Empfängnisverhütung ab 40 bis zur Menopause

Keine Verhütungsmethode ist allein aufgrund des Alters absolut kontraindiziert, aber die kombinierte hormonelle Empfängnisverhütung ist ab einem Alter von 40 Jahren relativ kontraindiziert.^{1 2} Obwohl ab einem Alter von etwa 37 Jahren ein natürlicher Rückgang der Fruchtbarkeit eintritt, ist eine wirksame Empfängnisverhütung weiterhin erforderlich, um eine ungeplante Schwangerschaft zu verhindern.

Verwendete Verhütungsmethoden

Aus den Daten für 2020/21 geht hervor, dass 56 % der Frauen lang wirkende reversible Verhütungsmittel verwenden, was einem Anstieg von 10 % gegenüber dem Vorjahr entspricht.³ Frauen und ihre Partner können darauf hingewiesen werden, dass eine sehr lang wirkende reversible Verhütungsmethode wirksamer sein kann als eine Sterilisation.⁴ Die beliebteste Verhütungsmethode ist nach wie vor die Pille, die von 27 % der Befragten verwendet wird, doch ist ihr Anteil im letzten Jahr um 12 % zurückgegangen. Dieser Rückgang könnte zum Teil darauf zurückzuführen sein, dass die reine Gestagen-Pille jetzt rezeptfrei erhältlich ist und diese Käufe in den Statistiken über die Verwendung von Verhütungsmitteln nicht auftauchen.

Die Verschreibung sollte sich an den UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (UKMEC) orientieren.⁵ Andere Faktoren als das Alter können bei einzelnen Frauen bestimmte Methoden der Empfängnisverhütung ausschließen - dazu können persönliche Merkmale wie Gewicht und Raucherstatus oder gesundheitliche Probleme in der Vergangenheit oder Gegenwart gehören.

Berücksichtigen Sie weitere Vorteile, wenn Sie Frauen bei der Wahl der besten Verhütungsmethode helfen:⁴

• Das Intrauterin-System (IUS), das nur Gestagene enthält, kann bei der Behandlung von starken Regelblutungen helfen.

• Kombinierte orale Kontrazeptiva (COC-Pillen) können bei Hitzewallungen und zur Erhaltung der Knochendichte beitragen. Sie können auch dazu beitragen, dass die Menstruation regelmäßiger und weniger stark ausfällt.

• Reine Gestagen-Methoden können helfen, die Dysmenorrhoe zu verringern.

• Das Mirena® IUS kann als Teil einer Hormonersatztherapie (HRT) verwendet werden - zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Berichts hat kein anderes IUS eine entsprechende Zulassung im Vereinigten Königreich.

Kombinierte hormonelle Empfängnisverhütung⁵

Die kombinierte hormonelle Empfängnisverhütung (CHC), zu der die COC-Pille, das kombinierte Verhütungspflaster und der Vaginalring gehören, kann bei Frauen über 40 Jahren angewendet werden, sofern nicht gleichzeitig Krankheiten oder Risikofaktoren vorliegen.

CHC sollte nicht verwendet werden (UKMEC Kategorie 4) von:

• Frauen im Alter von 35 Jahren oder älter, die 15 oder mehr Zigaretten pro Tag rauchen.

• Frauen, die unter Migräne mit Aura leiden.

• Frauen, die einen hohen Blutdruck haben (systolisch ≥160 mm Hg und/oder diastolisch ≥100 mm Hg).

• Frauen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Schlaganfall in der Vorgeschichte, venösen Thromboembolien (VTE) oder angeborenen/valvulären Herzerkrankungen mit Komplikationen.

• Frauen, die an Vorhofflimmern oder einer eingeschränkten Herzfunktion leiden.

• Frauen mit bekannten thrombogenen Mutationen (z. B. Faktor-V-Leiden-Mangel, Prothrombin-Mutation, Mangel an den Proteinen S, C und Antithrombin).

• Frauen mit aktuellem Brustkrebs.

• Frauen im Alter von 50 Jahren oder älter.

Die vollständige Liste der Kontraindikationen finden Sie in den UKMEC-Kriterien.

CHC wird normalerweise nicht empfohlen (UKMEC-Kategorie 3 - die Risiken überwiegen den Nutzen) für:

• Frauen im Alter von 35 Jahren oder älter, die weniger als 15 Zigaretten pro Tag rauchen oder die vor weniger als einem Jahr mit dem Rauchen aufgehört haben.

