Akute Bauchspeicheldrüsenentzündung

Was ist eine akute Bauchspeicheldrüsenentzündung?

Es handelt sich um eine akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse, bei der exokrine Enzyme freigesetzt werden, die eine Selbstverdauung des Organs bewirken. Es kann zu einer Beteiligung von lokalem Gewebe und entfernten Organen kommen.

Sie sollte nicht mit der chronischen Pankreatitis verwechselt werden. Siehe den separaten Artikel Chronische Pankreatitis.

Epidemiologie der akuten Pankreatitis¹

• Die Inzidenz der akuten Pankreatitis nimmt im Laufe der Zeit zu. In einer bevölkerungsbasierten Kohortenstudie des Vereinigten Königreichs mit Daten aus der Primärversorgung wurde berichtet, dass die altersstandardisierte Inzidenz der Pankreatitis über einen Zeitraum von 13 Jahren (1990-2013) von 14,8 auf 31,2 pro 100.000 Männer und von 14,5 auf 28,3 pro 100.000 Frauen gestiegen ist.

• In einer 12-Jahres-Follow-up-Studie über walisische Krankenhauseinweisungen wurde festgestellt, dass die Gesamtinzidenz der akuten Pankreatitis bei 30 pro 100.000 Einwohner liegt, mit einem durchschnittlichen jährlichen Anstieg der Inzidenz von 2,7 % pro Jahr.

• Eine systematische Überprüfung von 10 bevölkerungsbezogenen Kohortenstudien über akute Pankreatitis ergab eine geschätzte Gesamtinzidenz von 33,74 Fällen pro 100 000 Personenjahre. Es gab keine geschlechtsspezifischen Unterschiede in der Inzidenz.

• Es gibt erhebliche geografische Unterschiede. Die Inzidenz im Vereinigten Königreich und in den Niederlanden ist im Vergleich zu den skandinavischen Ländern und den USA relativ niedrig.² .

Ätiologie

Die meisten Fälle sind auf Gallenblasenerkrankungen und übermäßigen Alkoholkonsum zurückzuführen, die in der Regel eine Periduktusnekrose verursachen.

• Gallensteine verursachen eine akute Bauchspeicheldrüsenentzündung, indem sie den Gallengang blockieren und einen Rückstau im Hauptpankreasgang verursachen.

• Perilobuläre Nekrosen sind seltener und treten meist bei Hypothermie und grober Hypotonie auf.

• Eine hämorrhagische, nekrotische Schwarzverfärbung findet sich nur in den schwersten Fällen einer akuten Pankreatitis.

Studien deuten darauf hin, dass in Ländern mit einer hohen Prävalenz der akuten Pankreatitis die Hauptursache Alkohol ist, während sie in Ländern mit einer niedrigen Prävalenz hauptsächlich mit Gallenerkrankungen zusammenhängt³ .

Zu den weniger häufigen Ursachen einer akuten Pankreatitis gehören:

• Verletzung - nach endoskopischer retrograder Cholangiopankreatographie (ERCP), stumpfes Trauma.

• Virale Erkrankungen - Coxsackie B, Hepatitis und Mumps (prodromaler Durchfall ist ein Hinweis darauf).

• Stoffwechsel - Hyperlipoproteinämie, Hyperparathyreoidismus, Hypothermie, Urämie, Anorexie.

• Medikamente - Thiazide, Valproat, Azathioprin, L-Asparaginase, Kortikosteroide (alle selten).

• Bösartigkeit - periampullärer Tumor, Pankreaskarzinom, Metastasen in der Bauchspeicheldrüse.

• Ischämie - viszerale Thromboembolie, abdominale Gefäßchirurgie, kardiopulmonaler Bypass.

• Entzündliche Darmerkrankungen - in einer britischen Studie wurde bei Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen, die Mesalazin einnahmen, ein siebenfacher Anstieg der akuten Pankreatitis festgestellt; es ist jedoch nicht bekannt, ob dies auf die Krankheit, das Medikament oder eine Kombination aus beidem zurückzuführen ist⁴ .

