Narkolepsie und Kataplexie

Was ist Narkolepsie?

Narkolepsie ist eine chronische neurologische Erkrankung, bei der das normale Schlafmuster gestört ist. Dies führt zu übermäßiger Schläfrigkeit. Narkolepsie kann mit oder ohne Kataplexie auftreten. Kataplexie ist ein plötzlicher Verlust des Muskeltonus und der Muskelkraft als Reaktion auf starke Emotionen - sie tritt immer und nur im Zusammenhang mit Narkolepsie auf.

Der Begriff "Narkolepsie" wurde erstmals 1880 von Gelineau verwendet, um einen pathologischen Zustand der Tagesschläfrigkeit zu beschreiben, und leitet sich vom griechischen "von Schläfrigkeit ergriffen" ab¹ .

Epidemiologie der Narkolepsie

• Die Prävalenz der Narkolepsie Typ 1 liegt zwischen 25 und 100 pro 100.000 Menschen² . Es wird angenommen, dass Patienten mit Narkolepsie ohne Kataplexie nur 36 % aller Narkolepsiepatienten ausmachen.

• Das Alter des Ausbruchs liegt typischerweise im Jugendalter³ . Eine kleinere Anzahl von Narkolepsie-Fällen tritt im Alter von etwa 35 Jahren auf.

• Weniger als 5 % der Narkolepsie mit Kataplexie tritt bei Kindern auf. Eine Studie ergab, dass Narkolepsie mit Kataplexie häufig mit komplexen Bewegungsstörungen verbunden ist⁴ . Es ist möglich, dass die Inzidenzstatistiken ansteigen würden, wenn die diagnostischen Merkmale in einem früheren Alter erkannt würden.

• Verwandte ersten Grades haben im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein erhöhtes Risiko, an Narkolepsie zu erkranken.

Ätiologie⁵

Die genaue Ursache der Narkolepsie ist nicht bekannt; sowohl Umwelt- als auch genetische Faktoren können eine Rolle spielen:

• Das Peptid Hypocretin (Orexin) könnte daran beteiligt sein. Es stammt aus dem Hypothalamus und ist vermutlich am Schlaf-Wach-Zyklus, an der Nahrungsaufnahme und am lustbetonten Verhalten beteiligt. Narkolepsie kann durch den Verlust von relativ wenigen Neuronen verursacht werden, die für die Produktion des Neuropeptids Hypocretin im ZNS verantwortlich sind. Möglicherweise können immunologische Mechanismen zum Verlust von Hypocretin führen.

• Narkolepsie wird mit einem bestimmten HLA-Allel, DQB1*0602, in Verbindung gebracht.

• Die meisten Fälle treten sporadisch auf, aber bei einem kleinen Teil der Narkolepsie-Patienten kommt eine familiäre Form vor.

• Mögliche Auslöser sind Kopfverletzungen, Infektionen und veränderte Schlafgewohnheiten.

• Im Jahr 2010 wurde in Finnland und anderen europäischen Ländern ein plötzlicher Anstieg der Narkolepsie bei Kindern festgestellt. Dies wurde mit zwei pandemischen H1N1-Grippeimpfungen 2009-10 in Verbindung gebracht. Die Analyse der Fälle ergab, dass eine genetische Veranlagung für Narkolepsie einen Teil der in den verschiedenen Ländern festgestellten Schwankungen erklärt, obwohl der Mechanismus noch nicht vollständig verstanden ist⁶ .

Physiologie

• Patienten mit Narkolepsie haben in der Regel eine ähnliche Gesamtschlafdauer wie Patienten ohne Narkolepsie, aber ihr Schlaf ist fragmentiert, mit nächtlichem Schlafverlust und Nickerchen am Tag.

• Eine Dysregulation des REM-Schlafs (Rapid Eye Movement) kann Teil des Mechanismus sein; Menschen mit Narkolepsie können schneller in den REM-Schlaf eintreten als Menschen ohne Narkolepsie. Kataplexie, Schlaflähmung und hypnagoge Halluzinationen können auf das Eindringen des REM-Schlafs in den Wachzustand zurückzuführen sein.

