Sterilisation

Was ist Sterilisation?

Sterilisation ist ein chirurgisches Mittel zur dauerhaften Empfängnisverhütung, indem die Eileiter bei Frauen und der Samenleiter bei Männern verschlossen werden. Im Vergleich zu vielen chirurgischen Eingriffen ist die Sterilisation mit kulturellen, religiösen, psychosozialen, psychosexuellen und psychologischen Problemen behaftet, obwohl sie eine effektive Verhütungsmethode für diejenigen in stabilen Beziehungen ist, die sicher sind, dass sie ihre Familienplanung abgeschlossen haben.

Die Geschichte der Sterilisation ist umstritten, und Verletzungen der reproduktiven Rechte setzen sich weltweit fort. Es ist daher unerlässlich, dass wir sicherstellen, dass Entscheidungen bezüglich der Sterilisation frei getroffen werden und dass es keinen Zwang durch Partner, Familie, Gesundheits- oder Sozialfürsorgefachleute gibt.

Wie verbreitet ist die Sterilisation?¹

• Die Beliebtheit der Tubenligatur scheint im Vereinigten Königreich abzunehmen, möglicherweise aufgrund der Verfügbarkeit ebenso effektiver Alternativen. Seit 2000 gibt es einen signifikanten Rückgang bei den Anfragen nach sowohl männlicher als auch weiblicher Sterilisation.

• In NHS-Krankenhäusern in den Jahren 2021-22, zum Beispiel:²

  • Es gab 9.762 Sterilisationen im Vergleich zu 14.960 im Jahr 2011/12.

  • Es gab 8.531 Vasektomien im Vergleich zu 12.157 in 2019-20.

• Weltweit hat die weibliche Sterilisation eine höhere Prävalenz, aber in entwickelten Ländern ist die Vasektomie häufiger.

Zustimmung¹

Sterilisation is an operation and hence requires informed consent. The nature and extent of informed consent is discussed in the separate article Medizinische Ethik. Wenn es Zweifel daran gibt, dass eine Person die geistige Fähigkeit hat, einer Maßnahme zuzustimmen, die ihre Fruchtbarkeit dauerhaft entfernt, sollte rechtlicher Rat eingeholt werden. Aus rechtlicher Sicht muss nur der Patient, der sich der Operation unterzieht, seine Zustimmung geben, und die Operation kann ohne Wissen des Partners durchgeführt werden. Gute Praxis ist jedoch, dass beide Partner vor dem Eingriff in die Beratung einbezogen werden sollten.

Ein Einverständnisformular sollte unterschrieben werden und es sollte eine klare Dokumentation über das geführte Gespräch, die gegebenen Informationen und etwaige Anfragen der Person vorliegen.

Neben den üblichen Themen, die in der Einwilligungserklärung behandelt werden, gibt es spezifische Angelegenheiten, die sowohl in der primären als auch in der sekundären Versorgung im Beratungsgespräch klargestellt werden müssen:

• Fehlerrate - keine Operation ist perfekt und es gibt eine kleine, aber endliche Fehlerrate bei der Sterilisation. Die Rate variiert je nach Verfahren und Chirurgen, und das Versagen einer Operation weist nicht unbedingt auf eine schlechte chirurgische Technik oder klinische Fahrlässigkeit hin.

• Irreversibilität - Sterilisation muss als ein irreversibler Eingriff betrachtet werden. Rückgängig machende Operationen werden durchgeführt: Die besten Ergebnisse werden mit Mikrochirurgie erzielt, aber die Erfolgsrate, definiert durch eine erfolgreiche Schwangerschaft, ist sehr begrenzt und die Operation ist im NHS nicht verfügbar.

• Zeiteinschränkungen - Eine Frau ist unmittelbar nach der Operation steril, obwohl sie im präoperativen Menstruationszyklus schwanger werden kann. Daher muss sie beraten werden, auf Geschlechtsverkehr zu verzichten oder wirksame Verhütungsmittel zu verwenden, bis die Menstruationsperiode nach der Operation eintritt, da eine sehr frühe Schwangerschaft möglicherweise nicht erkennbar ist. Ein Mann darf sich erst dann als steril betrachten, wenn Samenproben ohne Spermatozoen bestätigt wurden. Dies ist in der Regel 12-16 Wochen nach der Operation der Fall und kann ein oder zwei Tests erfordern.

• Wahl des Verfahrens - Paare sollten darüber informiert werden, dass eine Vasektomie als Verfahren weniger Risiken birgt und eine geringere Versagensrate in Bezug auf ungewollte Schwangerschaften aufweist.

