Intra-abdominale Sepsis und Abszesse

Einführung

Terminologie

Primäre Peritonitis
Dieser Begriff wird für eine Erkrankung verwendet, bei der die Entzündung im Bauchfell selbst auftritt und nicht als Folge einer in einem anderen Organ auftretenden Pathologie. Ein typisches Beispiel für eine primäre Peritonitis ist eine bakterielle Infektion, die durch eine intraperitoneale Dialyse entsteht. Die spontane bakterielle Peritonitis (SBP) ist eine spezifische Erkrankung, die bei Patienten mit Aszites infolge einer chronischen Lebererkrankung auftritt; sie wird hauptsächlich bei hospitalisierten Patienten beobachtet und ist bei asymptomatischen ambulanten Patienten selten.¹

Sekundäre Peritonitis
Sie tritt auf, wenn ein an das Peritoneum angrenzender pathologischer Prozess eine Entzündung verursacht. Ein typisches Beispiel ist die Perforation eines Dickdarms.

Lokalisierte Peritonitis
Dieser Begriff wird verwendet, wenn die Entzündung in einem begrenzten Bereich auftritt, z. B. in der Nähe eines entzündeten Wurmfortsatzes oder eines Divertikels vor der Ruptur.

Generalisierte Peritonitis
Wie man vermuten könnte, wird dieser Begriff verwendet, wenn die Entzündung weit verbreitet ist - z. B. nach dem Riss eines Dickdarms.

Intraabdominale Sepsis
Dieser Begriff wird für jede intraabdominale Infektion verwendet und umfasst sowohl die lokalisierte als auch die generalisierte Peritonitis.

Abszesse
Hierbei handelt es sich um lokalisierte Ansammlungen von infizierter Flüssigkeit, die einfach oder komplex (multilokuliert) sein können. Die häufigsten Bereiche sind die subhepatischen, pelvinen und parakolischen Gänge, aber Abszesse können sich auch im kleinen Sack, im perisplenischen Bereich und zwischen kleinen Darmschlingen und ihrem Omentum entwickeln.

Histopathologie der Peritonitis

An dem pathologischen Prozess, der der Peritonitis zugrunde liegt, ist das Omentum (der "Bauchpolizist") beteiligt, das versucht, den Bereich durch Umhüllung der Infektion einzugrenzen. Angrenzende Eingeweide und fibrinöse Verwachsungen sind ebenfalls beteiligt. Es wird vermutet, dass auch chemische Mechanismen wie die Freisetzung von Zytokinen und antimikrobiellen Peptiden zu diesem Prozess beitragen. Wenn dieser Prozess fehlschlägt, kommt es zu einer generalisierten lebensbedrohlichen Peritonitis.²

Ätiologie

Die Ursachen für intra-abdominale Sepsis und Abszesse sind vielfältig. Beispiele sind:

• Oberer Gastrointestinaltrakt (Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm) - Malignität, Trauma, Perforation eines Magengeschwürs, iatrogene Ursachen (z. B. Endoskopie).

• Unterer Magen-Darm-Trakt (Kolon, Caecum, Rektum und Anus) - ischämischer Darm, Divertikulitis, Hernie, Obstruktion, entzündliche Darmerkrankung, Appendizitis, Trauma.

• Leber/Galle/Bauchspeicheldrüse/Milz/Nieren - Cholezystitis, Malignität, Pankreatitis, Endokarditis.

• Urogenitaltrakt - entzündliche Beckenerkrankungen, bösartige Erkrankungen.

Epidemiologie

Die Inzidenz hängt von der Ursache ab. In einer Krankenhausumgebung liegt die Prävalenz von SBP bei 10-30 %.³ In drei Studien an Patienten mit perforierter Appendizitis wurde eine Inzidenz der postoperativen Abszessbildung von 20 % festgestellt. In einer anderen Studie an Patienten, die sich einer Appendektomie unterzogen, wurde eine Inzidenz von 26,4 % für eine lokalisierte und 14,0 % für eine generalisierte Peritonitis festgestellt.⁴

Intra-abdominale Sepsis und Abszesssymptome

Abszess
Die Symptome sind sehr unterschiedlich und hängen von der Lage des Abszesses ab. Zu den Symptomen können Fieber, Schmerzen im gesamten Bauchraum, Durchfall oder Darmverschluss gehören. Ein subphrener Abszess kann Brustschmerzen und auch Schulterschmerzen verursachen. Psoasmuskelabszesse können zu Flankenschmerzen führen, die in die Leiste ausstrahlen.

