Subdermale Implantate nur mit Progestogen

Was sind subdermale Implantate, die nur ein Gestagen enthalten?

Es handelt sich um ein langwirksames reversibles Verhütungsmittel (LARC).

Verfügbare Geräte

Nexplanon®

Nexplanon® ist das einzige empfängnisverhütende Implantat auf dem britischen Markt. Seit Oktober 2010 ersetzt es das bioäquivalente Implanon®. Es bietet eine verbesserte Einführungshilfe und enthält zusätzlich Bariumsulfat, um verlorene Implantate auf Röntgenbildern zu erkennen.

Nexplanon® ist ein 4 cm langes biegsames Stäbchen, das 68 mg Etonogestrel (ein Gestagen) enthält und nach subdermaler Einführung in den Oberarm langsam in den Körperkreislauf abgegeben wird.¹ Es muss nach drei Jahren entfernt werden und kann dann sofort ersetzt werden.

Norplant®, das aus sechs kleinen Stäbchen besteht, war früher im Vereinigten Königreich erhältlich, ebenso wie Norplant-2® (auch Jadelle® genannt), das in einigen Ländern noch verwendet wird.

Mechanismus der Wirkung

Der Hauptwirkmechanismus von Nexplanon® ist die Hemmung des Eisprungs. Außerdem verdickt es den Gebärmutterhalsschleim, wodurch das Eindringen von Spermien in die Gebärmutter verhindert wird, und verdünnt die Gebärmutterschleimhaut, wodurch die Einnistung einer befruchteten Eizelle verhindert wird.

Wie häufig sind subdermale Implantate mit Gestagenen? (Epidemiologie)

Statistiken über die Verwendung von Verhütungsmitteln im Vereinigten Königreich sind spärlich. Die Verwendung von LARCs als primäre Verhütungsmethode bei Frauen hat langsam zugenommen und machte 2017/18 41 % aller Frauen aus, die mit Diensten der sexuellen und reproduktiven Gesundheit in Kontakt kamen.² Im Vergleich dazu waren es 2003-04 nur 18 %. 16 % der Frauen, die 2017/18 in England Kontakt mit Diensten der sexuellen und reproduktiven Gesundheit hatten und LARCs verwenden, haben ein Implantat.² Diese Daten erfassen nicht die Verwendung von Implantaten, die anderweitig eingesetzt werden, z. B. in der Allgemeinmedizin, im Krankenhaus oder zum Zeitpunkt eines Schwangerschaftsabbruchs.

Auswahl der Patienten

Subdermale Gestagen-Implantate (POSDIs) wie Nexplanon® sind geeignet für:³

• Diejenigen, die eine zuverlässige, aber umkehrbare Form der Empfängnisverhütung wünschen, die keine tägliche Wachsamkeit oder Maßnahmen zum Zeitpunkt des Geschlechtsverkehrs erfordert.

• Frauen, bei denen eine Östrogentherapie kontraindiziert ist (eine weitere Alternative ist die injizierbare, rein gestagenhaltige Verhütung).

• Diabetes - ist keine Kontraindikation für die Anwendung von Nexplanon®.

• Stillen - es ist keine Kontraindikation für die Anwendung von Nexplanon®.

• Migräne (mit oder ohne Aura) - dies ist keine absolute Kontraindikation für die Anwendung von Nexplanon®.

• Body-Mass-Index (BMI) >30^kg/m2- ein höheres Körpergewicht ist keine Kontraindikation für die Anwendung von Nexplanon®, vielmehr bietet es gegenüber der kombinierten oralen Kontrazeptivapille (COC) viele Vorteile für Frauen, die aufgrund des BMI ein erhöhtes VTE-Risiko haben. Da die Blutspiegel von Etonogestrel im dritten Jahr der Anwendung bei Frauen mit einem BMI >35 ^kg/m2 niedriger sind, heißt es in der Fachinformation: "Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass die empfängnisverhütende Wirkung bei [schwereren] Frauen im dritten Jahr der Anwendung geringer ist als bei normalgewichtigen Frauen. Die HPCs können daher bei schwereren Frauen einen früheren Austausch des Implantats in Betracht ziehen".¹ Es gibt jedoch keine Belege für diese Forderung, und die Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH) erklärt, dass ein früherer Austausch aufgrund des Gewichts oder des BMI nicht empfohlen wird.⁴

Alle Patienten sollten vor dem Einsetzen sorgfältig beraten werden - ergänzt durch ein geeignetes Informationsblatt für Patienten.⁵

