Endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie

Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) wird sowohl für die Diagnose als auch für die Behandlung zahlreicher Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse und der Gallenwege eingesetzt. Die ERCP wurde erstmals in den 1970er Jahren eingesetzt und diente damals in erster Linie der Diagnose. Heute wird sie hauptsächlich als therapeutisches Hilfsmittel eingesetzt.

Indikationen¹

• Choledocholithiasis (z. B. Gallensteine im Hauptgallengang (CBD) und Mikrolithiasis).

• Akute Pankreatitis aufgrund einer Gallengangsobstruktion, einer Störung des Schließmuskels von Oddi oder idiopathischen, wiederkehrenden Fällen.

• Nachweis eines Pankreasdivisums (häufiger bei Patienten, die eine Pankreatitis entwickeln, muss aber nicht unbedingt kausal sein).

• Diagnose von Bauchspeicheldrüsen- und Gallengangsmalignomen. Der endoskopische Ultraschall stellt in vielen Fällen eine akzeptable Option dar und kann als Triageverfahren eingesetzt werden, um zu entscheiden, welche Patienten zur ERCP übergehen sollten.

• Palliative Therapie bei inoperablen pankreatisch-obiliären Malignomen - z. B. Drainageverfahren.

• Dilatation gutartiger Strikturen - z. B. nach orthoptischer Lebertransplantation.

• Chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung - hier ist eine Dilatation der Strikturen oder die Einsetzung eines Stents angezeigt.²

• Manometrische Messungen bei Störungen des Schließmuskels von Oddi.

Die ERCP liefert detaillierte und genaue Informationen über das pankreatisch-obiliäre System in Fällen, die mit endoskopischem Ultraschall nicht diagnostiziert werden können. Außerdem bietet sie eine weniger invasive Option als die offene Chirurgie für die Behandlung verschiedener Pankreaserkrankungen. Die ERCP hat sich von einem reinen Diagnoseinstrument zu einem vorwiegend therapeutischen Verfahren entwickelt.

In Fällen, in denen Zweifel an der Diagnose oder am Vorliegen einer Gallenwegsobstruktion bestehen, sollten zunächst weitere bildgebende Verfahren durchgeführt werden. Dazu kann eine Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP) gehören, wenn nur der Verdacht auf eine Gallenwegsobstruktion besteht, oder eine endoskopische Ultraschalluntersuchung (EUS) bei anderen Erkrankungen.

Die ERCP, die von erfahrenen Endoskopikern durchgeführt wird, ist ein sicheres Verfahren während der Schwangerschaft. Strahlenfreie Techniken scheinen die Rate nicht schwangerschaftsbedingter Komplikationen zu verringern, nicht aber die Rate fötaler und schwangerschaftsbedingter Komplikationen.³

ERCP und Choledocholithiasis

Eine Methode zur Bestimmung, bei wem eine ERCP durchgeführt werden sollte, ist die Einteilung der Patienten in Patienten mit niedrigem, mittlerem oder hohem Risiko.

• Bei Patienten mit geringem Risiko sollte eine laparoskopische Cholezystektomie ohne weitere Eingriffe oder bildgebende Verfahren durchgeführt werden.

• Zu den Patienten mit mittlerem Risiko gehören Patienten mit Merkmalen wie Cholangitis oder Pankreatitis in der Vorgeschichte, leicht abnormale LFTs (z. B. erhöhtes ALP, aber weniger als das Doppelte des Normalwerts), dilatierte CBD zwischen 8-10 mm. Bei dieser Patientengruppe sollten weitere Untersuchungen (z. B. endoskopischer Ultraschall) durchgeführt werden, bevor über eine weitere Intervention entschieden wird.

• Zu den Hochrisikopatienten gehören Patienten mit kürzlich aufgetretener Cholangitis, kürzlich aufgetretener akuter Pankreatitis, Gelbsucht, abnormalen LFTs (ALP mehr als doppelt so hoch wie der Normalwert) und einem erweiterten ZVD >10 mm. Diese Gruppe profitiert in der Regel am meisten von der ERCP. Allerdings wird auch bei einem Drittel dieser Patienten bei der ERCP kein Stein gefunden, so dass weitere Untersuchungen erforderlich sein können.