Peritonitis
Das Hauptmerkmal der Peritonitis sind Bauchschmerzen. Je nach Ort der Infektion und der zugrundeliegenden Pathologie können sie anfangs schleichend, dumpf und schlecht lokalisiert sein und sich mit der Ausbreitung der Infektion allmählich verschlimmern und stärker lokalisieren. Wenn die Krankheit nicht eingedämmt wird, können sich allgemeinere Schmerzen entwickeln. In einigen Fällen (z. B. bei einer Magenperforation) treten von Anfang an akute, generalisierte Schmerzen auf. Anorexie, Übelkeit und Erbrechen können ebenfalls vorhanden sein.

Schilder

Abszess
Die Temperaturkurve wird typischerweise als "schwankend" oder "stachelig" beschrieben (schwankende Pyrexie). Bei der rektalen Untersuchung kann eine entzündliche Masse im Bauchraum oder eine heiße, schmerzhafte Masse tastbar sein (typisch nach Blinddarmoperation). In den frühen Stadien kann das klinische Bild das eines kranken Patienten mit wenigen körperlichen Anzeichen sein, vor allem, wenn der Abszess tiefsitzend ist.

Peritonitis
Der Patient erscheint in der Regel unwohl und verstört. Im Anfangsstadium hat er hohes Fieber, aber bei schwerer Peritonitis kann es zu Unterkühlung kommen. In der Regel liegt eine Tachykardie vor. Die klassischen abdominalen Anzeichen sind Druckempfindlichkeit bei der Palpation, Abwehrspannung und Rückprallempfindlichkeit. Die Schmerzempfindlichkeit ist im Bereich der Pathologie am größten. Schwerkranke Patienten haben eine Steifheit und können mit gebeugten Knien liegen, um die Bewegung der Bauchdecke zu minimieren. Sie können aufgrund von Dehydratation hypotensiv sein und Anzeichen eines septischen Schocks zeigen. Es können keine Darmgeräusche vorhanden sein. Die Rektaluntersuchung kann die Bauchschmerzen verstärken (typischerweise nach rechts, wenn der Blinddarm betroffen ist, und nach vorne, wenn eine Entzündung des Beckens vorliegt).

Nachforschungen⁵

Diese hängen von der vermuteten Pathologie ab, aber die folgenden Faktoren dürften in den meisten Fällen eine Rolle spielen.

• FBC - normalerweise liegt eine Leukozytose vor.

• U&Es und Kreatinin - Dehydratation kann vorhanden sein.

• LFTs, Amylase und Lipase - insbesondere bei Verdacht auf Pankreatitis.

• Blutkulturen - aerob und anaerob zum Ausschluss einer Blutsepsis.

• Peritonealflüssigkeit - für Kultur und Amylasewert.

• Urinanalyse - zum Ausschluss einer Pathologie der Nierenwege.

• Bildgebende Verfahren - dazu gehören Röntgenaufnahmen der Bauchhöhle, aufrechte Röntgenaufnahmen, Ultraschall, CT, MRT und Kontrastmitteluntersuchungen.

Behandlung und Management von intraabdominaler Sepsis und Abszessen

Abszess

Medikamente
Antibiotika sind in der Regel parenteral zu verabreichen. Die Behandlung sollte sich an den Ergebnissen der Blut- oder Abszesskulturen orientieren. Es müssen sowohl aerobe als auch anaerobe Organismen bekämpft werden, so dass eine Kombination aus zwei Wirkstoffen oder ein Breitbandantibiotikum erforderlich ist.

Chirurgie
Die Frage "Drainage oder nicht?" wird seit vielen Jahren in der Literatur diskutiert. Mit der Einführung der perkutanen Drainage unter CT- oder Ultraschallkontrolle ist diese Frage weitgehend beantwortet worden. Diese ist relativ risikoarm und bei der Mehrzahl der Patienten wirksam. Das Scheitern ist in der Regel auf andere komplizierende Faktoren zurückzuführen, wie z. B. Immunschwäche (der Abszess ist häufig tuberkulös) oder multilokuläre Abszesse.^{5 6}

Peritonitis

Medikamente
SBP erfordern zunächst ein Cefalosporin der dritten Generation, wobei sich die weitere Therapie nach den Ergebnissen der mikrobiologischen Kultur richtet. Bei einer sekundären Peritonitis wird ebenfalls eine systemische Antibiotikatherapie eingesetzt, aber die Patienten benötigen möglicherweise auch Organunterstützung. Die besten Ergebnisse werden erzielt, wenn frühzeitig mit der Antibiotikatherapie begonnen wird. Alle Patienten benötigen wahrscheinlich eine unterstützende Therapie mit intravenöser Flüssigkeitszufuhr.

