LNG-IUD - Intrauterines Gerät

This article refers to the levonorgestrel intrauterine device (LNG-IUD), which used to be called the intrauterine system (IUS). For information on the copper-containing (non-hormonal) intrauterine device see the separate Intrauterinpessar article. For information on insertion techniques see the separate Intrauterine Verhütungsmittel (IUD und LNG-IUD) - Verwaltungt article.

What is a levonorgestrel intrauterine device?

Beschreibung und zugelassene Indikationen

The LNG-IUD is an intrauterine contraceptive which releases levonorgestrel (LNG). Mirena® was the first LNG-IUD and has been available in the UK since 1995, but there are now four other brands available.

All LNG-IUDs have a plastic T-shaped frame with a reservoir LNG, which is released at a different rate depending on the brand.

The table below shows the different doses and licenses for the LNG-IUDs available in the UK. Depending on the brand, it may be licensed for menorrhagia (heavy periods) and as part of HRT, as well as for contraception.

¹

Andere Marken sind in anderen Ländern verfügbar.

The 2023 FSRH guidance on intrauterine devices ² said that all 52mg devices could be used for five years as the progestogen component of HRT and for six years for contraception. Published in summer 2023, this predated the lengthening of the Mirena® licence to eight years in January 2024. ³

In May 2024, the FSRH published a statement recommending the use of all 52 mg LNG-IUDs for 8 years use (contraception only) and 5 years use as part of HRT. A woman who is using her LNG-IUD for both of these purposes must have it changed at 5 years. ⁴

This means that many LNG-IUDs will be used outside of their product licence in the UK, supported by FSRH guidance. The different uses of the LNG-IUD are discussed in more detail later in this leaflet.

• Das LNG-IUD (und andere Methoden der langwirksamen reversiblen Kontrazeption (LARC)) ist kostengünstiger als die kombinierte orale Antibabypille (COC), selbst bei einjähriger Anwendung.⁵ It is also more cost-effective than injectable contraceptives.

• Cost per year is currently cheapest for Levosert®, and most expensive for Jaydess®.

• Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt, dass eine erhöhte Nutzung von LARC-Methoden die Anzahl ungewollter Schwangerschaften reduzieren wird.⁵ It is important that women should be advised of LARC methods when seeking contraception. Over the past ten years, rates of LARC use have been rising, with data showing 55% of women attending sexual and reproductive services in England now choose LARCs. This is a significant increase from the 37% who used them in 2014-15, although the increase slowed between 2020 and 2022, probably due to reduced availability during the COVID-19 pandemic. 16% use a LNG-IUD. ⁶

• Der primäre kontrazeptive Effekt wird durch seine unterdrückende Wirkung auf das Endometrium vermittelt, die eine Implantation verhindert: Innerhalb eines Monats nach der Einlage führen hohe intrauterine LNG-Spiegel zu Endometriumatrophie und Veränderungen im Stroma.

• Es gibt eine Zunahme von phagozytären Zellen im Endometrium, die auch die Implantation verhindert.

• Es gibt eine verringerte Spermienpenetration des Zervixschleims und eine beeinträchtigte Spermienmigration.

• Es gibt wenig Einfluss auf die hypothalamisch-hypophysär-ovarielle Achse: Die Östrogenspiegel werden nicht reduziert und die meisten Frauen ovulieren weiterhin.

• Amenorrhoe mit dem LNG-IUD weist nicht unbedingt auf Anovulation hin. Die Inzidenz von Anovulation ist bei dem 13,5 mg Gerät niedriger als bei dem 52 mg Gerät.

Comparative tables of contraceptive efficacy suggest that the LNG-IUD is the most effective type of contraception other than the progestogen implant and male sterilisation, with 0.2% of women experiencing an unintended pregnancy within the first year of use. ⁷Dies ist niedriger als die Schwangerschaftsrate nach weiblicher Sterilisation.

Verhütungsnutzung

• Das LNG-IUD ist eine geeignete Option für die meisten Frauen, die Verhütung benötigen, mit wenigen Bedingungen, bei denen die Risiken der Anwendung die Vorteile überwiegen (siehe 'Gegenanzeigen und Vorsichtsmaßnahmen' unten).

• It can be appropriate for many women, including those who traditionally offer contraceptive challenge, such as women with obesity, diabetes, epilepsy or migraine and women with other contra-indications to oestrogen (see the separate Verhütung und besondere Gruppen article).^{5 2}

• Das LNG-IUD kann in jedem Alter verwendet werden und kann auch bei nulliparen Frauen eingesetzt werden.