• Alternative Optionen - Informationen sollten über alle alternativen Verhütungsmethoden gegeben werden, einschließlich langwirksamer reversibler Verhütungsmethoden (LARC).

• Einschränkungen - Paare sollten sich bewusst sein, dass Sterilisation sie nicht vor sexuell übertragbaren Infektionen schützt.

Diese Punkte müssen in den Unterlagen dokumentiert werden, da sie entscheidend sein können, wenn beispielsweise eine nachfolgende Schwangerschaft eintritt und es zu Rechtsstreitigkeiten kommt.

Beratung¹

Idealerweise sollte das Paar gemeinsam gesehen und beraten werden, aber in der Realität ist dies möglicherweise nicht möglich. Sie müssen verstehen, dass eine Sterilisation irreversibel ist und sicher sein, dass, selbst wenn ihrer Familie ein Unglück widerfahren würde, keiner von beiden mehr Kinder haben möchte. Stellen Sie klare schriftliche Anleitungen zur Verfügung, um jede Diskussion zu begleiten.

Um Reue zu reduzieren:

• Alter berücksichtigen - young people, especially under 30, are more likely to experience regret. Over 35, especially if the operation is on a woman, the risk of regret is much less.

• Berücksichtigen Sie die Familienstruktur - couples with fewer than two children are more likely to experience regret.

• Beachten Sie die Stabilität der Beziehung - where a relationship breaks down, there is a risk that, in a new relationship, the sterilised partner may desire but be unable to have children with the new partner.

• Zeitpunkt berücksichtigen:
  

  • Eine Tubenokklusion sollte, wenn möglich, nach einem angemessenen Zeitraum nach der Schwangerschaft durchgeführt werden.

  • Eine Vasektomie während der Schwangerschaft der Partnerin sollte mit Vorsicht angegangen werden. Die aktuelle Schwangerschaft könnte ungeplant gewesen sein, aber Totgeburten und neonataler Tod kommen dennoch vor. Es könnte klüger sein, zu warten, bis ein gesundes Kind geboren wird und einige Wochen alt ist.

  • Eine Tubenligatur kann während eines Kaiserschnitts durchgeführt werden. Der Geburtshelfer wird immer sicherstellen, dass der Kinderarzt mit einem gesunden Baby zufrieden ist, bevor er fortfährt, aber Probleme sind möglicherweise nicht sofort erkennbar.

  • Wenn eine Tubenligatur gleichzeitig mit einem Kaiserschnitt durchgeführt werden soll, sollten Beratung und Zustimmung mindestens zwei Wochen vor dem Eingriff erfolgt sein.

  • Sterilisation zum Zeitpunkt eines Schwangerschaftsabbruchs (TOP) sollte mit einer gewissen Vorsicht behandelt werden. Die Frau könnte das Gefühl haben, dass sie ihre Fruchtbarkeit als Preis für den Abbruch anbieten muss.

Besondere Sorgfalt sollte bei der Beratung von Personen unter 30 Jahren oder Personen ohne Kinder, die eine Sterilisation wünschen, angewendet werden.

Wahl zwischen Vasektomie und weiblicher Sterilisation

Obwohl eine Vasektomie statistisch gesehen 30-mal seltener fehlschlägt und 20-mal seltener postoperative Komplikationen verursacht als die Sterilisation bei Frauen, ist die Entscheidung, welches Mitglied eines Paares sich sterilisieren lassen sollte, nicht immer so eindeutig.

• Eine Vasektomie ist ein weniger invasiver chirurgischer Eingriff als die Sterilisation bei Frauen, da kein Zugang zum Bauchraum erforderlich ist.

• Eine Vasektomie wird normalerweise unter lokaler Betäubung durchgeführt, obwohl weniger robuste Personen es vorziehen könnten, während des Eingriffs bewusstlos zu sein. Dies ermöglicht es, den Eingriff als Tagesfall, ambulante Prozedur oder sogar in einer Hausarztpraxis durchzuführen. Die weibliche Sterilisation kann laparoskopisch (unter Vollnarkose) oder hysteroskopisch (unter lokaler Betäubung) durchgeführt werden. Die mit dem laparoskopischen Verfahren verbundenen Risiken sollten nicht unterschätzt werden. Die weibliche laparoskopische Sterilisation kann unter lokaler Betäubung durchgeführt werden.

