Fibroide

Synonyme: Leiomyome der Gebärmutter; Myome

Frauen mit Myomen oder Symptomen, die auf Myome hindeuten, können erhebliche Beschwerden haben, die die Lebensqualität beeinträchtigen.

Pathogenese

Fibrome sind äußerst häufige gutartige monoklonale Tumore der glatten Muskelzellen des Uterusmyometriums, die eine große Menge extrazellulärer Matrix mit ungeordnetem Kollagen enthalten. Sie beginnen als multiple, einzellige Keimlinge, die über die gesamte Gebärmutterwand verteilt sind. Diese wachsen dann über viele Jahre hinweg sehr langsam an, stimuliert durch Östrogene und Gestagene. Während das Myom wächst, werden die zentralen Bereiche möglicherweise nicht mehr ausreichend durchblutet und degenerieren dann gutartig, oft gefolgt von Verkalkung. Die Pathophysiologie ist unklar.

Klassifizierung

Die oft multiplen Fibrome werden nach ihrer Lage in der Gebärmutterwand eingeteilt:

• Intramural (die Mehrheit).

• Submukosal: wachsen in die Gebärmutterhöhle hinein. Sie können gestielt sein und aus dem Muttermund herausragen.

• Subserosal: wächst von der Gebärmutter nach außen - kann sein:

  • Gebärmutter

  • Gebärmutterhals

  • Intraligamentäre

  • Gestielte subseröse (abdominal)

Fibrome können symptomlos sein oder eine starke und/oder schmerzhafte Menstruation, Beckenschmerzen, Blähungen und Symptome durch Druck auf die Blase oder den Darm verursachen. Dazu können Häufigkeit/Drang zum Wasserlassen und Verstopfung/schmerzhafte Darmentleerung gehören. Sie werden auch mit Subfertilität in Verbindung gebracht. Man geht nicht davon aus, dass sich Fibrome bösartig verändern, aber es ist möglich, dass sich ein bösartiger Tumor (Leiomyosarkom) auf ähnliche Weise wie Fibrome präsentiert, wobei schnelles Wachstum und unregelmäßige Blutungen die wichtigsten klinischen Merkmale sind.

Epidemiologie¹

• Die Prävalenz von symptomatischen Myomen ist bei Frauen unter 30 Jahren gering - Myome treten bei 20-50 % der Frauen über 30 Jahren auf.

• Die höchste Inzidenz ist bei Frauen im Alter von 40 Jahren zu verzeichnen, mit einer rohen Inzidenz von 22,5 pro 1.000 Frauenjahren.

• Die Prävalenz von Myomen ist bei schwarzen Frauen höher als bei weißen Frauen.

• Uterusmyome sind die häufigsten nicht-krebsartigen Tumore bei Frauen im gebärfähigen Alter. Fast 70 % der weißen Frauen und mehr als 80 % der schwarzen Frauen haben im Alter von 50 Jahren mindestens ein Myom, obwohl viele asymptomatisch sind.

• Etwa 40 % der weißen Frauen und 60 % der schwarzen Frauen haben im Alter von 35 Jahren bereits Myome.

Risikofaktoren^{2 3}

• Fettleibigkeit.

• Bluthochdruck.

• Familienanamnese von Myomen bei einem Verwandten ersten Grades.

• Schwarze oder asiatische Ethnie.

• Nulliparität und höheres Alter bei der ersten Schwangerschaft.

• Frühe Menarche.

Präsentation

Bis zur Hälfte der Frauen mit Myomen haben keine Symptome. Das Auftreten von Symptomen hängt von der Größe, der Lage und dem Zustand der Myome ab.

Sie können übermäßige oder verlängerte starke Regelblutungen verursachen, die zu Eisenmangelanämie und damit zu Lethargie und Blässe führen. Größere Myome scheinen unabhängig von ihrer Lage eher zu Menorrhagie zu führen, was möglicherweise auf eine Reihe von Wachstumsfaktoren zurückzuführen ist, die die Angiogenese fördern.

