Sterilisation

Was ist Sterilisation?

Die Sterilisation ist eine chirurgische Methode zur dauerhaften Empfängnisverhütung durch Verschluss der Eileiter bei Frauen und des Samenleiters bei Männern. Im Vergleich zu vielen anderen chirurgischen Eingriffen ist die Sterilisation mit kulturellen, religiösen, psychosozialen, psychosexuellen und psychologischen Problemen behaftet, obwohl sie eine wirksame Methode der Empfängnisverhütung für Personen in festen Beziehungen ist, die sicher sind, dass sie ihr Kinderkriegen abgeschlossen haben.

Die Geschichte der Sterilisation ist umstritten, und die Verletzung der reproduktiven Rechte hält bis heute weltweit an. Daher ist es wichtig, dass wir sicherstellen, dass Entscheidungen über Sterilisationen frei getroffen werden und dass kein Partner, keine Familie, kein Gesundheits- oder Sozialdienstleister Zwang ausübt.

Wie verbreitet ist die Sterilisation?¹

• Die Popularität des Eileiterverschlusses scheint im Vereinigten Königreich rückläufig zu sein, möglicherweise aufgrund der Verfügbarkeit ebenso wirksamer Alternativen. Seit dem Jahr 2000 ist die Zahl derjenigen, die eine Sterilisation sowohl bei Männern als auch bei Frauen beantragen, deutlich zurückgegangen.

• In NHS-Krankenhäusern im Jahr 2021-22 zum Beispiel:²

  • Es gab 9.762 Sterilisationen im Vergleich zu 14.960 im Jahr 2011/12.

  • Im Zeitraum 2019-20 wurden 8.531 Vasektomien durchgeführt, verglichen mit 12.157.

• Weltweit ist die Sterilisation von Frauen am weitesten verbreitet, in den Industrieländern ist jedoch die Vasektomie häufiger anzutreffen.

Einverständnis¹

Die Sterilisation ist ein Eingriff und erfordert daher eine informierte Zustimmung. Art und Umfang der Einwilligung nach Aufklärung werden in einem gesonderten Artikel über Medizinethik erörtert. Besteht der Verdacht, dass eine Person geistig nicht in der Lage ist, in ein Verfahren einzuwilligen, das ihre Fruchtbarkeit dauerhaft beseitigt, sollte juristischer Rat eingeholt werden. Aus rechtlicher Sicht muss nur der Patient, der sich der Operation unterzieht, seine Zustimmung geben, und die Operation kann ohne Wissen des Partners durchgeführt werden. Es hat sich jedoch bewährt, dass beide Partner vor dem Eingriff in die Beratung einbezogen werden.

Es sollte eine Einverständniserklärung unterschrieben werden, und es sollte eine klare Dokumentation über die geführten Gespräche, die erteilten Informationen und etwaige Wünsche der Person vorliegen.

Neben den üblichen Themen, die in der Einwilligungserklärung behandelt werden müssen, gibt es spezifische Fragen, die in der Beratung sowohl in der Primär- als auch in der Sekundärversorgung geklärt werden müssen:

• Misserfolgsrate - keine Operation ist perfekt, und es gibt eine kleine, aber begrenzte Misserfolgsrate bei der Sterilisation. Die Rate variiert je nach Verfahren und Chirurgen, und das Scheitern einer Operation ist nicht unbedingt ein Hinweis auf eine schlechte chirurgische Technik oder klinische Nachlässigkeit.

• Unumkehrbarkeit - die Sterilisation muss als irreversibler Eingriff betrachtet werden. Es werden Umkehroperationen durchgeführt: Die besten Ergebnisse werden mit mikrochirurgischen Eingriffen erzielt, aber die Erfolgsquote im Sinne einer erfolgreichen Schwangerschaft ist sehr gering, und die Operation ist im staatlichen Gesundheitsdienst nicht verfügbar.

