Divertikelerkrankung

Was ist die Divertikulose?

Divertikel können im gesamten Magen-Darm-Trakt auftreten, werden jedoch am häufigsten im Sigma und im absteigenden Colon gesehen. Ein Divertikel besteht aus einer Herniation der Schleimhaut durch den verdickten Dickdarmmuskel. Divertikel variieren von einzelnen Befunden bis zu mehreren Hundert. Sie sind typischerweise 5-10 mm im Durchmesser, können aber 2 cm überschreiten.¹

• Divertikulose ist definiert als das Vorhandensein von Divertikeln, die asymptomatisch sind.

• Divertikulose ist definiert als Divertikel, die mit Symptomen verbunden sind.

• Divertikulitis ist definiert als Nachweis einer entzündlichen Veränderung der Divertikel (Fieber, Tachykardie) mit oder ohne lokale Symptome und Anzeichen.

• Die Inzidenz der perforierten Sigmoid-Divertikulitis wird auf 3,4 bis 4,5 pro 100.000 Menschen pro Jahr geschätzt.²

• Divertikulose tritt bei 5-10 % der Menschen im Alter von 45 Jahren und älter auf. Bei Menschen im Alter von 85 Jahren und älter sind es 80 %.

• Etwa 75 % der Menschen mit Divertikeln haben eine asymptomatische Divertikulose; von den 25 % der Menschen mit Divertikeln, die eine symptomatische Divertikulitis entwickeln, wird etwa 75 % mindestens eine Episode von Divertikulitis haben.

• Das Vorhandensein von Divertikeln ist vor dem Alter von 40 Jahren selten.

• Die Krankheit ist bei jungen Patienten virulenter, mit einem hohen Risiko für Rückfälle oder Komplikationen.³

• Die Erkrankung ist in ländlichen Gebieten Afrikas und Asiens selten, die höchste Prävalenz wird in den USA, Europa und Australien beobachtet.⁴

• Die häufigste Fistel ist die Kolovesikal- und dann die Kolovaginalfistel. Colo-enterische, colo-uterine, colo-ureterale und colocutane Fisteln treten deutlich seltener auf.

Risikofaktoren⁵

• Die wichtigsten Risikofaktoren sind ein Alter über 50 Jahre und eine geringe Ballaststoffaufnahme.

• Fettleibigkeit ist ein wichtiger Risikofaktor bei jungen Menschen.

• Komplizierte Divertikelkrankheit tritt häufiger bei Patienten auf, die rauchen, nicht-steroidale Entzündungshemmer (NSAIDs) und Paracetamol verwenden, sowie bei Übergewichtigen und Menschen mit ballaststoffarmer Ernährung.

Unkomplizierte Divertikuläre Erkrankung

• Häufig ein zufälliger Befund bei der Untersuchung eines Patienten aus einem anderen Grund, wie z.B. bei routinemäßigen Vorsorgeuntersuchungen auf Darmkrebs.

• Patienten können mit unspezifischen Bauchbeschwerden auftreten – z.B. Schmerzen im Unterbauch, meist linksseitig. Weitere Anzeichen einer Entzündung, wie Fieber oder Neutrophilie, können auf Divertikulitis hinweisen.

• Der Schmerz wird durch Essen in der Regel verstärkt und durch Stuhlgang oder Blähungen gemindert.

• Weitere Symptome wie Blähungen, Verstopfung oder rektale Blutungen können ebenfalls auftreten.

• Die Untersuchung kann eine Fülle oder leichte Empfindlichkeit im linken unteren Quadranten zeigen.

Divertikulitis

• Zeigt sich in westlichen Ländern in der Regel mit Schmerzen im linken unteren Quadranten. Patienten in asiatischen Ländern haben überwiegend rechtsseitige Divertikel und präsentieren sich meist mit Schmerzen im rechten unteren Quadranten. Studien deuten darauf hin, dass das Risiko für rechtsseitige Divertikel bei Patienten asiatischer oder schwarzer afrikanischer oder schwarzer karibischer Herkunft, die in das Vereinigte Königreich eingewandert sind, weiterhin höher ist, aber es gibt keine klaren Daten über Menschen mit unterschiedlicher ethnischer Herkunft, die im Westen geboren wurden.⁷

• Schmerzen können intermittierend oder konstant sein und mit einer Veränderung der Stuhlgewohnheiten einhergehen.