• Frauen im Alter von 35 Jahren oder älter, die während der Einnahme von CHC eine Migräne (mit oder ohne Aura) entwickeln.

• Frauen, bei denen in der Vergangenheit eine Migräne mit Aura aufgetreten ist.

• Frauen mit einem Body-Mass-Index ≥35 ^kg/m2.

• Frauen mit ausreichend kontrolliertem Bluthochdruck.

• Frauen mit dauerhaft erhöhtem Blutdruck; systolisch >140-159 mm Hg oder diastolisch >90-99 mm Hg.

• Frauen mit mehreren Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Rauchen, Diabetes, Fettleibigkeit, Bluthochdruck, Dyslipidämie).

• Frauen mit einer Familienanamnese eines Verwandten ersten Grades mit einer VTE-Anamnese im Alter von unter 45 Jahren.

• Frauen mit Immobilität.

• Frauen mit Brusterkrankungen (Brustkrebs in der Vorgeschichte oder Trägerinnen von Genmutationen, die mit Brustkrebs in Verbindung gebracht werden). Bei einer Frau mit einer nicht diagnostizierten Brustmasse würde normalerweise kein CHC eingeleitet werden.

• Frauen mit Diabetes mit Komplikationen (Nephropathie, Retinopathie, Neuropathie oder andere Gefäßerkrankungen).

• Frauen mit Gallenblasenerkrankungen (sofern nicht durch Cholezystektomie behandelt).

In den UKMEC-Kriterien finden Sie die vollständige Liste der Erkrankungen, einschließlich derjenigen, die unter UKMEC 2 fallen (der Nutzen überwiegt im Allgemeinen die Risiken).

Zu den weiteren Vorteilen gehören die Erhöhung der Knochenmineraldichte, die Verringerung von Menstruationsschmerzen, -blutungen und -unregelmäßigkeiten sowie die Verringerung vasomotorischer Symptome (Hitzewallungen).

Empfängnisverhütung nur mit Gestagenen⁵

Zu den reinen Gestagen-Verhütungsmethoden gehören die POPs, die Hormonspirale, das Implantat und die Injektionspräparate mit Gestagenen. Alle können als geeignete Verhütungsmethoden für ältere Frauen in Betracht gezogen werden.

• Es gibt nur wenige Bedingungen der UKMEC-Kategorie 3 oder 4, unter denen reine Gestagenmethoden nicht angewendet werden sollten. Theoretische Bedenken, dass die höhere Dosis der Injektionspräparate ein höheres Risiko darstellen könnte, bedeuten, dass Frauen mit mehreren Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen in der Regel keine Injektionspräparate verwenden sollten (Kategorie 3). Bei Frauen, die eine koronare Herzkrankheit entwickelt haben oder einen Schlaganfall erlitten haben, sollte in der Regel keine reine Gestagenmethode fortgesetzt werden.

• Frauen, bei denen in der Vergangenheit eine VTE aufgetreten ist, sowie Frauen, die derzeit eine VTE haben und Antikoagulanzien einnehmen, können darauf hingewiesen werden, dass die Vorteile einer reinen Gestagenmethode die Risiken überwiegen.

• Frauen, die an Brustkrebs erkrankt sind oder in der Vergangenheit an Brustkrebs erkrankt waren, wird in der Regel von einer reinen Gestagenverhütung abgeraten - wenn dies in Erwägung gezogen wird, ist es sinnvoll, sich vom Onkologen der Frau schriftlich beraten zu lassen.

• Die langfristige Anwendung von injizierbaren Verhütungsmitteln, die nur Gestagene enthalten, wird mit einer Verringerung der Knochendichte in Verbindung gebracht, die sich jedoch nach dem Absetzen wieder zu normalisieren scheint. Der Zusammenhang zwischen der Knochendichtemessung und dem Frakturrisiko bei Frauen über 40 Jahren, die injizierbare, rein gestagenhaltige Verhütungsmittel anwenden, ist unklar. Es ist sinnvoll, andere Risikofaktoren für Osteoporose zu überprüfen, wenn eine Entscheidung getroffen wird.²

• Unregelmäßige Blutungen sind eine häufige Nebenwirkung bei reiner Gestagenverhütung. Dies kann den Umgang mit abnormalen vaginalen Blutungen erschweren, und Frauen können entweder falsch untersucht oder falsch beruhigt werden.

Barriereverhütung⁶

• Es sollten Informationen über die Wirksamkeit und die korrekte Anwendungsmethode gegeben werden.