• Zeitliche Beschränkungen - eine Frau ist unmittelbar nach der Operation steril, obwohl sie während des Menstruationszyklus vor der Operation schwanger werden kann. Daher muss ihr geraten werden, bis zur Menstruation nach der Operation auf Geschlechtsverkehr zu verzichten oder eine wirksame Verhütungsmethode anzuwenden, da eine sehr frühe Schwangerschaft nicht nachweisbar sein kann. Ein Mann darf sich erst dann als steril betrachten, wenn eine Spermaprobe ohne Spermien nachgewiesen wurde. Dies ist in der Regel 12-16 Wochen nach der Operation der Fall und kann einen oder zwei Tests erfordern.

• Wahl des Verfahrens - Paare sollten darüber informiert werden, dass die Vasektomie als Verfahren weniger Risiken birgt und eine geringere Misserfolgsquote in Bezug auf ungewollte Schwangerschaften aufweist.

• Alternative Möglichkeiten - es sollten Informationen über alle alternativen Verhütungsmethoden gegeben werden, einschließlich langwirksamer reversibler Verhütungsmethoden (LARC).

• Einschränkungen - Paare sollten sich darüber im Klaren sein, dass eine Sterilisation sie nicht vor sexuell übertragbaren Infektionen schützt.

Diese Punkte müssen in den Aufzeichnungen dokumentiert werden, da sie von entscheidender Bedeutung sein können, wenn es z. B. zu einer späteren Schwangerschaft und einem anschließenden Rechtsstreit kommt.

Beratung¹

Im Idealfall sollte das Paar zusammen gesehen und beraten werden, aber in der Realität ist dies vielleicht nicht möglich. Sie müssen verstehen, dass die Sterilisation unumkehrbar ist, und sicher sein, dass sie auch im Falle einer Tragödie in ihrer Familie keine weiteren Kinder haben möchten. Geben Sie klare schriftliche Leitlinien für jedes Gespräch.

Um das Bedauern zu verringern:

• Berücksichtigen Sie das Alter - junge Menschen, insbesondere unter 30, bereuen den Eingriff eher. Bei über 35-Jährigen, vor allem wenn es sich um eine Frau handelt, ist das Risiko des Bedauerns viel geringer.

• Berücksichtigen Sie die Familienstruktur - Paare mit weniger als zwei Kindern sind eher bereit, Reue zu zeigen.

• Berücksichtigen Sie die Stabilität der Beziehung - wenn eine Beziehung in die Brüche geht, besteht das Risiko, dass der sterilisierte Partner in einer neuen Beziehung zwar Kinder haben möchte, aber nicht in der Lage ist, mit dem neuen Partner Kinder zu bekommen.

• Berücksichtigen Sie den Zeitpunkt:
  

  • Der Verschluss der Eileiter sollte, wenn möglich, nach einem angemessenen Zeitraum nach der Schwangerschaft erfolgen.

  • Eine Vasektomie während der Schwangerschaft des Partners sollte mit Vorsicht genossen werden. Die aktuelle Schwangerschaft mag ungeplant gewesen sein, aber Totgeburten und Todesfälle bei Neugeborenen kommen immer noch vor. Es kann klüger sein, die Geburt eines gesunden Kindes abzuwarten, das bereits einige Wochen alt ist.

  • Eine Eileiterunterbindung kann per Kaiserschnitt durchgeführt werden. Der Geburtshelfer wird sich immer vergewissern, dass der Kinderarzt mit einem gesunden Baby zufrieden ist, bevor er fortfährt, aber Probleme sind vielleicht nicht sofort erkennbar.

  • Wenn der Eileiterverschluss gleichzeitig mit einem Kaiserschnitt durchgeführt werden soll, sollte die Beratung und Zustimmung mindestens zwei Wochen vor dem Eingriff erfolgen.

  • Die Sterilisation zum Zeitpunkt eines Schwangerschaftsabbruchs (TOP) sollte mit einer gewissen Umsicht angegangen werden. Die Frau könnte das Gefühl haben, dass sie ihre Fruchtbarkeit als Preis für den Abbruch anbieten muss.