• Andere Seltenheiten - Alpha-1-Antitrypsin-Mangel, sklerosierende Cholangitis, duodenale Re-Duplikation, ringförmige Bauchspeicheldrüse, Vaskulitis.

Akute Pankreatitis - Präsentation

Symptome einer akuten Pankreatitis

Führen Sie eine sorgfältige Anamnese durch, einschließlich Alkoholkonsum und Prodromalsymptome.

• In den meisten Fällen handelt es sich um plötzlich auftretende starke Oberbauchschmerzen mit Erbrechen.

• Der Schmerz konzentriert sich auf den linken oberen Quadranten des Abdomens und dringt bis in den Rücken vor. Gelegentlich umschließt er den gesamten Bauchraum.

• Die Schmerzen nehmen in der Regel innerhalb von 72 Stunden stetig ab.

Anzeichen einer akuten Pankreatitis

• Messen Sie die Temperatur des Patienten, um eine Hypothermie auszuschließen; eine leichte Pyrexie ist häufiger.

• Achten Sie auf Anzeichen einer Hyperlipidämie.

• Wahrscheinlich Tachykardie bei unzureichendem Wohlbefinden und Dehydrierung des Patienten.

• Gelbsucht kann bei Patienten mit Steinen im Hauptgallengang auftreten oder, in geringerem Maße, bei Patienten mit alkoholbedingten Erkrankungen, Kompression des unteren Gallengangs oder Hepatitis.

• Epigastrischer oder allgemeiner Bauchschmerz, oft mit Steifheit.

• Darmgeräusche sind in der Regel in der Frühphase vorhanden. Ein paralytischer Ileus, der zu fehlenden Darmgeräuschen führt, kann mehr als 4 Tage andauern und ist ein nützlicher Indikator für den Schweregrad der Erkrankung.

• In schweren Fällen einer akuten Pankreatitis: grobe Hypotonie, Pyrexie, Tachypnoe, akuter Aszites, Pleuraergüsse, Körperwandverfärbungen im Bereich des Nabels (Cullen-Zeichen) oder der Flanken (Grey-Turner-Zeichen).

• Eine Hypoxämie ist charakteristisch für eine akute Pankreatitis.

Nachforschungen⁵

• Das Dreifache oder mehr des Normalwerts der Serum-Amylase ist die traditionelle Methode zur Diagnose einer akuten Pankreatitis. Der Lipasewert ist jedoch empfindlicher und spezifischer^{6 7} .

• FBC, U&E, Glukose und C-reaktives Protein (CRP) zeigen die Prognose an⁷ :
  

  • Erhöhtes Bilirubin und/oder erhöhte Serum-Aminotransferase deuten auf Gallensteine hin.

  • Eine Hypocalcämie ist relativ häufig.

• Einfache aufrechte (wenn möglich) Röntgenaufnahme des Abdomens:
  

  • Dies schließt einige andere Ursachen aus (z. B. Darmverschluss und Perforation) und kann Verkalkungen zeigen.

  • Die Röntgenaufnahme kann eine Erhöhung eines Hemidiaphragmas, Infiltrate ± akutes Atemnotsyndrom (ARDS) oder Pleuraergüsse in schweren Fällen zeigen.

• Eine CT-Untersuchung mit Kontrastmittelanreicherung kann diagnostisch sein, wenn die klinischen und biochemischen Ergebnisse bei der Aufnahme nicht eindeutig sind. Bei stabilen Patienten mit leichten Symptomen einer akuten Pankreatitis sollte sie jedoch nicht allein zur Beurteilung des Schweregrads bei der Aufnahme durchgeführt werden:
  

  • Der von Balthazar et al. abgeleitete CT-Schweregrad-Index (CTSI) hat sich zur Beschreibung der CT-Befunde bei akuter Pankreatitis durchgesetzt. Es wurde ein modifizierter Index entwickelt, der als einfacher in der Anwendung und genauer gilt⁸ .

