Akute Pankreatitis

Was ist akute Pankreatitis?

Dies ist eine akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse, bei der exokrine Enzyme freigesetzt werden, die eine Selbstverdauung des Organs verursachen. Es kann eine Beteiligung von lokalem Gewebe und entfernten Organen geben.

It should not be confused with chronic pancreatitis. See the separate Artikel zur chronischen Pankreatitis article.

• Die Inzidenz von akuter Pankreatitis nimmt im Laufe der Zeit zu. Eine bevölkerungsbasierte Kohortenstudie aus dem Vereinigten Königreich, die auf Primärversorgungsdaten basiert, berichtete, dass die altersstandardisierte Inzidenz von Pankreatitis über einen Zeitraum von 13 Jahren (1990-2013) von 14,8 auf 31,2 bei 100.000 Männern und von 14,5 auf 28,3 bei 100.000 Frauen gestiegen ist.

• Eine 12-jährige Nachbeobachtungsstudie der Krankenhausaufnahmen in Wales ergab, dass die Gesamtinzidenz der akuten Pankreatitis bei 30 pro 100.000 Einwohner lag, mit einem durchschnittlichen jährlichen Anstieg der Inzidenz von 2,7% pro Jahr.

• Eine systematische Überprüfung von 10 bevölkerungsbasierten Kohortenstudien zur akuten Pankreatitis ergab eine globale Inzidenzschätzung von 33,74 Fällen pro 100.000 Personenjahre. Es gab keinen geschlechtsspezifischen Unterschied in der Inzidenz.

• Es gibt erhebliche geografische Unterschiede. Die Inzidenz im Vereinigten Königreich und in den Niederlanden ist im Vergleich zu skandinavischen Ländern und den USA relativ niedrig² .

Gallenblasenerkrankungen und übermäßiger Alkoholkonsum sind für die meisten Fälle verantwortlich und verursachen typischerweise periduktale Nekrose.

• Gallensteine verursachen eine akute Pankreatitis, indem sie den Gallengang blockieren und dadurch einen Rückstau im Hauptpankreasgang verursachen.

• Perilobuläre Nekrose ist weniger häufig und wird normalerweise bei Personen mit Hypothermie und schwerer Hypotonie gefunden.

• Hämorrhagische, nekrotische schwarze Verfärbung tritt nur in den schwersten Fällen von akuter Pankreatitis auf.

Studien legen nahe, dass in Ländern mit hoher Prävalenz von akuter Pankreatitis die Hauptursache Alkohol ist, während in Ländern mit niedriger Prävalenz hauptsächlich biliäre Erkrankungen verantwortlich sind³ .

Weniger häufige Ursachen für akute Pankreatitis sind:

• Verletzung - post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), blunt trauma.

• Viral - Coxsackie B, hepatitis and mumps (prodromal diarrhoea is indicative).

• Metabolisch - hyperlipoproteinaemia, hyperparathyroidism, hypothermia, uraemia, anorexia.

• Medikamente - thiazides, valproate, azathioprine, L-asparaginase, corticosteroids (all rare).

• Malignität - peri-ampullary tumour, pancreatic carcinoma, metastases to the pancreas.

• Ischämie - visceral thromboembolism, abdominal vascular surgery, cardiopulmonary bypass.

• Entzündliche Darmerkrankung - one UK study found a seven-fold increase in acute pancreatitis in patients with inflammatory bowel disease taking mesalazine, although it is not known whether this was due to the disease, the drug or a combination of both⁴ .

• Weitere Seltenheiten - alpha-1-antitrypsin deficiency, sclerosing cholangitis, duodenal re-duplication, annular pancreas, vasculitis.

Symptome der akuten Pankreatitis

Führen Sie eine sorgfältige Anamnese durch, einschließlich Alkoholkonsum und prodromaler Symptome.

• Am häufigsten äußert sich dies als plötzlich auftretender, starker Schmerz im Oberbauch mit Erbrechen.

• Der Schmerz konzentriert sich im linken oberen Quadranten des Bauches und strahlt in den Rücken aus. Gelegentlich umgibt er den Bauch.

• Schmerzen neigen dazu, über 72 Stunden hinweg stetig abzunehmen.

Anzeichen einer akuten Pankreatitis

• Messen Sie die Temperatur des Patienten, um Hypothermie auszuschließen; leichte Pyrexie ist häufiger.

