Durchbruchsblutungen bei kombinierter hormoneller Empfängnisverhütung

Die meisten Frauen finden, dass die kombinierte hormonelle Empfängnisverhütung (CHC) eine zuverlässige Zykluskontrolle bietet; sie wird häufig zur Behandlung von abnormalen Gebärmutterblutungen verschrieben.¹

Formulierungen mit niedrigeren Östrogendosen bieten möglicherweise eine weniger zufriedenstellende Zykluskontrolle. Das Risiko von Blutungen kann auch mit der Dosis und der Art des Gestagens zusammenhängen. Es könnte sein, dass die COC-Pillen der dritten Generation mit weniger Menstruationsstörungen verbunden sind. Leider ist es aufgrund methodischer Unterschiede zwischen den Studien auch schwierig, die Häufigkeit von Durchbruchblutungen zwischen den verschiedenen Präparaten zu vergleichen.²³

Wie häufig sind Durchbruchblutungen bei kombinierter hormoneller Verhütung? (Epidemiologie)⁴

Unregelmäßige Blutungen während der Einnahme von CHC sind ein häufiges Problem. Bei bis zu 20 % der Frauen kommt es zu Durchbruchblutungen oder Schmierblutungen. Die Blutungen klingen in der Regel mit der Zeit ab, und es wird daher empfohlen, dass Frauen drei Monate lang durchhalten, bevor sie einen Wechsel der Pille in Erwägung ziehen.

Mechanismus der Wirkung

Die normale Reifung der Gebärmutterschleimhaut hängt von komplexen Wechselwirkungen zwischen Östrogen und Progesteron ab. Das CHC versorgt die Gebärmutterschleimhaut kontinuierlich mit Östrogen und Progesteron. Die geringere Östrogendosis in modernen CHCs im Vergleich zu denen, die bei der Einführung der Pille verwendet wurden, reicht möglicherweise nicht aus, um die Integrität des Endometriums zu erhalten, und die entgegengesetzte Wirkung des Gestagens fördert die Atrophie von Drüsen und Stroma.

Die daraus resultierende Gebärmutterschleimhaut ist dünn, brüchig und anfällig für Blutungen. Die genauen Mechanismen der Blutungen im Zusammenhang mit CHC sind noch nicht ganz geklärt, aber die Brüchigkeit der Blutgefäße innerhalb des Endometriums scheint ein Faktor zu sein, ebenso wie Veränderungen der lokalen Endometriumkonzentration und der Reaktion auf Hormone.⁵

Faktoren, die die Blutung beeinflussen

Patientische Faktoren

• Therapietreue. Ausgelassene Pillen sind eine häufige Ursache für unregelmäßige Blutungen.

• Zigarettenrauchen hat antiöstrogene Eigenschaften und kann die Zykluskontrolle beeinträchtigen.

• Wechselwirkungen mit Medikamenten. Bestimmte verschreibungspflichtige Medikamente sowie rezeptfreie Präparate wie Johanniskraut können den Hormonhaushalt beeinträchtigen.

• Nicht-CHC-bedingte Ursachen für Blutungen, die berücksichtigt werden müssen. Siehe unten "Sonstige Überlegungen".

CHC-Formulierungsfaktoren⁴⁵

• KOK-Pillen, die nur 20 Mikrogramm Ethinylestradiol (EE) enthalten, verursachen stärkere Blutungsstörungen als Pillen mit höheren Dosen.³

• Es gibt bisher keine Belege dafür, dass biphasische, triphasische oder quadriphasische Präparate eine bessere Kontrolle ermöglichen als monophasische Standardpräparate.

• Gestagene der ersten Generation (z. B. Norethisteron) bieten möglicherweise eine schlechtere Zykluskontrolle als Gestagene der zweiten Generation (Levonorgestrel) und der dritten Generation. In einem Cochrane-Review wurde jedoch festgestellt, dass die Studienmethodik fehlerhaft ist und dies noch nicht bewiesen werden konnte.

• Es gibt keinen signifikanten Unterschied zwischen kombinierten Pillen und kombinierten Pflastern in Bezug auf unregelmäßige Blutungen.

• Die Häufigkeit von Durchbruchblutungen ist mit dem Vaginalring geringer als mit der COC-Pille.