  • Durch kontrastverstärkte CT-Scans können Schwellungen der Bauchspeicheldrüse, Flüssigkeitsansammlungen und Veränderungen der Dichte der Drüse erkannt werden. Diese Kriterien können einen prognostischen Wert haben und die Notwendigkeit einer Operation vorhersagen.

• Ultraschall:
  

  • In 25-50 % der Fälle ist die Bauchspeicheldrüse schlecht zu sehen.

  • Im Ultraschall können eine geschwollene Bauchspeicheldrüse, ein erweiterter Hauptgallengang und freie Peritonealflüssigkeit sichtbar werden.

  • Sie ist nützlich, um das Vorhandensein von Gallensteinen festzustellen.

  • Der endoskopische Ultraschall ist ein sicheres, minimalinvasives Verfahren, das genauer ist als der transabdominale Ultraschall und mit dem Gallengangssteine und andere Ursachen einer rezidivierenden akuten Pankreatitis genau erkannt werden können.

• Die MRT kann ein akutes Bauchwandödem zeigen, das ein zusätzlicher Indikator für den Schweregrad sein kann⁹ .

• Peritoneale Aspiration von freier Flüssigkeit ohne bakterielle Kontamination ist ein Risikofaktor für die Sterblichkeit¹⁰ .

• Die Laparoskopie kann die Diagnose aufdecken, wenn der Verdacht groß ist, aber die Tests nicht eindeutig sind¹¹ .

Differentialdiagnose

Andere Ursachen für erhöhte Amylase

• Nierenversagen.

• Ektopische Schwangerschaft.

• Diabetische Ketoazidose.

• Perforiertes Ulcus duodeni.

• Mesenteriale Ischämie/Infarkt (zeigt jedoch eine bakterielle Kontamination des Peritonealaspirats).

Andere Ursachen für ähnliche Schmerzen

• Perforation/Obstruktion des Dünndarms.

• Rupturiertes oder disseziertes Aortenaneurysma.

• Atypischer Myokardinfarkt.

Assoziierte Krankheiten

• Gallensteine.

• Alkoholabhängigkeit.

• Hyperlipidämie.

• Unterkühlung.

Schweregrad und prognostische Bewertung

• Scoring-Systeme erhöhen die Genauigkeit der Prognose.

• Die Verwendung des Glasgow Prognostic Score/Ranson's Criteria/Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) Score kann einen Hinweis auf die Prognose geben, insbesondere in Kombination mit der Messung von CRP >150 mg/L.

Ein APACHE-II-Wert von 8 oder mehr gilt als schwer¹² .

Die 2012 überarbeitete Atlanta-Klassifikation ermöglicht den Vergleich dieser Bewertungssysteme und der klinischen Studien¹³ .

• In der Klassifikation werden zwei Phasen unterschieden - eine frühe (innerhalb der ersten zwei Wochen) und eine späte (danach).

• Der Schweregrad der Erkrankung wird in drei Stufen eingeteilt: leicht (keine Komplikationen), mittelschwer (Komplikationen, die weniger als zwei Tage andauern, lokale Komplikationen und/oder Wiederauftreten einer gleichzeitig bestehenden Erkrankung) und schwer (Organversagen, das länger als zwei Tage andauert).

• Lokale Komplikationen werden in der Regel durch eine CT-Untersuchung festgestellt und können peripankreatische Flüssigkeitsansammlungen, Pseudozysten und Nekrosen umfassen.

• Klinisch erkennbares Organversagen umfasst Lungen-, Kreislauf- oder Niereninsuffizienz.