• Einige Männer und auch einige Frauen könnten das Gefühl haben, dass die irreversible Einschränkung ihrer Fruchtbarkeit eine Beleidigung ihrer Männlichkeit oder Weiblichkeit darstellt. Wenn dem so ist, darf dies nicht ignoriert werden, da sonst psychosexuelle Probleme auftreten können. Es sollte erwähnt werden, dass der Mann auf genau die gleiche Weise performen und ejakulieren wird, außer dass er "Platzpatronen" abfeuert."

• Wenn eine Frau eine Indikation für eine Hysterektomie hat (z. B. Myome, Menorrhagie, Prolaps, Ovarialmasse), bietet dies eine endgültige Sterilisation. Der Einsatz des Intrauterinsystems (IUS) und die endometriale Laserablation haben jedoch die Anwendung der Hysterektomie bei Menorrhagie reduziert.

• Ein besonderes Problem besteht, wenn eine Sterilisation aus gesundheitlichen Gründen der Frau erforderlich ist. Primäre pulmonale Hypertonie ist ein Beispiel, bei dem eine Schwangerschaft zu einer Verschlechterung führen und sogar tödlich sein kann, und orale Kontrazeptiva sind kontraindiziert. Angesichts des Risikos, das die Allgemeinanästhesie für die Frau darstellt, mag es verlockend sein, stattdessen eine Vasektomie in Betracht zu ziehen, aber die Krankheit hat eine so schlechte Prognose, dass der männliche Partner möglicherweise verwitwet und unfruchtbar in einem Alter ist, in dem die Aussicht auf Wiederverheiratung und weitere Kinder nicht unvernünftig ist.

Alternativen zur Sterilisation

Während Sterilisation einst als die einzige Lösung für die langfristigen Risiken hormoneller Verhütung oder wiederholter Schwangerschaften angesehen wurde, machen die zunehmenden Optionen, insbesondere von LARC, dieses Anliegen weniger problematisch.

• Kombinierte orale Kontrazeption (KOK) can be used with older women provided they do not have significant or multiple risk factors for cardiovascular disease or other contra-indications.

• Progestogen-only contraceptive methods include Progestogen-only-Pillen (POPs), Depot-Injektionen, Implantate (Nexplanon®) und das IUS. Im Allgemeinen gibt es weniger Gegenanzeigen für die Verwendung von rein gestagenen Methoden im Vergleich zu kombinierten hormonellen Verhütungsmitteln.³

• Die am häufigsten verwendeten Barrieremethoden sind männliche Kondome und Kappen, aber ihre Zuverlässigkeit und Akzeptanz können gering sein.

• Spiralen - Kupfer-Intrauterinpessare (IUPs) can be used at any age but women identified as being at higher risk for sexually transmitted infection should be screened prior to insertion. The IUS is increasingly chosen for reliable, long-term and reversible contraception combined with its ability to reduce menstrual bleeding, making it particularly suitable in women prone to menorrhagia. Its increasing use may be reducing the incidence of female sterilisation.

Vasektomie¹

Technik

• Das Ziel ist die Unterbrechung des Samenleiters.

• Lokalanästhesie sollte, wenn möglich, angewendet werden. Um den Schmerz dieser Injektion zu verringern, sollte eine feine Nadel verwendet und das Lokalanästhetikum auf etwa 37° erwärmt werden.

• Ein minimalinvasiver Ansatz wird empfohlen. Dies wird auch als kein-Skalpell-Ansatz bezeichnet; jedoch verstehen die Richtlinien der Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH) darunter ein Verfahren, bei dem die Öffnung in der Hodensackhaut weniger als 10 mm im Durchmesser beträgt und jedes chirurgische Instrument verwendet werden kann (einschließlich eines Skalpells). Cochrane-Reviews (noch nicht aktualisiert) haben gezeigt, dass diese Methode zu weniger frühen Komplikationen und einer kürzeren Operationszeit führt.⁴

• Der Samenleiter wird freigelegt und isoliert. Das Lumen wird verschlossen und der Samenleiter wird dann durchtrennt. Es kann sein, dass ein Teil des Samenleiters entfernt wird oder nicht. Verschiedene Methoden werden für den Verschluss verwendet, wie zum Beispiel:

  • Koagulation/Kauterisation - thermische oder elektrische Kauterisation.

  • Ligatur mit Nähten oder Clips.

  • Einsetzen von intra-vasalen Geräten.

  • Fasziale Interposition - sollte zusätzlich in Betracht gezogen werden, um das Risiko einer frühen Rekanalisierung zu verringern. Die spermatische Faszie ist am Ende des verschlossenen Lumens befestigt.

