Divertikelkrankheit

Was ist eine Divertikelkrankheit?

Divertikel können im gesamten Magen-Darm-Trakt auftreten, werden aber am häufigsten im Sigma und im absteigenden Dickdarm beobachtet. Bei einem Divertikel handelt es sich um eine Schleimhautausstülpung durch den verdickten Dickdarmmuskel. Divertikel können von einzelnen Befunden bis hin zu vielen Hunderten reichen. Sie haben in der Regel einen Durchmesser von 5-10 mm, können aber auch größer als 2 cm sein.¹

• Unter Divertikulose versteht man das Vorhandensein von Divertikeln, die symptomlos sind.

• Eine Divertikelkrankheit ist definiert als Divertikel, die mit Symptomen einhergehen.

• Divertikulitis ist definiert als Nachweis einer Divertikelentzündung (Fieber, Tachykardie) mit oder ohne lokalisierte Symptome und Anzeichen.

Wie häufig ist die Divertikelkrankheit? (Epidemiologie)

• Die Inzidenz der perforierten Sigmadivertikelkrankheit wird auf 3,4 bis 4,5 pro 100.000 Menschen pro Jahr geschätzt.²

• Divertikulose tritt bei 5-10 % der Menschen ab 45 Jahren auf. Bei Menschen im Alter von 85 Jahren und älter treten sie zu 80 % auf.

• Etwa 75 % der Menschen mit Divertikeln haben eine asymptomatische Divertikulose; von den 25 % der Menschen mit Divertikeln, die eine symptomatische Divertikelerkrankung entwickeln, haben etwa 75 % mindestens eine Divertikulitis-Episode.

• Das Vorhandensein von Divertikeln ist vor dem 40. Lebensjahr selten.

• Die Krankheit ist bei jungen Patienten virulenter und birgt ein hohes Risiko für Rezidive oder Komplikationen.³

• In den ländlichen Gebieten Afrikas und Asiens ist die Störung selten, die höchste Prävalenz ist in den USA, Europa und Australien zu verzeichnen.⁴

• Die häufigste Fistel ist die kolovesikuläre Fistel, gefolgt von der kolovaginalen Fistel. Kolo-enterische, kolo-uterine, kolo-ureterale und kolokutane Fisteln treten viel seltener auf.

Risikofaktoren⁵

• Die Hauptrisikofaktoren sind ein Alter von über 50 Jahren und eine ballaststoffarme Ernährung.

• Fettleibigkeit ist ein wichtiger Risikofaktor bei jungen Menschen.

• Komplizierte Divertikelerkrankungen treten häufiger bei Patienten auf, die rauchen, nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) und Paracetamol einnehmen, übergewichtig sind und sich ballaststoffarm ernähren.

Symptome der Divertikelkrankheit (Darstellung)⁶

Unkomplizierte Divertikelkrankheit

• Häufig ein Zufallsbefund bei der Untersuchung eines Patienten aus einem anderen Grund, z. B. bei einer Routineuntersuchung auf Dickdarmkrebs.

• Die Patienten können sich mit unspezifischen Unterleibsbeschwerden vorstellen - z. B. Unterleibsschmerzen, in der Regel linksseitig. Alle weiteren Entzündungsmerkmale wie Pyrexie oder Neutrophilie können auf eine Divertikulitis hinweisen.

• Die Schmerzen werden in der Regel durch das Essen verschlimmert und lassen bei Stuhlgang oder Flatus nach.

• Andere Symptome, wie Blähungen, Verstopfung oder rektale Blutungen, können ebenfalls auftreten.

• Bei der Untersuchung kann ein Völlegefühl oder ein leichter Druckschmerz im linken unteren Quadranten festgestellt werden.

Divertikulitis

• In den westlichen Ländern treten in der Regel Schmerzen im linken unteren Quadranten auf. Patienten in asiatischen Ländern haben überwiegend rechtsseitige Divertikel und weisen in der Regel Schmerzen im rechten unteren Quadranten auf. Studien deuten darauf hin, dass das Risiko rechtsseitiger Divertikel bei Patienten asiatischer, schwarzafrikanischer oder schwarzkaribischer Herkunft, die in das Vereinigte Königreich eingewandert sind, nach wie vor höher ist, doch gibt es keine eindeutigen Daten über Menschen anderer ethnischer Herkunft, die im Westen geboren wurden.⁷

• Die Schmerzen können intermittierend oder konstant sein und mit einer Veränderung der Darmgewohnheiten einhergehen.

• Fieber und Tachykardie können vorhanden sein, und ihr Vorhandensein ist höchst prädiktiv für eine akute Divertikulitis; Hypotonie und Schock sind ungewöhnlich.⁸

• Anorexie, Übelkeit und Erbrechen können auftreten.