• Bei Frauen, die einen verlängerten Zyklus haben, um den Zeitpunkt der Menstruation zu kontrollieren, kann es häufiger zu Durchbruchblutungen kommen, die aber durch eine Anpassung der Pilleneinnahme verbessert werden können. Raten Sie ihnen, die Pille so lange einzunehmen, bis eine Durchbruchblutung auftritt, dann eine Pause einzulegen und sich danach daran zu orientieren, wann sie eine Pause einlegen sollten.

Muster der Pilleneinnahme⁴

Die Fakultät für Sexual- und Reproduktionsmedizin (FSRH) empfiehlt 2019, dass das siebentägige hormonfreie Intervall bei der kombinierten oralen Kontrazeption keine gesundheitlichen Vorteile bringt. Sie empfiehlt daher, dass Frauen Informationen sowohl über Standard- als auch über maßgeschneiderte Kombinationspräparate angeboten werden sollten, um ihre Auswahl an Verhütungsmitteln zu erweitern. Zu den Optionen gehören:

• Standardanwendung - 21 Tage (21 aktive Pillen oder 1 Ring oder 3 Pflaster), 7 Tage hormonfreies Intervall (HFI).

• Verkürzte HFI - 21 Tage (21 aktive Pillen oder 1 Ring oder 3 Pflaster), 4 Tage HFI.

• Erweiterte Anwendung (Tricycling) - 9 Wochen (3 x 21 aktive Pillen oder 3 Ringe oder 9 Pflaster nacheinander), 4- oder 7-tägige HFI.

• Flexible erweiterte Anwendung - kontinuierliche Anwendung (≥21 Tage) von aktiven Pillen, Pflastern oder Ringen bis zum Auftreten einer Durchbruchblutung für 3-4 Tage, 4-Tage-HFI.

• Kontinuierliche Anwendung - kontinuierliche Anwendung von aktiven Pillen, Pflastern oder Ringen, keine HFI.

Die kontinuierliche und verlängerte Einnahme der KOK-Pille wird mit einer Zunahme der Durchbruchblutungen in Verbindung gebracht, deren Häufigkeit und Intensität jedoch im Laufe der Zeit abnimmt. Es gibt begrenzte Hinweise darauf, dass die Anzahl der Blutungs- oder Schmierblutungstage bei kontinuierlicher Anwendung des transdermalen Verhütungspflasters und des Vaginalrings ähnlich stark abnimmt wie bei der KOK-Pille.

Bewertung von Durchbruchsblutungen

Geschichte

Führen Sie eine Anamnese durch, um die Situation zu beurteilen:

• Die Bedenken der Frau.

• Korrekte Anwendung der Methode (z. B. Einnahme der Pille, Verwendung des Pflasters).

• Verwendung interagierender Medikamente - einschließlich frei verkäuflicher Mittel.

• Krankheiten, die die Aufnahme von oral verabreichten Hormonen verändern.

• Andere Symptome (z. B. Schmerzen, Dyspareunie, abnormer Scheidenausfluss, starke Blutungen, postkoitale Blutungen).

• Anamnese, Risiken für sexuell übertragbare Infektionen.

• Anamnese der Gebärmutterhalsuntersuchung.

• Die Notwendigkeit, einen Schwangerschaftstest in Betracht zu ziehen.

• Zeitpunkt der Blutung im Verhältnis zur Anwendung der Verhütungsmethode. Wenn eine Frau jahrelang keine unregelmäßigen Blutungen mit einer Verhütungsmethode hatte und diese plötzlich auftreten, ist die Hemmschwelle, an eine Pathologie zu denken, niedriger, als wenn die Blutung in den ersten Monaten nach Beginn der Anwendung auftritt.

Prüfung⁵⁶

Wenn die Patientin vor weniger als drei Monaten mit der Anwendung dieser Verhütungsmethode begonnen hat, sind eine Untersuchung und weitere Untersuchungen nicht angezeigt, wenn alle oben genannten Punkte überprüft und gegebenenfalls bestätigt/ausgeschlossen wurden. Die Patientin sollte beruhigt und eine Nachuntersuchung veranlasst werden - auf Wunsch kann eine medizinische Behandlung in Betracht gezogen werden, wie bei Frauen, die seit mehr als drei Zyklen anhaltende Blutungen haben.

Eine Spekulumuntersuchung ist angezeigt, wenn die CHC-Methode seit mehr als drei Monaten korrekt angewendet wird und die Blutung unregelmäßig bleibt und/oder:

• Schmerz.