  • Spülung des Samenleiters (mit dem theoretischen Vorteil, gespeicherte Spermien schneller auszuspülen).

• Eine Cochrane-Übersicht aus dem Jahr 2014 (noch nicht aktualisiert) fand nicht genügend Beweise, um die Verwendung einer Technik gegenüber einer anderen eindeutig zu unterstützen; jedoch wurde festgestellt, dass die Verwendung der faszialen Interposition das Risiko einer frühen Rekanalisierung und damit eines Versagens der Vasektomie verringert.⁵ FSRH guidelines recommend cauterisation followed by division, with or without removal of a segment of vas deferens, and advise against the use of clips.

• Die Bestätigung des Erfolgs erfordert eine postoperative Samenanalyse zur Bestätigung der Azoospermie. Es gibt Uneinigkeit über den optimalen Zeitpunkt und die Häufigkeit dieser Tests; jedoch empfehlen die FSRH-Richtlinien, 12 Wochen nach der Vasektomie zu testen und dass keine weiteren Tests erforderlich sind, wenn der erste Azoospermie bestätigt. Darüber hinaus wird festgestellt, dass Spülungen die Zeit bis zu diesem Ergebnis nicht verkürzen.

• Dem Paar sollte geraten werden, während dieser Zeit weiterhin alternative Verhütungsmethoden anzuwenden.

Komplikationen bei der Vasektomie⁶

• Blutung in den Hodensack und Hämatombildung.

• Infektion. (Die Häufigkeit von Blutungen und Infektionen wird durch den Einsatz minimalinvasiver Techniken verringert.)

• Epididymitis.

• Spermgranulom, eine empfindliche Skrotalschwellung in der Nähe des proximalen Endes des Samenleiters - erfordert weitere Exzision.

• Anhaltender Schmerz. Dies kann in den Hoden, dem Hodensack, dem Penis oder dem Unterbauch auftreten. Die Häufigkeit wird auf 1-14% geschätzt. Bei einigen Männern kann dies schwerwiegend sein.

• Verhütungsversagen. Statistiken variieren, aber die Versagensraten sollten unter 1% liegen. Für die präoperative Beratung sollte die Versagensrate mit 0,05% (1 von 2.000) angegeben werden, nachdem eine Freigabe nach einem negativen Spermienbefund erteilt wurde.

Es gibt keine Hinweise darauf, dass eine Vasektomie das Risiko erhöht für:

• Hodenkrebs.

• Immunkomplexkrankheit.

• Koronare Herzkrankheit.

• Libidoprobleme oder Veränderungen der sexuellen Funktion oder des Vergnügens.

Die FSRH-Richtlinien weisen darauf hin, dass es keine Beweise für einen ursächlichen Zusammenhang zwischen Vasektomie und Prostatakrebs gibt, obwohl eine Reihe von Studien eine Assoziation gezeigt haben.⁷

Obwohl sie als eine "geringere" Operation im Vergleich zur weiblichen Sterilisation angesehen wird, darf das postoperative Unbehagen nicht unterschätzt werden, und der Mann sollte planen, ein paar Tage von der Arbeit freizunehmen, wenn sie sitzend ist, und wahrscheinlich eine Woche, wenn sie manuell ist. Nach der Operation sollte ein fester Hodensackstützverband getragen werden, und das Ausmaß der Schmerzen ist sehr unterschiedlich. Das Versäumnis, sich auszuruhen, erhöht das Risiko eines Hämatoms.

Weibliche Sterilisation¹

Dies kann laparoskopisch oder als offenes Verfahren durchgeführt werden. Ein hysteroskopisches Verfahren war eine Zeit lang verfügbar, wurde jedoch inzwischen zurückgezogen (siehe unten).

Laparoskopische Tubenokklusion

Die laparoskopische Tubenokklusion beinhaltet das Einführen einer Nadel in den Bauch zur Insufflation, gefolgt vom Einführen des Laparoskops. Die Verwendung von Filshie®-Clips zur mechanischen Okklusion der Eileiter ist die bevorzugte laparoskopische Methode. Andere Optionen zur Okklusion sind eine modifizierte Pomeroy-Technik, die das Abbinden der Eileiter und die Exzision eines Abschnitts beinhaltet, oder Diathermie.