• The LNG-IUD should not be used as emergency contraception (see the separate Notfallverhütung article).

Vorteile als Verhütungsmethode

Dazu gehören:

• Schnelle Rückkehr der Fruchtbarkeit nach Entfernung.

• Verringerter Menstruationsverlust und Dysmenorrhoe.

• Bequemlichkeit (langanhaltende Methode, die unabhängig vom Geschlechtsverkehr ist).

• Lack of significant interactions with hepatic enzyme-inducing drugs. ⁸

• Nützlich in den perimenopausalen Jahren, in denen sowohl Verhütung als auch HRT zusammen erforderlich sein können.

Nachteile als Verhütungsmethode

Dazu gehören:

• Anfängliche Menstruationsunregelmäßigkeiten.

• Andere Nebenwirkungen (siehe unten).

• Frauen könnten die Vorstellung des Anprobeverfahrens ablehnen.

• Das Einsetzen eines LNG-IUP ist manchmal technisch schwieriger (aufgrund seines größeren Durchmessers) als das Einsetzen eines Kupfer-Intrauterinpessars, insbesondere bei nulliparen oder perimenopausalen Frauen. Allerdings lassen sich Kyleena® und Jaydess® leichter einsetzen, da der Rahmen kleiner und schmaler ist.

Nicht-kontrazeptive Anwendungen

Menorrhagie

The Mirena® LNG-IUD is the first-line pharmaceutical treatment for HMB (where there is no identified pathology or <3 cm fibroids or adenomyosis) and can reduce menstrual losses by over 90%.⁹

Comparisons to alternative methods of managing this can be found in the separate Menorrhagie article. It is important to note that effectiveness of pharmacological treatments for HMB may be limited in women with fibroids that are substantially greater than 3 cm in diameter.⁹

Hormonersatztherapie (HRT)

• The Mirena® LNG-IUD is licensed for the prevention of endometrial hyperplasia during oestrogen replacement therapy for up to four years, but the FSRH advises that all 52mg LNG-IUDs can be used for this purpose for up to five years. ²

• Es bietet eine Möglichkeit, einen endometrialen Schutz mit minimaler systemischer Aufnahme von Gestagen bereitzustellen.

Endometriale Hyperplasie

The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) guideline recommends the LNG-IUD as the first-line of treatment for Endometriumhyperplasie without atypia, as it is more effective than oral progestogens and has a more favourable profile with regard to adverse effects. This use is unlicensed.^{10 11} The guideline also advises use in hyperplasia with atypia for women who are not suitable for hysterectomy or who wish to preserve fertility.

Endometriose

The LNG-IUD is recommended by NICE as an option for the primary care management of endometriosis. ¹²

Zukünftige Anwendungen

Weitere potenzielle Anwendungen des LNG-IUP umfassen seine Rolle bei der Behandlung von

• Endometriumschutz für Frauen unter Tamoxifen - the LNG-IUD provides endometrial protection from tamoxifen-induced changes, reducing the risk of endometrial hyperplasia and benign polyps . A Cochrane review concluded that there was not yet evidence that it reduces the risk of endometrial cancer in this situation, and although there is no evidence that it affects risk of breast cancer recurrence or death, further trials are needed.¹³

• Endometriumkarzinom - the LNG-IUD may have a role in early-stage carcinoma and in patients unfit for surgery; there is ongoing research into whether biomarkers can identify the women in which this will be successful.¹⁴

Absolute Kontraindikationen - UK Medizinische Eignungskriterien (UKMEC) Kategorie 4 (Verwendung stellt ein unzumutbares Gesundheitsrisiko dar)

• Infektion: aktuelle entzündliche Beckenerkrankung (PID) oder eitrige Zervizitis, aktuelle symptomatische Chlamydien- oder Gonorrhoe-Infektion, septischer Abort oder postpartale Endometritis, Becken-Tuberkulose.

• Aktuelle Schwangerschaft.

• Einige Krebsarten: Gebärmutterhalskrebs, Endometriumkarzinom, maligne trophoblastische Erkrankung, aktueller Brustkrebs.

• Ungeklärte unregelmäßige vaginale Blutungen/Verdacht auf genitale Malignität.

