Malariaprophylaxe

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Das ABCD der Malariaprophylaxe:¹

• ABewusstsein für das Risiko von Malaria.

• Bites – Verringerung der Wahrscheinlichkeit von Bissen durch anopheline Mücken.

• CChemoprophylaxe.

• DDiagnose und schnelle Behandlung zur Vermeidung von Komplikationen.

Keine einzelne Maßnahme ist zu 100 % wirksam, aber die Kombination der Maßnahmen wird das Risiko deutlich verringern.

Bewusstsein für Risiken¹³⁴

Risikoabschätzung sollte umfassen:

• Geographisches Reiseziel – die Online-Informationen des Außen- und Commonwealth-Büros sind sehr hilfreich.⁵

• Reisende an abgelegene Orte sollten fachkundigen Rat einholen.

• Die derzeit risikoreichsten Gebiete sind Afrika, Süd- und Mittelamerika, Asien und der Nahe Osten. Etwa 90 % der weltweit eine Million Todesfälle treten in Afrika auf.

• Health Protection Agency (HPA) figures for 2013 showed that of cases of malaria imported into the UK, 1,192 were due to Plasmodium falciparum, 179 were due to P. vivax, 78 to P. ovale and 39 to P. malariae. Es gab sieben Todesfälle.⁶

• Reisetyp: Für Touristen, die außerhalb der Städte in ländliche Gebiete oder Wildparks reisen, Geschäftsreisende zu Büros in der Innenstadt, Overland-Rucksacktouristen, Langzeitreisende und Expatriates, die in der Gegend wohnen möchten, besteht ein höheres Risiko.

• Hochrisikokategorien - Schwangere, asplenische Patienten, Kleinkinder, Menschen mit HIV/AIDS.⁷

• Avoidance of bites is important, particularly because chemoprophylaxis is never 100% effective, problems of drug resistance are increasing and there is evidence that the risk of contracting malaria is proportional to number of bites. Bites occur mainly between dusk and dawn, although some species of mosquito which can transmit Dengue-Fieber bite during the day also.

• Halten Sie Arme und Beine nach Sonnenuntergang bedeckt.

• There is good evidence that covering exposed limbs with repellant containing diethyltoluamide (DEET) is effective. When sunscreen is applied, it should be used before DEET. It is suitable for all adults and for children over the age of 2 months. Various strengths are available. 50% is the most effective. There is no evidence of serious toxicity, even in small children and pregnant women. Some patients develop an allergic or irritant response, in which case lower strengths are available. Preparations weaker than 50% will require more frequent application. There is no evidence of effectiveness of strengths of less than 20%.

• Picaridin (KBR3023) (1-Piperidincarbonsäure, 2-(2-Hydroxyethyl)-, 1-Methylpropylester) soll abweisende Eigenschaften aufweisen, die mit denen von DEET vergleichbar sind. Wenn ein Reisender Picaridin zur Mückenstichprävention verwenden möchte, sollte eine Zubereitung mit 20 % verwendet werden.¹Es gibt Hinweise darauf, dass Picaridin eine geeignete Option für Patienten ist, die Kontaktdermatitis durch DEET entwickeln⁹.

• Permethrin ist ein nützliches Insektizid zum Besprühen von Kleidung. Vorgebehandelte Kleidung ist zum Kauf erhältlich.

• Den Patienten sollte geraten werden, wenn möglich, in klimatisierten Räumen oder in geschirmten Unterkünften zu schlafen.

• Es wird empfohlen, jeden Abend nach Sonnenuntergang Sprays mit Insektiziden zur sofortigen Wirkung oder elektrische Pyrethroid-Dampfgeräte zu verwenden.

• Insektizidbehandelte Netze sollten von Personen verwendet werden, die im Freien oder in ungefilterten Räumen schlafen. Die Wirksamkeit liegt bei etwa 50 %. Pyrethroid-impregnierte Netze verbessern den Schutz und sollten alle 6-12 Monate neu imprägniert werden, obwohl Resistenzen zunehmend ein Problem darstellen. Die Suche nach neueren, wirksameren Insektiziden ist im Gange.

• Betonen Sie, dass die Prophylaxe nicht absolut ist, Durchbruchinfektionen auftreten können und die Risikovermeidung weiterhin notwendig ist.