• Suchen Sie nach Anzeichen von Hyperlipidämie.

• Wahrscheinliche Tachykardie bei unwohl fühlendem und dehydriertem Patienten.

• Gelbsucht kann bei Patienten mit Gallensteinen im Hauptgallengang oder, in geringerem Maße, bei solchen mit alkoholbedingter Erkrankung, Kompression des unteren Gallengangs oder Hepatitis auftreten.

• Epigastrische oder generalisierte Bauchschmerzen, oft mit Rigidität.

• Darmgeräusche sind in der frühen Phase normalerweise vorhanden. Ein paralytischer Ileus, der zu fehlenden Darmgeräuschen führt, kann länger als 4 Tage anhalten und ist ein nützlicher Marker für die Schwere der Erkrankung.

• In schweren Fällen von akuter Pankreatitis: ausgeprägte Hypotonie, Fieber, Tachypnoe, akute Aszites, Pleuraergüsse, Verfärbung der Körperwand um den Nabel (Cullen-Zeichen) oder Flanken (Grey-Turner-Zeichen).

• Hypoxämie ist charakteristisch für akute Pankreatitis.

• Serum-Amylase, die drei- oder mehrmals über dem Normalwert liegt, ist die traditionelle Methode zur Diagnose einer akuten Pankreatitis. Allerdings sind Lipasewerte empfindlicher und spezifischer^{6 7} .

• FBC, U&E, Glukose und C-reaktives Protein (CRP) zeigen die Prognose an⁷ :
  

  • Erhöhtes Bilirubin und/oder Serum-Aminotransferase deuten auf Gallensteine hin.

  • Hypokalzämie ist relativ häufig.

• Stehendes (wenn möglich) einfaches Abdomen-Röntgen:
  

  • Dies schließt einige andere Ursachen aus (z. B. Darmverschluss und Perforation) und kann Verkalkungen zeigen.

  • Das Röntgenbild des Thorax (CXR) kann eine Anhebung eines Hemidiaphragmas, Infiltrate ± akutes Atemnotsyndrom (ARDS) oder Pleuraergüsse in schweren Fällen zeigen.

• Eine CT-Untersuchung mit Kontrastmittelverstärkung kann diagnostisch sein, wenn klinische und biochemische Ergebnisse bei der Aufnahme unklar sind. Bei stabilen Patienten mit milden Symptomen einer akuten Pankreatitis sollte sie jedoch nicht allein zum Zweck der Beurteilung der Schwere bei der Aufnahme durchgeführt werden:
  

  • Der CT-Schweregradindex (CTSI), abgeleitet von Balthazar et al., hat sich weit verbreitet zur Beschreibung von CT-Befunden bei akuter Pankreatitis. Ein modifizierter Index wurde entwickelt, der als einfacher zu verwenden und genauer gilt⁸ .

  • Kontrastverstärkte CT-Scans können eine Schwellung der Bauchspeicheldrüse, Flüssigkeitsansammlungen und eine Veränderung der Dichte der Drüse erkennen. Solche Kriterien können prognostischen Wert haben und den Bedarf an einer Operation vorhersagen.

• Ultraschall:
  

  • Das Pankreas ist in 25-50% der Fälle schlecht sichtbar.

  • Ultraschall kann eine geschwollene Bauchspeicheldrüse, einen erweiterten Gallengang und freie Peritonealflüssigkeit zeigen.

  • Es ist nützlich, das Vorhandensein von Gallensteinen zu erkennen.

  • Endoskopischer Ultraschall ist eine sichere, minimalinvasive Technik, die genauer ist als der transabdominale Ultraschall und Gallensteine sowie andere Ursachen für wiederkehrende akute Pankreatitis genau erkennen kann.

• MRT kann akutes Ödem der Bauchwand aufdecken, das ein zusätzlicher Indikator für die Schwere sein kann⁹ .

• Peritoneale Aspiration von freier Flüssigkeit ohne bakterielle Kontamination ist ein Risikofaktor für die Sterblichkeit¹⁰ .

• Laparoskopie kann eine Diagnose aufdecken, wenn der Verdacht hoch ist, aber Tests nicht schlüssig sind¹¹ .

Andere Ursachen für erhöhte Amylase

• Nierenversagen.

• Eileiterschwangerschaft.

• Diabetische Ketoazidose.