Gestielte submuköse Myome können anhaltende Zwischenblutungen verursachen.
Frauen mit Myomen haben etwas häufiger als Frauen ohne Myome Schmerzen im Beckenbereich, was jedoch nicht mit der Größe oder Anzahl der Myome zusammenhängt. Eine vergrößerte Gebärmutter kann aufgrund von Druckeffekten Unterleibsbeschwerden und Schweregefühl verursachen. Druck auf den Darm kann zu Verstopfung führen und Druck auf die Blase kann Symptome beim Wasserlassen hervorrufen.

Bei Fibromen kann es zu wiederholten Fehlgeburten oder Unfruchtbarkeit kommen. Allerdings vermindern nur submuköse Fibrome die Fruchtbarkeit, aber ihre Entfernung stellt die ursprüngliche Fruchtbarkeit wieder her.

• Examen:

  • Ertastbare abdominale Masse, die vom Becken ausgeht.

  • Vergrößerter, oft unregelmäßiger, fester, nicht empfindlicher Uterus, der bei der bimanuellen Beckenuntersuchung tastbar ist.

  • Anzeichen einer Anämie aufgrund von Menorrhagie.

Differentialdiagnose¹

Myome sind so häufig, dass andere, schwerwiegendere Ursachen für abnorme Blutungen oder Beckenschwellungen oft gleichzeitig auftreten und ausgeschlossen werden müssen. Die Differentialdiagnose für Myome hängt von den Symptomen ab, die sie verursachen, umfasst aber auch:

• Dysfunktionale Uterusblutungen.

• Endometriumpolypen, Endometriumkrebs.

• Endometriose.

• Chronisch entzündliche Beckenerkrankung.

• Tubo-ovarieller Abszess.

• Sarkom der Gebärmutter.

• Eierstocktumor.

• Beckengeschwülste (andere Ursachen für einen Beckengeschwulst sind Dickdarmtumor, Blinddarmabszess und Divertikelabszess).

• Schwangerschaft.

Nachforschungen¹

• Ein Schwangerschaftstest kann angezeigt sein.

• FBC (Anämie), Eisenuntersuchungen.

• Beckenultraschall zum Ausschluss anderer Ursachen für eine Beckenmasse, zur Bestätigung des Vorhandenseins und der Größe eines Myoms und zum Ausschluss möglicher Komplikationen wie einer Harnwegsobstruktion, die eine Hydronephrose verursacht. Die transvaginale Ultraschalluntersuchung (TVUS) ist genauer.

• Kochsalzinfusionsultraschall ist TVUS und Hysteroskopie bei der Erkennung submuköser Myome überlegen

• Die MRT ist hochempfindlich und spezifisch und wird gelegentlich benötigt, wenn die Ultraschalluntersuchung keine eindeutige Beurteilung des Myoms/der Myome ergibt, wenn eine Myomektomie in Betracht gezogen wird.

• Die Entnahme von Gebärmutterschleimhautproben kann bei der Beurteilung von abnormalen Blutungen eingesetzt werden.

• Hysteroskopie mit Biopsien.

Verwaltung

Eine Behandlung ist nur dann erforderlich, wenn Symptome auftreten, sofern andere Ursachen für die Beckenschwellung und abnorme Blutungen ausgeschlossen wurden. Erwartungsmanagement ist eine valide Option, insbesondere in der Perimenopause.

Pharmakologische

• Nicht-steroidale entzündungshemmende Mittel (z. B. Ibuprofen) können ausprobiert werden. Sie verringern den Blutverlust während der Menstruation, wenn die Ursache unbekannt ist, aber es gibt wenig Beweise für ihre Wirksamkeit bei Blutungen aus Myomen.

• Antifibrinolytika (z. B. Tranexamsäure) können ebenfalls die Menorrhagie verringern.

• Kombinierte hormonelle Empfängnisverhütung (CHC): Obwohl die "Pille" früher als Risikofaktor für das Wachstum von Myomen galt, ist die CHC hilfreich, wenn die Patientin eine Empfängnisverhütung benötigt, auch wenn sie nicht so wirksam ist wie ein Levonorgestrel freisetzendes Intrauterinpessar (LNG-IUD).