• Consider risks versus benefits based on risk assessment. A suitable risk assessment template may be found in the document Richtlinien zur Malariaprävention für Reisende aus dem Vereinigten Königreich from Public Health England.¹

• Beginnen Sie eine wöchentliche Medikamenteneinnahme eine Woche vor dem Betreten eines malaria-gefährdeten Gebiets (Ausnahmen: 1-2 Tage für Doxycyclin oder Atovaquon mit Proguanil (Malarone®), zwei bis drei Wochen für Mefloquin), um sich vor der Reise an die Nebenwirkungen zu gewöhnen. Nach den Mahlzeiten einnehmen.¹⁰

• Fortsetzen bis vier Wochen nach der Rückkehr, um Infektionen zu behandeln, die gegen Ende des Aufenthalts erworben wurden (außer Malarone®, das eine Woche nach der Abreise abgesetzt werden sollte).¹⁰Besprechen Sie mögliche Nebenwirkungen und empfehlen Sie, bei Bedenken einen Arzt zu konsultieren oder die Einnahme abzubrechen.

• Warnen Sie davor, dass Antimalariamittel, die im Ausland gekauft oder im Internet erworben wurden, gefälscht sein können und vermieden werden sollten.

• Wenden Sie sich an einen Spezialisten, wenn der Patient schwere Leber- oder Nierenschäden hat.

• Wenn eine Reise zwei Maßnahmen erfordert, verwenden Sie die Maßnahme für das Gebiet mit höherem Risiko für die gesamte Reise. Warnen Sie dauerhaft ansässige Einwanderer oder Langzeitbesucher im Vereinigten Königreich, dass sie möglicherweise einen Teil ihrer Immunität verloren haben und dass zuvor unbefallene Gebiete jetzt malariaverseucht sein könnten.

• Malariaprophylaxe kann nicht auf FP10 verschrieben werden. Chloroquin und Proguanil sind rezeptfrei erhältlich. Mefloquin, Doxycyclin und Malarone® benötigen ein Privatrezept.

Chloroquin

• Chloroquin wird zur Prophylaxe von Malaria in Regionen der Welt eingesetzt, in denen das Risiko einer chloroquinresistenten Falciparum-Malaria noch gering ist. Es wird auch zusammen mit Proguanil verwendet, wenn eine chloroquinresistente Falciparum-Malaria vorliegt. Diese Kombination ist jedoch möglicherweise nicht ideal. Ratschläge zu einzelnen Ländern sind im British National Formulary (BNF) erhältlich.¹⁰

• Es wird bei Erwachsenen in einer Dosis von 310 mg (zwei Tabletten) wöchentlich eingenommen. Es ist auch als Sirup erhältlich (entspricht 50 mg Chloroquin-Base pro 5 ml).

• It remains effective against most P. vivax, all P. ovale and virtually all P. malariae. Es wird jedoch die ruhenden Leberstadien der Vivax- und Ovale-Malaria nicht verhindern, die bis zu einem Jahr nach der Reise auftreten können.

Chloroquin plus Proguanil

• Proguanil wird aufgrund von Resistenzen selten als Einzelmittel verabreicht; in Kombination mit Chloroquin kann es jedoch in Gebieten mit mäßiger Chloroquinresistenz eingesetzt werden. Die Kombination bietet weniger Schutz als Mefloquin. Es wird nicht mehr für Reisen nach Subsahara-Afrika empfohlen.¹¹

• Folsäurepräparate werden während der Schwangerschaft empfohlen.

• Die Dosis für Erwachsene beträgt Chloroquin 310 mg (zwei Tabletten) wöchentlich und Proguanil 200 mg (zwei Tabletten) täglich.

• Häufige Nebenwirkungen sind Übelkeit, Durchfall, Dyspepsie und Juckreiz.

• Chloroquin ist als Sirup für kleine Kinder erhältlich. Proguanil-Tabletten müssen zerdrückt werden und können in Milch, Marmelade oder Honig verabreicht werden.

Mefloquin

• Dies wird in Gebieten eingesetzt, in denen eine hohe Inzidenz von chloroquinresistenter Falciparum-Malaria besteht (z. B. in Subsahara-Afrika).

• Die übliche Erwachsenendosis beträgt 250 mg pro Woche.

• Es wird für Reisen von bis zu einem Jahr empfohlen.

• It exhibits 90% efficacy in Africa but resistance is high in other areas (eg, there is significant resistance of P. falciparum to mefloquine in some areas of Southeast Asia, and it is reported sporadically in the Amazon basin).¹¹

• Schwere Nebenwirkungen (Krampfanfälle, Koma und psychotische Störungen) sind selten – bei 1 von 10.000 Anwendern; dennoch wurden sie in den Medien stark hervorgehoben.¹²Es gibt keinen Hinweis darauf, dass die Verwendung von Mefloquin das Risiko einer erstmaligen Diagnose von Depressionen erhöht, und keinen Zusammenhang zwischen Mefloquin-Rezepten und Krankenhausaufenthalten.¹³

• Geringere Nebenwirkungen ähneln denen von Chloroquin und Proguanil.