Narkolepsie-Symptome

Es gibt eine Tetrade klassischer Narkolepsie-Symptome: übermäßige Tagesschläfrigkeit (EDS), Kataplexie, hypnagoge Halluzinationen und Schlaflähmung. Bei vielen Patienten treten jedoch nicht alle diese Symptome auf. EDS und Kataplexie sind die wichtigsten diagnostischen Symptome.

EDS

• Patienten mit Narkolepsie leiden unter anhaltender Schläfrigkeit, die unwiderstehlich sein kann.

• Sie können während normaler Aktivitäten wie Essen und Sprechen ein Nickerchen machen.

• Übermäßige Müdigkeit ist eine häufige Beschwerde und wird von den Betroffenen als ein anderes Symptom als Schläfrigkeit beschrieben.

• Automatismus tritt bei vielen Narkolepsie-Patienten auf - wenn sie von starker Schläfrigkeit betroffen sind, können sie Episoden haben, in denen sie wach zu sein scheinen, aber nicht bei vollem Bewusstsein sind und sich in solchen Momenten unangemessen verhalten können.

• EDS-Symptome können das tägliche Leben stark beeinträchtigen.

• Bei Narkoleptikern wurden autonome Symptome wie Pupillenanomalien, Ohnmachtsanfälle, Erektionsstörungen, nächtliche Schweißausbrüche, Magenprobleme, niedrige Körpertemperatur, systemische Hypotonie, Mundtrockenheit, Herzklopfen, Kopfschmerzen und Dysthermie der Extremitäten beobachtet.

Kataplexie

Kataplexie ist definiert als plötzlicher Verlust der willentlichen Muskelspannung bei erhaltenem Bewusstsein, ausgelöst durch eine Emotion. Der emotionale Reiz kann z. B. Lachen, Freude, Ärger oder Aufregung sein. Kataplexie-Anfälle können nur wenige Sekunden oder viele Minuten dauern. Kataplexie ist ein pathognomonisches Zeichen für Narkolepsie und tritt bei etwa 70 % der Narkolepsiepatienten auf.⁷ .

Merkmale eines Kataplexie-Anfalls:

• Der Schweregrad kann variieren - z. B. von einer kaum wahrnehmbaren Erschlaffung der Gesichtsmuskeln, dem Herabsinken des Kiefers oder des gesamten Kopfes bis hin zu Schwäche in den Knien oder dem Zusammensinken auf den Boden. Bei schweren Anfällen können alle willkürlichen Muskeln mit Ausnahme des Zwerchfells betroffen sein.

• Es kann zu undeutlicher Sprache und visuellen Symptomen wie verschwommenem Sehen oder Diplopie kommen.

• Das Gehör, die Wahrnehmung und das Bewusstsein sind intakt.

• Die Häufigkeit ist unterschiedlich und reicht von mehreren Anfällen pro Tag bis zu weniger als einem pro Jahr.

• Die Schwäche ist in der Regel beidseitig, in einem Fallbericht werden jedoch einseitige Anfälle beschrieben.

Schlaflähmung

• Dies kann während des Einschlafens oder Aufwachens des Patienten geschehen.

• Die Patienten sind bei Bewusstsein, können sich aber kurzzeitig nicht bewegen oder ihre Augen öffnen.

• Etwa ein Drittel der Narkolepsie-Patienten ist davon betroffen.

• Sie können beunruhigend sein und mit einem Gefühl der Atemnot einhergehen (obwohl die Zwerchfellatmung in der Regel während der Anfälle weitergeht).

Hypnagogische Halluzinationen

• Diese treten zu Beginn des Schlafes (hypnagogisch) oder beim Aufwachen (hypnopompisch) auf.

• Sie sind oft visuell, können aber auch auditiv, taktil oder multisensorisch sein.

Bewertung

Geschichte

Eine gründliche Anamnese ist wichtig, insbesondere in Bezug auf:

• Normales Schlafverhalten.

• Schläfrigkeit in ungewöhnlichen Situationen . Zum Beispiel mit der Epworth Sleepiness Scale .

• Andere Krankheiten, Beschäftigung, Alkohol oder Drogen, Medikamente und Familiengeschichte.