Besondere Vorsicht ist geboten bei der Beratung von Personen unter 30 Jahren oder von kinderlosen Personen, die eine Sterilisation wünschen.

Die Entscheidung zwischen Vasektomie und Sterilisation der Frau

Obwohl die Vasektomie statistisch gesehen 30 Mal seltener scheitert und 20 Mal seltener postoperative Komplikationen aufweist als die Sterilisation der Frau, ist die Entscheidung, welches Mitglied eines Paares sich sterilisieren lassen sollte, nicht immer so eindeutig.

• Die Vasektomie ist ein weniger invasiver chirurgischer Eingriff als die Sterilisation der Frau, da sie keinen Zugang zum Unterleib erfordert.

• Die Vasektomie wird in der Regel unter örtlicher Betäubung durchgeführt, wobei weniger robuste Männer es vorziehen können, während des Eingriffs bewusstlos zu sein. So kann sie als ambulanter Eingriff oder sogar in einer Arztpraxis durchgeführt werden. Die Sterilisation der Frau kann laparoskopisch (unter Vollnarkose) oder hysteroskopisch (unter örtlicher Betäubung) durchgeführt werden. Die mit dem laparoskopischen Verfahren verbundenen Risiken sollten nicht unterschätzt werden. Die laparoskopische Sterilisation der Frau kann unter lokaler Anästhesie durchgeführt werden.

• Manche Männer, aber auch manche Frauen, empfinden die unwiderrufliche Einschränkung ihrer Fruchtbarkeit als Affront gegen ihre Männlichkeit oder Weiblichkeit. Wenn dies der Fall ist, darf es nicht ignoriert werden, da es sonst zu psychosexuellen Problemen kommen kann. Es sollte erwähnt werden, dass der Mann auf genau dieselbe Weise abspritzt und ejakuliert, nur dass er "Platzpatronen" abfeuert.

• Liegt bei einer Frau eine Indikation zur Hysterektomie vor (z. B. Myome, Menorrhagie, Prolaps, Eierstockmasse), so wird damit eine endgültige Sterilisation erreicht. Durch den Einsatz des Intrauterinsystems (IUS) und die Laserablation der Gebärmutterschleimhaut ist die Zahl der Hysterektomien bei Menorrhagie jedoch zurückgegangen.

• Besonders problematisch ist es, wenn eine Sterilisation für die Gesundheit der Frau erforderlich ist. Die primäre pulmonale Hypertonie ist ein Beispiel, bei dem eine Schwangerschaft zu einer Verschlechterung führt und sogar tödlich sein kann, und orale Verhütungsmittel sind kontraindiziert. Angesichts des Risikos für die Frau, das eine Vollnarkose mit sich bringt, mag es verlockend sein, sich stattdessen für eine Vasektomie zu entscheiden, aber die Krankheit hat eine so schlechte Prognose, dass der männliche Partner möglicherweise verwitwet und unfruchtbar ist, und das in einem Alter, in dem die Aussicht auf eine erneute Heirat und weitere Kinder nicht unvernünftig ist.

Alternativen zur Sterilisation

Während die Sterilisation früher als einzige Lösung für die langfristigen Risiken der hormonellen Empfängnisverhütung oder wiederholter Schwangerschaften angesehen wurde, ist diese Sorge angesichts der zunehmenden Möglichkeiten, insbesondere der LARC, weniger problematisch.

• Kombinierte orale Kontrazeptiva (COC ) können bei älteren Frauen eingesetzt werden, sofern sie keine signifikanten oder multiplen Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen oder andere Kontraindikationen aufweisen.