• Bei der Untersuchung lassen sich in der Regel örtlich begrenzte Empfindlichkeiten und gelegentlich eine tastbare Masse feststellen. Die Darmgeräusche sind oft vermindert, können aber in leichten Fällen normal oder bei Obstruktion verstärkt sein.

• Bei der rektalen Untersuchung kann eine Empfindlichkeit oder eine Masse festgestellt werden, insbesondere bei einem tief liegenden Beckenabszess.

• Bei 5 % der Patienten, die eine Divertikulitis entwickeln, treten weitere Komplikationen auf (Perforation, Abszess, Fistel, Striktur/Obstruktion):⁵
  

  • Ein Abszess kann perikolisch oder ausgedehnter sein. Zu den klinischen Anzeichen eines Abszesses gehören eine schmerzempfindliche Masse oder anhaltendes Fieber trotz einer angemessenen Antibiotikabehandlung. Es können Merkmale einer Sepsis auftreten.

  • Eine freie Perforation des Bauchfells, die eine offene Peritonitis verursacht, kann lebensbedrohlich sein, ist aber selten.

  • Während einer akuten Divertikulitis kann es zu einer partiellen Kolonobstruktion oder einer Pseudobstruktion des Kolons kommen.

  • Wiederkehrende Divertikulitis-Episoden können zu einer fortschreitenden Fibrose und Verengung der Dickdarmwand und schließlich zu einer vollständigen Obstruktion führen.

  • Bei kolovesikulären Fisteln kommt es häufig zu Pneumaturie und Fäkalurie. Die Passage von Stuhl oder Blähungen über die Vagina ist pathognomonisch für eine kolovaginale Fistel, die auch mit häufigen Vaginalinfektionen oder reichlichem Vaginalausfluss einhergehen kann.

Hämorrhagie

• Divertikelblutungen sind eine häufige Ursache für Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt.⁹ Schwere Blutungen können bei 3-5 % der Patienten mit Divertikulose auftreten. Der Ort der Blutung befindet sich häufiger im proximalen Kolon.¹

• Die Erkrankung beginnt in der Regel mit einer plötzlichen, schmerzlosen Blutung. Der Patient kann leichte Unterbauchkrämpfe oder Stuhldrang verspüren, gefolgt von einer großen Menge roten oder kastanienbraunen Blutes oder Gerinnsels. Eine Melaena kann auftreten, ist aber selten.

• Bei 70-80 % der Patienten hört die Blutung spontan auf. Die Wiederholungsblutungsrate liegt zwischen 22-38 %.¹

Differentialdiagnose

• Andere Ursachen für akute Unterleibsschmerzen (einschließlich anderer abdominaler, urologischer und gynäkologischer Ursachen) müssen in Betracht gezogen und ausgeschlossen werden.

• Die symptomatische Divertikelkrankheit kann dem Reizdarmsyndrom sehr ähnlich sein.

• Zur Differentialdiagnose der Divertikulitis gehören akute Appendizitis, Morbus Crohn und Darmkrebs.

• Ältere Menschen mit Divertikulose haben ebenfalls ein Risiko für eine ischämische Kolitis. Zu den Merkmalen, die bei der Unterscheidung zwischen diesen Erkrankungen hilfreich sind, gehören das Vorhandensein von Daumenabdrücken auf Röntgenbildern des Abdomens und Hämatochezie (Ausfluss von hellrotem Blut beim Stuhlgang), die beide auf eine Ischämie hindeuten.¹

• Gynäkologische Erkrankungen, wie z. B. rupturierte Ovarialzysten, Ovarialtorsion, Eileiterschwangerschaft oder Beckenentzündungen, können bei Frauen einer akuten Divertikulitis ähneln. Eine Ultraschalluntersuchung des Beckens kann bei der Erstellung einer genauen Diagnose hilfreich sein.

• Andere Formen der Kolitis, wie die pseudomembranöse oder amöbische, können ebenfalls eine Divertikulitis vortäuschen.

Diagnose der Divertikelkrankheit (Untersuchungen)⁵⁶

Asymptomatische Divertikulose

Es sind keine Untersuchungen erforderlich.

Divertikelkrankheit

• Bei Patienten mit einer symptomatischen Erkrankung kann eine gründliche Untersuchung, einschließlich einer Darmspiegelung, erforderlich sein, um die Diagnose zu bestätigen und andere mögliche Diagnosen, insbesondere Darmkrebs, auszuschließen.