Chirurgie
Wenn möglich, sollte vor einer Operation versucht werden, die Ursache der Infektion zu ermitteln. In den frühen Stadien kann eine abwartende Haltung eingenommen werden (insbesondere bei Verdacht auf Pankreatitis); andernfalls stehen eine lokale perkutane Drainage von Abszessen, eine offene Operation oder eine Laparoskopie zur Verfügung. Die Wahl hängt von der wahrscheinlichen Pathologie und dem klinischen Zustand des Patienten ab. Eine explorative Notoperation ist erforderlich, wenn sich der Zustand des Patienten rasch verschlechtert, auch wenn die zugrunde liegende Ursache nicht gefunden werden kann. Ein offener chirurgischer Eingriff ist auch dann angezeigt, wenn eine erhebliche Darmausdehnung oder ein ausgedehntes Ödem der Bauchwand oder ein Organödem vorliegt. Unter diesen Umständen kann der primäre Faszienverschluss unter Spannung schwierig sein und ist mit multiplem Organversagen, nekrotisierenden Bauchwandinfektionen und erhöhter Sterblichkeit verbunden. Eine erste Operation kann zur Drainage und zur Entfernung von nekrotischem Gewebe erforderlich sein. Weitere Operationen können dann folgen, um den Abszess vollständig zu entfernen.

Eine Pankreatitis-assoziierte Peritonitis muss oft 12-24 Stunden lang intensivmedizinisch behandelt werden, bevor ein chirurgischer Eingriff in Betracht gezogen wird. Ein chirurgisches Débridement und eine wiederholte Exploration sind zu bevorzugen. Ein perkutaner Zugang sollte vermieden werden, es sei denn, definierte Flüssigkeitsansammlungen um die Bauchspeicheldrüse erfordern bei stabilen Patienten eine Drainage.

Prognose

Abszess

Die Prognose hat sich mit dem Aufkommen der Drainage unter CT-Scan erheblich verbessert. Todesfälle sind in der Regel auf den zugrundeliegenden Krankheitsprozess oder nicht vermutete Infektionsherde zurückzuführen. Zu den Risikofaktoren für ungünstige klinische Ergebnisse gehören ein höheres Alter und die Notwendigkeit mehrerer chirurgischer Eingriffe.

Peritonitis

Der wichtigste prognostische Faktor für die SBP bei Zirrhosepatienten ist die Nierenfunktionsstörung. In einer Studie wurde berichtet, dass die Sterblichkeitsrate bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen 67 % betrug, verglichen mit nur 11 % bei Patienten mit normaler Nierenfunktion.⁷

Zur Vorhersage der Prognose einer Peritonitis wurden verschiedene Scoring-Systeme verwendet, von denen sich die meisten auf systemische Anzeichen des Patienten und den Grad eines etwaigen Organversagens stützen. Eines der am häufigsten verwendeten Systeme ist das APACHE-II-Scoring-System (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II).⁸ Eine Untersuchung kam zu dem Schluss, dass kein einziges Scoring-System perfekt funktioniert und dass eine Kombination von Systemen wahrscheinlich die genauesten Ergebnisse liefert.⁹

In einer Studie wurde festgestellt, dass die Prognose bei sekundärer Peritonitis eher mit den in der Peritonealflüssigkeit vorhandenen Organismen als mit der Ursache der Peritonitis zusammenhängt. Während es keinen Unterschied in der Inzidenz des Schocks und der Prognose zwischen Patienten mit postoperativer Peritonitis und solchen mit ambulant erworbener Peritonitis gab, waren Enterokokken und Hefepilze in der Peritonealflüssigkeit mit einer schlechteren Prognose verbunden. Der biliäre Ursprung der Peritonitis war ein unabhängiger Risikofaktor für die Sterblichkeit.¹⁰