Die derzeitigen Scoring-Systeme werden als unhandlich und schwer zu interpretieren kritisiert. Procalcitonin (PCT) und der Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis (BISAP) wurden auf der Suche nach einem einfacheren Ansatz als mögliche Kandidaten ins Gespräch gebracht. Studien haben gezeigt, dass niedrige PCT-Werte mit besseren Ergebnissen bei akuter Pankreatitis verbunden sind¹⁴ . Eine Meta-Analyse ergab, dass der BISAP-Score im Vergleich zu den Ranson-Kriterien und dem APACHE-II-Score eine höhere Spezifität und eine geringere Sensitivität für Mortalität und schwere akute Pankreatitis aufweist¹⁵ . Eine weitere Analyse bei älteren Patienten ergab, dass BISAP die besten Vorhersageergebnisse lieferte. APACHE II und Ranson waren bei jüngeren Patienten effektiver¹⁶ .

Behandlung der akuten Pankreatitis^{1 17}

• Die Schmerzen sollten mit intravenösen Analgetika kontrolliert werden.

• Flüssigkeitsinfusion mit nil durch den Mund.

• Nasogastrale Sonde nur bei schwerem Erbrechen.

• Antibiotika sollten nicht prophylaktisch verabreicht werden, sondern nur bei bestimmten Infektionen.

• In leichten Fällen, wenn die Schmerzen und andere Symptome abgeklungen sind und die Bluttests normal sind, kann die orale Flüssigkeitszufuhr und anschließend die Aufnahme fester Nahrung wieder aufgenommen werden. Wenn Gallensteine die Ursache sind, sollte nach der Genesung, vorzugsweise bei der Erstaufnahme, eine Ausräumung des Hauptgallengangs und eine Cholezystektomie erwogen werden.

• Behandeln Sie schwere Fälle auf der Intensivstation oder einer Station für Schwerstkranke.

• Bei Anzeichen einer signifikanten Pankreasnekrose sollten intravenös Antibiotika verabreicht werden, vorzugsweise nach einer perkutanen Aspiration von Peritonealflüssigkeit für eine Kultur. Die Rolle von prophylaktischen Routineantibiotika bei schweren Fällen ist weniger klar. Ein Cochrane-Review ergab, dass Imipenem (ein Beta-Lactam) als Monotherapie die Inzidenz von Superinfektionen des nekrotischen Gewebes verringern kann, wenn es in Fällen mit CT-bewiesener Nekrose 10-14 Tage lang gegeben wird. Allerdings wurden in den Studien unterschiedliche Wirkstoffe verwendet, und die Ätiologie bzw. der Einsatz eines chirurgischen Debridements könnte die Ergebnisse beeinflusst haben. Daher sind weitere Untersuchungen erforderlich, um diese Frage endgültig zu beantworten.¹⁸ .

• Bieten Sie Menschen mit akuter Pankreatitis einen endoskopischen Zugang zur Behandlung einer infizierten oder vermutlich infizierten Pankreasnekrose an, wenn dies anatomisch möglich ist.

• Bieten Sie einen perkutanen Zugang an, wenn ein endoskopischer Zugang anatomisch nicht möglich ist.

• Bei der Entscheidung über das Vorgehen bei einer infizierten Pankreasnekrose ist die Notwendigkeit einer sofortigen Debridierung gegen die Vorteile einer Verzögerung des Eingriffs abzuwägen.

• Füttern mit enteraler Ernährung (EN) über eine nasogastrische Sonde, die jenseits des Ligamentum Treitz platziert wird, sofern kein Ileus vorliegt (dieses Ligamentum verbindet den Zwölffingerdarm mit dem Zwerchfell, und die Fütterung an dieser Stelle ist weniger geeignet, die Bauchspeicheldrüse zu stimulieren). Ein Cochrane-Review ergab, dass EN die Sterblichkeit, das Multiorganversagen, systemische Infektionen und die Notwendigkeit operativer Eingriffe signifikant reduziert und mit kürzeren Krankenhausaufenthalten verbunden ist¹⁹ .

• Ein Cochrane-Review befürwortet eine frühzeitige ERCP bei Patienten mit gleichzeitig bestehender Cholangitis oder Gallengangsobstruktion²⁰ .

