Darmverschluss und Darmverstopfung

Der Begriff Ileus wird heute am häufigsten für nicht-mechanische Darmverschlüsse verwendet. Der Begriff paralytischer Ileus wird manchmal verwendet, wenn das Problem in der Inaktivität des Darms besteht.

Hinweis: Eine Behinderung der freien Passage des Darminhalts kann auf jeder Ebene des Darms auftreten, doch wird hier nur eine Obstruktion jenseits des Zwölffingerdarms betrachtet. Zu Erkrankungen, die eine Obstruktion auf einer höheren Ebene verursachen, siehe die separaten Artikel über Ösophagusstrikturen, -stege und -ringe, Speiseröhrenkrebs, Magenkrebs und hypertrophe Pylorusstenose bei Kindern.

Wie häufig ist Darmverschluss? (Epidemiologie)

Von allen Patienten, die mit einem Darmverschluss ins Krankenhaus eingeliefert werden, haben die meisten einen Dünndarmverschluss. 10-18 % der kolorektalen Malignome weisen eine Obstruktion auf.¹

Volvulus, Impaktion des Darms, Verstopfung und Megakolon treten häufiger bei Patienten mit präseniler Demenz und Alzheimer-Krankheit, Parkinson-Krankheit, Multipler Sklerose und Tetraplegie auf. Bei Schizophrenie besteht ein erhöhtes Risiko für Megakolon und Verstopfung, während Major Depression nur mit Verstopfung, aber mit keiner der anderen Dickdarmerkrankungen in Verbindung gebracht wird.

Risikofaktoren

• Obstruktion des Dünndarms:

  • Die Ursachen können Verwachsungen, Strangulationshernien, Malignome oder Volvulus sein. Die meisten (75 %) der Dünndarmverschlüsse sind auf intraabdominale Adhäsionen aus früheren Operationen zurückzuführen.²

  • 80 % aller Darmverschlüsse treten im Dünndarm auf.³

• Dickdarmobstruktion:⁴

  • Ist meist die Folge von kolorektalen Malignomen. Die Patienten sind häufig über 70 Jahre alt.

  • Das Risiko einer Obstruktion steigt, je weiter unten im Darm die Läsion sitzt, da der Inhalt fester wird.

  • Die Tumore sind oft fortgeschritten und es können Fernmetastasen vorhanden sein.

  • Eine Perforation kann an der Stelle des Tumors oder in einem dilatierten Zäkum auftreten.

• Sigmoid und Zäkumvolvulus:⁵

  • Beschreibt die Drehung des Darms um seine Mesenterialachse. Das Colon sigmoideum ist die häufigste Stelle eines Volvulus und macht 5 % der Dickdarmverschlüsse aus.

  • Sie tritt in der Regel bei älteren Menschen oder bei Menschen mit psychiatrischen Erkrankungen auf.

  • Sie ist eine häufige Ursache für Darmverschluss in Afrika, wo die Inzidenz viel höher ist als in Europa und Amerika. Man nimmt an, dass dieser Unterschied auf eine relativ ballaststoffreiche Ernährung zurückzuführen ist.

• Paralytischer Ileus ⁶beschreibt den Zustand, in dem der Darm seine Funktion einstellt und keine Peristaltik stattfindet. Die intestinale Pseudoobstruktion wird auch als Ogilvie-Syndrom bezeichnet. Sie entsteht durch eine massive Dilatation des Dickdarms, möglicherweise aber auch des Dünndarms. Sie kann in Verbindung mit einer Reihe von Erkrankungen auftreten, darunter:

  • Langwierige Bauch-, Becken- oder kolorektale Operationen.

  • Offene Operation.

  • Infektion der Brust.

  • Akuter Myokardinfarkt.

  • Schlaganfall.

  • Akute Nierenschädigung.

  • Puerperium.

  • Trauma.

  • Schwere Hypothyreose.

  • Elektrolytstörung.

  • Diabetische Ketoazidose.

• Postoperativer Ileus ist ein erhebliches Problem. Es wird empfohlen, den Darm bei der Operation weniger stark zu belasten.

• Angeborene gastrointestinale Fehlbildungen können eine neonatale Darmobstruktion verursachen. Eine weitere Ursache für Mekoniumileus ist die Mukoviszidose. Volvulus und Mitteldarm-Malrotationen treten bei Kindern auf und sind ungewöhnlich.

