Psychose - Diagnose und Behandlung

Was ist eine Psychose?

Psychosen treten nicht nur bei Schizophrenie, sondern bei einer Reihe von schweren psychischen Erkrankungen auf, z. B. bei Depressionen, bipolaren Störungen (manisch-depressiven Erkrankungen), Psychosen im Wochenbett und manchmal auch bei Drogen- und Alkoholmissbrauch. Sie kann auch bei einer Reihe von neurologischen Erkrankungen und bei Drogen auftreten, die nicht mit Missbrauch in Verbindung gebracht werden.

Eine Psychose beeinträchtigt die Funktionsfähigkeit und kann sehr schwächend sein. Zu den behindernden Symptomen gehören Wahnvorstellungen und Halluzinationen:

• Eine Wahnvorstellung ist eine falsche, festgefahrene, seltsame oder irrationale Überzeugung, an der man festhält. Diese Überzeugung wird normalerweise von anderen Mitgliedern der gleichen Kultur oder Gruppe nicht akzeptiert. Es ist wichtig, die Kultur zu berücksichtigen, insbesondere bei ethnischen Fragen, um zu entscheiden, ob seltsame Überzeugungen wirklich psychotisch sind. Es gibt Paranoia-Wahn (Verschwörungen gegen sie), Größenwahn (übertriebene Vorstellungen von Bedeutung oder Identität) und somatische Wahnvorstellungen (falscher Glaube an eine unheilbare Krankheit).

• Eine Halluzination ist eine Sinneswahrnehmung (Sehen, Hören, Fühlen, Riechen) ohne entsprechenden Reiz, wie das Hören von Stimmen, wenn niemand spricht. Nicht alle Halluzinationen deuten auf eine Psychose hin.

Siehe den separaten Artikel Wahnvorstellungen und Halluzinationen.

Wie häufig sind Psychosen? (Epidemiologie)

• Etwa 0,5 % der Menschen ab 16 Jahren in England erhielten im vorangegangenen Jahr die Diagnose einer psychotischen Störung (Schizophrenie, schizoaffektive Störung oder affektive Psychose).¹

• Eine internationale Studie ergab eine gepoolte Inzidenz aller psychotischen Störungen von 26-6 pro 100.000 Personenjahre (95% CI 22-0-31-7).² Die Heterogenität war hoch (I2 ≥98-5%). Männer hatten ein höheres Risiko für alle psychotischen Störungen (Inzidenzratenverhältnis 1-44 [1-27-1-62]) und nicht-affektive Störungen (1-60 [1-44-1-77]) als Frauen, jedoch nicht für affektive psychotische Störungen (0-87 [0-75-1-00]).

• Studien im Vereinigten Königreich deuten darauf hin, dass die Prävalenz von Psychosen in der schwarzen und ethnischen Minderheiten angehörenden Bevölkerung (BAME) höher ist als in der weißen Bevölkerung.³

Psychose-Symptome

Die Symptome sind je nach Erkrankung unterschiedlich, aber der Arzt, mit dem man zuerst Kontakt aufnimmt, muss die folgenden allgemeinen Fragen beantworten:

• Häufig wird der Patient von einer dritten Person zum Arzt gebracht. Dies kann daran liegen, dass es dem Patienten an Einsicht mangelt, wahrscheinlicher ist jedoch, dass die Psychose sowohl für den Patienten als auch für seine Umgebung sehr belastend ist und ein gewisses Maß an Unterstützung erforderlich ist.

• Gelegentlich ist der erste Kontakt mit Familienmitgliedern, die sich Sorgen um ein Familienmitglied machen. Wenn der Patient nicht dazu gebracht werden kann, in die Praxis zu kommen, kann ein Hausbesuch erforderlich sein.

• Bei aggressivem Verhalten des Patienten sollte ein gemeinsamer Besuch mit einer erfahrenen gemeindepsychiatrischen Pflegekraft und/oder der Polizei in Betracht gezogen werden.

Befragen Sie den Patienten direkt, um die Symptome zu ermitteln und den Grad der Einsicht zu bestimmen. Die Begleitperson kann für die Anamnese sehr wertvoll sein.

Befolgen Sie die Leitlinien für die psychiatrische Beurteilung, aber die Anamnese sollte folgende Punkte abdecken (die Begleitperson kann eine sehr wertvolle Informationsquelle sein):

• Welcher Art sind die Halluzinationen oder Wahnvorstellungen?

• Wie groß ist die Zeitspanne?

• Gibt es ein wiederkehrendes Thema?