• Die anfängliche Hämatologie sollte bei Patienten mit unkomplizierter Divertikelkrankheit normal sein. Die Zahl der weißen Blutkörperchen ist bei Patienten mit Divertikulitis oder Abszess häufig erhöht. Blutungen können eine erhöhte Thrombozytenzahl und Anämie verursachen.

Divertikulitis

Verdacht auf komplizierte Divertikulitis

• Erforderlich sind Blutbild, Harnstoff und Elektrolyte sowie C-reaktives Protein.

• Eine Kontrastmittel-CT-Untersuchung innerhalb von 24 Stunden nach der Krankenhausaufnahme sollte allen Personen mit erhöhten Entzündungsmarkern angeboten werden.

• Wenn eine CT-Kontrastuntersuchung kontraindiziert ist, wird je nach Verfügbarkeit und Fachwissen vor Ort eine CT-Untersuchung ohne Kontrastmittel, eine MRT-Untersuchung oder eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt.

• Wenn die Entzündungsmarker nicht erhöht sind, sollten andere Diagnosen in Betracht gezogen werden.

  • Fisteln:

    • Zystoskopie, Zystographie und Röntgenkontrastaufnahmen oder Methylthioniniumchlorid (Methylenblau) können kolovesikuläre Fistelgänge aufzeigen.

  • Hämorrhagie:

    • Die flexible Sigmoidoskopie ist ein geeigneter erster Ansatz, um eine offensichtliche rektosigmoidale Läsion auszuschließen.

    • Wird keine Ursache festgestellt, können weitere Untersuchungen mit nicht-invasiven (Nuklearszintigraphie) oder invasiven (Angiographie, Koloskopie) Techniken durchgeführt werden, um die Blutungsquelle zu lokalisieren und zu behandeln.

Management der Divertikelkrankheit ⁵⁶

• Asymptomatischen Patienten muss keine Behandlung oder Nachsorge angeboten werden, obwohl eine ballaststoffreiche Ernährung prophylaktisch von Nutzen sein kann. Sie sollte von einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr begleitet werden. Es besteht keine Notwendigkeit, Samen, Nüsse, Fruchtschalen oder Popcorn zu meiden, die früher im Verdacht standen, Divertikel zu verstopfen und eine Divertikulitis auszulösen. Eine allmähliche Erhöhung des Ballaststoffanteils kann Blähungen und Völlegefühl verhindern.

• Das Risiko einer Perforation kann durch die Einnahme von NSAIDs und die langfristige Einnahme von Opioiden erhöht werden.

• Es gibt keinen Grund für die Verwendung von Antibiotika oder narkotischen Analgetika bei unkomplizierter Divertikelkrankheit.

Divertikelkrankheit

• Veranlassen Sie die Einweisung von Personen mit erheblichem Blutverlust durch rektale Blutungen, da eine Bluttransfusion erforderlich sein kann.

• Raten Sie zu einer ballaststoffreichen Ernährung, die Vollkornprodukte, Obst und Gemüse enthalten sollte. Es kann einige Wochen dauern, bis sich die Vorteile einer ballaststoffreichen Ernährung bemerkbar machen. Wenn sie vertragen wird, sollte sie lebenslang beibehalten werden.

• Eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist ebenfalls sehr wichtig.

• Ballaststoffbildende Abführmittel (z. B. Ispaghula, Sterculia, Methylcellulose) können als Ergänzung der Ernährung sinnvoll sein, wenn eine ballaststoffreiche Ernährung nicht wirksam oder akzeptabel ist oder wenn Verstopfung oder Durchfall auftreten.

• Andere Medikamente wie Antibiotika, osmotische Laxantien oder Aminosalicylate werden nicht empfohlen.

• Bei Bedarf sollte Paracetamol zur Schmerzbehandlung eingesetzt werden.

• Ein krampflösendes Mittel kann bei Unterleibskrämpfen helfen.

• Ziehen Sie bei Menschen, die nicht auf die Behandlung ansprechen, alternative Diagnosen in Betracht.

Divertikulitis

• Eine Krankenhauseinweisung ist für Menschen mit Divertikulitis erforderlich, wenn:
  

  • Die Schmerzen können nicht mit Paracetamol behandelt werden.

  • Die Flüssigkeitszufuhr kann nicht ohne weiteres mit oraler Flüssigkeit aufrechterhalten werden, oder orale Antibiotika werden nicht vertragen.

  • Die Person ist gebrechlich oder leidet an einer erheblichen Begleiterkrankung, die ihre Genesung erschweren könnte, insbesondere wenn sie immungeschwächt ist.

  • Es kommt zu rektalen Blutungen, die eine Transfusion erfordern können.