• Der Morbus Hirschsprung kann einen Darmverschluss verursachen. Sie kann früh oder spät in der Kindheit auftreten. Eine Invagination bei Kindern blockiert den Darm. Eine Invagination bei Erwachsenen ist viel seltener und führt in der Regel nicht zu einer Verstopfung.

• Zu den verschiedenen Ursachen bei Erwachsenen gehören der Gallensteinileus (der auftritt, wenn ein großer Gallenstein in den Darm gelangt und diesen blockiert), schwere Verstopfung, die eine Impaktion des Stuhls verursacht, und Morbus Crohn. Bösartige Erkrankungen können Obstruktionen von außerhalb des Darms verursachen, z. B. gynäkologische Tumore.

• Bezoare - z. B. Medikamenten-Bezoare (Tabletten oder halbflüssige Massen von Medikamenten, die sich meist nach einer Überdosierung von Medikamenten mit verzögerter Wirkstofffreisetzung bilden) und Trichobezoare (ein aus Haaren gebildeter Bezoar).

• Bodypacker können einen Darmverschluss entwickeln, wenn in Kondomen verpackte Pakete mit illegalen Drogen verschluckt werden und im Darm stecken bleiben. Die Pakete können auf dem Röntgenbild sichtbar sein. Wenn sie auslaufen, kommt es zu einer Vergiftung.⁷

Symptome einer Darmobstruktion (Präsentation)

Zu den typischen klinischen Symptomen einer Obstruktion gehören Übelkeit, Erbrechen, Dysphagie, Bauchschmerzen und ausbleibender Stuhlgang. Zu den klinischen Anzeichen gehören abdominale Distension, Tympanie aufgrund eines luftgefüllten Magens und hohe Darmgeräusche.⁸

Geschichte ³⁴⁵⁶

Es gibt beträchtliche Überschneidungen im Erscheinungsbild der verschiedenen Erkrankungen, obwohl einige Merkmale bei einer Ursache stärker ausgeprägt sein oder früher auftreten können als bei einer anderen. Eine Unterscheidung allein aus klinischen Gründen ist oft nicht möglich.

• Diffuser, zentraler Bauchschmerz mit kolikartigem Charakter. Bei paralytischem Ileus sind die Schmerzen geringer oder fehlen ganz, aber es kann eine Anamnese vorliegen, die auf Ursachen hinweist.

• Bei hochgradiger Obstruktion tritt das Erbrechen in der Regel früh auf. Fäkulentes Erbrechen ist äußerst unangenehm und beschränkt sich auf eine geringe Obstruktion. Die retrograde Peristaltik führt dazu, dass Fäkalien zurückgebracht werden.

• Das Fortschreiten der Erkrankung verläuft bei einem Dünndarmverschluss in der Regel schneller und bei geringeren Läsionsgraden langsamer.

• Abdominale Distension: Je geringer die Obstruktion, desto ausgeprägter ist sie.

• Absolute Verstopfung tritt bei geringer Obstruktion eher früher und bei hochgradiger Obstruktion eher später auf. Bei einer geringgradigen Obstruktion kann es in der Vorgeschichte zu einer fortschreitenden Verstopfung oder einer Veränderung der Stuhlgewohnheiten kommen. Bei paralytischem Ileus gibt es keinen Stuhlgang und keinen Flatus.

• Bei einem Sigmavolvulus zeigt sich ein ähnliches Bild wie bei einem Dickdarmverschluss mit Schmerzen, Verstopfung, spätem Erbrechen und einer sehr ausgeprägten abdominellen Distension. Die Hälfte der Patienten hat schon einmal einen solchen Vorfall gehabt.

• Kolon-Pseudoobstruktion:

  • Tritt auf, wenn ein autonomes Ungleichgewicht vorliegt, das zu einer Überaktivität des Sympathikus führt, die einen Teil des Dickdarms betrifft. Der Patient ist häufig älter und hat zahlreiche Begleiterkrankungen.⁹

  • Eine Pseudoobstruktion sieht aus wie ein Dickdarmverschluss, aber die übrige Anamnese kann auf die wahre Natur hinweisen.

• Starke Schmerzen und Druckempfindlichkeit deuten auf eine Ischämie oder Perforation hin.

Prüfung

• Achten Sie auf Anzeichen von Dehydrierung wie schlechte periphere Durchblutung, Tachykardie und Hypotonie. Dehydrierung wird durch Wasser verursacht, das im Darm nicht resorbiert wird, sowie durch Verluste beim Erbrechen, die nicht durch den Mund ersetzt werden können. Pyrexie kann auf eine Darmperforation oder einen Darminfarkt hindeuten.