• Gibt es Erkenntnisse darüber, dass es unwirklich ist?

• Gab es in letzter Zeit wichtige Lebensereignisse?

• Gibt es eine Vorgeschichte von Drogenmissbrauch (Alkohol oder Drogen)?

• Deutet das Verhalten des Patienten in der Vergangenheit auf eine psychische Anfälligkeit hin - z. B. Reizbarkeit, Unruhe, Misstrauen und zurückgezogene Stimmung?

• Gibt es eine familiäre Vorgeschichte mit psychischen Erkrankungen?

Während der Anamneseerhebung ist es möglich, den psychischen Zustand des Patienten zu beurteilen:¹

• Ist der Bezug zur Realität verloren gegangen, gibt es Wahnvorstellungen oder eine verwirrte Stimmung?

• Ist das Denken oder Sprechen unorganisiert, abstrakt oder vage?

• Sind die Emotionen normal und angemessen? Denken Sie daran, dass solche Erfahrungen natürlich extreme Ängste auslösen, aber gibt es auch unangemessene emotionale Ausbrüche?

• Gibt es Aufregung oder Verwirrung?

• Liegt eine Depression oder Selbstmordgedanken vor? Depressionen können Psychosen verursachen, und alle Formen psychischer Erkrankungen bergen ein Suizidrisiko, nicht nur Depressionen. Es gibt eine Reihe von Formen der Selbstbeschädigung.

Eine körperliche Untersuchung ist bei jüngeren Patienten wahrscheinlich nicht lohnend, aber bei älteren Patienten können körperliche Anzeichen für Alkoholmissbrauch, neurologische Merkmale und/oder andere Anzeichen einer systemischen Erkrankung vorliegen. Achten Sie immer auf Anzeichen für mangelnde Körperpflege oder Selbstvernachlässigung.

Weitere Informationen zum Erscheinungsbild der Psychose finden Sie in den separaten Artikeln unter "Differentialdiagnose".

Nachforschungen

Bei einer Psychose ist in der Regel eine dringende Überweisung an einen psychiatrischen Dienst erforderlich, aber es gibt einige Untersuchungen, die in der Praxis durchgeführt werden können. Die Behandlung von Schizophrenie in der Primärversorgung ist gut etabliert, aber die meisten Ärzte werden zu Beginn eine fachärztliche Meinung einholen wollen.

Für die Differentialdiagnose können folgende Tests nützlich sein:

• Abnorme LFT-Werte und Makrozytose im Blutbild deuten stark auf Alkoholmissbrauch hin.⁴

• Serologische Tests für Syphilis.⁵

• Screening auf AIDS.

• Urinuntersuchung auf Freizeitdrogen. Bei leichtem Freizeitkonsum von Cannabis kann der Test in den folgenden zwei Wochen positiv ausfallen. Bei starkem und chronischem Konsum kann das Ergebnis noch Monate nach dem letzten Konsum positiv ausfallen.⁶

• Eine CT-Untersuchung des Gehirns kann eine raumfordernde Läsion oder eine zerebrale Atrophie ausschließen, wenn fokale Zeichen vorhanden sind - allerdings nicht routinemäßig.

Differentialdiagnose

Die Anamnese sollte helfen, zwischen Schizophrenie, bipolarer Störung und Depression zu unterscheiden; die Anamnese kann jedoch irreführend sein.

Behandlung von Psychosen^{1 7}

Es ist sehr wichtig, eine erste Psychose-Episode richtig zu erkennen und zu behandeln, da sich eine Verzögerung der Diagnose negativ auf die Prognose auswirken kann. Liegt eine äußere Ursache wie Substanzmissbrauch vor, muss diese behandelt werden. Denken Sie daran, dass eine Psychose bei Drogenmissbrauch Teil einer Doppeldiagnose sein kann.⁶ Die familiäre Intervention ist ein evidenzbasiertes Unterstützungsprogramm, das in vielen Bereichen zur Verfügung steht und dazu beiträgt, die Rückfallquote von Psychosepatienten sowohl im Früh- als auch im Spätstadium zu senken.⁸

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) unterstreicht die Notwendigkeit, alle Psychosepatienten während des gesamten Betreuungsplans mit Respekt zu behandeln, einschließlich der Erfahrung einer Zwangseinweisung, falls erforderlich.⁹

Ziele der Behandlung¹⁰

Unverzügliche Beurteilung
Die Einweisung in eine psychiatrische Abteilung ist häufig von Anfang an erforderlich. Es kann eine Zwangseinweisung und möglicherweise eine Zwangsbehandlung nach dem Mental Health Act erforderlich sein. Der Zustand ist so belastend, dass sich manche Patienten freiwillig einweisen lassen. Auch die Familie zieht es in der Regel vor, dass sich der Patient in einer sicheren Umgebung befindet. Siehe den separaten Artikel Zwangseinweisung.