ERCP und akute Bauchspeicheldrüsenentzündung

• Akute Pankreatitis nach einer ERCP ist eine potenziell tödliche Komplikation, die bei Hochrisikopatienten bis zu 30 % betragen kann.⁴

• Bei einigen Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis und nachgewiesener Gallenwegsobstruktion wird jedoch eine ERCP durchgeführt.

• Bei der ERCP kann eine Sphinkterotomie durchgeführt werden, um eine Obstruktion des Gallengangs (z. B. einen Gallenstein) zu entfernen.

• Es besteht das Risiko, dass sich die Pankreatitis verschlimmert. Eine frühzeitige ERCP ist bei Patienten mit (prognostizierter) leichter biliärer Pankreatitis nicht sinnvoll, um das Ergebnis zu verbessern.⁵

• Eine Meta-Analyse von Studien, die sich mit der Rolle der ERCP bei akuter biliärer Pankreatitis befasst haben, hat bestätigt, dass eine frühzeitige ERCP sowohl die Komplikations- als auch die Sterblichkeitsrate senkt.

• Eine Funktionsstörung des Oddi-Schließmuskels kann zu einer Pankreatitis führen (in der Regel bei Frauen nach Cholezystektomie) und spricht auf eine isolierte biliäre Sphinkterotomie an.

Verfahren

• Die ERCP ist eines der technisch anspruchsvollsten und risikoreichsten Verfahren, das von gastrointestinalen Endoskopikern durchgeführt wird.

• Die ERCP wird ambulant oder stationär durchgeführt.

• Die Patienten müssen über Nacht fasten.

• In der Regel werden die Patienten für den Eingriff sediert (z. B. mit Midazolam) und erhalten auch ein Schmerzmittel.

• Bei Patienten mit bekannter oder vermuteter Obstruktion, bei denen eine vollständige Beseitigung der Obstruktion nicht zu erwarten ist, oder bei Patienten, die nach einer Lebertransplantation eine Immunsuppression erhalten, werden in der Regel vor dem Eingriff Antibiotika verabreicht.⁶

• Die Patienten liegen in der Regel auf der linken Seite.

• Der hintere Teil des Rachens wird mit einem Lokalanästhetikum besprüht.

• Das Endoskop wird bis zum Magen und dann zum Zwölffingerdarm (wo die Gänge des Pankreas-Galle-Systems münden, die so genannte Vatersche Ampulle) geführt.

• Zur besseren Sichtbarmachung kann Luft in den Zwölffingerdarm gepumpt werden.

• Mit Hilfe eines Drahtes, der durch das Endoskop geführt wird, wird Kontrastmittel durch die Väterampulle injiziert und Röntgenbilder angefertigt.

• Diese Bilder zeigen Bereiche an, in denen eine Blockade vorliegt.

• Falls erforderlich, können über das Endoskop weitere Eingriffe vorgenommen werden - z. B. Steinentfernung, Einsetzen eines Stents, Biopsien.

Komplikationen

• Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis) - dies ist eine der häufigsten Komplikationen nach einer ERCP. Die Inzidenz liegt bei etwa 20 %.⁷ Die meisten Fälle sind leicht, aber 10 % der Fälle sind mittelschwer bis schwer und können zu Multiorganversagen und sogar zum Tod führen. Das Risiko einer Pankreatitis nach einer ERCP lässt sich durch die Vermeidung eines übermäßigen Kanülierungstraumas und das Einsetzen eines Stents verringern - letzteres ist die effektivste Methode.⁸ Das Einsetzen eines Stents ermöglicht den freien Abfluss von Pankreassekreten.

• Die Pankreatitisrate nach ERCP hängt von der Art der durchgeführten ERCP ab.

• Es gibt Hinweise darauf, dass perioperatives Indometacin oder Diclofenac dazu beiträgt, das Auftreten von Pankreatitis zu verringern.⁹

• Es kann zu einer Infektion kommen - allerdings ist die Wahrscheinlichkeit gering.

• Es kann zu Blutungen kommen - schwere Blutungen sind jedoch selten.

• Perforation des Zwölffingerdarms mit Entwicklung eines akuten Abdomens.

• Misslungene Gallensteinentfernung - möglicherweise muss auf offene oder invasivere Verfahren zurückgegriffen werden.

• Eine längere Stentimplantation der Bauchspeicheldrüse ist mit einem Stentverschluss, einer Obstruktion des Pankreasgangs und der Bildung von Pseudozysten verbunden.