (die Risiken überwiegen in der Regel den Nutzen)

• 48 Stunden bis vier Wochen nach der Geburt (das Einsetzen innerhalb der ersten 48 Stunden gilt als sicher).

• Komplizierte Organtransplantation.

• Langes QT-Syndrom.

• Trophoblastische Gestationskrankheit mit sinkenden hCG-Werten.

• Vorgeschichte von Brustkrebs.

• Uterusmyome mit Verformung der Gebärmutterhöhle und andere Erkrankungen, die eine Verformung der Gebärmutterhöhle verursachen.

• Asymptomatische Chlamydieninfektion.

• HIV mit niedriger CD4-Zahl (Kontraindikation nur für das Einsetzen, nicht für die weitere Verwendung einer Vorrichtung, die zum Zeitpunkt der HIV-Diagnose in situ ist

• Hepatozelluläres Adenom oder Karzinom.

• Schwere Leberzirrhose.

Für Frauen mit einer Herzerkrankung empfiehlt die FSRH-Leitlinie, bei der Entscheidung für eine intrauterine Verhütung einen Kardiologen hinzuzuziehen.² Besteht ein hohes Risiko für eine vasovagale Reaktion, sollte der Eingriff in einem Krankenhaus vorgenommen werden (z. B. bei Frauen mit einventrikulärem Kreislauf, Eisenmenger-Physiologie, Tachykardie oder vorbestehender Bradykardie).

Wechselwirkungen

Die Hersteller von Esmya® (Ulipristalacetat 5 mg), das zur Behandlung schwerer Symptome von Uterusmyomen eingesetzt wird, raten von der gleichzeitigen Anwendung eines Gestagen-Intrauterinsystems ab. ¹⁶

Komplikationen ¹⁶

Zu Komplikationen, die direkt mit dem Einsetzen zusammenhängen, einschließlich Perforation, Ausstoßung und Fadenverlust, siehe den separaten Artikel Intrauterine Kontrazeptiva (IUP und LNG-IUP) - Management.

Veränderte oder abnorme Blutung¹⁷

Unregelmäßige Blutungen und Schmierblutungen sind in den ersten sechs Monaten mit einem LNG-IUP üblich. Erklären Sie den Frauen, dass bei 90 % der Frauen die Menstruationsblutung letztendlich abnimmt und bei einigen Frauen eine Amenorrhoe eintritt.

Die FSRH hat einen Leitfaden zur Bewertung und Behandlung problematischer Blutungen bei hormoneller Empfängnisverhütung, einschließlich der LNG-IUD, erstellt. Die FSRH empfiehlt zwar eine Untersuchung nach mindestens drei Monaten anhaltender Blutungen nach dem Einsetzen der LNG-IUP, weist aber darauf hin, dass dies ein willkürlicher Grenzwert ist, da anhaltende Blutungen in den ersten sechs Monaten nach dem Einsetzen der LNG-IUP häufig auftreten.

Ausführliche Informationen zu den Empfehlungen finden Sie in dem separaten Artikel Intermenstruelle und postkoitale Blutungen.

Die Entscheidung für eine frühzeitige Untersuchung hängt von einer Reihe von Faktoren ab, darunter das Risiko von Geschlechtskrankheiten, frühere Blutungsmuster, Bedenken der Frau und gleichzeitige Symptome wie Beckenschmerzen, postkoitale Blutungen oder Dyspareunie.

• <3 months from insertion - exclude STIs, check cervical screening history and consider the need for a pregnancy test and a clinical examination to check the threads. Where pain, discharge or lost threads occur in addition to bleeding, this requires further investigation to exclude expulsion, perforation or infection.

• > 3 Monate nach dem Einsetzen (obwohl in den Leitlinien darauf hingewiesen wird, dass LNG-IUP-bedingte Blutungen bis zu sechs Monaten üblich sind) - eine klinische Untersuchung durchführen, wenn eine anhaltende Blutung, ein neues Symptom oder ein verändertes Blutungsmuster, eine fehlgeschlagene medizinische Behandlung, die Nichtteilnahme am Gebärmutterhals-Screeningprogramm oder ein Wunsch der Frau vorliegt. Abnormale klinische Befunde sollten entsprechend behandelt werden. Wenn die Befunde normal sind, die Frau aber älter als 45 Jahre ist oder Risikofaktoren für Endometriumkarzinom aufweist, sollte sie zur weiteren Untersuchung überwiesen werden (z. B. Ultraschall, Hysteroskopie, Endometriumbiopsie).

Hormonelle Symptome

• Anwenderinnen von LNG-IUPs berichten von Akne, Kopfschmerzen, Brustspannen und Übelkeit, die sich jedoch nicht wesentlich von denen von Kupfer-IUPs unterscheiden und sich in der Regel mit der Zeit legen.

• Die LNG-Serumspiegel sind bei einer LNG-IUP niedriger als bei der oralen oder subdermalen Verabreichung von Gestagen, aber es gibt große individuelle Unterschiede, was möglicherweise die unterschiedlichen Erfahrungen mit hormonellen Nebenwirkungen erklärt.

Stimmungsschwankungen

Es wurde über Depressionen berichtet, obwohl die meisten Studien nicht auf einen ursächlichen Zusammenhang hindeuten. Frauen sollte geraten werden, ihren Hausarzt aufzusuchen, wenn sie depressive Symptome entwickeln.