Misserfolgsquote

Dies ist sehr niedrig; die meisten Studien zeigen keine Ausfälle. In den Studien, in denen über Schwangerschaften berichtet wurde, lag die Rate bei etwa 0,4 pro 100 Anwenderinnen über drei Jahre. In der FSRH-Leitlinie wird darauf hingewiesen, dass in einigen Studien Schwangerschaften berücksichtigt wurden, die innerhalb von 14 Tagen nach der Entfernung des Implantats auftraten, und dass sich die Daten aus der Zeit nach dem Inverkehrbringen und die Fallstudien in der Regel auf Schwangerschaften beziehen, die vor dem Einsetzen des Implantats entstanden sind, bevor es seine Wirkung entfaltet hat, oder bei denen die Wirksamkeit aufgrund der Einnahme von enzyminduzierenden Medikamenten verringert wurde. Die Zahl der echten Misserfolge ist sehr gering, und das Implantat hat die niedrigste typische Misserfolgsrate aller Verhütungsmethoden.^{3 4}

Kontraindikationen⁶

Alle der folgenden Punkte sind eine UKMEC 4 (absolute Kontraindikation) oder UKMEC 3 (Risiken überwiegen im Allgemeinen den Nutzen).

• Schwangerschaft:
  

  • Eine Schwangerschaft ist vor dem Einsetzen auszuschließen; eine normale Menstruation in der jüngeren Vergangenheit oder die zuverlässige Anwendung eines anderen Verhütungsmittels ist ausreichend.

  • Im Zweifelsfall sollten Sie einen Schwangerschaftstest im Urin vor dem Einsetzen durchführen.

  • Der Schnellstart, bei dem eine Schwangerschaft nicht zuverlässig ausgeschlossen werden kann, wird weiter unten im Abschnitt über den Zeitpunkt des Einsetzens behandelt.

• Ungeklärte vaginale Blutungen.

• Progesteronabhängige Krebsarten oder Brustkrebs in der Vorgeschichte.

• Schwere (dekompensierte) Leberzirrhose, hepatozelluläres Adenom und hepatozelluläres Karzinom.

• Fortsetzung der Implantatverwendung nach der Diagnose einer ischämischen Herzkrankheit oder eines Schlaganfalls - die Einführung in diesen Fällen ist eine UKMEC 2 (der Nutzen überwiegt im Allgemeinen die Risiken).

• Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile von Nexplanon®.

• Die akute Porphyrie wird in der UKMEC nicht erwähnt, aber andere Quellen weisen darauf hin, dass hormonelle Verhütungsmittel gefährlich sein können. Es wäre sinnvoll, im Zweifelsfall mit dem behandelnden Arzt der Patientin zu sprechen.

• Leberenzym-induzierende Arzneimittel - z. B. Antiepileptika: In der Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels (SPC) heißt es, dass Leberenzyminduktoren die Blutspiegel von Etonogestrel senken können, was einige der beobachteten Ausfälle erklären könnte.¹ Die Empfehlung lautet daher wie folgt:
  

  • Frauen, die kurzfristig mit diesen Medikamenten behandelt werden, wird empfohlen, während der Einnahme des Medikaments und bis zu 28 Tage danach eine Barrieremethode anzuwenden. Dies wird nicht empfohlen, wenn das eingenommene Medikament teratogen ist.

  • Frauen, die über einen längeren Zeitraum mit Leberenzyminduktoren behandelt werden, sollten stattdessen die Verwendung einer Spirale oder eines Medroxyprogesteron-Acetat-Depots (DMPA) erwägen.⁷

• Antiretrovirale Medikamente gegen HIV - bei enzyminduzierenden Medikamenten sollten die oben genannten Ratschläge befolgt werden. Bei Zweifeln über Wechselwirkungen ist der Liverpool Drug Interactions Checker eine zuverlässige Quelle zur Überprüfung.⁸

Vorteile von subdermalen Implantaten mit reinem Gestagen⁹

• Sicherheit und Bequemlichkeit, gleichmäßige Dosierung ohne anfängliche Höchstdosis für die Leber (wie bei Injektionspräparaten) oder schwankende Hormonspiegel - wie bei der empfängnisverhütenden reinen Gestagenpille (POP).

• Dysmenorrhoe und Schmerzen, die mit dem Eisprung einhergehen, aber keine erkennbare Ursache haben, können durch Methoden - einschließlich des Implantats -, die den Eisprung unterdrücken, verbessert oder beseitigt werden. Es kann auch als Teil der Behandlung von Endometriose eingesetzt werden.

• Keine nachweisbare Wirkung auf den systolischen oder diastolischen Blutdruck.