• Die Untersuchung des Abdomens beginnt mit der Beobachtung. Die Blähungen des Abdomens sind offensichtlich. Es kann sinnvoll sein, den Bauchumfang zu messen, um den Fortschritt zu überwachen. Es kann sogar eine massive Peristaltik sichtbar sein.

• Ein gedehnter Darm ist bei Perkussion sehr resonant. Abdominale Massen können möglicherweise ertastet werden, aber selbst eine große Masse kann bei einem stark geblähten Abdomen übersehen werden.

• Wenn es zu einer Strangulation oder Perforation kommt, liegen die Merkmale eines akuten Abdomens mit Peritonismus vor.

• Bruchpforten überprüfen. Bei einer Femoralhernie besteht ein hohes Risiko einer Obstruktion. Die Leistenhernie ist ein geringerer Risikofaktor, kommt aber viel häufiger vor.

• Legen Sie ein Stethoskop auf den Bauch, um die Darmgeräusche zu hören. Bei einer Obstruktion sind sie sehr aktiv, und charakteristisch sind klirrende Darmgeräusche. Bei einem Ileus ist der Darm still oder fast still. Die Darmgeräusche sind sehr unregelmäßig, so dass die Auskultation nicht überstürzt werden darf, wenn ein wahrheitsgetreues Bild gewonnen werden soll.

• Der Patient kann allgemein vergiftet sein und sich unwohl fühlen, weil eine Ischämie des Darms eine Peritonitis und Septikämie verursacht.

Diagnose des Darmverschlusses und des Ileus (Untersuchungen)

• Zur Überwachung der Flüssigkeitsaufnahme und -abgabe sind Flüssigkeitskarten erforderlich, zumal mit ziemlicher Sicherheit eine intravenöse Infusion erforderlich ist, eine nasogastrale Sonde gelegt werden kann und Oligurie ein wichtiges Zeichen für eine frühe Dehydratation ist.

• Eine einfache Röntgenaufnahme des Abdomens kann immer noch eine wichtige Untersuchung sein:

  • Die Sensitivität liegt bei 50-66 % bei Dünndarmobstruktionen und höher bei Dickdarmobstruktionen. Die Aufnahmen werden in Rückenlage und in aufrechter Position gemacht. Ein systematisches Vorgehen ist erforderlich.³⁴

  • Eine Obstruktion des Dünndarms zeigt eine leiterartige Abfolge von Dünndarmschlingen, die jedoch auch bei einer Obstruktion des proximalen Kolons auftritt. In der aufrechten Ansicht sind Flüssigkeitsansammlungen im Darm zu erkennen.

  • Distensierte Schlingen können fehlen, wenn die Obstruktion im oberen Jejunum liegt.

  • Der Dickdarm befindet sich im periphereren Teil des Films, und die Blähungen können sehr ausgeprägt sein.

  • Auch beim paralytischen Ileus sind Flüssigkeitsspiegel zu sehen, und der Dünndarm ist in seiner gesamten Länge aufgebläht. In einem aufrechten Film ist ein Flüssigkeitsspiegel im Magen normal, ebenso kann ein Spiegel im Zäkum vorhanden sein.

  • Mehrere Flüssigkeitsspiegel und eine Distension des Darms sind abnormal. Gas unter dem Zwerchfell deutet auf eine Perforation hin.

• Es sollte Blut für FBC, U&E und Kreatinin sowie Gruppe und Kreuzprobe entnommen werden, da ein größerer Eingriff erforderlich sein könnte. Der Blutzuckerspiegel kann durch Stress leicht erhöht sein, aber sehr hohe Werte geben Anlass zur Sorge.

• Die Computertomographie ist heute der Goldstandard für die Bildgebung bei Darmverschluss, insbesondere bei Dünndarmobstruktionen. Wenn es die Nierenfunktion zulässt, sollte ein Kontrastmittel verwendet werden. ³

• Die CT CAP kann auch für das Staging eines zugrunde liegenden Malignoms bei Dickdarmobstruktion nützlich sein. ⁴

• Die MRT kann bei jüngeren Patienten, bei denen bereits mehrere CT-Untersuchungen durchgeführt wurden, zur Beurteilung der Obstruktion nützlich sein. ³

• Ultraschalluntersuchungen können Obstruktionen aufdecken, sind aber kein Ersatz für CT-Untersuchungen und sollten nur dann eingesetzt werden, wenn dies die weitere Behandlung nicht verzögert. ³

Differentialdiagnose

• Bauchschmerzen und Erbrechen können bei einer Gastroenteritis auftreten, aber wenn der Bauch aufgebläht ist und wenig oder kein Stuhlgang vorhanden ist, muss eine Obstruktion in Betracht gezogen werden. Durchfall und Erbrechen verursachen auch sehr aktive Darmgeräusche, die mit dem Klirren einer Obstruktion verwechselt werden können.