• Ein chirurgischer Eingriff ist nur erforderlich, wenn eine Infektion und Nekrose vorliegt. Das offene chirurgische Débridement wird weitgehend durch neuere minimal-invasive Techniken ersetzt, wie z. B. die transgastrische Endoskopie und die videounterstützte translumbare retroperitoneale Nekrosektomie, gefolgt von einer geschlossenen Lavage der infizierten Pankreasnekrosen²¹ . Die Verfeinerung der Techniken kann dazu führen, dass ausschließlich Drainageverfahren eingesetzt werden, ohne dass eine Nekrosektomie erforderlich ist²² .

• Perkutane Katheterdrainage mit Kochsalzspülung kann manchmal eine Operation vermeiden²³ .

• Hyperbare Sauerstofftherapie - Verabreichung von 100 % Sauerstoff bei einem Druck von 2,5 Atmosphären für 90 Minuten zweimal täglich über fünf Tage verbessert nachweislich die APACHE-II- und CTSI-Bewertungsergebnisse²⁴ . Die hyperbare Sauerstofftherapie normalisierte die Mikrovaskulatur der Bauchspeicheldrüse²⁵ .

• Das Enzymsystem Poly(ADP-Ribose)-Polymerase (PARP), das für die Steuerung zellulärer Prozesse wie DNA-Reparatur, Mitochondrienfunktionen und programmierten Zelltod verantwortlich ist, ist an den pathologischen Prozessen beteiligt, die bei akuter Pankreatitis Zellschäden verursachen. In einer Studie wurde über die erfolgreiche Kombination eines PARP-Inhibitors - 3-Aminobenzamid (3-AB) - mit hyperbarem Sauerstoff bei der Behandlung der akuten Pankreatitis berichtet²⁶ .

• Aus menschlichem Fettgewebe stammende Stroma-/Stammzellen könnten ein wertvolles Instrument für die zellbasierte Therapie sein²⁷ .

Komplikationen der akuten Pankreatitis

• Bauchspeicheldrüsennekrose - wenn sie infiziert ist, verdreifacht sich das Sterberisiko:
  

  • Ein Anstieg des CRP deutet auf eine Nekrose hin und wird durch eine dynamische CT bestätigt.

  • In 30-70 % der Fälle von Nekrose kommt es zu einer Infektion (das Risiko kann durch Darmdekontamination verringert werden)²⁸ .

  • Achten Sie bei invasiven Eingriffen besonders auf die aseptische Technik.

  • Wenn sich der Zustand des Patienten plötzlich verschlechtert oder trotz intensiver Betreuung verschlimmert, sollte eine CT-geführte Feinnadelaspiration für Kultur und Mikroskopie durchgeführt werden.

• Infizierte Nekrosen - sind ohne Intervention fast immer tödlich:
  

  • Der Standard ist die Verabreichung von Antibiotika und ein aggressives chirurgisches Pankreasdebridement (Nekrosektomie) mit Drainageeinlage. In vielen Fällen kann dies mit minimalinvasiven Techniken durchgeführt werden, selbst wenn die Nekrose schwerwiegend ist.

• Akute Flüssigkeitsansammlungen - treten häufig bei Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis auf (in 30-50 % der Fälle)²⁹ :
  

  • Die meisten Fälle klingen spontan ab und erfordern bei ansonsten stabilen Patienten keine Behandlung der akuten Pankreatitis.

  • Unnötige perkutane Eingriffe bergen das Risiko von Infektionen.

• Bauchspeicheldrüsenabszess - ist eine Eiteransammlung in der Nähe der Bauchspeicheldrüse, die mehrere Monate nach einem Anfall auftritt:
  

  • Sie erfordert eine Operation.

• Akute Pseudozyste - enthält Pankreassaft in einer Wand aus fibrösem oder granuliertem Gewebe:
  

  • Sie tritt vier Wochen nach dem Angriff auf.