• Zu den reinen Gestagenverhütungsmethoden gehören die Gestagenpille (POP), Depotinjektionen, Implantate (Nexplanon®) und die Hormonspirale. Im Vergleich zur kombinierten hormonellen Empfängnisverhütung gibt es im Allgemeinen weniger Gegenanzeigen für die Anwendung von reinen Gestagenmethoden.³

• Die am häufigsten verwendeten Barrieremethoden sind Kondome für Männer und Kondomkappen, aber ihre Zuverlässigkeit und Akzeptanz kann gering sein.

• Spiralen - Intrauterinpessare (IUCDs) aus Kupfer können in jedem Alter verwendet werden, doch sollten Frauen, bei denen ein erhöhtes Risiko für sexuell übertragbare Infektionen besteht, vor dem Einsetzen untersucht werden. Das IUS wird zunehmend wegen seiner zuverlässigen, langfristigen und reversiblen Empfängnisverhütung in Verbindung mit seiner Fähigkeit, Menstruationsblutungen zu reduzieren, gewählt, wodurch es besonders für Frauen geeignet ist, die zu Menorrhagie neigen. Die zunehmende Verwendung des IUS könnte die Inzidenz der Sterilisation von Frauen verringern.

Vasektomie¹

Technik

• Das Ziel ist die Unterbrechung des Samenleiters.

• Wenn möglich, sollte eine örtliche Betäubung vorgenommen werden. Um die Schmerzen bei dieser Injektion zu verringern, sollte eine Feinnadel verwendet und das Lokalanästhetikum auf etwa 37° erwärmt werden.

• Es wird ein minimalinvasiver Ansatz empfohlen. Dies wird auch als skalpellfreier Zugang bezeichnet; die Leitlinien der Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH) verstehen darunter jedoch ein Verfahren, bei dem die Öffnung in der Skrotalhaut einen Durchmesser von weniger als 10 mm hat und jedes chirurgische Instrument verwendet werden kann (einschließlich eines Skalpells). Cochrane-Reviews (noch nicht aktualisiert) haben gezeigt, dass diese Methode zu weniger Frühkomplikationen und einer kürzeren Operationsdauer führt.⁴

• Das Vas deferens wird freigelegt und isoliert. Das Lumen wird verschlossen und das Vas deferens anschließend durchtrennt. Dabei kann ein Teil des Vas deferens herausgeschnitten werden, muss aber nicht. Für den Verschluss werden verschiedene Methoden verwendet, z. B.:

  • Koagulation/Kauterisation - thermische oder elektrische Verätzung.

  • Ligatur mit Nähten oder Clips.

  • Einsetzen von intravasalen Geräten.

  • Faszieninterposition - sollte zusätzlich in Betracht gezogen werden, um das Risiko einer frühzeitigen Rekanalisation zu verringern. Die Spermafaszie wird am Ende des verschlossenen Lumens befestigt.

  • Spülung der Samenleiter (mit dem theoretischen Vorteil, dass die gespeicherten Spermien schneller ausgespült werden).

• Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2014 (noch nicht aktualisiert) fand nicht genügend Beweise, um die Anwendung einer Technik gegenüber einer anderen eindeutig zu unterstützen; er kam jedoch zu dem Ergebnis, dass die Faszieninterposition das Risiko einer frühzeitigen Rekanalisation und damit eines Versagens der Vasektomie verringert.⁵ Die FSRH-Leitlinien empfehlen eine Kauterisation mit anschließender Teilung, mit oder ohne Entfernung eines Vas deferens, und raten von der Verwendung von Clips ab.

• Zur Bestätigung des Erfolgs ist eine postoperative Spermienanalyse erforderlich, um die Azoospermie zu bestätigen. Es besteht Uneinigkeit über den optimalen Zeitpunkt und die Häufigkeit dieser Tests; die FSRH-Leitlinien empfehlen jedoch einen Test 12 Wochen nach der Vasektomie und dass keine weiteren Tests erforderlich sind, wenn der erste Test Azoospermie bestätigt. Außerdem wird darauf hingewiesen, dass sich die Zeit bis zum Vorliegen dieses Ergebnisses durch Spülung nicht verkürzen lässt.

