Gallensteine und Cholezystitis

Gallensteine können keine Symptome verursachen und werden oft als Zufallsbefund entdeckt, wenn aus anderen Gründen eine Bildgebung des Abdomens durchgeführt wird.

Wie häufig sind Gallensteine? (Epidemiologie)¹

• Die Prävalenz von Gallensteinen liegt bei etwa 10-15 % der Erwachsenen in Europa und den USA.

• Eine Überprüfung von Kohortenstudien, die die Inzidenz von durch Screening entdeckten Gallensteinerkrankungen in unselektierten Allgemeinbevölkerungen untersuchten, ergab, dass die Inzidenz in europäischen Bevölkerungen bei 0,60-1,39 % pro Jahr liegt.

• Die langfristige Nachbeobachtung von Untergruppen mit im Screening entdeckten Gallensteinerkrankungen ergab, dass:

  • Der Anteil der kumulativen Inzidenz symptomatischer Erkrankungen betrug 18 % über einen Zeitraum von 20 Jahren.

  • Komplizierte Gallensteinerkrankungen wurden mit einer geringen Inzidenz von 8 % oder weniger gemeldet, je nach Dauer der Nachbeobachtung.

  • Die Cholezystektomie-Raten variierten von Studie zu Studie, aber die höchste Cholezystektomie-Inzidenz betrug 25,8 % über 10 Jahre.

• In einer Studie, in der die Aufzeichnungen von 40.819 Personen ausgewertet wurden, bei denen in den 1990er Jahren in Kalifornien eine Cholezystektomie durchgeführt wurde, umfasste das Spektrum der in den Aufzeichnungen identifizierten Gallensteinerkrankungen eine Gallenkolik (56 %), eine akute Cholezystitis (36 %), eine akute Pankreatitis (4 %), eine Choledocholithiasis (3 %), einen Gallenblasenkrebs (0,3 %) und eine Cholangitis (0,2 %).

Risikofaktoren

• Morbus Crohn.

• Diabetes mellitus.

• Ernährung mit einem hohen Anteil an Triglyceriden und raffinierten Kohlenhydraten und einem geringen Anteil an Ballaststoffen.

• Frauen sind 2-3 Mal häufiger von Gallensteinen betroffen als Männer.

• Mit zunehmendem Alter; die Inzidenz steigt bei Menschen über 40 Jahren deutlich an.

• Positive Familienanamnese.

• Nichtalkoholische Fettlebererkrankung.

• Hämolytische Anämie, zystische Fibrose, Zirrhose und Darmerkrankungen sind mit einem erhöhten Risiko für schwarze Pigmentsteine verbunden.

• Bakterielle Infektionen und partielle Gallengangsobstruktion (z. B. primäre biliäre Zirrhose oder bösartige Erkrankungen) sind mit einem erhöhten Risiko für braune Pigmentsteine verbunden.

• Fettleibigkeit; Body Mass Index (BMI) über 30.

• Längeres Fasten oder Gewichtsverlust von mehr als 1,5 kg pro Woche, einschließlich Personen, die sich einer bariatrischen Operation unterzogen haben.

• Verwendung einer Hormonersatztherapie (HRT).

Arten von Stein

• Die Galle enthält Cholesterin, Gallenfarbstoffe (aus abgebautem Hämoglobin) und Phospholipide. Wenn die Konzentrationen dieser Stoffe variieren, können sich verschiedene Arten von Steinen bilden.

• Cholesterinsteine (80 % aller GB-Steine im Vereinigten Königreich) sind groß, oft solitär und röntgendurchlässig.

• Schwarze Pigmentsteine sind klein, brüchig, unregelmäßig und röntgendurchlässig:

  • Zu den Risikofaktoren gehören Hämolyse (z. B. Sichelzellenanämie, hereditäre Sphärozytose, Thalassämie) und Leberzirrhose.