• Studien mit Frauen, die Norplant® verwenden, zeigen sehr niedrige Raten von Eileiterschwangerschaften. Es gibt keine Studien über die Wirkung von Nexplanon® auf die Rate der Eileiterschwangerschaften, aber da es den Eisprung hemmt, geht man davon aus, dass die Rate sehr niedrig ist. Nexplanon® ist daher für Frauen geeignet, bei denen in der Vergangenheit bereits eine Eileiterschwangerschaft aufgetreten ist.

• Die Dysmenorrhoe bessert sich in der Regel während der Anwendung von Nexplanon®.

• Es gibt keine Hinweise auf eine Verzögerung bei der Wiederherstellung der Fruchtbarkeit nach der Entfernung von Nexplanon®. Der Etonogestrel-Spiegel ist vier Tage nach der Entfernung nicht mehr nachweisbar.

• Anders als bei der Verhütungsspritze gibt es bei Nexplanon® keine Hinweise auf eine verminderte Knochenmineraldichte.

• Es gibt keine Hinweise (wie bei anderen reinen Gestagen-Kontrazeptiva) auf ein erhöhtes VTE-Risiko.

Nachteile von subdermalen Implantaten mit reinem Gestagen ⁹

• Lokale unerwünschte Wirkungen können auftreten (Infektion, Ausstoßung oder Migration des Geräts).

• Ein Schutz vor sexuell übertragbaren Infektionen ist nicht vorgesehen.

• Im Gegensatz zu vielen anderen Verhütungsmethoden können Frauen die Anwendung eines Implantats nicht ohne die Hilfe einer entsprechend geschulten medizinischen Fachkraft beenden.

• Die Entfernung von Nexplanon® ist in der Regel ein unkomplizierter kleiner Eingriff unter örtlicher Betäubung, aber Unannehmlichkeiten sind möglich.

• Zu den möglichen Komplikationen gehören Schwierigkeiten beim Auffinden des Stabes und gebrochene Implantate.¹⁰

• Bei Frauen kann es zu einer Verschlimmerung, einer Verbesserung oder einem Neuauftreten von Akne infolge der Verwendung des Implantats kommen.

Wie bei anderen reinen Gestagen-Methoden ist eine Veränderung des Blutungsmusters(Amenorrhoe, unregelmäßige Blutungen, Menorrhagie) häufig und der Hauptgrund für ein vorzeitiges Absetzen von Nexplanon®:

• Der FSRH gibt die folgenden Zahlen zu den Blutungsmustern an:⁴

  • Amenorrhöe - 22%

  • Seltene Blutungen - 34%

  • Normal häufige Blutungen - 38%

  • Häufige Blutungen - 7%

  • Verlängerte Blutungen = 18%

• Die Blutung kann unvorhersehbar sein und sich während der Verwendung des Implantats ändern.

• Wenn keine Gegenanzeigen vorliegen, können kurzzeitig zyklische Östrogene (entweder als COC-Pille oder als Ethinylestradiol), Mefenaminsäure und Mifepriston zur Behandlung unregelmäßiger oder starker Blutungen nützlich sein. Diese Anwendungen sind nicht zugelassen. Eine Beratung vor dem Einsetzen ist wichtig, um die Abbruchrate zu senken.

Nebenwirkungen von subdermalen Implantaten mit reinem Gestagen

• Akne kann sich während der Anwendung von Nexplanon® verbessern oder verschlechtern.

• Tritt während der Anwendung hormoneller Verhütungsmittel eine Schwangerschaft ein, gibt es keine Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für angeborene Fehlbildungen, aber es ist gängige Praxis, dass das Implantat entfernt wird, wenn die Frau die Schwangerschaft fortsetzt. Wenn die Schwangerschaft abgebrochen wird, kann das Implantat auf Wunsch zur weiteren Empfängnisverhütung belassen werden.⁴

• Übelkeit, Erbrechen, Schwindel und Mastalgie. Brustschmerzen können durch Nexplanon® verursacht werden.

• Die Brustkrebsinzidenz ist während und bis zu 10 Jahre nach der Anwendung von reinen Gestagen-Kontrazeptiva leicht erhöht. Der relative Anstieg liegt bei etwa 20-30 %; für die meisten jungen Frauen mit einem sehr geringen Hintergrundrisiko bedeutet dies einen sehr geringen absoluten Anstieg. Für Frauen mit einem höheren Hintergrundrisiko, z. B. bei starker familiärer Vorbelastung oder genetischer Veranlagung für Brustkrebs, gibt es nur begrenzte Erkenntnisse.¹¹

Es gibt keine Hinweise darauf, dass Nexplanon® Kopfschmerzen, Gewichtszunahme, erhöhten Blutdruck, ein erhöhtes Risiko für VTE oder Veränderungen der Lipide oder des Blutzuckerspiegels verursacht. Es gibt auch keine Hinweise darauf, dass Nexplanon® eine klinisch signifikante negative Auswirkung auf die Knochenmineraldichte hat.⁹

Verabreichung von subdermalen Implantaten, die nur ein Gestagen enthalten

Beratung vor dem Einsetzen

• Erheben Sie immer eine vollständige Anamnese (Familien-, Menstruations-, Verhütungs- und Sexualanamnese).