Eine laparoskopische Tubenokklusion kann zu jedem Zeitpunkt des Menstruationszyklus durchgeführt werden, vorausgesetzt, der Kliniker ist zuversichtlich, dass die Frau bis zum Tag der Operation eine wirksame Verhütung angewendet hat. Andernfalls sollte der Eingriff auf die Follikelphase eines nachfolgenden Zyklus verschoben werden. Ein Schwangerschaftstest sollte immer vor dem Eingriff durchgeführt werden. Frauen sollten angewiesen werden, ihre bisherige Verhütungsmethode bis sieben Tage nach dem Eingriff fortzusetzen.

Es besteht ein Risiko für Schäden an Darm oder Blutgefäßen, das durch Fettleibigkeit, einen unerfahrenen Operateur und Bauchverwachsungen erhöht wird. Frauen sollten über das Risiko einer Laparotomie im Falle von Komplikationen gewarnt werden. Die kosmetischen Ergebnisse der Laparoskopie sind ausgezeichnet. Die lebenslange Ausfallrate wird auf 1 zu 200 geschätzt. Wenn die Tubenokklusion fehlschlägt, besteht ein erhöhtes Risiko für eine Eileiterschwangerschaft.⁸

Mini-Laparotomie

Die Mini-Laparotomie wird im Vereinigten Königreich selten angewendet, außer wenn die Laparoskopie fehlschlägt oder kontraindiziert ist. Sie dauert etwas länger und ist mit geringfügigerer Morbidität verbunden.

Ein kleiner Schnitt wird knapp oberhalb des Schambeins auf Höhe der Schambehaarung gemacht. Mit einer Zange können die identifizierten, durchtrennten und abgebundenen Röhren hochgezogen werden. Es ist üblich, ein kleines Stück für die Histologie zu entfernen, um zu beweisen, dass der Eileiter korrekt identifiziert wurde. Die Schnittenden werden zurückgebunden, um die Trennung zu gewährleisten. Die Umkehrbarkeit ist nicht schlechter als bei anderen Techniken und die resultierende Narbe ist klein, ordentlich und kaum sichtbar.

Komplikationen⁸

• Wenn während einer Laparoskopie technische Schwierigkeiten auftreten, muss der Eingriff möglicherweise in eine offene Operation umgewandelt werden. Das Risiko einer Laparotomie ist erhöht, wenn der Patient fettleibig ist oder bereits eine Bauchoperation hatte. Das Risiko, während einer Laparoskopie aufgrund schwerwiegender Komplikationen zu einer Laparotomie übergehen zu müssen, wurde mit 1,9 von 1.000 Eingriffen angegeben; jedoch gibt es keine großen aktuellen Studien.

• Das Risiko eines Todesfalls im Zusammenhang mit einer Laparoskopie wurde mit 1 von 12.000 Eingriffen angegeben. Diese Zahl basiert jedoch nicht auf aktuellen Studien.

• Nach einer Tubenokklusion sollten Frauen darauf hingewiesen werden, ärztlichen Rat einzuholen, wenn sie Bauchschmerzen oder vaginale Blutungen haben oder wenn sie glauben, schwanger zu sein, aufgrund des Risikos einer Eileiterschwangerschaft.

• Sterilisation ist mit einer erhöhten Rate an Hysterektomien verbunden, obwohl die Gründe dafür unbekannt sind. Es gibt keine Hinweise darauf, dass Sterilisation signifikante hormonelle Veränderungen oder eine Verschlechterung von Menstruationsproblemen verursacht, obwohl Frauen dies berichten können.

• Es gibt keine Hinweise darauf, dass Sterilisation mit einem erhöhten Risiko für Eierstock-, Endometrium-, Gebärmutterhals- oder Brustkrebs verbunden ist.

Hysteroskopische Tubenokklusion

Die hysteroskopische Sterilisation kann durch Tubenkanülierung und das Einsetzen von intrafallopischen Implantaten (wie Essure®) in die Eileiter erreicht werden. Es sollte beachtet werden, dass dieses Gerät vom Hersteller (Bayer) zurückgezogen wurde und kein CE-Zeichen mehr hat, das für die Verwendung von Medizinprodukten in EU-Ländern erforderlich ist.⁹ There were significant problems with failure rates and side-effects.

Das Verfahren wurde durchgeführt, indem das Hysteroskop durch die Vagina und den Gebärmutterhals geführt und ein sehr kleines Implantat (der Mikro-Einsatz) durch das Hysteroskop in jeden Eileiter eingeführt wurde. Die Anwesenheit der Mikro-Einsätze führt dazu, dass sich Narbengewebe in den Eileitern bildet, das diese schließlich blockiert und verhindert, dass die Eizellen die Gebärmutter erreichen und befruchtet werden.