• Perforiertes Duodenalgeschwür.

• Mesenteriale Ischämie/Infarkt (zeigt jedoch bakterielle Kontamination des Peritonealaspirats).

Andere Ursachen für ähnliche Schmerzen

• Dünndarmperforation/-obstruktion.

• Rupturiertes oder dissezierendes aortic aneurysm.

• Atypical Herzinfarkt.

• Gallensteine.

• Alkoholabhängigkeit.

• Hyperlipidämie.

• Unterkühlung.

• Bewertungssysteme erhöhen die Genauigkeit der Prognose.

• Die Verwendung des Glasgow Prognostic Score/Ranson-Kriterien/Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) Score kann die Prognose anzeigen, insbesondere wenn sie mit der Messung von CRP >150 mg/L kombiniert wird.

Ein APACHE II-Score von 8 oder mehr ist schwerwiegend¹² .

Die Atlanta-Klassifikation - 2012 überarbeitet - ermöglicht den Vergleich dieser Bewertungssysteme und klinischer Studien¹³ .

• Die Klassifikation identifiziert zwei Phasen - früh (innerhalb der ersten zwei Wochen) und spät (danach).

• Der Schweregrad der Krankheit wird in drei Stufen eingeteilt: leicht (keine Komplikationen), mäßig schwer (Komplikationen, die weniger als zwei Tage andauern, lokale Komplikationen und/oder Wiederauftreten einer bestehenden Krankheit) und schwer (Organversagen, das länger als zwei Tage andauert).

• Lokale Komplikationen werden normalerweise durch CT erkannt und können peripankreatische Flüssigkeitsansammlungen, Pseudozysten und Nekrosen umfassen.

• Klinisch offensichtliches Organversagen umfasst pulmonale, kreislaufbedingte oder renale Insuffizienz.

Es gab Kritik an den aktuellen Bewertungssystemen, da sie unhandlich und schwer zu interpretieren sind. Procalcitonin (PCT) und der Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis (BISAP) wurden als mögliche Kandidaten für einen vereinfachten Ansatz vorgeschlagen. Studien haben gezeigt, dass niedrige PCT-Werte mit besseren Ergebnissen bei akuter Pankreatitis verbunden sind¹⁴ . A meta-analysis showed that compared with Ranson's Criteria and the APACHE II Score, the BISAP Score showed higher specificity and lower sensitivity for mortality and severe acute pancreatitis¹⁵ . A further analysis in elderly patients suggested that BISAP produced the best predictive results. APACHE II and Ranson were more effective for younger patients¹⁶ .

• Schmerzen sollten mit intravenöser Analgesie kontrolliert werden.

• Intravenöse Flüssigkeiten bei Nahrungskarenz.

• Nasogastrische Sonde nur bei starkem Erbrechen.

• Antibiotika sollten nicht prophylaktisch, sondern nur bei spezifischen Infektionen verabreicht werden.

• In leichten Fällen, wenn Schmerzen und andere Symptome abgeklungen sind und Bluttests normal sind, können orale Flüssigkeiten und dann feste Nahrung wieder aufgenommen werden. Wenn Gallensteine die Ursache sind, sollte nach der Genesung eine Reinigung des Gallengangs und eine Cholezystektomie in Betracht gezogen werden, vorzugsweise während des ursprünglichen Krankenhausaufenthalts.

• Behandeln Sie schwere Fälle auf der Intensivstation oder in einer Überwachungsstation.

• Bei Nachweis einer signifikanten Pankreasnekrose sollten intravenöse Antibiotika verabreicht werden, vorzugsweise nach perkutaner Aspiration von Peritonealflüssigkeit zur Kultur. Die Rolle routinemäßiger prophylaktischer Antibiotika bei schweren Fällen ist weniger klar. Eine Cochrane-Übersicht fand Hinweise darauf, dass Imipenem (ein Beta-Lactam), wenn es als Monotherapie eingesetzt wird, die Inzidenz von Superinfektionen des nekrotischen Gewebes reduzieren kann, wenn es für 10-14 Tage bei Fällen mit CT-bestätigter Nekrose verabreicht wird. Allerdings verwendeten die Studien unterschiedliche Wirkstoffe und die Ätiologie/Verwendung von chirurgischem Débridement könnte die Ergebnisse beeinflusst haben; daher sind weitere Forschungen erforderlich, um diese Frage endgültig zu beantworten¹⁸ .