• Eine Ischämie des Darms kann Schmerzen und Blähungen verursachen, aber in der Regel kommt es zu blutigem Durchfall.

• Der Schmerz der akuten Pankreatitis strahlt in der Regel in den Rücken aus. Es kann zu einem paralytischen Ileus kommen. Die Amylase ist bei einer Obstruktion oft erhöht, bei einer Pankreatitis sind die Werte jedoch sehr hoch.

• Eine Perforation des Darms kann ein akutes Abdomen mit Fieber und Erbrechen verursachen. Ein Magengeschwür, eine perforierte Divertikelkrankheit und ein perforiertes Karzinom sind mögliche Ursachen.

• Bei Kindern sollte eine Intussuszeption in Betracht gezogen werden.

• Tuberkulose kann sich als Magen-Darm-Erkrankung darstellen.

• Zu den nicht gastrointestinalen Erkrankungen, die zu beachten sind, gehören Herzinfarkt (Dünndarm) und Eierstockkrebs (Dickdarm).

Behandlung von Darmverschluss und Ileus (Management)

Bei Patienten mit unkomplizierter Obstruktion ist die Behandlung konservativ und umfasst Flüssigkeitsreanimation, Elektrolytersatz, Darmdekompression und Darmruhe. Die Endoskopie kann zur Dekompression des Darms, zur Dilatation von Strikturen oder zur Platzierung selbstexpandierbarer Metallstents eingesetzt werden, um den Lumenfluss wiederherzustellen, entweder als abschließende Behandlung oder um einen Aufschub bis zur elektiven chirurgischen Therapie zu ermöglichen. Wenn die gastrointestinale Obstruktion zu Ischämie, Perforation oder Peritonitis führt, ist eine Notoperation erforderlich.⁸

Wiederbelebung ist sehr wichtig. Die Korrektur des Flüssigkeits- und Elektrolythaushaltes verringert das Operationsrisiko vor der Operation einer Obstruktion erheblich. Bei einer Pseudoobstruktion erleichtert die Korrektur solcher Anomalien die Rückkehr zu einer normalen Darmfunktion. Achten Sie auf die Urinausscheidung als Zeichen eines angemessenen Ersatzes. Bei paralytischem Ileus kann eine nasogastrale Sonde das Erbrechen reduzieren.

Chirurgie

• Ohne eine eindeutige Diagnose kann eine Laparotomie erforderlich sein. Möglicherweise ist eine Darmresektion erforderlich, weshalb Blutkonserven zur Verfügung stehen müssen. Die informierte Zustimmung vor der Operation sollte die Tatsache beinhalten, dass ein Stoma erforderlich sein kann.

• Wenn möglich, sollte vor der Operation eine vollständige Wiederbelebung und Flüssigkeitszufuhr abgewartet werden. Ist der Patient jedoch toxisch und besteht die Gefahr einer Darmperforation oder eines Darminfarkts, ist ein frühzeitiges Eingreifen erforderlich.

• Eine frühzeitige Operation ist erforderlich, wenn eine lokale oder generalisierte Peritonitis, Anzeichen einer Perforation oder eine irreduzible Hernie vorliegen. Eine tastbare Masse und eine ausbleibende Besserung sind relative Indikationen für einen chirurgischen Eingriff.

• Ein konservativerer Ansatz ist akzeptabel, wenn eine unvollständige Obstruktion vorliegt, frühere Operationen auf Verwachsungen hindeuten, ein fortgeschrittenes Malignom vorliegt oder der Verdacht besteht, dass es sich um eine Pseudoobstruktion handelt.

• Angesichts des Risikos einer Perforation und der Aufnahme von Giftstoffen aus dem ischämischen Darm wird eine prophylaktische Antibiotikagabe bei Darmoperationen empfohlen.

Nicht-chirurgische Behandlung

• Das endoskopische Stenting ist ein weiterer Fortschritt in der Behandlung von Dünn- und Dickdarmobstruktionen und kann insbesondere bei der palliativen Versorgung von Krebspatienten und älteren Menschen von Nutzen sein.¹⁰¹¹ Selbstexpandierende Stents sind von besonderem Wert bei der Behandlung von Dickdarmobstruktionen.¹²

• Wenn Verwachsungen als Ursache für die Obstruktion vermutet werden, können konservative Maßnahmen ausreichen.