  • Die Symptome bestehen nach 48 Stunden trotz konservativer Behandlung zu Hause fort.

  • Es entwickeln sich Merkmale einer komplizierten Divertikulitis (Symptome, die auf Abszessbildung oder Peritonitis hindeuten).¹⁰

• Für Menschen, die zu Hause verwaltet werden:

  • Ziehen Sie eine Strategie ohne Antibiotika in Betracht und raten Sie der Person, weitere medizinische Hilfe in Anspruch zu nehmen, wenn die Symptome fortbestehen oder sich verschlimmern. In solchen Fällen sollte eine Überweisung ins Krankenhaus zur weiteren Abklärung in Betracht gezogen werden.

  • Bieten Sie Menschen, die sich systemisch unwohl fühlen, immunsupprimiert sind oder unter erheblichen Begleiterkrankungen leiden, orale Antibiotika an. Als erste Wahl wird eine einwöchige Behandlung mit Co-Amoxiclav empfohlen, oder eine Kombination aus Cefalexin mit Metronidazol, Trimethoprim mit Metronidazol oder Ciprofloxacin mit Metronidazol, wenn Co-Amoxiclav nicht geeignet ist oder die Person allergisch auf Penicillin reagiert.

  • Bieten Sie Menschen, die sich systemisch unwohl fühlen, aber nicht die Kriterien für eine komplizierte akute Divertikulitis erfüllen, orale Antibiotika an.

  • Bei Schmerzen sollte Paracetamol verwendet werden.

  • Es wird empfohlen, nur klare Flüssigkeiten zu trinken und die feste Nahrung schrittweise wieder einzuführen, wenn sich die Symptome über 2-3 Tage verbessern.

• Für Personen, die im Krankenhaus behandelt werden:

  • Bei Verdacht auf komplizierte Divertikulitis sollten intravenöse Antibiotika verabreicht werden. Co-Amoxiclav ist die erste Wahl, während die zweite Wahl Cefuroxim mit Metronidazol, Amoxicillin mit Gentamicin und Metronidazol sowie Ciprofloxacin umfasst.

  • Für Alternativen muss eventuell ein Mikrobiologe hinzugezogen werden.

  • Nach 48 Stunden oder, falls früher, nach dem Scannen erneut prüfen und, wenn möglich, auf orale Antibiotika umstellen.

  • Wenn das CT eine unkomplizierte Divertikulitis bestätigt, ist die Notwendigkeit von Antibiotika zu prüfen und die Entlassung in Abhängigkeit von eventuell bestehenden Begleiterkrankungen zu erwägen.

Chirurgie

• Die meisten Patienten, die mit einer akuten Divertikulitis eingeliefert werden, sprechen auf eine konservative Behandlung an, aber 15-30 % müssen operiert werden.

• Die Indikationen für eine Operation sind:⁴
  

  • Eitrige oder fäkale Peritonitis.

  • Unkontrollierte Sepsis.

  • Fistel.

  • Obstruktion.

  • Unfähigkeit, ein Karzinom auszuschließen.

• Eine freie Perforation mit generalisierter Peritonitis ist zwar selten, aber mit einer hohen Sterblichkeitsrate (bis zu 35 %) verbunden und erfordert einen dringenden chirurgischen Eingriff. Zu den Optionen gehören die laparoskopische Lavage und die Resektionsoperation. Beide Verfahren sind mit Vorteilen und Risiken verbunden, die mit dem Patienten besprochen werden sollten.

• Das Risiko eines erneuten Auftretens der Symptome nach einem akuten Divertikulitisanfall liegt bei etwa einem von drei. Rezidivierende Anfälle sprechen seltener auf eine medizinische Behandlung an und haben eine hohe Sterblichkeitsrate. Jüngste Erkenntnisse deuten darauf hin, dass eine prophylaktische Resektion in der Mehrzahl der Fälle wahrscheinlich nicht wirksam ist.¹¹

• Bei Routine- oder Notfalleingriffen sind die primäre Anastomose (Verbindung des Darms) mit oder ohne Umleitungsstoma oder das Verfahren nach Hartmann (Darmresektion mit Endstoma) die empfohlenen Optionen. Das Alter des Patienten und seine Begleiterkrankungen sollten berücksichtigt werden.

Behandlung von weiteren Komplikationen

Abszessbildung

• Pericolic abscesses <3 cm can generally be treated conservatively with continued antibiotics and bowel rest.

• Die CT-gesteuerte perkutane Drainage von Bauchabszessen wird heute, wenn möglich, einer Operation vorgezogen.