• Bieten Sie Menschen mit akuter Pankreatitis einen endoskopischen Ansatz zur Behandlung von infizierter oder vermuteter infizierter Pankreasnekrose an, wenn dies anatomisch möglich ist.

• Bieten Sie einen perkutanen Ansatz an, wenn ein endoskopischer Ansatz anatomisch nicht möglich ist.

• Bei der Entscheidung, wie infizierte Pankreasnekrose behandelt werden soll, muss das Bedürfnis nach einer schnellen Débridement gegen die Vorteile einer verzögerten Intervention abgewogen werden.

• Ernährung mit enteraler Ernährung (EN) über eine nasogastrische Sonde, die jenseits des Treitz-Bandes platziert wird, vorausgesetzt, es liegt kein Ileus vor (dieses Band verbindet das Duodenum mit dem Zwerchfell und die Ernährung hier ist weniger wahrscheinlich, die Bauchspeicheldrüse zu stimulieren). Eine Cochrane-Übersicht ergab, dass EN die Sterblichkeit, das multiple Organversagen, systemische Infektionen und den Bedarf an operativen Eingriffen signifikant reduzierte und mit kürzeren Krankenhausaufenthalten verbunden war¹⁹ .

• Eine Cochrane-Übersicht unterstützt eine frühzeitige ERCP bei Patienten mit gleichzeitiger Cholangitis oder Gallengangsobstruktion²⁰ .

• Eine Operation ist nur erforderlich, wenn eine Infektion und Nekrose vorliegt. Die offene chirurgische Débridement wird weitgehend durch neuere minimalinvasive Techniken ersetzt, wie z.B. die transgastrische Endoskopie und die videoassistierte translumbare retroperitoneale Nekrosektomie, gefolgt von einer geschlossenen Spülung der infizierten Pankreasnekrose²¹ . Refinement of techniques may lead to exclusive use of drainage procedures, without the need for necrosectomy²² .

• Perkutane Katheterdrainage mit Spülung kann manchmal eine Operation vermeiden²³ .

• Hyperbare Sauerstofftherapie - die Verabreichung von 100% Sauerstoff bei einem Druck von 2,5 Atmosphären für 90 Minuten zweimal täglich über fünf Tage hat gezeigt, dass sie die APACHE II- und CTSI-Bewertungsscores verbessert²⁴ . Hyperbaric oxygen treatment acted by normalising the pancreatic microvasculature²⁵ .

• Das Poly(ADP-Ribose)-Polymerase (PARP)-Enzymsystem, das für die Kontrolle zellulärer Prozesse wie DNA-Reparatur, mitochondriale Funktionen und programmierter Zelltod verantwortlich ist, ist an den pathologischen Prozessen beteiligt, die bei akuter Pankreatitis zu Zellschäden führen. Eine Studie berichtete über die erfolgreiche Kombination eines PARP-Inhibitors - 3-Aminobenzamid (3-AB) - in Kombination mit hyperbarem Sauerstoff bei der Behandlung der akuten Pankreatitis²⁶ .

• Aus menschlichem Fettgewebe gewonnene Stromal-/Stammzellen können ein wertvolles Werkzeug für die zellbasierte Therapie darstellen²⁷ .

• Pankreasnekrose - if infected, this trebles mortality risk:
  

  • Erhöhtes CRP deutet auf Nekrose hin und wird durch dynamische CT bestätigt.

  • Eine Infektion tritt in 30-70% der Fälle von Nekrose auf (das Risiko kann durch Darmdekontamination verringert werden)²⁸ .

  • Achten Sie besonders auf die aseptische Technik bei invasiven Verfahren.

  • Wenn sich der Zustand des Patienten plötzlich verschlechtert oder trotz intensiver Unterstützung verschlimmert, verwenden Sie eine CT-gesteuerte Feinnadelaspiration für Kultur und Mikroskopie.

• Infizierte Nekrose - is almost always fatal without intervention:
  

  • Der Standard sind intravenöse Antibiotika und eine aggressive chirurgische Pankreasentfernung (Nekrosektomie) mit Drainageeinlage. In vielen Fällen kann dies mit minimalinvasiven Techniken erreicht werden, selbst wenn die Nekrose schwerwiegend ist.