• Gemischte Steine sind facettiert und bestehen aus Kalziumsalzen, Pigmenten und Cholesterin. 10 % sind röntgenopak.

• Brown pigment stones (<5% in the UK) form as a result of stasis and infection within the biliary system, usually in the presence of Escherichia coli and Klebsiella spp.

Präsentation in der Primärversorgung

• Bis zu 80 % der Patienten mit Gallensteinen sind zum Zeitpunkt der Diagnose asymptomatisch. Die Zahl der Patienten, bei denen die asymptomatische Erkrankung in eine symptomatische übergeht, ist relativ gering und liegt bei 10-25 %.²

• Gallensteine können akute oder chronische Cholezystitis, Gallenkoliken, Pankreatitis oder obstruktive Gelbsucht verursachen.

• Am häufigsten tritt eine Gallenkolik auf, die durch einen Gallenstein verursacht wird, der in den Ductus cysticus oder die Vatersche Ampulle gelangt ist.

• Die zweithäufigste Form ist die akute Cholezystitis, die durch eine Distension der Gallenblase mit anschließender Nekrose und Ischämie der Schleimhautwand verursacht wird.

Gallenkolik

• Der Schmerz beginnt plötzlich im Epigastrium oder im rechten oberen Quadranten (RUQ) und kann bis in den Rücken in die Interskapularregion ausstrahlen.

• Anders als der Name vermuten lässt, schwankt er oft nicht, sondern hält länger als 30 Minuten und bis zu 8 Stunden an und klingt spontan oder mit Schmerzmitteln ab.

• Übelkeit oder Erbrechen begleiten häufig die Schmerzen, die viszeralen Ursprungs sind und durch eine Dehnung der Gallenblase aufgrund einer Obstruktion oder des Durchtritts eines Steins durch den Gallenblasengang entstehen.

Differentialdiagnose

Unbestimmtes Bauchgefühl, Blähungen, Übelkeit, Blähungen und Fettunverträglichkeiten können auch durch Reflux, Magengeschwüre, Reizdarmsyndrom, rezidivierende Pankreatitis und Tumore - z. B. Magen, Bauchspeicheldrüse, Dickdarm oder Gallenblase - verursacht werden. Zwei oder mehr dieser Erkrankungen können sich überschneiden, so dass die Diagnose nicht immer einfach ist. Siehe auch den Artikel über Schmerzen im rechten oberen Quadranten.

Nachforschungen

• Urinanalyse, CXR und EKG können zum Ausschluss anderer Krankheiten beitragen.

• Gallensteine im Hauptgallengang können zu abnormen LFT-Werten führen.

• Ultraschall ist mit einer Empfindlichkeit von 90-95 % die beste Methode zum Nachweis von Steinen:³

  • Manchmal sind Steine nicht beweglich, so dass sie nicht leicht von unbedeutenden Polypen zu unterscheiden sind, und sehr kleine Steine können übersehen werden oder keinen hilfreichen akustischen Schatten werfen.

  • Mit der Ultraschalluntersuchung kann auch der Durchmesser des Gallengangs gemessen und die Leber und die hepatischen Gallengänge dargestellt werden, aber nur etwa die Hälfte der Steine im Gallengang kann mit Sicherheit erkannt werden.

  • Wenn der Ultraschallbefund negativ ist, aber ein dringender Verdacht besteht, z. B. bei einem Patienten mit Oberbauchschmerzen und abnormalen LFT-Werten, lohnt es sich, die Untersuchung nach einem gewissen Zeitabstand zu wiederholen. Dadurch können Steine entdeckt werden, die zuvor übersehen wurden.

• Ziehen Sie die Überweisung zu weiteren Untersuchungen in Betracht, wenn die Ergebnisse normal sind, der klinische Verdacht aber weiterhin besteht. Dies kann umfassen:

  • Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP), wenn bei der Ultraschalluntersuchung keine Steine im Hauptgallengang festgestellt werden konnten, der Gallengang jedoch erweitert ist und/oder die Ergebnisse der Leberfunktionstests abnormal sind.