• Das Levonorgestrel-Intrauterinpessar(LNG-IUD) wird häufig verwendet, obwohl eine Cochrane-Überprüfung aus dem Jahr 2020 besagt, dass die Beweise für eine Verringerung der Blutung oder der Größe des Myoms oder eine Verbesserung des Hämoglobins von geringer Qualität sind. Die Leitlinie des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) zu starken Blutungen empfiehlt die LNG-IUP für Frauen mit Myomen, die kleiner als 3 cm sind und die Gebärmutterhöhle nicht verformen.⁴⁵

• Es gibt nur wenige RCT-Nachweise für den Einsatz von Danazol, aber es wird manchmal in der Sekundärversorgung eingesetzt.⁶

• Injizierbare Agonisten des Gonadotropin-Releasing-Hormons (GnRH):

  • Sie bewirken eine Verkleinerung der Myome um etwa 50 % innerhalb von drei Monaten, aber wenn sie abgesetzt werden, wachsen die Myome innerhalb von etwa zwei Monaten wieder zu ihrer früheren Größe heran; daher sind sie hauptsächlich vor einer Hysterektomie nützlich. Ein Cochrane-Review kam zu dem Schluss, dass ihre Anwendung zu kürzeren Operationszeiten und kürzeren Krankenhausaufenthalten führt und die Wahrscheinlichkeit einer vaginalen Hysterektomie erhöht.

  • Sie werden mit erheblichen Nebenwirkungen in Verbindung gebracht, darunter erhebliche Wechseljahresbeschwerden und auch Knochenschwund, der bei langfristiger Einnahme zu Osteoporose führen kann.

• Orale GnRH-Antagonisten:

  • Linzagolix - von NICE für eine längerfristige Behandlung empfohlen, entweder mit oder ohne hormonelle Zusatztherapie zur Minimierung hypoöstrogener Symptome.⁷⁸

  • Relugolix-Östradiol-Norethisteron ist ein Kombinationspräparat, das einen GnRH-Antagonisten mit Östrogen und einem Gestagen enthält. Das Östrogen reduziert hypoöstrogene Symptome, und das Gestagen wirkt der durch Östradiol induzierten Endometriumhyperplasie entgegen. Es ist vom NICE zur Behandlung mittelschwerer bis schwerer Symptome von Uterusmyomen bei Erwachsenen im gebärfähigen Alter zugelassen.⁹

  • Beide Medikamente werden in der Sekundärversorgung begonnen; die Verschreibung wird in der Regel nur dann in die Primärversorgung verlagert, wenn eine gemeinsame Versorgung vereinbart wurde.

• Ulipristalacetat: Die Indikation von Ulipristalacetat 5 mg zur Behandlung von Gebärmuttermyomen wurde aufgrund des Risikos einer schweren Leberschädigung und eines Leberversagens eingeschränkt, wobei in einigen Fällen eine Lebertransplantation erforderlich wurde. Obwohl die vorübergehende Aussetzung aufgehoben wurde, sollte dieses Arzneimittel nur zur intermittierenden Behandlung von mittelschweren bis schweren Symptomen von Uterusmyomen vor der Menopause und wenn chirurgische Verfahren (einschließlich der Embolisation von Uterusmyomen) nicht geeignet sind oder versagt haben, angewendet werden.¹⁰

• Aromatasehemmer wie Letrozol: Ein Cochrane-Review kam zu dem Schluss, dass es keine ausreichenden Beweise für ihre Verwendung bei der Behandlung von Uterusmyomen gibt.¹¹

Chirurgische

Eine Operation ist angezeigt, wenn:

• Die Gebärmutter ist übermäßig vergrößert.

• Es liegen Drucksymptome vor.

• Eine medizinische Behandlung reicht nicht aus, um die Symptome zu kontrollieren.

• Das Myom ist submukös und die Fruchtbarkeit ist eingeschränkt.