• Fieber und Tachykardie können auftreten, und ihre Anwesenheit ist ein starker Hinweis auf akute Divertikulitis; Hypotonie und Schock sind ungewöhnlich.⁸

• Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen können auftreten.

• Die Untersuchung zeigt in der Regel eine lokal begrenzte Empfindlichkeit und gelegentlich eine tastbare Masse. Die Darmgeräusche sind oft vermindert, können aber bei milden Fällen normal sein oder bei einem Verschluss zunehmen.

• Rektale Untersuchung kann Empfindlichkeit oder eine Masse zeigen, insbesondere bei einem tief liegenden Beckenabszess.

• 5 % der Patienten, die eine Divertikulitis entwickeln, werden weitere Komplikationen entwickeln (Perforation, Abszess, Fistel, Verengung/Blockade):⁵
  

  • An abscess may be pericolic or more extensive. Clinical signs of an abscess include a tender mass or persistent fever despite an adequate trial of antibiotics. Features of Sepsis auftreten.

  • Freie Perforation in die Peritonealhöhle, die eine klare Peritonitis verursacht, kann lebensbedrohlich sein, ist aber selten.

  • Während einer Episode akuter Divertikulitis können eine partielle Kolonobstruktion oder eine kolonale Pseudoobstruktion auftreten.

  • Wiederkehrende Episoden von Divertikulitis können zu fortschreitender Fibrose und Verengung der Dickdarmwand führen, was schließlich zu einem vollständigen Verschluss führt.

  • Kolovesikale Fisteln treten häufig mit Pneumaturie und Fäkalurie auf. Das Vorfallen von Stuhl oder Blähungen durch die Vagina ist pathognomonisch für eine Kolovaginalfistel, die sich auch durch häufige Vaginalinfektionen oder reichlichen vaginalen Ausfluss äußern kann.

Blutung

• Divertikelblutung ist eine häufige Ursache für Blutungen im unteren Magen-Darm-Trakt.⁹ Severe haemorrhage can arise in 3-5% of patients with diverticulosis. The site of bleeding may more often be located in the proximal colon.¹

• Das Auftreten ist in der Regel plötzliche, schmerzlose Blutung. Der Patient kann leichte Unterbauchkrämpfe oder den Drang zum Stuhlgang haben, gefolgt von der Passage einer großen Menge roter oder kastanienbrauner Blutungen oder Blutgerinnsel. Meläna kann auftreten, ist aber selten.

• Blutungen hören bei 70-80% der Patienten spontan auf. Die erneuten Blutungen treten bei 22-38% der Fälle auf.¹

• Other causes of akuten Bauchschmerz (including other abdominal, urological, and gynaecological causes) must be considered and excluded.

• Symptomatic diverticular disease may closely resemble Reizdarmsyndrom.

• The differential diagnosis of diverticulitis includes akute Appendizitis, Morbus Crohn und kolorektales Karzinom.

• Ältere Menschen mit Divertikulose sind ebenfalls einem Risiko für ischämische Kolitis ausgesetzt. Merkmale, die bei der Unterscheidung dieser Erkrankungen hilfreich sind, umfassen das Vorhandensein von Daumenabdruck auf abdominalen Röntgenaufnahmen und Hämatochezie (Ausscheidung von hellrotem Blut beim Stuhlgang), die beide auf eine Ischämie hindeuten.¹

• Gynaecological disorders, such as Gerissene Eierstockzysten, ovarian torsion, ektopische Schwangerschaft, or Beckenentzündung, kann bei weiblichen Patienten einer akuten Divertikulitis ähneln. Eine Beckenultraschalluntersuchung kann bei der genauen Diagnose hilfreich sein.

• Andere Formen der Kolitis, wie pseudomembranöse oder amöbische Kolitis, können ebenfalls eine Divertikulitis vortäuschen.

Asymptomatische Divertikulose

Keine Untersuchungen sind erforderlich.

Divertikelerkrankung

• Eine gründliche Untersuchung, einschließlich Koloskopie, kann bei Patienten mit Symptomen erforderlich sein, um die Diagnose zu bestätigen und andere mögliche Ursachen, insbesondere Darmkrebs, auszuschließen.

• Die initiale Blut-Hämatologie sollte bei Patienten mit unkomplizierter Divertikulose normal sein. Die weiße Blutkörperchenzahl ist bei Patienten mit Divertikulitis oder Abszess oft erhöht. Blutungen können zu einer erhöhten Thrombozytenzahl und Anämie führen.