  • Endoskopischer Ultraschall (EUS), wenn mit MRCP keine Diagnose gestellt werden kann.

• Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) kann zur Diagnose von CBD-Steinen eingesetzt werden und hat sich auch von einem diagnostischen zu einem therapeutischen Verfahren zur Entfernung von CBD-Steinen entwickelt.⁴

• Überweisen Sie die Betroffenen zu weiteren Untersuchungen, wenn der Verdacht auf eine andere Erkrankung als eine Gallensteinerkrankung besteht.

Cholezystitis⁵

Die akute Cholezystitis ist eine Entzündung der Gallenblase. Sie tritt in der Regel auf, wenn ein Gallenstein den Gallenblasenhals oder den Gallenblasengang vollständig verstopft. Gallensteine sind für 90-95 % der Fälle von akuter Cholezystitis verantwortlich. Die Verstopfung des Gallenblasenhalses oder des Gallenblasenganges durch einen Gallenstein führt dazu, dass sich die Galle in der Gallenblase staut, was zu einer Reizung und einem erhöhten Druck in der Gallenblase führt.

Eine akalkulöse Cholezystitis tritt typischerweise bei schwerkranken Menschen aufgrund von Gallenstau (durch Hypomotilität/Dysmotilität der Gallenblase) oder Galleneindickung (durch Dehydrierung) auf. Zu den Erkrankungen, die mit einer Gallenstauung oder -verdickung einhergehen, gehören Sepsis, schwere Traumata, Verbrennungen, größere chirurgische Eingriffe, längeres Fasten oder Verhungern, längere parenterale Ernährung, Diabetes, Nierenerkrankungen im Endstadium, kongestive Herzinsuffizienz und Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Präsentation

Dies ist die Folge einer Impaktion eines Steins im Zystikus, die anhaltende epigastrische oder RUQ-Schmerzen, Erbrechen, Fieber, lokalen Peritonismus oder eine GB-Masse verursachen kann.

• Der Hauptunterschied zur Gallenkolik ist die entzündliche Komponente (lokaler Peritonismus, Fieber, erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen).

• Wenn der Stein in den Zentralnervensystem wandert, kann Gelbsucht auftreten.

• Murphy-Zeichen: Legen Sie zwei Finger auf den RUQ. Bitten Sie den Patienten, einzuatmen. Dies verursacht Schmerzen und einen Einatmungsstillstand, da das entzündete GB auf Ihre Finger drückt. Das Zeichen ist nur positiv, wenn ein ähnliches Manöver im linken oberen Quadranten keine Schmerzen verursacht.

• Wiederholte Anfälle einer akuten Cholezystitis führen zu einer chronischen Cholezystitis, bei der die Wände der Gallenblase verdickt und vernarbt sind und die Gallenblase verschrumpelt.

Nachforschungen

• FBC - der ÖRK wird wahrscheinlich erhöht werden.

• Die Leberenzyme sind oft leicht abnormal.

• Ultraschallbefund bei Cholezystitis:

  • Dazu gehören eine verdickte GB-Wand (mehr als 3 mm) und möglicherweise auch pericholezystische Flüssigkeit oder Luft im GB oder in der GB-Wand.

  • Wenn die GB-Wand verdickt ist, aber keine Gallensteine vorhanden sind, könnte die Diagnose immer noch akalculäre Cholezystitis lauten.

• Die Hydroxyiminodiessigsäure (HIDA)-Choleszintigraphie kann verwendet werden, um einen blockierten Zystengang aufzudecken.

Dies geschieht, wenn ein verstopfter ZVK mit Bakterien kontaminiert wird. In schweren Fällen können die Symptome Schmerzen im RUQ, Gelbsucht und hoch schwingendes Fieber mit Rigor und Schüttelfrost (Charcot-Trias) umfassen.