Bei der Erstbehandlung einer ersten Psychoseepisode besteht die Aufgabe des Hausarztes in erster Linie darin, eine Vermutungsdiagnose zu stellen und eine Beurteilung durch die Sekundärversorgung zu veranlassen. Gelegentlich ist das Verhalten des Patienten so ausgeprägt, dass es eine Bedrohung für die persönliche Sicherheit oder die Sicherheit anderer darstellt. In solchen Fällen kann der Hausarzt aufgefordert werden, eine schnelle Beruhigung zu veranlassen.

Antipsychotische Medikamente¹¹

Antipsychotika der ersten Generation

• Die Antipsychotika der ersten Generation (auch als typische oder konventionelle Medikamente bezeichnet) wirken hauptsächlich durch die Blockierung von Dopamin-D2-Rezeptoren im Gehirn. Sie verursachen eher eine Reihe von Nebenwirkungen, insbesondere akute extrapyramidale Symptome und Hyperprolaktinämie.

• Zu den Antipsychotika der ersten Generation gehören die Phenothiazinderivate (Chlorpromazinhydrochlorid, Fluphenazindecanoat, Levomepromazin, Pericyazin, Prochlorperazin, Promazinhydrochlorid, und Trifluoperazin), die Butyrophenone (Benperidol und Haloperidol), die Thioxanthene (Flupentixol und Zuclopenthixol), die Diphenylbutylpiperidine (Pimozid) und die substituierten Benzamide (Sulpirid).

Antipsychotika der zweiten Generation

• Antipsychotika der zweiten Generation (auch atypische Antipsychotika genannt) wirken auf eine Reihe von Rezeptoren im Vergleich zu den Antipsychotika der ersten Generation und sind im Allgemeinen mit einem geringeren Risiko für akute extrapyramidale Symptome und Spätdyskinesien verbunden; das Ausmaß variiert zwischen den einzelnen Medikamenten. Antipsychotika der zweiten Generation werden jedoch mit mehreren anderen wichtigen unerwünschten Wirkungen in Verbindung gebracht, wie Gewichtszunahme und Glukoseintoleranz.

• Zu den Antipsychotika der zweiten Generation gehören Amisulprid, Aripiprazol, Asenapin, Cariprazin, Clozapin, Lurasidonhydrochlorid, Olanzapin, Paliperidon, Quetiapin und Risperidon.

Siehe auch die Broschüren über Schizophrenie, bipolare Störungen und Depressionen.

Prognose

Die Aussichten für Psychosepatienten haben sich dank der Politik des frühzeitigen Eingreifens und der Verbesserung der medikamentösen Behandlung verbessert.

Nach pharmakologischen, psychologischen und anderen Interventionen kommt es bei vielen Menschen zu einer Rückbildung oder zum Verschwinden der Symptome, obwohl einige negative Symptome bestehen bleiben können:¹

• Man schätzt, dass 80 % der Menschen innerhalb des ersten Jahres auf die Behandlung ansprechen.

• Nur 20 % der Betroffenen haben in den folgenden fünf Jahren keine weiteren psychotischen Episoden.

• Der häufigste Verlauf ist eine anfängliche Besserung der Symptome mit ständigen wiederkehrenden akuten psychotischen Episoden oder Rückfällen über viele Jahre hinweg.

• Berichten zufolge leiden etwa 15 % der Menschen zwei Jahre nach der akuten Episode unter anhaltenden psychotischen Symptomen, die nicht auf die Behandlung ansprechen. Diese Menschen benötigen möglicherweise Rehabilitation und Unterstützung, einschließlich Hilfe bei den Aktivitäten des täglichen Lebens.

Zu den Faktoren, die mit einer schlechten Prognose verbunden sind, gehören:¹²

• Längere Dauer der unbehandelten Psychose.

• Frühes oder schleichendes Auftreten der Schizophrenie.

• Männliches Geschlecht.

• Negative Symptome.

• Familienanamnese der Schizophrenie.

• Niedriger IQ, niedriger sozioökonomischer Status oder soziale Isolation.

• Signifikante psychiatrische Vorgeschichte.

• Anhaltender Drogenmissbrauch.