Divertikulitis

Verdacht auf komplizierte Divertikulitis

• Blutbild, Harnstoff und Elektrolyte sowie C-reaktives Protein sind erforderlich.

• Kontrast-CT innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme ins Krankenhaus sollte allen Personen mit erhöhten Entzündungsmarkern angeboten werden.

• Wenn eine Kontrast-CT-Untersuchung kontraindiziert ist, führen Sie eine nicht-kontrastierte CT, MRT oder Ultraschall durch, abhängig von der lokalen Verfügbarkeit und Expertise.

• Wenn die Entzündungsmarker nicht erhöht sind, ziehen Sie andere Diagnosen in Betracht.

  • Fisteln:

    • Zystoskopie, Zystographie und Kontrast-Röntgenaufnahmen oder Methylthioniniumbromid (Methylenblau)-Studien können Fistelgänge zwischen Dickdarm und Blase sichtbar machen.

  • Blutung:

    • Flexible Sigmoidoskopie ist ein geeigneter erster Schritt, um eine offensichtliche Rektosigmoid-Läsion auszuschließen.

    • Wenn keine Ursache festgestellt wird, können weitere Untersuchungen mit nicht-invasiven (Kernspintomographie) oder invasiven (Angiographie, Koloskopie) Techniken durchgeführt werden, um die Blutungsquelle zu lokalisieren und zu behandeln.

• Bei asymptomatischen Patienten sind keine Behandlung oder Nachsorge erforderlich, obwohl eine prophylaktische Wirkung einer ballaststoffreichen Ernährung bestehen kann. Diese sollte von einer ausreichenden Flüssigkeitsaufnahme begleitet werden. Es ist nicht notwendig, Samen, Nüsse, Fruchtschalen oder Popcorn zu vermeiden, die früher verdächtigt wurden, Divertikel zu blockieren und Divertikulitis auszulösen. Eine schrittweise Erhöhung der Ballaststoffe kann Blähungen und Völlegefühl verhindern.

• The risk of perforation may be increased by the use of NSAIDs and long-term use of Opioide.

• Es gibt keine Begründung für die Verwendung von Antibiotika oder narkotischen Schmerzmitteln bei unkomplizierter Divertikulose.

Divertikelerkrankung

• Vereinbaren Sie die Aufnahme für Personen mit erheblichen Blutverlusten durch rektale Blutungen, da eine Bluttransfusion erforderlich sein könnte.

• Empfehlen Sie eine ballaststoffreiche Ernährung; die Ernährung sollte Vollkornprodukte, Obst und Gemüse enthalten. Es kann mehrere Wochen dauern, bis die Vorteile einer ballaststoffreichen Ernährung sichtbar werden. Wenn verträglich, sollte sie lebenslang beibehalten werden.

• Ausreichende Flüssigkeitsaufnahme ist ebenfalls sehr wichtig.

• Ballaststoffreiche Abführmittel (z.B. Ispaghula, Sterculia, Methylcellulose) können vorteilhaft sein, um die Ernährung zu ergänzen, wenn eine ballaststoffreiche Ernährung nicht wirksam oder akzeptabel ist oder wenn Verstopfung oder Durchfall auftreten.

• Andere Medikamente wie Antibiotika, osmotische Abführmittel oder Aminosalicylate werden nicht empfohlen.

• Paracetamol sollte bei Bedarf gegen Schmerzen verwendet werden.

• Ein Spasmolytikum kann bei Bauchkrämpfen helfen.

• Berücksichtigen Sie alternative Diagnosen bei Personen, die nicht auf die Behandlung ansprechen.

Divertikulitis

• Hospital admission is required for people with diverticulitis when:
  

  • Schmerzen können nicht mit Paracetamol behandelt werden.

  • Die Flüssigkeitszufuhr kann nicht einfach durch orale Flüssigkeiten aufrechterhalten werden, oder orale Antibiotika können nicht vertragen werden.

  • Die Person ist gebrechlich oder hat eine bedeutende Begleiterkrankung, die ihre Genesung wahrscheinlich erschweren wird, insbesondere wenn sie immungeschwächt ist.

  • Es liegt eine rektale Blutung vor, die möglicherweise eine Transfusion erfordert.