• Bei Patienten, bei denen ein chirurgischer Eingriff erforderlich ist, sollte eine primäre Anastomose (Verbindung des Darms) mit oder ohne Umgehungsstoma oder das Verfahren nach Hartmann in Betracht gezogen werden.

Fisteln

• Kolovesikale Fisteln: Bei den meisten Patienten kann eine einzeitige Resektion mit Fistelverschluss durchgeführt werden.

• Colovaginale Fisteln: chirurgische Resektion des erkrankten Dickdarms mit Reparatur der Vagina.

Obstruktion

• Eine akute Divertikulitis kann einen Dünndarmverschluss oder einen Ileus verursachen, der sich in der Regel mit dem Abklingen der Entzündung bei wirksamer Behandlung bessert.

• Strikturen, bei denen eine bösartige Erkrankung nicht ausgeschlossen werden kann, sollten reseziert werden.¹

• Bei Patienten, bei denen ein Neoplasma ausgeschlossen werden kann, kann ein Versuch mit einer endoskopischen Ballondilatation unternommen werden.

• Durch Stenting kann eine vorübergehende Dekompression erreicht werden, die eine Vorbereitung des Darms und eine anschließende einzeitige Resektion ohne Umleitung ermöglicht.

Hämorrhagie

• Häufig ist eine sofortige Wiederbelebung mit Flüssigkeit und Blutprodukten erforderlich.

• Bei den meisten Patienten ist die Divertikelblutung selbstlimitierend. Eine anschließende Koloskopie sollte durchgeführt werden, um die Quelle der Blutung festzustellen und eine Neoplasie auszuschließen.

• Intra-arterielles Vasopressin bei der Angiographie kann die Blutung bei mehr als 90 % der Patienten eindämmen. Der Nutzen ist in der Regel nur vorübergehend, kann aber Zeit verschaffen, um den Patienten angemessen auf die Operation vorzubereiten.

• Auch die angiografische Embolisation von sehr distalen blutenden Ästen ist wirksam und sicher.

• Chirurgische Eingriffe bei Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt werden in der Regel erst vorgenommen, wenn endoskopische oder angiografische Behandlungen versagen.

• Eine Segmentresektion wird in der Regel durchgeführt, wenn die Blutungsstelle durch ein therapeutisch erfolgloses angiographisches oder endoskopisches Verfahren eindeutig identifiziert wurde. Bei Patienten mit anhaltenden Blutungen, bei denen weder angiografisch noch endoskopisch eine eindeutige Blutungsstelle identifiziert werden kann, kann eine subtotale Kolektomie erforderlich sein.

• Das Risiko einer dritten Blutung kann bis zu 50 % betragen, weshalb viele Behörden nach einer zweiten Blutung eine chirurgische Resektion empfehlen.

Wann man sich an einen Spezialisten wenden sollte⁶

• Viele Untersuchungen können in der Primärversorgung organisiert werden, obwohl der Zugang zu spezielleren Verfahren wie der Endoskopie unterschiedlich sein kann.

• Menschen mit Verdacht auf eine komplizierte Divertikulitis müssen noch am selben Tag untersucht werden.

• Personen mit Merkmalen, die auf eine Kolitis hindeuten, sollten überwiesen werden.

• Personen, die die Kriterien für den Weg des Krebsverdachts erfüllen, sollten auf diesem Weg überwiesen werden.

Prognose

• Etwa drei Viertel der Patienten mit anatomischer Divertikulose bleiben asymptomatisch.

• Die meisten Komplikationen der Divertikulitis treten im Zusammenhang mit dem ersten Anfall auf, danach nimmt die Krankheit in der Regel einen gutartigen Verlauf.

• Mortalität und Morbidität hängen mit den Komplikationen der Divertikulose zusammen, bei denen es sich hauptsächlich um Divertikulitis und Blutungen im unteren Magen-Darm-Trakt handelt. Diese treten bei 10-20 % der Patienten mit Divertikulose im Laufe ihres Lebens auf.

• Traditionell wird berichtet, dass die Morbidität bei jüngeren Patienten schlechter ist, aber dies hat sich nicht bewahrheitet.¹²

Prävention der Divertikelkrankheit⁶¹³

• Ballaststoffe können der Entwicklung einer Divertikelkrankheit vorbeugen, aber sobald Symptome auftreten, ist der Nutzen einer Ballaststoffergänzung unklar.

• Körperliche Bewegung trägt nachweislich dazu bei, die Entwicklung einer Divertikelkrankheit zu verhindern.

• Eine Reduzierung des Übergewichts kann helfen, das Auftreten der Symptome zu verhindern.

• Auch der Verzicht auf das Rauchen kann hilfreich sein.