Zu den chirurgischen Optionen gehören:

• Myomektomie - diese Methode wird bei Patientinnen angewandt, die ihr Fortpflanzungspotenzial erhalten oder ihre Gebärmutter behalten möchten:

  • Die abdominale Myomektomie ist eine sichere Alternative zur Hysterektomie. Es besteht jedoch das Risiko übermäßiger Blutungen und das Risiko, dass zum Zeitpunkt der Operation eine Hysterektomie erforderlich ist. Daher sollte vor der Operation ein Blutabgleich durchgeführt werden, und die Patientin muss einer Hysterektomie zustimmen, falls diese erforderlich ist. Außerdem wird bei 4-17 % der Frauen später eine Hysterektomie durchgeführt.

  • Die laparoskopische Myomektomie ist mit weniger Schmerzen, einem kürzeren Krankenhausaufenthalt und einer kürzeren Erholungszeit verbunden.

  • Schätzungsweise 15-33 % der Myome treten nach einer Myomektomie erneut auf, und etwa 10 % der Frauen, die sich einer Myomektomie unterziehen, müssen sich innerhalb von 5-10 Jahren einer Hysterektomie unterziehen.¹²

• Die laparoskopische Entfernung von Uterusmyomen mit Power-Morcellation birgt ein potenziell ernsthaftes Risiko der Ausbreitung von nicht diagnostiziertem bösartigem Gewebe, und die Nachweise zur Wirksamkeit sind begrenzt. Daher sollte dieses Verfahren bei Frauen nach der Menopause oder über 50 Jahren nicht angewendet werden und bei Frauen unter 50 Jahren nur mit besonderen Vorkehrungen für die klinische Leitung, die Einwilligung und die Prüfung oder die Forschung eingesetzt werden.¹³ Auch die hysteroskopische mechanische Gewebeentfernung (hysteroskopische Morcellierung) bei Uterusmyomen hat anerkannte, seltene, aber potenziell schwerwiegende Nebenwirkungen und ist ähnlich eingeschränkt.¹⁴

• Die hysteroskopische Myomektomie ist ein bewährtes chirurgisches Verfahren für Frauen mit submukösen Myomen und übermäßigen Gebärmutterblutungen, Unfruchtbarkeit oder wiederholten Fehlgeburten. Wird die Myomektomie zur Behandlung abnormaler Blutungen durchgeführt, klingen diese in 74-94 % der Fälle nach zwei Jahren ab. Bei 12 % ist anschließend eine Hysterektomie erforderlich.¹⁵¹⁶

• Die laparoskopische Lasermyomektomie wird vom NICE nicht empfohlen, außer zu Forschungszwecken, da es keine Beweise für ihre Sicherheit und Wirksamkeit gibt.¹⁷

• Gestielte Vaginalmyome können vaginal entfernt werden, aber bei Frauen über 60 Jahren ist eine Histologie zum Ausschluss eines Sarkoms unerlässlich.

• Hysteroskopische Endometriumablation - für Frauen, die unter Menorrhagie leiden. Die Frauen sollten ihre Familie abgeschlossen haben, da eine Schwangerschaft nach einer Endometriumablation nicht empfohlen wird.

• Totale Hysterektomie:

  • Dies ist seit vielen Jahren die wichtigste Behandlungsmethode, die sowohl die Symptome als auch die Möglichkeit eines Wiederauftretens beseitigt; Myome sind die Indikation für etwa ein Drittel der Hysterektomien in den USA.

  • Sie ist auch angezeigt, wenn viele Fibrome vorhanden sind. Wenn diese klein sind, ist der vaginale Weg geeignet, wenn sie jedoch groß sind (insbesondere wenn sie intraligamentär sind), ist eine Laparotomie angezeigt, wobei die Eierstöcke nach Möglichkeit erhalten werden sollten.

  • Das Risiko eines Blutverlustes hängt direkt mit der Größe der Gebärmutter zusammen. Dies kann durch eine Vorbehandlung mit GnRH-Agonisten verringert werden.

