Sigmoidvolvulus

Was ist ein Sigmavolvulus?

Ein Sigmavolvulus tritt bei langjähriger chronischer Verstopfung auf, wenn sich bei den Betroffenen ein großer, verlängerter und relativ atoner Dickdarm entwickelt, insbesondere im Sigma. Dies wird häufig als erworbenes oder idiopathisches Megakolon bezeichnet. Bei einem Sigmavolvulus dreht sich eine große, mit Kot gefüllte und durch Gas aufgetriebene Sigmaschlinge um ihren Mesenterialstiel und verursacht so einen geschlossenen Darmverschluss. Wird dieser nicht behoben, führt ein venöser Infarkt zu einer Perforation und einer fäkalen Peritonitis.

Epidemiologie

• Ein Sigmavolvulus ist ein häufiger chirurgischer Notfall, insbesondere bei älteren Patienten.¹

• Ein Sigmavolvulus ist eine der häufigsten Ursachen für einen akuten Dickdarmverschluss in Südamerika, Afrika, Osteuropa und Asien, kommt jedoch in Industrieländern wie den USA, dem Vereinigten Königreich, Japan und Australien selten vor.²

• Ein Sigmavolvulus ist bei Erwachsenen die dritthäufigste Ursache für einen Darmverschluss, kommt bei Säuglingen und Kindern jedoch selten vor.³

Risikofaktoren für einen Sigmavolvulus

• Die älteren Menschen.

• Chronische Verstopfung.

• Megakolon, stark verlängertes Sigma und übermäßig beweglicher Dickdarm.³

• Bei Männern ist es häufiger.⁴

Symptome eines Sigmavolvulus¹

Das klinische Erscheinungsbild ist sehr unterschiedlich und reicht von asymptomatischen Verläufen bis hin zu einer ausgeprägten Peritonitis infolge einer Kolonperforation.

• Am häufigsten äußert sich ein Sigmavolvulus durch plötzlich einsetzende, kolikartige Unterbauchschmerzen, die mit einer ausgeprägten Bauchaufblähung und dem Unvermögen, Winde oder Stuhl abzugehen, einhergehen.⁵

• Sie kann sich schleichend durch eine chronische Bauchaufblähung, Verstopfung, diffuse und meist kolikartige Unterbauchbeschwerden sowie Erbrechen bemerkbar machen.

• Möglicherweise treten wiederholt leichte Beschwerden auf, die durch den Abgang großer Mengen Stuhl und/oder Darmgase gelindert werden.

• Erbrechen tritt spät auf, wenn die Aufblähung sehr stark sein kann.

• Bei der Untersuchung des Abdomens zeigt sich ein tympanitisch geblähtes, aber meist nicht druckschmerzhaftes Abdomen; möglicherweise ist eine tastbare Raumforderung vorhanden.

• Bei einer Perforation des Dickdarms können ein Schock und eine erhöhte Körpertemperatur auftreten.

• Bei der rektalen Untersuchung zeigt sich lediglich eine leere Rektumampulle.

• Eine Verzögerung der Diagnose und Behandlung eines Sigmavolvulus führt zu einer Kolonischämie mit Anzeichen einer Perforation und Peritonitis.

Untersuchungen¹

• Abdomenübersichtsaufnahme: eine einzelne, stark dilatierte Sigmaschlinge, die häufig bis zum Schwertfortsatz reicht.

• Möglicherweise ist ein begrenzter Bariumeinlauf ohne Darmvorbereitung erforderlich (dies kann bereits zur Dekompression führen).

• Die CT ist das am wenigsten invasive bildgebende Verfahren zur Beurteilung einer Ischämie der Darmwand.

Differentialdiagnose

Siehe auch den Artikel über Darmverschluss und Ileus.

• Other forms of large bowel obstruction, especially Karzinom des Sigmas.

• Pseudoobstruktion (verminderte Motilität und Dilatation des Dickdarms).

• Riesiges Sigmadivertikel.

• Schwere Verstopfung.

Behandlung und Management des Sigmavolvulus¹

Urgent hospital admission and treatment is generally needed, either with endoscopic decompression of the colon or colectomy. Acute sigmoid volvulus is a surgical emergency. Any delay in treatment increases the risk of bowel ischaemia, perforation and faecal peritonitis.

If ischemia or perforation is not suspected clinically and/or radiologically, flexible endoscopy should be performed as a first line to decompress the sigmoid colon.

Eine dringende Sigmaresektion ist angezeigt, wenn die endoskopische Detorsion des Sigmas nicht erfolgreich ist sowie bei nicht vitalem oder perforiertem Kolon.

Die perkutane endoskopische Kolostomie hat sich als Alternative zur Behandlung eines rezidivierenden Sigmavolvulus bei gebrechlichen, multimorbiden Patienten erwiesen, die für eine Operation nicht infrage kommen oder diese ablehnen.⁶

Dekompression

• Bei linksseitiger Lagerung des Patienten können die Dekompression und die Entdrehung der Sigmaschlinge erreicht werden, indem ein Sigmoidoskop vorsichtig so weit wie möglich in das Rektum eingeführt und neben dem Sigmoidoskop ein Darmrohr vorgeschoben wird. Dieses wird anschließend vorsichtig durch den verdrehten Darm in die obstruierte Schlinge manövriert, wodurch schwallartig flüssiger Stuhl und Darmgase abgehen und die Obstruktion behoben wird.

• Dieses Verfahren ermöglicht eine rasche Entlastung des erweiterten Dickdarms und eine sofortige Linderung der Symptome. Der Schlauch bleibt 24 Stunden liegen, um die Entlastung aufrechtzuerhalten, ein Wiederauftreten zu verhindern und der Durchblutung der Darmwand Zeit zur Erholung zu geben.⁷

• Der Patient sollte auf anhaltende Bauchschmerzen und blutige Stühle überwacht werden, da diese auf eine Ischämie und die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs hindeuten können.

Operation

Nach einer konservativen Behandlung kommt es häufig zu weiteren Volvulus-Episoden, sodass oft ein geplanter chirurgischer Eingriff erforderlich ist, um erneute Rückfälle zu verhindern.

• Die Resektion des redundanten Sigmas ist die Operation der Wahl.² This is usually, a double-barrelled colostomy where both divided ends of bowel are brought out on to the abdominal wall (Paul-Mikulicz procedure).

• Es ist bei Patienten angezeigt, bei denen die Dekompression mittels Sonde fehlschlägt, oder bei Patienten mit Anzeichen einer Darmischämie.

• Eine Sigmoidektomie mit primärer Anastomose ist eine gute Option zur definitiven Behandlung eines Sigmavolvulus.⁸

Komplikationen des Sigmavolvulus

• Wiederauftreten.

• Darmverschluss.

• Perforation und fäkale Peritonitis.

Prognose bei einem Sigmavolvulus

• Die Gesamtsterblichkeit liegt in einigen Studien bei unter 5 %.²

• Andere Studien berichten jedoch von einer Sterblichkeitsrate von bis zu 24 %, abhängig vom Zeitraum zwischen der Diagnose und der Behandlung des Sigmavolvulus.⁹