• Eine sorgfältige Beschreibung der Symptome/Anfälle (falls Kataplexie, Schlaflähmung oder Halluzinationen in Betracht kommen).

• Partielle Schwäche - fragen Sie die Patienten speziell nach partieller Schwäche (z. B. leichte Gesichts- oder Kieferschwäche), die sie möglicherweise nicht angeben.

Nachforschungen

• Die Epworth-Schläfrigkeitsskala ist hilfreich, um die Tagesschläfrigkeit zu quantifizieren.

• Schlafstudien - Polysomnogramm über Nacht, gefolgt von einem multiplen Schlaflatenztest (MSLT). Der MSLT ist ein objektiver Test der Schläfrigkeit.

• Elektroenzephalogramm (EEG).

• MRT des Gehirns zum Ausschluss anderer Ursachen - z. B. raumfordernde Läsionen.

• Während Biomarker wie niedrige Hypocretinwerte im Liquor und das Vorhandensein des HLA-DQB1*0602-Allels als empfindliche Tests bei Kataplexie-Patienten gelten, ist ihr Nutzen bei Narkolepsie ohne Kataplexie ungewiss.

Narkolepsie-Diagnose²

Die Narkolepsie-Diagnose ist eine klinische Diagnose, die auf einer gründlichen Anamnese, einer Analyse der Schlafmuster und (falls erforderlich) dem Ausschluss anderer Ursachen beruht.

Die Diagnose der Narkolepsie bei Kindern ist nach wie vor schwierig.

Diagnostische Kriterien

Bei Narkolepsie mit Kataplexie:

• Exzessive Tagesmüdigkeit, fast täglich seit ≥3 Monaten.

• Kataplexie, definiert als plötzliche, vorübergehende Episoden des Verlusts des Muskeltonus, ausgelöst durch Emotionen.

• Wenn möglich, bestätigen Sie die Diagnose durch eine nächtliche Polysomnographie, gefolgt von einem MSLT - siehe oben unter "Untersuchungen". Alternativ kann die Diagnose durch einen Hypocretin-1-Spiegel im Liquor von ≤110 pg/ml oder einem Drittel der mittleren Kontrollwerte bestätigt werden.

• Die Hypersomnie lässt sich nicht besser durch einen anderen Zustand erklären (Schlafstörung, medizinische oder neurologische Erkrankung, psychische Störung, Substanzmissbrauch oder Medikamente).

Bei Narkolepsie ohne Kataplexie:

• Exzessive Tagesmüdigkeit, fast täglich seit ≥3 Monaten.

• Die Diagnose muss durch eine nächtliche Polysomnographie und einen anschließenden MSLT bestätigt werden (siehe oben unter "Untersuchungen").

• Die Hypersomnie lässt sich nicht besser durch einen anderen Zustand erklären (Schlafstörung, medizinische oder neurologische Erkrankung, psychische Störung, Substanzmissbrauch oder Medikamente).

• Typische Kataplexie liegt nicht vor, obwohl atypische oder unsichere Episoden berichtet werden können.

Narkolepsie-Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose ist breit gefächert:

• Übermäßige Tagesmüdigkeit - alternative Ursachen sind Schlafentzug, obstruktive Schlafapnoe, Drogen/Gifte und verschiedene andere Ursachen für Hypersomnie.

• Automatismus - kann partiell komplexe Anfälle nachahmen.

• Kataplexie - kann Drop-Attacken, Synkopen, Krampfanfälle/Epilepsie, transitorische ischämische Attacken, periodische Lähmungen (Kanalopathien), psychiatrische Störungen oder kataplexieähnliche Episoden imitieren (letztere können bei gesunden Menschen auftreten).

• Schlaflähmung - kann ein isoliertes, physiologisches Ereignis sein; andere Ursachen sind periodische Lähmungen, familiäre Schlaflähmungen oder Oberhirnschlag.

• Hypnagoge Halluzinationen - können eine Psychose, schlafbezogenes Grübeln oder temporo-okzipitale Hirnläsionen vortäuschen.