• Lassen Sie sich immer umfassend über Risiken und Nutzen des Implantats beraten:
  

  • Methode des Einsetzens und Entfernens des Geräts, einschließlich möglicher unerwünschter Wirkungen; die Frauen sollten darauf hingewiesen werden, dass sie mit Unbehagen und Blutergüssen an der Einsetzstelle rechnen müssen.

  • Dauer der Wirkung.

  • Zeitplan für die Entfernung.

  • Rückkehr zur Fruchtbarkeit nach der Entfernung.

  • Mögliche unerwünschte Wirkungen einer reinen Gestagenverhütung.

• Führen Sie immer eine Risikobewertung der sexuellen Gesundheit durch und sprechen Sie auch über den Schutz vor sexuell übertragbaren Krankheiten.

Timing

• Tag 1-5 ist der übliche Zeitpunkt für eine sofortige Wirkung, wobei eine zusätzliche Verhütung für sieben Tage nach dem Einsetzen empfohlen wird, wenn dies zu einem anderen Zeitpunkt des Menstruationszyklus geschieht.⁴ Implantate können jedoch zu jedem beliebigen Zeitpunkt des Menstruationszyklus eingesetzt werden, solange die Frau "hinreichend sicher" ist, dass sie nicht schwanger ist. Dies gilt auch für die Umstellung von einer anderen hormonellen Verhütungsmethode. Wenn eine Frau also DMPA oder die COC-Pille verwendet, kann das Implantat jederzeit ohne zusätzliche Vorsichtsmaßnahmen eingesetzt werden.

• Bei der Umstellung von einem Levonorgestrel-Intrauterinpessar (LNG-IUP) kann das Implantat sofort eingesetzt werden, wenn das LNG-IUP ordnungsgemäß verwendet wurde (oder wenn der Arzt mit hinreichender Sicherheit weiß, dass die Frau nicht schwanger ist). Die LNG-IUP sollte mindestens sieben Tage lang angewendet werden.

• Bei der Umstellung von einer Kupferspirale kann das Implantat sofort eingesetzt werden, wenn die Kupferspirale korrekt verwendet wurde (oder wenn der Arzt sicher ist, dass die Frau nicht schwanger ist). Die Cu-IUD sollte mindestens sieben Tage lang weiter verwendet werden.

• Wenn die Patientin amenorrhoisch ist oder der Einstich nach dem 5. Tag des Menstruationszyklus erfolgt, sollten sieben Tage lang zusätzliche, nicht-hormonelle Verhütungsmaßnahmen ergriffen werden.

• Nach einem Schwangerschaftsabbruch (TOP) im ersten oder zweiten Trimester kann die Einpflanzung sofort erfolgen. Bei einer Einnistung >5 Tage nach einem Schwangerschaftsabbruch oder einer Fehlgeburt ist eine zusätzliche Verhütung für sieben Tage erforderlich.

• Nach einer Schwangerschaft sollte Nexplanon® 21-28 Tage nach der Entbindung oder TOP eingesetzt werden. Es kann auch sofort eingesetzt werden, was jedoch zu einer Zunahme von unregelmäßigen oder starken Blutungen führen kann. Erfolgt die Einlage nach dem 28. Tag, sollte für sieben Tage eine zusätzliche Verhütungsmethode angewendet werden.

• Wenn eine Schwangerschaft nicht ausgeschlossen werden kann, kann das Implantat schnell eingesetzt werden, wenn die Frau nicht mit der Verhütung warten möchte. Ein erneuter Schwangerschaftstest ist frühestens 21 Tage nach dem letzten ungeschützten Geschlechtsverkehr erforderlich. Wurde die Notfallverhütung mit Ulipristal angewendet, muss das Einsetzen des Implantats bis mindestens 5 Tage nach der Einnahme von Ulipristal verschoben werden.¹²

Einfügung

Obwohl die Insertionstechnik einfach ist, handelt es sich um einen kleinen chirurgischen Eingriff, der nicht aus einem Buch gelernt werden kann. Praktisches Training (Modellarm plus überwachtes Training am lebenden Patienten) ist unerlässlich.