• Dyspareunie.

• Ausfluss aus der Scheide.

• Postkoitale Blutungen.

• Kein regelmäßiger Gebärmutterhalsabstrich in der Vorgeschichte.

• Anhaltende Symptome trotz Wechsel zu einem anderen CHC oder einer anderen Verhütungsmethode nach 6-8 Wochen.

• Erneutes Auftreten von Blutungen nach drei Monaten.

• Ein verändertes Blutungsmuster.

• Antrag auf Untersuchung durch die Frau.

Bei Symptomen, die auf eine sexuell übertragbare Infektion hindeuten, sollten Abstriche entnommen oder eine Überweisung an die örtliche Klinik für Urogenitalmedizin (GUM) vorgenommen werden. Zu den Risikofaktoren gehören ein Alter unter 25 Jahren, ein neuer Sexualpartner und mehr als ein Sexualpartner im vorangegangenen Jahr.

Bei starken Blutungen, Schmerzen, Dyspareunie oder starken Blutungen sollte eine Überweisung zur weiteren Abklärung erwogen werden.

Sonstige Überlegungen⁵

Obwohl CHC eine häufige Ursache für unregelmäßige Blutungen ist, müssen auch andere, nicht damit zusammenhängende Ursachen in Betracht gezogen werden, wie z. B.:

• Chlamydien oder andere sexuell übertragbare Infektionen.

• Intrauterine oder ektopische Schwangerschaft.

• Endometrium- oder Gebärmutterhalspolyp. Uteruspolypen, Myome oder Eierstockzysten spielen als Ursache für unregelmäßige Blutungen nur eine begrenzte Rolle. Dennoch kann bei allen Frauen, die hormonell verhüten und unregelmäßige Blutungen haben, bei Verdacht auf eine solche Strukturanomalie eine transvaginale Ultraschalluntersuchung und/oder eine Hysteroskopie angezeigt sein.

• Gebärmutterhalskrebs.

• Endometriumkarzinom. Bei Frauen über 45 Jahren oder bei Frauen unter 45 Jahren mit Risikofaktoren für Endometriumkarzinom sollte eine Überweisung zur weiteren Untersuchung (Endometriumuntersuchung, z. B. Ultraschall, Biopsie, Hysteroskopie) in Betracht gezogen werden.
  

Verwaltung

Die Beweise sind noch nicht von ausreichender Qualität, um evidenzbasierte Leitlinien oder Empfehlungen zu geben. Nach Ausschluss anderer Ursachen:

• Versichern Sie den Patienten, dass Durchbruchblutungen eine häufige Nebenwirkung von CHC sind und in der Regel nach drei Zyklen der Einnahme abklingen.

• Weisen Sie Frauen, die rauchen, darauf hin, dass ein Rauchstopp die Zykluskontrolle verbessern kann.

• Wenn die Blutung nach drei Zyklen anhält, ist ein Wechsel der Formulierung zu erwägen:

  • Erhöhen Sie die Östrogendosis, insbesondere wenn Sie ein 20-Mikrogramm-Ethinylestradiol (EE)-Präparat einnehmen, auf maximal 35 Mikrogramm EE; hierfür gibt es nur anekdotische Belege, und das VTE-Risiko der Frau sollte berücksichtigt werden.

  • Versuchen Sie ein Präparat mit einem anderen Gestagen oder einer höheren Dosis.

  • Derzeit gibt es keine Belege dafür, dass bestimmte Präparate im Hinblick auf Durchbruchsblutungen besser sind als andere.

  • Ziehen Sie den Vaginalring in Betracht, bei dem es seltener zu Durchbruchsblutungen kommt.

  • Weisen Sie die Frauen darauf hin, dass es keine Daten zum Umgang mit Blutungen im Zusammenhang mit dem Kombinationspflaster gibt. Es sollte ihnen geraten werden, die Behandlung mindestens drei Monate lang fortzusetzen, da sich die Blutung während dieser Zeit einstellen kann.

  • Erwägen Sie eine maßgeschneiderte Pilleneinnahme, wie oben beschrieben, für Frauen mit verlängertem Zyklus.

• Wenn die Blutung trotz einer anderen Formulierung anhält, sollten Sie eine andere Form der Empfängnisverhütung in Betracht ziehen.