  • NICE empfiehlt, dass laparoskopische Techniken für die Hysterektomie (z. B. laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie, laparoskopische Hysterektomie, laparoskopische suprazervikale Hysterektomie und totale laparoskopische Hysterektomie) ausreichend sicher und wirksam zu sein scheinen, um ihre Anwendung zu unterstützen. Im Vergleich zu offenen Eingriffen besteht jedoch ein höheres Risiko für Verletzungen der Harnwege und für schwere Blutungen.¹⁸

• Embolisation der Gebärmutterarterie (UAE):

  • Dieses Verfahren ist nachweislich sowohl wirksam (zur kurz- und mittelfristigen Linderung der Symptome) als auch sicher für Frauen, die ihre Gebärmutter behalten wollen, obwohl die Auswirkungen auf Fruchtbarkeit und Schwangerschaft ungewiss sind.^{19 20}

  • Wenn die Patientinnen eine Schwangerschaft in Betracht ziehen, besteht das theoretische Risiko einer Plazentainsuffizienz, die zu einem zu kleinen Geburtsgewicht, vermehrten Kaiserschnitten und Frühgeburten führt.

  • Vor einer UAE muss sichergestellt werden, dass es sich um ein gutartiges Myom und nicht um ein bösartiges Sarkom handelt.²¹

  • Die Frauen sollten bei der Einwilligung darüber informiert werden, dass die Symptome bei manchen Frauen nicht gelindert werden können und dass die Symptome wieder auftreten können.

  • Komplikationen sind zwar selten, können aber eine lebensrettende Hysterektomie erforderlich machen, zu der vor dem Eingriff die Zustimmung eingeholt werden muss.

  • Bei der REST-Studie handelte es sich um eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT), in der bei 157 Frauen, die fünf Jahre lang beobachtet wurden, VAE mit einer Operation verglichen wurden. Es gab keinen Unterschied bei der Verringerung der Symptome oder der Patientenzufriedenheit, aber bei einem Drittel der Frauen, die sich einer VAE unterzogen, war eine erneute Intervention erforderlich.²²

  • Die VAE ist im Vergleich zur Hysterektomie nach einem Jahr eine kosteneffiziente Option, die pro Patientin 1.000 Pfund einspart, aber dieser Gewinn geht nach fünf Jahren aufgrund der höheren Rate an Folgeeingriffen verloren. Die schnellere und kürzere Erholungszeit muss gegen die Notwendigkeit einer weiteren Behandlung bei einem Drittel der Patientinnen abgewogen werden.²⁰

• MRT-gesteuerter transkutaner fokussierter Ultraschall:

  • Dieses Verfahren hat eine geringe Morbidität und eine sehr schnelle Genesung. Das Myom wird mit Hochleistungs-Ultraschallimpulsen verödet, was zu Verbrennungen der Haut führen kann. Das Langzeitergebnis (Fruchtbarkeit und Notwendigkeit weiterer Behandlungen) ist noch ungewiss.

  • NICE weist darauf hin, dass die kurzfristige Sicherheit und Wirksamkeit von MRT-geführtem transkutanem fokussiertem Ultraschall inzwischen ausreichend belegt ist, um die Anwendung zu unterstützen, auch wenn weitere Behandlungen erforderlich sein könnten und die Auswirkungen auf eine spätere Schwangerschaft ungewiss sind.²³

Komplikationen

• Eisenmangelanämie.

• Häufigkeit der Blasenentleerung, Verstopfung (aufgrund des erhöhten Drucks im Beckenbereich).

• Hyaline Degeneration (asymptomatisch).

• Torsion eines gestielten Myoms.

• Ureterobstruktion mit Hydronephrose.

• Unfruchtbarkeit: Sie kann durch eine Verengung des isthmischen Teils des Eileiters oder durch eine Störung der Einnistung (submuköse Myome) entstehen.

• In der Schwangerschaft:

  • Wiederholte Fehlgeburten.

  • Fetale Fehlgeburt.

  • Rote Degeneration: Sie äußert sich durch Fieber, Schmerzen und Erbrechen. Bei 8 % der schwangeren Frauen mit Myomen kommt es zu einer Myomdegeneration. Sie kann auch außerhalb der Schwangerschaft auftreten, ist aber selten.²⁴²⁵

  • Intrauterine Wachstumsbeschränkung.

  • Vorzeitige Wehen.

  • Postpartale Blutungen.

  • Hydronephrose.

Prognose

In der Regel bilden sich Myome in den Wechseljahren zurück und die Symptome verschwinden.