Schwangerschaft und Eileiterschwangerschaft

• Die absoluten Raten von Eileiterschwangerschaften sind niedriger als ohne Verhütung, da die Gesamtzahl der Schwangerschaften deutlich geringer ist. Wenn jedoch eine Frau mit einem LNG-IUP schwanger wird, kann das Risiko einer Eileiterschwangerschaft bis zu einem Drittel betragen (im Vergleich zu etwa 1,1 % bei Schwangerschaften ohne Intrauterinpessar), so dass eine dringende Untersuchung erforderlich ist, um die Schwangerschaft zu lokalisieren. ²

• Frauen, die schwanger werden, müssen über das erhöhte Risiko einer Fehlgeburt im zweiten Trimester, einer Infektion und einer Frühgeburt aufgeklärt werden, wenn das Gerät an Ort und Stelle verbleibt, und darüber, dass eine Entfernung diese Folgen verringert, aber mit einem geringen Risiko einer Fehlgeburt verbunden ist. Die Entfernung eines Geräts bei einer Frau, die die Schwangerschaft aufrechterhalten möchte, wird in der Regel in der Sekundärversorgung vorgenommen.

Beckeninfektion

• Dies hängt in erster Linie mit dem Einführungsverfahren und dem Hintergrundrisiko für Geschlechtskrankheiten zusammen.

• Das Risiko einer PID ist in den ersten 21 Tagen nach dem Einsetzen um das Sechsfache erhöht, aber das absolute Risiko ist gering - nur 0,54 % der Frauen, denen ein Intrauterinpessar eingesetzt wurde, haben in den 90 Tagen nach dem Einsetzen eine PID.

• Besteht bei einer Frau, die ein LNG-IUP verwendet, der Verdacht auf eine Beckeninfektion, sollte diese wie üblich behandelt werden.

• Das Gerät muss nicht routinemäßig entfernt werden, doch kann dies in Betracht gezogen werden, wenn die Symptome nicht innerhalb von 72 Stunden abklingen oder wenn die Frau dies wünscht.

• Die Frauen sollten weiterverfolgt und ihre Partner gegebenenfalls behandelt werden. Es sollte eine Risikobewertung der sexuellen Gesundheit und Beratung angeboten werden.

Actinomyces-ähnliche Organismen (ALOs)

• ALOs sind Kommensalen des weiblichen Genitaltrakts und wurden bei Frauen mit und ohne intrauterine Verhütung nachgewiesen

• Ihre Rolle bei der Infektion von Frauen, die intrauterin verhüten, ist unklar

• Wenn bei einem Abstrich ALOs festgestellt werden, ist eine Entfernung des Geräts nicht angezeigt, wenn die Frau asymptomatisch ist.

• Wenn Symptome von Beckenschmerzen in Verbindung mit dem Vorhandensein von ALOs auftreten, sollten andere Infektionsursachen in Betracht gezogen werden, und die Entfernung des Geräts kann ratsam sein.

• ALOs werden bei Abstrichen heute seltener gesehen als früher, seit das Abstrichprogramm mit primären HPV-Tests beginnt.

Krebs

Die LNG-IUP wird mit einem möglicherweise sehr geringen Anstieg des Brustkrebsrisikos in Verbindung gebracht, obwohl die Beweise uneinheitlich sind. ²

Entnahme und Rückgabe der Fruchtbarkeit

Es gibt Hinweise darauf, dass die normale Fruchtbarkeit zurückkehrt, sobald eine LNG-IUP entfernt wird. Es kann jedoch einige Monate dauern, bis die Regelblutung wieder einsetzt. ¹⁶

Wenn eine Schwangerschaft gewünscht wird

Das LNG-IUP kann jederzeit entfernt werden.

Wenn eine Schwangerschaft nicht erwünscht ist¹⁸

• Die LNG-Spirale sollte mit der Menstruation oder, wenn in den vorangegangenen sieben Tagen kein ungeschützter Geschlechtsverkehr stattgefunden hat, zu anderen Zeiten entfernt werden.

• Wenn das LNG-IUP ausgetauscht werden soll, sollte in den vorangegangenen sieben Tagen auf Geschlechtsverkehr verzichtet werden, falls die Wiedereinlage fehlschlägt.

• Wenn Sie auf eine Pille umstellen, entfernen Sie sie nach sieben aufeinander folgenden Pillen oder verwenden Sie Barrieremethoden in den ersten sieben Tagen nach der Umstellung auf die Kombinationspille und in den ersten zwei Tagen nach der Umstellung auf die Desogestrel-Progesteron-Pille. Die LNG-Spirale sollte nach jedem Geschlechtsverkehr ohne Kondom sieben Tage lang aufbewahrt werden, es sei denn, sie wird mit der Pille überlagert.

• Bei der Umstellung auf die Depot- oder Implantat-Gestagen-Methode muss die LNG-IUP nach sieben Tagen der Anwendung der neuen Methode entfernt werden.

Postmenopausale Entfernung ²¹⁹

• Wenn sie nach dem 45. Lebensjahr eingesetzt wird, kann die 52mg LNG-IUP (jede Marke) bis zur Menopause verwendet werden.

• Ebenso kann ein LNG-IUP, das zur Behandlung von Menorrhagie (und nicht zur Empfängnisverhütung oder in Verbindung mit einer Östrogenersatztherapie) eingesetzt wird, über die zugelassene Anwendungsdauer hinaus beibehalten werden, wenn die Blutungsmuster akzeptabel sind.

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.