• Diaphragmen und Kappen werden in Verbindung mit einem Spermizid verwendet.

• Langwirksame Verhütungsmethoden sind in Bezug auf ihre Wirksamkeit überlegen.

• Bei konsequenter und korrekter Anwendung:

  • Kondome für Männer sind zu 98 % wirksam.

  • Kondome für Frauen sind zu 95 % wirksam.

  • Diaphragmen und Kappen, die mit Spermizid verwendet werden, sind zu 92-96 % wirksam.

Intrauterine Empfängnisverhütung

• Menstruationsanomalien (einschließlich Schmierblutungen, leichte Blutungen, starke oder längere Regelblutungen) sind in den ersten 3-6 Monaten der Anwendung von IUCDs (Intrauterinpessare zur Empfängnisverhütung ) häufig.

• Das IUS , das Levonorgestrel freisetzt, erfreut sich zunehmender Beliebtheit und sorgt neben der empfängnisverhütenden Wirkung auch für eine Verringerung der Menstruationsblutung.

• Treten nach den ersten sechs Monaten der Anwendung Menstruationsstörungen auf, müssen Infektionen und gynäkologische Erkrankungen ausgeschlossen werden.

Sterilisation⁷

Es muss entschieden werden, bei welchem Partner eine Sterilisation durchgeführt werden soll. Die Vasektomie birgt eine geringere Fehlerquote und ein geringeres Gesamtrisiko als der Eileiterverschluss.

Eileiterverschluß

• Das lebenslange Risiko eines Misserfolgs wird auf 1 zu 200 geschätzt. Wenn der Eileiterverschluss fehlschlägt, kann die daraus resultierende Schwangerschaft ektopisch sein.

• Ein Tubenverschluss ist nicht mit einem erhöhten Risiko für stärkere oder längere Regelblutungen verbunden, wenn er nach dem 30. Lebensjahr vorgenommen wird.

• Es besteht ein Zusammenhang mit einer anschließenden Verschlechterung der Menstruationssymptome und einer erhöhten Hysterektomierate, auch wenn ein kausaler Zusammenhang nicht nachgewiesen werden kann.

Vasektomie

• Die Misserfolgsrate wird mit 0,03 bis 1,2 % angegeben, nachdem die Freigabe erteilt wurde. Die Faculty of Sexual Health and Reproductive Healthcare (FSRH) des Royal College of Obstetricians and Gynaecologists empfiehlt, die Versagerquote mit 1 zu 2.000 anzugeben.

• Die Vasektomie wird normalerweise unter örtlicher Betäubung durchgeführt.

• Eine wirksame Empfängnisverhütung ist erforderlich, bis die Azoospermie bestätigt ist.

• Der in einigen Berichten festgestellte schwache Zusammenhang mit Hoden- oder Prostatakrebs wird als nicht ursächlich angesehen.

Natürliche Familienplanung⁸

Menstruationsunregelmäßigkeiten sind in der Perimenopause häufig, was die Vermittlung und Interpretation von Fruchtbarkeitsindikatoren erschweren kann. Das Erlernen von Fruchtbarkeitsmethoden kann sich in dieser Zeit schwieriger gestalten oder als ungeeignet angesehen werden. Frauen mit unregelmäßigen Zyklen müssen über längere Zeiträume enthaltsam leben und finden es daher möglicherweise schwieriger, sich an die Kalenderindikatoren zu halten.

Wenn Fruchtbarkeitsindikatoren verwendet werden, sollten die Frauen darauf hingewiesen werden, dass die Verwendung einer Kombination von Indikatoren die Wirksamkeit der Methode verbessert. Die Misserfolgsrate bei der Verwendung der Basaltemperatur allein als Indikator wird auf 6,6 % geschätzt; die typische Misserfolgsrate liegt bei 1-9 %.⁴

Wann kann ich mit der Verhütung aufhören?²

Normalerweise kann Frauen geraten werden, die Empfängnisverhütung im Alter von 55 Jahren einzustellen - die FSRH erklärt, dass "im Allgemeinen alle Frauen die Empfängnisverhütung im Alter von 55 Jahren einstellen können, da eine spontane Empfängnis nach diesem Alter außerordentlich selten ist, selbst bei Frauen, die noch ihre Menstruationsblutung haben". Wenn jedoch eine Frau, die über 55 Jahre alt ist und noch ihre Periode hat, weiterhin verhüten möchte, kann dies nach den Grundsätzen der gemeinsamen Entscheidungsfindung in Betracht gezogen werden, indem man ihr die Informationen gibt, die sie benötigt, um eine informierte Entscheidung zu treffen.