Volvulus

Siehe auch den separaten Artikel Volvulus und Mitteldarm-Malrotationen.

• Ein Sigmoidvolvulus kann in vielen Fällen konservativ behandelt werden. Eine Sigmoidoskopie und das Einführen eines Flatusrohrs können erfolgreich sein. Wenn die Dekompression fehlschlägt oder eine Perforation nachgewiesen wird, ist eine Operation erforderlich.

• Etwa 25 % der Kolonvolvulusfälle betreffen das Caecum. Sie betreffen das terminale Ileum und den aufsteigenden Dickdarm. Eine Dekompression über das Kolonoskop kann funktionieren, aber in der Regel ist eine Operation erforderlich. Bei einem ischämischen Darm kann eine Resektion erforderlich sein. Die Fixierung verhindert ein Wiederauftreten.

• Der Caecus volvulus ist eine seltene und wenig anerkannte Erkrankung.¹³ Es kann eine Vorgeschichte mit intermittierenden, selbstlimitierenden Bauchschmerzen bestehen.

Pseudoobstruktion

Bei einer Pseudoobstruktion des Darms kann der vorsichtige Einsatz von Neostigmin die Genesung unterstützen, am wichtigsten ist jedoch die Korrektur des Flüssigkeits- und Elektrolytgleichgewichts.¹⁴ Zur Dekompression kann eine Koloskopie erforderlich sein. Frühzeitige Erkennung und Behandlung sind entscheidend, wenn eine Perforation vermieden werden soll.¹⁵

Bösartige Darmobstruktion

Siehe auch den separaten Artikel Darmkrebs.

• Die Behandlung von Patienten mit einer Obstruktion aufgrund eines bösartigen Tumors, die für eine Operation nicht geeignet sind, wirft erhebliche Probleme auf. Kortikosteroide, Opioide, Antispasmodika, Antiemetika und antisekretorische Mittel können von Nutzen sein.¹⁶

• Eine Übersichtsarbeit (die sich nur auf einige wenige Studien stützt) über Kolonstents zur Behandlung bösartiger Dickdarmverschlüsse ergab:¹⁷

  • Obwohl die notfallmäßige Kolonstentimplantation eine wirksame Behandlung des bösartigen Dickdarmverschlusses zu sein scheint, ergaben sich keine Vorteile hinsichtlich der Gesamtkomplikationsrate und der postoperativen 30-Tage-Mortalität.

  • Wurde das Colon-Stenting jedoch als Überbrückung bis zur Operation eingesetzt, bot es chirurgische Vorteile, eine höhere primäre Anastomoserate und eine niedrigere Gesamtstomarate, ohne das Risiko eines Anastomosenlecks oder eines intraabdominalen Abszesses zu erhöhen. Diese Ergebnisse sind jedoch mit Vorsicht zu interpretieren, da nur wenige Studien Daten zu diesen Ergebnissen vorgelegt haben.

Komplikationen eines Darmverschlusses

• Karzinome, die eine Obstruktion verursachen, sind in der Regel primäre Dünn- oder Dickdarmtumore. Metastasen aus anderen Organen sind selten.¹⁸

• Perforation und Ischämie des Darms können Peritonitis und Septikämie verursachen.

• Ein Flüssigkeits- und Elektrolyt-Ungleichgewicht, Hypovolämie und Septikämie können zu einem Kreislaufkollaps und einer akuten Nierenschädigung führen.

• Bei einer akuten Pseudoobstruktion des Dickdarms liegt die Sterblichkeitsrate bei 40 %, wenn es zu einer Perforation oder Ischämie kommt.¹⁹

Prognose

• Bei Patienten mit Dünndarmverschluss beträgt die Sterblichkeitsrate 14 %, wenn die Operation verzögert wird, gegenüber 3 %, wenn sie sofort durchgeführt wird.²⁰

• Die Prognose des fortgeschrittenen Kolonkarzinoms ist nach wie vor schlecht. Ein hoher Anteil der Patienten, die eine Obstruktion aufweisen, hat Fernmetastasen.²¹

• 50 % der Sigmavolvulusfälle treten in den folgenden zwei Jahren erneut auf.

• Ältere Patienten, Patienten mit Hypoalbuminämie und solche, bei denen der Primärtumor nicht gastrointestinalen Ursprungs ist, sind weniger in der Lage, die Strapazen einer größeren Operation zu überstehen.²²