Methode

• Nach Injektion eines Lokalanästhetikums wird Nexplanon® in das subdermale Gewebe des Oberarms (Beugeseite) eingebracht.

• Nach dem Einsetzen sollten sowohl das medizinische Fachpersonal als auch der Patient den Arm untersuchen und sich vergewissern, dass das Implantat an seinem Platz ist.

• Um ein früheres Nexplanon® zu ersetzen, kann das neue Nexplanon® durch denselben Entnahmeschnitt eingeführt werden, wobei eine zusätzliche örtliche Betäubung erforderlich ist und sichergestellt werden muss, dass die Nadel in ihrer vollen Länge eingeführt wird.

• Technically difficult insertions are unusual (<1 in 100).

Umzug

• Die Entfernung ist in der Regel einfach und die empfängnisverhütende Wirkung geht sofort verloren.

• Unter örtlicher Betäubung wird digitaler Druck auf das proximale Ende des Geräts ausgeübt, wo es unter der Haut zu spüren ist. Eine 2 mm lange Inzision über dem distalen Ende führt dann zur Freisetzung des Stabes, der mit einer Moskito-Zange gefasst wird. Eine formale praktische Ausbildung für das Verfahren ist unerlässlich (Modellarm und beaufsichtigte lebende Patienten).

• Eine gute Ausbildung minimiert die Schwierigkeiten beim Entfernen, einschließlich der Unannehmlichkeiten.

• Schwierige Entfernungen sind meist auf ein zu tiefes Einsetzen zurückzuführen. Dies ist vor allem ein Risiko bei dünnen oder muskulösen Frauen, die wenig Unterhautgewebe haben. Die Entfernung kann auch schwierig sein, wenn die Frau seit dem Einsetzen stark an Gewicht zugenommen hat. Das Gerät kann auf dem Röntgenbild lokalisiert werden, aber in diesen Fällen ist eine Ultraschallkontrolle für die Entfernung erforderlich. Die Entfernung eines tiefen/unfühlbaren Implantats sollte nicht in der Primärversorgung versucht werden; es sollte eine Überweisung an eine Klinik zur Entfernung tiefer Implantate erfolgen.

Nachbereitung

Wenn die Frau keine Probleme hat, ist keine Nachsorge erforderlich, bis die Entfernung drei Jahre nach dem Einsetzen fällig ist.

Johanniskraut

Johanniskraut ist ein Leberenzyminduktor, der rezeptfrei in Reformhäusern und Apotheken erhältlich ist und häufig bei prämenstruellem Syndrom, Kopfschmerzen, Angstzuständen und schlechter Stimmung eingesetzt wird.

Seit einigen Jahren gibt es Befürchtungen, dass Johanniskraut die Wirksamkeit hormoneller Verhütungsmittel beeinträchtigt, wobei zunächst unklar war, ob sich das theoretische Risiko auch in ungeplanten Schwangerschaften niederschlägt.

Im März 2014 veröffentlichte die Medicines and Healthcare Products Agency (MHRA) einen Leitfaden zu Johanniskraut und hormoneller Empfängnisverhütung. Darin heißt es kategorisch, dass Johanniskraut die Wirksamkeit dieser Verhütungsmittel verringert und das Risiko einer ungeplanten Schwangerschaft erhöht. Dies gilt für alle hormonellen Empfängnisverhütungsmittel mit Ausnahme von Intrauterinpessaren, für die es derzeit keine Daten gibt. Die MHRA teilte mit, dass seit dem Jahr 2000 vier Berichte über vermutete Wechselwirkungen zwischen Johanniskraut und empfängnisverhütenden Implantaten, die zu einer ungeplanten Schwangerschaft führten, über das Gelbe-Karte-System eingegangen sind.¹³

In den Produktinformationen zu allen Verhütungsmitteln und den zugelassenen Johanniskrautpräparaten wird vor diesen Wechselwirkungen und ihren Folgen gewarnt. Einige nicht zugelassene Produkte, die im Vereinigten Königreich auf dem Markt oder online erhältlich sind, enthalten keine entsprechenden Warnhinweise zu möglichen Wechselwirkungen.

Weisen Sie Frauen, die kombinierte und rein gestagene hormonelle Verhütungsmittel anwenden, darauf hin, dass pflanzliche Produkte, die Johanniskraut enthalten, die Wirkung dieses Verhütungsmittels abschwächen können. Daher sollten Frauen, die hormonelle Verhütungsmittel zur Schwangerschaftsverhütung einnehmen, keine pflanzlichen Produkte einnehmen, die Johanniskraut enthalten.

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.