  • Symptome bestehen nach 48 Stunden trotz konservativer Behandlung zu Hause fort.

  • Merkmale einer komplizierten Divertikulitis entwickeln sich (Symptome, die auf die Bildung eines Abszesses oder eine Peritonitis hindeuten).¹⁰

• Für Menschen, die zu Hause betreut werden:

  • Consider a no antibiotic strategy and advise the person to seek further medical help if symptoms persist or worsen. In such cases, consider hospital referral for further assessment.

  • Orale Antibiotika bei Menschen anbieten, die systemisch krank sind, immunsupprimiert sind oder erhebliche Begleiterkrankungen haben. Eine einwöchige Behandlung mit Co-Amoxiclav wird als Erstlinientherapie empfohlen, oder eine Kombination aus Cefalexin mit Metronidazol, Trimethoprim mit Metronidazol oder Ciprofloxacin mit Metronidazol, wenn Co-Amoxiclav ungeeignet ist oder die Person allergisch gegen Penicillin ist.

  • Verabreichen Sie orale Antibiotika an Personen, die systemisch krank sind, aber nicht die Kriterien für eine komplizierte akute Divertikulitis erfüllen.

  • Paracetamol sollte bei Schmerzen verwendet werden.

  • Nur klare Flüssigkeiten empfehlen; allmählich feste Nahrung wieder einführen, wenn sich die Symptome innerhalb von 2-3 Tagen verbessern.

• Für im Krankenhaus betreute Personen:

  • Intravenöse Antibiotika sollten bei Verdacht auf komplizierte Divertikulitis angeboten werden. Co-Amoxiclav ist die Erstlinientherapie, während Zweitlinienoptionen Cefuroxim mit Metronidazol, Amoxicillin mit Gentamicin und Metronidazol sowie Ciprofloxacin umfassen.

  • Für Alternativen sollte ein Mikrobiologe konsultiert werden.

  • Überprüfung in 48 Stunden oder nach dem Scannen, falls früher, und erwägen Sie eine Umstellung auf orale Antibiotika, wo immer möglich.

  • Wenn die CT unkomplizierte Divertikulitis bestätigt, prüfen Sie den Bedarf an Antibiotika und erwägen Sie die Entlassung, abhängig von etwaigen Begleiterkrankungen.

Operation

• Die meisten Patienten, die mit akuter Divertikulitis eingeliefert werden, sprechen auf eine konservative Behandlung an, aber 15-30 % benötigen eine Operation.

• Die Operationsindikationen sind:⁴
  

  • Eitrige oder faulige Peritonitis.

  • Unkontrollierter Sepsis.

  • Fistel.

  • Blockierung.

  • Unfähigkeit, Karzinom auszuschließen.

• Freie Perforation mit generalisierter Peritonitis, obwohl selten, trägt eine hohe Sterblichkeitsrate (bis zu 35%) und erfordert eine dringende chirurgische Behandlung. Die Optionen umfassen laparoskopische Spülung und resektive Chirurgie. Beide Verfahren sind mit Vorteilen und Risiken verbunden, die mit dem Patienten besprochen werden sollten.

• Das Risiko wiederkehrender Symptome nach einem akuten Divertikulitis-Anfall liegt bei etwa einem Drittel. Wiederholte Anfälle sprechen weniger auf die medizinische Behandlung an und haben eine hohe Sterblichkeitsrate. Jüngste Erkenntnisse deuten darauf hin, dass eine prophylaktische Resektion in den meisten Fällen wahrscheinlich nicht wirksam ist.¹¹

• Bei routinemäßigen oder Notfalloperationen sind die primäre Anastomose (Verbindung im Darm) mit oder ohne Diverting-Stoma oder die Hartmann-Operation (Darmresektion mit Endstoma) die empfohlenen Optionen. Das Alter des Patienten und Begleiterkrankungen sollten berücksichtigt werden.

Behandlung weiterer Komplikationen

Abszessbildung

• Perikolische Abszesse <3 cm können in der Regel konservativ mit fortgesetzten Antibiotika und Darmruhe behandelt werden.

• CT-gesteuerte perkutanale Drainage von Bauchabszessen wird jetzt bevorzugt gegenüber einer Operation eingesetzt, wenn es möglich ist.

• Bei Patienten, bei denen eine Operation erforderlich ist, sollte eine primäre Anastomose (Verbindung im Darm) mit oder ohne Divertionsstoma oder Hartmann-Operation in Betracht gezogen werden.