• Dem Paar sollte geraten werden, in dieser Zeit weiterhin alternative Verhütungsmethoden anzuwenden.

Komplikationen bei Vasektomie⁶

• Einblutung in den Hodensack und Bildung von Hämatomen.

• Infektion. (Das Auftreten von Blutungen und Infektionen wird durch den Einsatz minimalinvasiver Techniken verringert).

• Epididymitis.

• Das Spermagranulom, eine zarte skrotale Schwellung in der Nähe des proximalen Endes des Samenleiters, erfordert eine weitere Exzision.

• Anhaltende Schmerzen. Diese können in den Hoden, im Hodensack, im Penis oder im Unterbauch auftreten. Die Häufigkeit dieser Beschwerden wird auf 1-14 % geschätzt. Bei manchen Männern können sie schwerwiegend sein.

• Versagen von Verhütungsmitteln. Die Statistiken variieren, aber die Versagensrate sollte weniger als 1 % betragen. Bei der präoperativen Beratung sollte die Versagensrate mit 0,05 % (1 von 2.000) angegeben werden, nachdem nach einem negativen Spermiogramm die Freigabe erteilt wurde.

Es gibt keine Hinweise darauf, dass eine Vasektomie das Risiko erhöht:

• Hodenkrebs.

• Immunkomplexe Krankheiten.

• Koronare Herzkrankheit.

• Libidoprobleme oder Veränderungen der sexuellen Funktion oder der Lust.

Die FSRH-Leitlinien weisen darauf hin, dass es keine Beweise für einen kausalen Zusammenhang zwischen Vasektomie und Prostatakrebs gibt, obwohl eine Reihe von Studien einen Zusammenhang gezeigt haben.⁷

Obwohl es sich um einen "kleineren" Eingriff als bei der Sterilisation der Frau handelt, dürfen die postoperativen Beschwerden nicht unterschätzt werden, und der Mann sollte sich einige Tage von der Arbeit freistellen lassen, wenn es sich um eine sitzende Tätigkeit handelt, und wahrscheinlich eine Woche, wenn es sich um eine manuelle Tätigkeit handelt. Nach der Operation sollte eine feste Skrotalstütze getragen werden, und das Ausmaß der Schmerzen ist sehr unterschiedlich. Wenn man sich nicht ausruht, erhöht sich das Risiko eines Hämatoms.

Sterilisation von Frauen¹

Dies kann laparoskopisch oder als offenes Verfahren durchgeführt werden. Eine Zeit lang gab es auch ein hysteroskopisches Verfahren, das aber inzwischen zurückgezogen wurde (siehe unten).

Laparoskopischer Eileiterverschluß

Beim laparoskopischen Eileiterverschluss wird eine Nadel zur Insufflation in den Bauchraum eingeführt und dann das Laparoskop eingeführt. Die Verwendung von Filshie®-Clips zum mechanischen Verschluss der Eileiter ist die laparoskopische Methode der Wahl. Andere Möglichkeiten des Verschlusses sind die modifizierte Pomeroy-Technik, bei der die Eileiter ligiert und ein Abschnitt herausgeschnitten wird, oder die Diathermie.

Der laparoskopische Eileiterverschluss kann zu jedem Zeitpunkt des Menstruationszyklus durchgeführt werden, sofern der Arzt sicher ist, dass die Frau bis zum Tag des Eingriffs wirksam verhütet hat. Andernfalls ist der Eingriff auf die Follikelphase eines späteren Zyklus zu verschieben. Vor dem Eingriff sollte immer ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden. Den Frauen sollte geraten werden, ihre bisherige Verhütungsmethode bis sieben Tage nach dem Eingriff beizubehalten.