• Akute Flüssigkeitsansammlungen - are common in patients with severe acute pancreatitis (occurring in 30-50%)²⁹ :
  

  • Die Mehrheit wird sich spontan auflösen und bei einem ansonsten stabilen Patienten erfordert dies keine Behandlung der akuten Pankreatitis.

  • Unnötige perkutane Eingriffe bergen das Risiko, Infektionen einzuführen.

• Pankreasabszess - is a collection of pus adjacent to the pancreas, presenting several months after an attack:
  

  • Es erfordert eine Operation.

• Akute Pseudozyste - contains pancreatic juice in a wall of fibrous or granulation tissue:
  

  • Es tritt vier Wochen nach dem Angriff auf.

  • Es kann reißen oder bluten.

  • Es erfordert eine Operation.

• Pankreas-Aszites - occurs when a pseudo-cyst collapses into the peritoneal cavity or major pancreatic duct breaks down and releases pancreatic juices into the peritoneal cavity:
  

  • Behandlung mit intravenöser Ernährung plus synthetischem Somatostatin oder chirurgische Entfernung des Pankreassegments, das durch den defekten Gang drainiert wird.

• Akute Cholezystitis - complicates approximately 10% of patients with severe acute pancreatitis in the late stage³⁰ .

Systemische Komplikationen

• Atemwege:
  

  • Pulmonales Ödem.

  • Pleuraergüsse.

  • Konsolidierung.

  • ARDS.

• Kardiovaskulär:
  

  • Hypovolämie.

  • Schock.

• Disseminierte intravasale Koagulopathie (DIC).

• Nierenfunktionsstörung aufgrund von Hypovolämie, intravaskulärer Gerinnung. In der Regel durch ausreichende Flüssigkeitszufuhr und gegebenenfalls niedrige Dosen von Dopamin vermeidbar; jedoch kann akute tubuläre oder kortikale Nekrose folgen.

• Metabolisch:
  

  • Hypokalzämie.

  • Hypomagnesiämie.

  • Hyperglykämie.

  • Frank Diabetes ist selten, tritt aber gelegentlich auf. Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hat seine Richtlinien zur akuten Pankreatitis aktualisiert, um die Bedeutung der Erinnerung der Patienten an den Wechsel der Insulin-Injektionsstellen innerhalb derselben Körperregion hervorzuheben, entsprechend einem MHRA Drug Safety Update zu Insulinen (alle Typen)^{17 31} . This precaution reduces the risk of cutaneous amyloidosis at injection sites.

• Gastrointestinal:
  

  • Blutung.

  • Ileus.

• Weber-Christian-Krankheit:
  

  • Subkutane Fettnekrose - rezidivierende febrile noduläre nicht-eitrige Pannikulitis. Wiederkehrende Ansammlungen von schmerzhaften Knoten in der Haut und im subkutanen Fettgewebe des Rumpfes, der Oberschenkel und des Gesäßes, was bei Frauen mittleren Alters häufiger vorkommt.

  • Diese ulzerieren oft und vernarben dann bei der Heilung.

  • Schwer zu behandeln - versuchen Sie es mit Prednisolon oder Immunsuppressiva.

• Milzvenenthrombose.

• 80% der Patienten haben eine milde akute Pankreatitis und erholen sich ohne Komplikationen³² .

• Eine amerikanische Studie ergab, dass 22% der Patienten, die mit einem ersten Anfall von Pankreatitis aufgenommen wurden, anschließend einen oder mehrere Anfälle hatten. Allerdings trat bei nur 6% der Patienten eine Progression zur chronischen Pankreatitis auf, und dies geschah normalerweise vor dem Hintergrund wiederkehrender Anfälle, Alkohol oder Rauchen³ .

• 5% Sterblichkeit bei milden Fällen; bis zu 30% Sterblichkeit bei schweren Fällen.

• Schwere Fälle können bis zu zwei Jahre lang einen Mangel an Pankreasenzymen aufweisen, aber nur diejenigen mit Steatorrhoe und Gewichtsverlust benötigen eine Behandlung.

• Subtile Glukoseintoleranz ist häufig, aber Diabetes ist selten.

• Vermeiden Sie Alkohol.

• Behandeln Sie Gallensteine bei Patienten, die mit akuter Pankreatitis auftreten.

• Plasmapherese kann helfen, die Häufigkeit von akuter Pankreatitis bei Patienten mit schwerer Hypertriglyceridämie zu reduzieren.