Fisteln

• Kolovesikale Fisteln: Die einphasige Resektion mit Fistelverschluss kann bei den meisten Patienten durchgeführt werden.

• Kolovaginale Fisteln: Chirurgische Entfernung des erkrankten Dickdarms mit Reparatur der Vagina.

Blockade

• Akute Divertikulitis kann eine Darmverschluss oder Ileus verursachen, die sich in der Regel bessern, wenn die Entzündung mit einer wirksamen Behandlung abklingt.

• Verengungen, bei denen eine bösartige Erkrankung nicht ausgeschlossen werden kann, sollten entfernt werden.¹

• Bei Patienten, bei denen ein Neoplasma ausgeschlossen werden kann, kann ein Versuch mit endoskopischer Ballondilatation unternommen werden.

• Stenting kann eine vorübergehende Entlastung bieten, die eine Darmvorbereitung und anschließende einstufige Resektion ohne Stoma ermöglicht.

Blutung

• Unmittelbare Flüssigkeits- und Blutprodukt-Resuscitation ist oft erforderlich.

• Bei den meisten Patienten ist die Divertikelblutung selbstbegrenzend. Es sollte eine nachfolgende Koloskopie durchgeführt werden, um die Blutungsquelle festzustellen und Neoplasien auszuschließen.

• Intra-arterielles Vasopressin bei der Angiographie kann die Blutung bei mehr als 90 % der Patienten kontrollieren. Der Nutzen ist in der Regel nur vorübergehend, kann jedoch Zeit verschaffen, um den Patienten ausreichend auf die Operation vorzubereiten.

• Die angiografische Embolisation sehr distaler blutender Äste ist ebenfalls wirksam und sicher.

• Chirurgie bei unteren gastrointestinalen Blutungen wird in der Regel erst dann in Betracht gezogen, wenn endoskopische oder angiografische Behandlungen versagen.

• Segmentale Resektion wird in der Regel durchgeführt, wenn die Blutungsstelle eindeutig durch eine therapeutisch erfolglose angiografische oder endoskopische Untersuchung identifiziert wurde. Bei Patienten mit anhaltender Blutung und ohne angiografische oder endoskopische Feststellung einer definitiven Blutungsstelle kann eine subtotalale Kolektomie erforderlich sein.

• Die Wahrscheinlichkeit eines dritten Blutungsereignisses kann bis zu 50 % betragen, daher empfehlen viele Fachleute eine chirurgische Resektion nach einem zweiten Blutungsereignis.

• Viele Untersuchungen können in der Grundversorgung organisiert werden, obwohl der Zugang zu spezielleren Verfahren wie Endoskopien variieren kann.

• Menschen mit Verdacht auf komplizierte Divertikulitis benötigen eine Untersuchung am selben Tag.

• Menschen mit Anzeichen, die auf eine Kolitis hindeuten, sollten überwiesen werden.

• Personen, die die Kriterien für den Verdacht auf Krebs erfüllen, sollten über diesen Weg überwiesen werden.

• Ungefähr drei Viertel der Patienten mit anatomischer Divertikulose bleiben asymptomatisch.

• Die meisten Komplikationen der Divertikulitis sind mit dem ersten Angriff verbunden, danach verläuft die Erkrankung in der Regel benign.

• Die Sterblichkeit und Morbidität stehen im Zusammenhang mit Komplikationen der Divertikulose, die hauptsächlich Divertikulitis und Blutungen aus dem unteren Gastrointestinaltrakt sind. Diese treten bei 10-20% der Patienten mit Divertikulose im Laufe ihres Lebens auf.

• Die Morbidität wurde traditionell als bei jüngeren Patienten schlechter berichtete, aber das wurde bisher nicht bestätigt.¹²

• Ballaststoffe in der Ernährung können die Entwicklung einer Divertikulose möglicherweise verhindern, aber sobald Symptome auftreten, ist der Nutzen einer Ballaststoffergänzung unklar.

• Es wurde gezeigt, dass körperliche Bewegung die Entwicklung von Divertikulose verhindern kann.

• Das Reduzieren von Übergewicht kann dazu beitragen, das Auftreten von Symptomen zu verhindern.

• Das Aufhören mit dem Rauchen kann ebenfalls vorteilhaft sein.