Management in der Primärversorgung

Besteht der Verdacht auf eine akute Cholezystitis, muss der Betroffene ins Krankenhaus eingewiesen werden:

• Bestätigung der Diagnose, einschließlich Ultraschall des Abdomens und Bluttests (einschließlich Anzahl der weißen Blutkörperchen, C-reaktives Protein und Serumamylase).

• Überwachung, einschließlich Blutdruck, Puls und Urinausscheidung.

• Die Behandlung kann intravenöse Flüssigkeiten, Antibiotika und Analgetika umfassen.

• Chirurgische Beurteilung für die Cholezystektomie.

Obstruktive Gelbsucht

Siehe den separaten Artikel Gelbsucht.

Andere Präsentationen

Cholangitis

Siehe den separaten Artikel Cholangitis.

Bauchspeicheldrüsenentzündung

Siehe die separaten Artikel Akute Pankreatitis und Chronische Pankreatitis.

Das Eindringen des Gallensteins in den Darm führt zu einer vorübergehenden Verstopfung des Ductus biliopankreaticus und damit zu einer vorzeitigen Freisetzung von Pankreasenzymen. Zu den Symptomen gehören anhaltende epigastrische Schmerzen, die in den Rücken ausstrahlen und durch Vorbeugen und heftiges Erbrechen gelindert werden. Eine Studie ergab, dass ein Serum-Gesamtbilirubinspiegel von 68,4 μmol/L oder mehr am zweiten Krankenhaustag persistierende CBD-Steine mit ausreichender Spezifität vorhersagt, um als praktische Leitlinie für die ERCP zu dienen und gleichzeitig unnötige Verfahren zu minimieren.⁶

Empyem

Das obstruierte GB füllt sich mit Eiter. Der Patient kann sehr toxisch werden, und es kommt zu hohem Fieber und Leukozytose.

Gallensteinleerlauf

Ein Gallensteinileus wird durch einen Verschluss des Darmlumens infolge eines oder mehrerer Gallensteine verursacht. Es handelt sich um eine seltene Komplikation von Gallensteinen, die in 1-4 % aller Fälle von Darmverschluss auftritt. Die Sterblichkeit liegt bei 12-27 %.⁷

Die Behandlung von Gallensteinen, Gallenkoliken und Cholezystitis^{1 8}

Viele Patienten können zunächst zu Hause behandelt werden. Dabei sind Faktoren wie das Alter des Patienten, die soziale Unterstützung und die Schwere der Symptome zu berücksichtigen.

Nicht-chirurgische

• Gallenkolik und akute Cholezystitis - dies sind Erkrankungen, die in der Regel auf ein parenteral verabreichtes Opioid wie Morphin oder Pethidin und/oder Diclofenac als Zäpfchen ansprechen. Auf diese Weise werden die durch Erbrechen verursachten Resorptionsprobleme überwunden. Schmerzen, die länger als 24 Stunden anhalten oder mit Fieber einhergehen, erfordern in der Regel eine Krankenhauseinweisung.

• Allgemein wird davon ausgegangen, dass Patienten, die Antibiotika benötigen, diese im Krankenhaus intravenös verabreicht werden sollten. Es gibt keine Belege für die Verwendung von oralen Antibiotika zu Hause, es sei denn, der Patient wurde nach einer intravenösen Antibiotikagabe aus dem Krankenhaus entlassen, ohne dass die Steine operativ entfernt wurden. Eine Studie stützt auch die aktuellen Leitlinien, wonach Antibiotika vor einer elektiven Cholezystektomie unnötig sind.⁹

• Chronische Cholezystitis - die gleichen Grundsätze gelten für akute Schmerzattacken bei Patienten mit chronischer Cholezystitis.