Absetzen der nicht-hormonellen Verhütung

Frauen im Alter von ≥50 Jahren, die nicht-hormonelle Verhütungsmittel verwenden, kann geraten werden, die Verhütung nach einem Jahr Amenorrhoe (bzw. zwei Jahren, wenn sie jünger als 50 Jahre sind) einzustellen.
Frauen, denen im Alter von 40 Jahren oder mehr eine IUCD eingesetzt wurde, können das Gerät so lange behalten, bis sie keine Verhütung mehr benötigen. Es sollte ein Jahr nach der letzten Regelblutung entfernt werden, wenn diese nach dem 50. Lebensjahr eintritt, und zwei Jahre danach, wenn die letzte Regelblutung vor dem Alter von 50 Jahren eintritt.

CHC stoppen

Frauen, die ein CKW verwenden, sollte geraten werden, im Alter von 50 Jahren auf eine andere geeignete Verhütungsmethode umzusteigen.

FSH

FSH ist kein zuverlässiger Indikator für ein Versagen der Eierstöcke bei Frauen, die mit kombinierten Hormonen verhüten, selbst wenn es während des hormonfreien oder östrogenfreien Intervalls gemessen wird. FSH kann sechs Wochen oder länger nach Absetzen der kombinierten hormonellen Kontrazeption überprüft werden.

POPs und Implantate stoppen

Die POP oder das Implantat können bis zum Alter von 55 Jahren angewendet werden, wenn von einem natürlichen Verlust der Fruchtbarkeit ausgegangen werden kann. Für Frauen, die diese Methoden anwenden, ist es schwierig zu wissen, wann ihre Periode aufgrund der Wechseljahre ausgeblieben ist, da die Methoden häufig eine Amenorrhoe oder unregelmäßige Blutungen verursachen. Eine Frau, die eine dieser Methoden anwendet und wissen möchte, ob sie in den Wechseljahren ist, kann daher ihren FSH-Spiegel überprüfen lassen, sobald sie das 50. Liegt er über 30 IU/L, deutet dies auf eine Eierstockinsuffizienz hin. In diesem Fall kann die Frau noch ein Jahr lang mit der POP, dem Implantat oder der Barrieremethode verhüten und dann die Verhütung einstellen.

Absetzen von Gestagen-Injektionspräparaten

Frauen sollten über die Risiken und den Nutzen einer Fortsetzung der Gestageninjektion im Alter von 50 Jahren beraten und ihnen geraten werden, auf eine geeignete Alternative umzusteigen.

Herausnehmen des IUS

Frauen, denen das IUS im Alter von 45 Jahren oder mehr zur Empfängnisverhütung oder zur Behandlung von Menorrhagie eingesetzt wurde, können das Gerät so lange behalten, bis sie keine Verhütung mehr benötigen. Wenn sie amenorrhoisch sind, kann die Menopause durch eine Überprüfung der FSH-Werte wie oben beschrieben verifiziert werden, und dann kann das Gerät entfernt werden. Es ist wichtig zu beachten, dass dies nur gilt, wenn das IUS zur Empfängnisverhütung und/oder bei starken Menstruationsblutungen eingesetzt wird. Wird es als gestagene Komponente einer Hormonersatztherapie verwendet, muss es alle fünf Jahre ausgetauscht oder eine andere Form von Gestagen hinzugefügt werden.

Für Frauen, die eine Hormonersatztherapie anwenden

• Frauen, die eine kombinierte Hormonersatztherapie (HRT ) anwenden, kann nicht empfohlen werden, diese als Verhütungsmittel zu verwenden.

• Frauen, die eine Hormonersatztherapie einnehmen, sollten bis zum 55. Lebensjahr weiter verhüten, können aber auch früher damit aufhören, wenn die Frau die Hormonersatztherapie für sechs Wochen unterbricht, um ihren FSH-Wert zweimal messen zu lassen, um die Menopause zu bestätigen.²

• Ein POP kann zusammen mit einer HRT eingesetzt werden, um eine wirksame Verhütung zu gewährleisten.

• Die Hormonspirale kann fünf Jahre lang als Gestagenkomponente für die Hormonersatztherapie verwendet werden und bietet eine gleichzeitige Verhütung.