Es besteht das Risiko einer Schädigung des Darms oder der Blutgefäße, das durch Fettleibigkeit, einen unerfahrenen Operateur und Verwachsungen im Bauchraum erhöht wird. Die Frauen sollten über das Risiko einer Laparotomie im Falle von Komplikationen aufgeklärt werden. Die kosmetischen Ergebnisse der Laparoskopie sind ausgezeichnet. Die lebenslange Misserfolgsrate wird auf 1 zu 200 geschätzt. Wenn der Eileiterverschluss fehlschlägt, besteht ein erhöhtes Risiko einer Eileiterschwangerschaft.⁸

Mini-Laparotomie

Die Mini-Laparotomie wird im Vereinigten Königreich nur selten angewandt, außer wenn die Laparoskopie versagt oder kontraindiziert ist. Sie dauert etwas länger und ist mit einer geringeren Morbidität verbunden.

Ein kleiner Schnitt wird knapp oberhalb des Schambeins auf Höhe der Schamhaargrenze gesetzt. Die identifizierten, durchtrennten und abgebundenen Eileiter können mit einer Zange herausgezogen werden. In der Regel wird ein kleines Stück für die Histologie entnommen, um zu beweisen, dass der Eileiter korrekt identifiziert wurde. Die abgeschnittenen Enden werden zurückgebunden, um die Trennung zu gewährleisten. Die Reversibilität ist nicht schlechter als bei anderen Techniken, und die entstehende Narbe ist klein, sauber und kaum sichtbar.

Komplikationen⁸

• Treten bei einer Laparoskopie technische Schwierigkeiten auf, muss die Operation möglicherweise in ein offenes Verfahren umgewandelt werden. Das Risiko einer Laparotomie ist erhöht, wenn der Patient fettleibig ist oder bereits eine Bauchoperation hinter sich hat. Das Risiko, dass bei der Laparoskopie aufgrund größerer Komplikationen eine Laparotomie durchgeführt werden muss, wird mit 1,9 von 1.000 Eingriffen angegeben; allerdings gibt es keine großen neueren Studien.

• Das mit der Laparoskopie verbundene Todesrisiko wird mit 1 zu 12.000 Verfahren angegeben. Auch diese Zahl stützt sich nicht auf neuere Studien.

• Nach einem Eileiterverschluss sollten Frauen wegen des Risikos einer Eileiterschwangerschaft einen Arzt aufsuchen, wenn sie Unterleibsschmerzen oder vaginale Blutungen haben oder wenn sie glauben, schwanger zu sein.

• Die Sterilisation wird mit einer erhöhten Rate von Hysterektomien in Verbindung gebracht, obwohl die Gründe dafür unbekannt sind. Es gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass eine Sterilisation eine signifikante hormonelle Veränderung oder eine Verschlimmerung von Menstruationsbeschwerden verursacht, auch wenn die Frauen dies berichten.

• Es gibt keine Hinweise darauf, dass die Sterilisation mit einem erhöhten Risiko für Eierstock-, Gebärmutterhals- oder Brustkrebs verbunden ist.

Hysteroskopischer Eileiterverschluß

Die hysteroskopische Sterilisation kann durch Kanülierung der Eileiter und Einsetzen von Eileiterimplantaten (wie Essure®) in die Eileiter erfolgen. Es sei darauf hingewiesen, dass dieses Produkt inzwischen vom Hersteller (Bayer) zurückgezogen wurde und keine CE-Kennzeichnung mehr hat, die für die Verwendung von Medizinprodukten in EU-Ländern erforderlich ist.⁹ Es gab erhebliche Probleme mit Ausfallraten und Nebenwirkungen.

Das Verfahren wurde durchgeführt, indem das Hysteroskop durch die Vagina und den Gebärmutterhals geführt und ein sehr kleines Implantat (das Mikro-Insert) durch das Hysteroskop in jeden Eileiter eingeführt wurde. Das Vorhandensein der Mikroeinsätze führt zur Bildung von Narbengewebe in den Eileitern, das diese schließlich blockiert und verhindert, dass die Eizellen die Gebärmutter erreichen und befruchtet werden.