Chirurgische

• Eine frühzeitige Cholezystektomie (innerhalb einer Woche nach der Diagnose) wird vom National Institute for Health and Care Excellence (NICE) für Menschen mit akuter Cholezystitis empfohlen.⁸ In einer kontrollierten Kohortenstudie wurde festgestellt, dass dieses Ziel mit einer von Chirurgen geleiteten kooperativen Strategie erreicht werden kann.¹⁰

• Die laparoskopische Cholezystektomie ist das bevorzugte Verfahren. Ein Cochrane-Review ergab, dass es im Vergleich zur offenen Cholezystektomie keinen Unterschied bei der Sterblichkeit, den postoperativen Komplikationen oder der Operationszeit gab. Allerdings war der Krankenhausaufenthalt kürzer und die Erholungszeit kürzer.¹¹ Eine amerikanische Studie ergab anschließend, dass die offene Cholezystektomie mit einer höheren Sterblichkeitsrate verbunden ist.¹²

• Studien haben gezeigt, dass tageschirurgische Eingriffe genauso sicher und für die Patienten akzeptabel sind wie Operationen, die über Nacht durchgeführt werden, und dass sie kostengünstiger sind.¹³

• Die perkutane Cholezystostomie (chirurgische Drainage der Gallenblase) ist für Patienten geeignet, bei denen eine Cholezystektomie nicht in Frage kommt.

• Die transluminale endoskopische Chirurgie mit natürlicher Öffnung (NOTES) ist entwickelt worden. Der Zugang zur Peritonealhöhle erfolgt über eine natürliche Öffnung wie den Mund, das Rektum oder die Vagina. Es wurde über eine Cholezystektomie über ein Gastroskop ohne laparoskopische Führung berichtet.¹⁴

Laserlithotripsie bei schwer behandelbaren Gallengangsteinen
Das NICE hat einen Leitfaden zur Technologiebewertung der Laserlithotripsie als Option für die Behandlung von schwer behandelbaren Gallengangsteinen herausgegeben.¹⁵ Bei dem Verfahren, das in der Regel unter Vollnarkose durchgeführt wird, wird ein Endoskop oral (oder manchmal perkutan) in die Gallenwege eingeführt. Sobald die Spitze der Faser in direktem Kontakt mit dem Stein ist, wird ein Laser auf dessen Oberfläche fokussiert, um eine Plasmablase zu erzeugen. Diese oszilliert und löst durch Druckwellen eine Kavitation aus, die den Stein zertrümmert.

Das NICE kommt zu dem Schluss, dass die Beweise für die Wirksamkeit dieses Verfahrens ausreichend sind, während die Beweise für die langfristige Sicherheit nur begrenzt sind. Sie empfehlen daher, dass das Verfahren nur mit besonderen Vorkehrungen für die klinische Leitung, die Einwilligung und die Prüfung oder Forschung eingesetzt werden sollte.

Risiken der Operation

• Postoperative Komplikationen sind selten, kommen aber vor. Die wichtigste ist die Verletzung des Gallengangs, die sowohl bei der offenen als auch bei der laparoskopischen Operation mit einer Rate von 0,2 % auftritt.

• Bei einem kleinen Teil der Patienten kann sich eine Fettunverträglichkeit entwickeln, und es wird eine fettarme Ernährung empfohlen. Die Beweise für die Nützlichkeit dieser Diät sind jedoch schwach.¹⁶

• Das Post-Cholezystektomie-Syndrom bezeichnet eine heterogene Gruppe von Symptomen und Befunden bei Patienten, die sich einer Cholezystektomie unterzogen haben. Es handelt sich um eine seltene Situation; diese Patienten können sich mit Bauchschmerzen, Gelbsucht oder dyspeptischen Symptomen vorstellen.¹⁷

Die Behandlung von stillen Steinen¹⁸

Die Behandlung der Patienten sollte von Fall zu Fall erfolgen. Jährlich treten bei 1-4 % der asymptomatischen Patienten Probleme im Zusammenhang mit Gallensteinen auf, so dass die Chancen für eine "watch and wait"-Politik sprechen. Jüngere Patienten neigen häufiger zu Komplikationen, da die Gallensteine bei ihnen länger Zeit haben, um Probleme zu verursachen, und kleinere Steine mehr Probleme verursachen als größere, da sie sich eher lösen können.

