Sigmoidaler Vulvulus

Was ist ein Sigmoidvolvulus?

Ein Sigmoidvolvulus tritt bei lang anhaltender chronischer Verstopfung auf, wenn die Patienten einen großen, verlängerten, relativ atonischen Dickdarm entwickeln, insbesondere im Sigmasegment. Er wird oft als erworbenes oder idiopathisches Megakolon bezeichnet. Bei einem Sigmavolvulus dreht sich eine große, mit Stuhl gefüllte und mit Gas gefüllte Sigmaschlinge um ihren Mesenterialstiel, wodurch eine geschlossene Schleife entsteht. Wird dies nicht korrigiert, führt der Veneninfarkt zu einer Perforation und einer Stuhlperitonitis.

Epidemiologie

• Ein Sigmoidvolvulus ist ein häufiger chirurgischer Notfall, insbesondere bei älteren Patienten.¹

• Ein Sigmoidvolvulus ist eine der häufigsten Ursachen für eine akute Kolonobstruktion in Südamerika, Afrika, Osteuropa und Asien, ist aber in entwickelten Ländern wie den USA, dem Vereinigten Königreich, Japan und Australien selten.²

• Ein Sigmoidvolvulus ist die dritthäufigste Ursache für eine Darmobstruktion bei Erwachsenen, kommt aber bei Säuglingen und Kindern selten vor.³

Risikofaktoren für Sigmavolvulus

• Die älteren Menschen.

• Chronische Verstopfung.

• Megakolon, großes überflüssiges Sigma und übermäßig beweglicher Dickdarm.³

• Sie ist bei Männern häufiger anzutreffen.⁴

Symptome eines Sigmoidvolvulus¹

Das Erscheinungsbild ist sehr unterschiedlich und reicht von asymptomatisch bis zu offener Peritonitis als Folge einer Kolonperforation.

• Meistens äußert sich ein Sigmavolvulus durch plötzlich auftretende kolikartige Unterbauchschmerzen, die mit einer groben abdominalen Distension einhergehen, und durch das Ausbleiben von Flatus oder Stuhlgang.⁵

• Sie kann sich schleichend mit chronischem Blähbauch, Verstopfung, unklaren und meist kolikartigen Unterbauchbeschwerden und Erbrechen äußern.

• In der Vorgeschichte kann es zu wiederkehrenden leichten Anfällen kommen, die durch das Ausscheiden großer Mengen Stuhl und/oder Blähungen gelindert werden.

• Erbrechen tritt spät auf, wenn die Blähungen sehr stark sein können.

• Bei der Untersuchung des Abdomens zeigt sich ein tympanitischer, aufgeblähter (aber in der Regel nicht schmerzhafter) Bauch, und es kann eine tastbare Masse vorhanden sein.

• Bei einer Kolonperforation kann es zu einem Schock und erhöhter Temperatur kommen.

• Die rektale Untersuchung zeigt nur eine leere Rektumampulle.

• Eine verspätete Diagnose und Behandlung des Sigmavulums führt zu einer Kolonischämie mit Perforations- und Peritonitismerkmalen.

Nachforschungen¹

• Abdominales Röntgenbild in der Ebene: einzelne, stark erweiterte Sigmaschlinge, die häufig bis zum Xiphisternum reicht.

• Möglicherweise ist ein begrenzter Bariumeinlauf ohne Darmvorbereitung erforderlich (kann selbst zu einer Dekompression führen).

• Die Computertomographie ist das am wenigsten invasive bildgebende Verfahren, mit dem sich eine Ischämie der Darmwand feststellen lässt.

Differentialdiagnose

Siehe auch den Artikel über Darmverschluss und Ileus.

• Andere Formen des Dickdarmverschlusses, insbesondere Karzinome des Sigmas.

• Pseudoobstruktion (verminderte Kolonmotilität und -dilatation).

• Riesiges Sigmadivertikel.

• Schwere Verstopfung.

Behandlung und Management des Sigmoidvolvulus¹

In der Regel ist eine dringende Krankenhauseinweisung und Behandlung erforderlich, entweder mit endoskopischer Dekompression des Dickdarms oder Kolektomie. Ein akuter Volvulus sigmoideus ist ein chirurgischer Notfall. Jede Verzögerung der Behandlung erhöht das Risiko einer Darmischämie, Perforation und fäkalen Peritonitis.

Wenn klinisch und/oder radiologisch kein Verdacht auf eine Ischämie oder Perforation besteht, sollte als erste Maßnahme eine flexible Endoskopie durchgeführt werden, um das Colon sigmoideum zu dekomprimieren.

Eine dringende Sigmaresektion ist indiziert, wenn die endoskopische Detorsion des Sigmas nicht erfolgreich ist und bei nicht lebensfähigem oder perforiertem Dickdarm.

Die perkutane endoskopische Kolostomie hat sich als Alternative zur Behandlung eines rezidivierenden Sigmavulums bei gebrechlichen, komorbiden Patienten erwiesen, die für eine Operation nicht geeignet sind oder diese ablehnen.⁶

Dekompression

• Bei Patienten in linker Seitenlage kann eine Dekompression und Entdrehung der Sigmaschlinge erreicht werden, indem ein Sigmoidoskop vorsichtig so weit wie möglich in das Rektum eingeführt wird und ein Flatusschlauch entlang des Sigmoidoskops geführt wird. Diese wird dann vorsichtig durch den verdrehten Darm in die blockierte Schleife manövriert, wodurch ein Schwall flüssiger Fäkalien und Blähungen entsteht und die Obstruktion gelöst wird.

• Dieses Verfahren ermöglicht eine rasche Dekompression des aufgeblähten Dickdarms und damit eine sofortige Linderung der Symptome. Der Schlauch wird 24 Stunden lang belassen, um die Dekompression aufrechtzuerhalten, ein erneutes Auftreten zu verhindern und der Gefäßversorgung der Darmwand Zeit zu geben, sich zu erholen.⁷

• Der Patient sollte auf anhaltende Bauchschmerzen und blutigen Stuhl beobachtet werden, was auf eine Ischämie und die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs hinweisen kann.

Chirurgie

Nach einer konservativen Behandlung kommt es häufig zu weiteren Volvulus-Episoden, so dass dann häufig eine elektive Operation erforderlich ist, um ein erneutes Auftreten zu verhindern.

• Die Resektion des überflüssigen Colon sigmoideum ist die Standardoperation.² Dabei handelt es sich in der Regel um eine doppelte Kolostomie, bei der beide abgetrennten Darmenden an die Bauchwand gebracht werden (Paul-Mikulicz-Verfahren).

• Sie ist bei Patienten indiziert, bei denen die Dekompression des Tubus versagt oder bei denen Anzeichen für eine Darmischämie vorliegen.

• Die Sigmoidektomie mit primärer Anastomose ist eine gute Option für die endgültige Behandlung des Sigmavolvulus.⁸

Komplikationen bei Sigmoidvolvulus

• Wiederholung.

• Darmverschluss.

• Perforation und fäkale Peritonitis.

Prognose des Sigmoidvolvulus

• In einigen Studien liegt die Gesamtmortalität bei weniger als 5 %.²

• Andere Studien berichten jedoch von einer Sterblichkeitsrate von bis zu 24 %, je nachdem, wie viel Zeit zwischen der Diagnose und der Behandlung des Sigmoidvolvulus liegt.⁹