  • Sie kann platzen oder bluten.

  • Sie erfordert eine Operation.

• Aszites der Bauchspeicheldrüse - tritt auf, wenn eine Pseudozyste in die Bauchhöhle kollabiert oder der Hauptbauchspeicheldrüsengang zusammenbricht und Pankreassaft in die Bauchhöhle austritt:
  

  • Behandlung mit intravenöser Ernährung plus synthetischem Somatostatin oder chirurgische Entfernung des Bauchspeicheldrüsensegments, das durch den gebrochenen Gang entwässert wird.

• Akute Cholezystitis - tritt bei etwa 10 % der Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis im Spätstadium auf³⁰ .

Systemische Komplikationen

• Atmung:
  

  • Lungenödem.

  • Pleuraergüsse.

  • Konsolidierung.

  • ARDS.

• Kardiovaskulär:
  

  • Hypovolämie.

  • Schock.

• Disseminierte intravasale Koagulopathie (DIC).

• Nierenfunktionsstörung aufgrund von Hypovolämie, intravaskulärer Gerinnung. In der Regel durch ausreichenden Flüssigkeitsersatz plus/minus niedrig dosiertes Dopamin vermeidbar; es kann jedoch zu akuten tubulären oder kortikalen Nekrosen kommen.

• Metabolisch:
  

  • Hypocalcämie.

  • Hypomagnesiämie.

  • Hyperglykämie.

  • Frank-Diabetes ist selten, kommt aber gelegentlich vor. Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hat seine Leitlinien zur akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung aktualisiert und betont, wie wichtig es ist, Patienten daran zu erinnern, die Insulininjektionsstellen innerhalb derselben Körperregion zu wechseln.^{17 31} . Diese Vorsichtsmaßnahme verringert das Risiko einer kutanen Amyloidose an den Injektionsstellen.

• Gastrointestinal:
  

  • Hämorrhagie.

  • Ileus.

• Weber-Christian-Krankheit:
  

  • Subkutane Fettnekrose - rezidivierende febrile noduläre, nicht-supprimative Pannikulitis. Wiederkehrende Häufung von zarten Knötchen in der Haut und im Unterhautfettgewebe des Rumpfes, der Oberschenkel und des Gesäßes, die bei Frauen mittleren Alters häufiger vorkommen.

  • Diese bilden oft Geschwüre und vernarben bei der Heilung.

  • Schwierig zu behandeln - versuchen Sie es mit Prednisolon oder Immunsuppressiva.

• Milzvenenthrombose.

Prognose der akuten Pankreatitis

• 80 % der Patienten haben eine leichte akute Bauchspeicheldrüsenentzündung und erholen sich ohne Komplikationen³² .

• Eine amerikanische Studie ergab, dass 22 % der Patienten, die mit einem ersten Pankreatitisanfall eingeliefert wurden, anschließend einen oder mehrere Anfälle erlitten. Zu einer chronischen Pankreatitis kam es jedoch nur bei 6 % der Patienten, und dies in der Regel vor dem Hintergrund von wiederkehrenden Anfällen, Alkohol oder Rauchen³ .

• 5 % Sterblichkeit in leichten Fällen; bis zu 30 % Sterblichkeit in schweren Fällen.

• Schwere Fälle können bis zu zwei Jahre lang einen Mangel an Pankreasenzymen aufweisen, aber nur diejenigen mit Steatorrhoe und Gewichtsverlust müssen behandelt werden.

• Eine leichte Glukoseintoleranz ist häufig, Diabetes ist jedoch selten.

Prävention

• Vermeiden Sie Alkohol.

• Behandlung von Gallensteinen bei Patienten mit akuter Bauchspeicheldrüsenentzündung.

• Die Plasmapherese kann dazu beitragen, das Auftreten einer akuten Pankreatitis bei Patienten mit schwerer Hypertriglyceridämie zu verringern.