Relative Kontraindikationen - UKMEC Kategorie 3 (Risiken überwiegen normalerweise die Vorteile)

• 48 Stunden bis vier Wochen nach der Geburt (Eine Einlage innerhalb der ersten 48 Stunden gilt als sicher).

• Komplizierte Organtransplantation.

• Langes QT-Syndrom.

• Gestationelle trophoblastische Erkrankung mit abnehmenden hCG-Werten.

• Vergangene Krankengeschichte von Brustkrebs.

• Uterusmyome mit Verformung der Gebärmutterhöhle und andere Bedingungen, die eine Verformung der Gebärmutterhöhle verursachen.

• Asymptomatische Chlamydieninfektion.

• HIV mit niedriger CD4-Zahl (Kontraindikation nur für die Einlage, nicht für die fortgesetzte Verwendung eines Geräts, das sich bereits in situ befindet, wenn die HIV-Diagnose gestellt wird)

• Hepatozelluläres Adenom oder Karzinom.

• Schwere Zirrhose.

Für Frauen mit Herzerkrankungen empfiehlt die FSRH-Richtlinie, dass die Entscheidung zur Verwendung intrauteriner Verhütung einen Kardiologen einbeziehen sollte.² If there is a high risk of vasovagal reaction, it should be fitted in a hospital setting (eg, women with single ventricle circulation, Eisenmenger physiology, tachycardia or pre-existing bradycardia).

Wechselwirkungen

The manufacturers of Esmya® (ulipristal acetate 5 mg), which is used for the treatment of severe symptoms of uterine fibroids, advise avoiding concomitant use of a progestogen intrauterine system. ¹⁶

For complications associated directly with the insertion process, including perforation, expulsion and lost threads, see the separate Intrauterine Kontrazeptiva (IUP und LNG-IUP) - Verwaltung article.

Veränderte oder abnormale Blutung¹⁷

Irregular bleeding and spotting are common in the first six months with an LNG-IUD. Explain to women that 90% will experience reduced menstrual flow ultimately and some will be amenorrhoeic.

The FSRH has produced guidance on the assessment and management of problematic bleeding on hormonal contraception, including the LNG-IUD. While they recommend assessment following at least three months of persistent bleeding after insertion of LNG-IUD, they make the point that this is an arbitrary cut-off point, since persistent bleeding is common in the first six months following insertion of LNG-IUD.

For full details of their recommendations, see the separate Zwischenblutungen und postkoitale Blutungen article.

Die Entscheidung, frühzeitig zu untersuchen, hängt von einer Reihe von Faktoren ab, einschließlich des Risikos von sexuell übertragbaren Infektionen, des vorherigen Blutungsmusters, der Bedenken der Frau und begleitender Symptome wie Beckenschmerzen, postkoitaler Blutung oder Dyspareunie.

• <3 months from insertion - exclude STIs, check cervical screening history and consider the need for a pregnancy test and a clinical examination to check the threads. Where pain, discharge or lost threads occur in addition to bleeding, this requires further investigation to exclude expulsion, perforation or infection.

• >3 Monate nach Einfügung (although the guidance notes that LNG-IUD-related bleeding is common up to six months) - perform a clinical examination where there is persistent bleeding, any new symptom or changed bleeding pattern, failed medical treatment, non-participation in the cervical screening programme or if requested by the woman. Abnormal clinical findings should be managed appropriately. Where findings are normal, but the woman is aged over 45 years or has risk factors for endometrial cancer, refer for further investigation (eg, ultrasound, hysteroscopy, endometrial biopsy).

Hormonelle Symptome

• Akne, Kopfschmerzen, Brustspannen und Übelkeit werden von LNG-IUD-Nutzern berichtet, unterscheiden sich jedoch nicht signifikant von Kupfer-IUD-Nutzern und klingen normalerweise mit der Zeit ab.

• Die Serum-LNG-Spiegel mit einem LNG-IUD sind niedriger als bei oraler oder subdermaler Verabreichung von Gestagen, aber es gibt große individuelle Unterschiede, was möglicherweise die Variation in der Erfahrung hormoneller Nebenwirkungen erklärt.

Stimmungsveränderungen

Depression wurde berichtet, obwohl die meisten Studien keinen ursächlichen Zusammenhang nahelegen. Frauen sollten darauf hingewiesen werden, ihren Hausarzt zu konsultieren, wenn sie depressive Symptome entwickeln.