Narkolepsie-Management⁷

Verweis

Patienten mit Verdacht auf Kataplexie/Narkolepsie sollten an einen Dienst für Schlafstörungen überwiesen werden. Nach der Diagnose sollte die Behandlung durch einen Arzt erfolgen, der Erfahrung mit der Behandlung von Narkolepsie hat.

Nicht-medikamentöse Behandlung

Für EDS

• Gute Schlafhygiene - ein strikter Schlafrhythmus, der 7-8 Stunden Schlaf in der Nacht vorsieht.

• Strategischer Mittagsschlaf - geplante Nickerchen können EDS reduzieren.

• Regelmäßige Bewegung kann Energie und Schlafverhalten verbessern.

• Aufklärung von Familie, Freunden und Kollegen, die verstehen müssen, dass der Drang zu schlafen unwiderstehlich sein kann.

Bei Kataplexie

• Unterstützung und Information für den Patienten und seine Familie, da kataplektische Anfälle sehr beängstigend sein können.

• Familienmitglieder können lernen, den Beginn von Anfällen zu erkennen, um Stürze und Verletzungen zu vermeiden.

• Es ist keine Heilung bekannt - die Behandlung zielt darauf ab, die Symptome zu kontrollieren. Daher sollte eine medikamentöse Behandlung vermieden werden, wenn die Kataplexie für den Patienten kein großes Problem darstellt.

Medikamentöse Behandlung

Die Medikamente, die zur Behandlung der Narkolepsie bei Erwachsenen eingesetzt werden, haben sich auch bei Kindern als wirksam erwiesen, allerdings in entsprechend reduzierter Dosierung.

Medikamentöse Behandlung von EDS und anderen Schlafsymptomen

• Stimulanzien (Amfetamine und Methylphenidat) werden seit Jahrzehnten eingesetzt, allerdings mit erheblichen Nebenwirkungen.

• Modafinil:

  • Einzige Indikation ist die Behandlung von übermäßiger Schläfrigkeit bei Erwachsenen mit Narkolepsie, mit oder ohne Kataplexie⁸ . Die empfohlene Anfangsdosis beträgt 200 mg pro Tag.

  • Vorsicht ist insbesondere bei Personen mit unkontrolliertem Bluthochdruck oder Herzrhythmusstörungen sowie bei Kindern unter 18 Jahren geboten.

  • Modafinil sollte während der Schwangerschaft und bei Frauen im gebärfähigen Alter nicht angewendet werden, da ein Risiko für angeborene Fehlbildungen besteht⁹ . Die Frau muss während der Behandlung und für zwei Monate nach dem Absetzen von Modafinil eine wirksame Verhütungsmethode anwenden.

• Antidepressiva (trizyklische oder selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)) können die Symptome von Schlaflähmungen oder hypnagogischen Halluzinationen verbessern.

• Solriamfetol wird als Option zur Behandlung exzessiver Tagesschläfrigkeit bei Erwachsenen mit Narkolepsie mit oder ohne Kataplexie empfohlen. Es wird jedoch nur dann vom NHS empfohlen, wenn Modafinil und entweder Dexamfetamin oder Methylphenidat kontraindiziert sind oder keine ausreichende Wirkung gezeigt haben.¹⁰ .

• Benzodiazepine (mit kurzer Wirkdauer) werden manchmal zur Konsolidierung des nächtlichen Schlafs in refraktären Fällen eingesetzt.

In den europäischen Leitlinien von 2006 wird die folgende Strategie für die medikamentöse Behandlung von EDS vorgeschlagen¹¹ :

• Die erste Wahl ist Modafinil (beachten Sie jedoch die nachfolgenden MHRA-Warnungen).

• Die zweite Möglichkeit ist Methylphenidat.

• Die dritte Möglichkeit (in schweren Fällen) ist Modafinil in Kombination mit Natriumoxybat.

Eine Studie ergab, dass Patienten mit Narkolepsie, die mit Medikamenten behandelt wurden, bessere Exekutivfunktionen aufwiesen (kognitive Funktionen, die mentale Prozesse wie Planung, Arbeitsgedächtnis, Aufmerksamkeit und Problemlösung regulieren, kontrollieren und steuern).