Die Behandlung von Gallengangsteinen

Die Konsensleitlinien wurden 2008 von der British Society of Gastroenterology (BSG) in Auftrag gegeben und 2016 aktualisiert.

Der jüngste Leitfaden schlägt vor:

• Cholezystektomie und Erkundung des ZVK, wenn der ZVK vorhanden ist, vorzugsweise durch ein Laparoskop.

• Biliäre Sphinkterotomie und endoskopische Steinextraktion, wenn die Galle zuvor entfernt wurde.

• Ziehen Sie einen Gallengangsstent in Betracht, wenn die Steine nicht entfernbar sind (dies kann die endgültige Behandlung sein, wenn der Patient für eine Operation ungeeignet ist).

• In schwierigen Fällen sollte eine laparoskopische Ductus-Exploration und ERCP (ggf. ergänzt durch eine endoskopische Papillenballondilatation (EPBD) mit vorheriger Sphinkterotomie, mechanischer Lithotripsie oder Cholangioskopie) in Betracht gezogen werden. Die perkutane Steinextraktion und die offene Operation sollten nur als letztes Mittel eingesetzt werden.

Es scheint eine Reihe von Praktiken in Bezug auf den Einsatz der endoskopischen Chirurgie bei der Behandlung von CBD-Steinen zu geben. Ein Cochrane-Review ergab Folgendes:¹⁹

• Die offene Gallengangschirurgie scheint der ERCP überlegen zu sein, wenn es um die Entfernung von Steinen im Hauptgallengang geht.

• Es besteht kein signifikanter Unterschied in der Mortalität und Morbidität zwischen der laparoskopischen Gallengangsentfernung und den endoskopischen Optionen.

• Die Anzahl der zurückgebliebenen Steine und die Misserfolgsraten sind in den Laparoskopie-Gruppen im Vergleich zu den präoperativen und intraoperativen ERCP-Gruppen nicht signifikant gesunken.

• Es besteht kein signifikanter Unterschied zwischen der einzeitigen laparoskopischen Gallengangssanierung und der zweizeitigen endoskopischen Behandlung in Bezug auf Sterblichkeit, Morbidität, zurückgebliebene Steine und Misserfolgsraten.

Die Behandlung anderer Gallensteinprobleme

• Cholangitis: Die medizinische Behandlung umfasst intravenöse Breitbandantibiotika und die Korrektur von Flüssigkeits-/Elektrolytstörungen. Eine chirurgische Dekompression des GB kann erforderlich sein. Die endoskopische Drainage hat bei Patienten mit schwerer Cholangitis die notfallmäßige chirurgische Erkundung des Ductus communis und die T-Schlauch-Drainage ersetzt. Die perkutane transhepatische biliäre Drainage (PTBD) ist eine weitere Option.

• Empyem: Intravenöse Antibiotika werden mit einer dringenden Dekompression und Entfernung der GB kombiniert. Die Dekompression kann vor der Resektion der Gallenblase mit einem Laparoskop unter Röntgenkontrolle durchgeführt werden, da die Gallenblase so leichter zu handhaben ist. Die Konversionsrate zur offenen Cholezystektomie liegt bei 40-80 %, aber die Komplikationen sind bei der laparoskopischen Entfernung nicht höher als bei der offenen Operation. Eine Studie legt nahe, dass die Konversionsrate proportional zur Erfahrung des Chirurgen ist.²⁰

• Gallensteinileus: Die Behandlung erfolgt traditionell durch Laparotomie und "Melken" des blockierenden Steins in den Dickdarm oder durch Enterotomie und Entfernung. In letzter Zeit werden auch laparoskopische Techniken eingesetzt.

Prävention