Schwangerschaft und Eileiterschwangerschaft

• Absolute rates of ectopic pregnancy are lower than with no contraception, because the total number of pregnancies is significantly reduced. However, if a woman does become pregnant with a LNG-IUD in place, the risk of an ectopic may be as much as one-third (compared to around 1.1% in pregnancies without an intrauterine device) and so an urgent scan is needed to locate the pregnancy. ²

• Frauen, die schwanger werden, müssen über das erhöhte Risiko einer Fehlgeburt im zweiten Trimester, einer Infektion und einer Frühgeburt aufgeklärt werden, wenn das Gerät in situ bleibt, und dass die Entfernung dieser Ergebnisse reduziert, aber mit einem kleinen Risiko einer Fehlgeburt verbunden ist. Die Entfernung eines Geräts bei einer Frau, die die Schwangerschaft behalten möchte, erfolgt in der Regel in der Sekundärversorgung.

Beckeninfektion

• Dies steht am stärksten im Zusammenhang mit dem Einsetzverfahren und dem Hintergrundrisiko von STIs.

• There is a six-fold increase in risk of PID in the first 21 days following insertion, but the absolute risk is low - only 0.54% of women who have an intrauterine device fitted will have PID in the 90 days after fitting.

• If pelvic infection is suspected in a woman using a LNG-IUD, it should be treated in the usual way.

• Das Gerät muss nicht routinemäßig entfernt werden, aber dies kann in Betracht gezogen werden, wenn die Symptome sich nicht innerhalb von 72 Stunden bessern oder wenn die Frau es wünscht.

• Frauen sollten nachverfolgt und ihre Partner gegebenenfalls behandelt werden. Eine Risikobewertung der sexuellen Gesundheit und Beratung sollten angeboten werden.

Actinomyces-ähnliche Organismen (ALOs)

• ALOs sind Kommensalen des weiblichen Genitaltrakts und wurden bei Frauen mit und ohne intrauterine Kontrazeption identifiziert

• Ihre Rolle bei Infektionen bei Frauen, die intrauterine Verhütung verwenden, ist nicht klar

• Wenn ALOs auf einem Abstrich oder Abklatsch zu sehen sind, ist die Entfernung des Geräts nicht angezeigt, wenn die Frau asymptomatisch ist.

• Wenn Symptome von Beckenschmerzen zusammen mit dem Vorhandensein von ALOs auftreten, sollten andere Infektionsursachen in Betracht gezogen werden und die Entfernung des Geräts könnte ratsam sein.

• ALOs are less commonly seen on smears now than in the past, since the smear programme started using primary HPV testing.

Krebs

The LNG-IUD is associated with a possible very small increase in the risk of breast cancer, although the evidence is mixed. ²

Evidence suggests that normal fertility returns as soon as a LNG-IUD is removed. It can, however, take some months for regular menses to resume. ¹⁶

Wo eine Schwangerschaft gewünscht wird

Das LNG-IUD kann jederzeit entfernt werden.

Wo eine Schwangerschaft nicht gewünscht ist¹⁸

• Das LNG-IUD sollte während der Menstruation entfernt werden oder, wenn in den letzten sieben Tagen kein ungeschützter Geschlechtsverkehr stattgefunden hat, zu anderen Zeiten.

• Wenn das LNG-IUD ausgetauscht werden soll, sollte in den vorhergehenden sieben Tagen auf Geschlechtsverkehr verzichtet werden, falls die Wiedereinsetzung fehlschlägt.

• When switching to a pill, remove after seven consecutive pills, or use barrier methods for the first seven days after a switch to the combined pill and the first two days after a switch to the desogestrel progesterone only pill. The LNG-IUD should be kept for seven days after any intercourse without a condom, unless it is overlapped with the pill.

• Beim Wechsel zu Depot- oder Implantat-Progestogenmethoden entfernen Sie das LNG-IUD nach sieben Tagen der Anwendung der neuen Methode.

Postmenopausal removal ²¹⁹

• If inserted after the age of 45 years, the 52mg LNG-IUD (any brand) may be used until menopause.

• Ähnlich kann ein LNG-IUD, das zur Behandlung von Menorrhagie verwendet wird (und nicht zur Empfängnisverhütung oder in Kombination mit einer Östrogenersatztherapie), über die zugelassene Anwendungsdauer hinaus beibehalten werden, wenn die Blutungsmuster akzeptabel sind.

Dr. Mary Lowth ist eine Autorin oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.