Medikamentöse Behandlung der Kataplexie
Hinweis: Wenn antikataplektische Medikamente abrupt abgesetzt werden, kann es zu einer Rebound-Kataplexie kommen - einschließlich (selten) eines Status cataplecticus (siehe "Komplikationen", unten). Medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten sind:

• Natriumoxybat - ein Natriumsalz von Gamma-Hydroxybutyrat (GHB):
  

  • Die europäischen Leitlinien empfehlen dies als Erstbehandlung.

  • Bei den meisten Patienten tritt innerhalb weniger Tage nach Beginn der Behandlung eine Besserung ein, doch kann es bis zum vollständigen Ansprechen drei Monate dauern.

• Antidepressiva:
  

  • Trizyklische Antidepressiva, insbesondere Clomipramin. Niedrige Dosen (z. B. 10-20 mg Clomipramin täglich) können sehr wirksam sein, also beginnen Sie mit einer niedrigen Dosis.

  • SSRIs - sind wahrscheinlich weniger wirksam gegen Kataplexie, haben aber weniger unerwünschte Wirkungen.

  • Neuere Antidepressiva wie Venlafaxin und Reboxetin wurden eingesetzt, obwohl es weniger klinische Daten über ihre Wirksamkeit bei Kataplexie gibt. Ein Bericht deutet darauf hin, dass es einen Unterschied in der Wirksamkeit zwischen den verschiedenen Formulierungen von Venlafaxin gibt, wobei die Formulierung mit verlängerter Wirkstofffreisetzung bei Kataplexie weniger wirksam ist.

  • Obwohl ein klinischer Konsens darüber besteht, dass Antidepressiva bei Kataplexie hilfreich sein können, fehlt die Beweisgrundlage.

• Selegilin ist eine weitere mögliche Behandlung sowohl für EDS als auch für Kataplexie, aber seine Verwendung ist durch mögliche Wechselwirkungen zwischen Medikamenten und Diät eingeschränkt, und es gibt nur wenig klinische Erfahrung mit seiner Verwendung in diesem Szenario.

Künftige Behandlungen

Mögliche künftige Narkolepsie-Behandlungen könnten sein:

• Immunologische Therapien - z. B. intravenöses Immunglobulin, Immunsuppression.

• Histamin-H3-Rezeptor-Agonisten.

• Hypocretin-basierte Therapien - Hypocretin-Agonisten, Hypocretin-Zelltransplantation, Gentherapie.

• Nikotin¹² .

Komplikationen bei Narkolepsie

• Probleme im Zusammenhang mit Müdigkeit - z. B. Konzentrations- und Gedächtnisstörungen.

• Beeinträchtigung von Leben und Arbeit - Tagesschläfrigkeit und Kataplexieanfälle können sich auf den Arbeitsplatz, das Autofahren, soziale/persönliche Beziehungen und das allgemeine Wohlbefinden auswirken.

• Stürze oder Verletzungen während Kataplexieanfällen.

• Status cataplecticus - kann auftreten, wenn die antikataplektische Medikation abrupt abgesetzt wird. Die Patienten können häufige oder lang anhaltende Kataplexie-Anfälle haben, die beängstigend sein können.

• Bei Patienten mit Narkolepsie und Kataplexie wurde festgestellt, dass sie impulsiver sind und eher zu Essanfällen neigen als Patienten ohne Kataplexie und Kontrollpersonen.

• Es besteht ein hohes Risiko für Fettleibigkeit und das metabolische Syndrom.

Narkolepsie-Prognose

• Die Narkolepsie-Symptome bleiben in der Regel ein Leben lang bestehen, können sich aber durch eine Behandlung oder nach der Pensionierung bessern.

• Die Kataplexie kann manchmal im Laufe der Zeit verschwinden, entweder spontan oder mit einer Behandlung. Auch hier kann sich die Situation nach der Pensionierung verbessern.

• Eine Studie ergab, dass die sozioökonomischen Ergebnisse und die allgemeine Wahrnehmung der Gesundheit umso besser sind, je früher die Diagnose gestellt wird.¹³ .