• Bei Patienten mit Epilepsiegeschichte oder psychischer Erkrankung vermeiden.

• Es sollte während der Schwangerschaft nicht routinemäßig verwendet werden, aber bei einem unvermeidlichen Besuch in einem Gebiet mit hohem Risiko für chloroquin-resistente Falciparum-Malaria vorsichtig in den zweiten und dritten Trimester eingesetzt werden. Daten deuten darauf hin, dass es im ersten Trimester sicher ist.

• Es ist nicht für den routinemäßigen Gebrauch während der Stillzeit geeignet, da es in die Muttermilch ausgeschieden wird.

• Die Zivilluftfahrtbehörde hat die Verwendung von Mefloquin für ihre Piloten verboten, obwohl es keine Hinweise darauf gibt, dass es die Funktion beeinträchtigt.¹

Malarone®

• Dies ist eine Kombination aus Proguanil und Atovaquon.

• Seine Wirksamkeit gegen Malaria durch Falciparum liegt bei über 90 %.

• Es ist in Großbritannien für Erwachsene für Aufenthalte in endemischen Gebieten von bis zu einem Jahr zugelassen (die vorherige Beschränkung auf 28 Tage wurde aufgehoben).¹⁴

• Es kann als Alternative zu Mefloquin oder Doxycyclin für Erwachsene verwendet werden, die in cholorquin-resistente Gebiete reisen, insbesondere in Afrika und Südostasien.

• Es wird als einmalige tägliche Dosis eingenommen und muss nur sieben Tage nach der Reise fortgesetzt werden.

• Seltene Nebenwirkungen sind hauptsächlich Magen-Darm-Beschwerden und Kopfschmerzen.

Doxycyclin

• Dies hat eine vergleichbare Wirksamkeit wie Mefloquin.

• Es kann als Erstlinienmedikament für Reisen nach Afrika empfohlen werden, wo ein hoher Schutzgrad wünschenswert ist, aber Mefloquin ungeeignet ist.

• Die wichtigsten Nebenwirkungen sind Durchfall, lichtempfindliche Dermatitis und Vaginalpilzinfektionen.

• Für Kinder unter 12 Jahren, Schwangerschaft oder Stillzeit nicht empfohlen.

• Es sollte bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen, Myasthenia gravis und systemischem Lupus erythematodes mit Vorsicht angewendet werden.

• Es gibt keine Hinweise auf die langfristige Anwendung von Doxycyclin, aber die langfristige Anwendung anderer Tetracycline für andere Indikationen war positiv.¹

Verschreibung für Kinder¹¹⁰

• Prophylaktische Dosen basieren auf den Richtlinien von britischen Malaria-Experten und können von den Empfehlungen in der Produktliteratur abweichen.

• Gewicht ist ein besserer Richtwert als das Alter.

• Ermutigende Ergebnisse wurden in einer Studie mit intermittierendem Sulfadoxin-Pyrimethamin in Gabun berichtet.¹⁵Eine Cochrane-Übersicht berichtete, dass in Gebieten mit saisonalem Malariaübertragung die Verabreichung von Antimalariamitteln an Vorschulkinder (unter 6 Jahren) als intermittierende Präventionstherapie während der Malariasaison zu einer signifikanten Reduktion der klinischen Malariaepisoden, einschließlich schwerer Malaria, führte. Dies trat sogar in Gebieten auf, in denen die Nutzung von Insektizid-behandelten Netzen hoch war.¹⁶

• Im Zweifelsfall rufen Sie die Prophylaxe-Beratungsstellen an (siehe 'Hotlines für weitere Informationen und Beratung', aufgeführt unter 'Prophylaxe-Beratungsstellen' unten).

• Wenn eine Chemoprophylaxe kontraindiziert ist oder nur begrenzt wirksam ist und die Reise in Hochrisikogebiete notwendig ist, in denen der Zugang zu medizinischer Fachkompetenz innerhalb von 24 Stunden nach Beginn des Fiebers unwahrscheinlich ist, kann ein Medikament verschrieben werden, um einen Malaria-Anfall selbst zu behandeln.

• Der Patient muss sorgfältig über die auftretenden Symptome, Indikationen und die sichere Anwendung der Medikamente beraten werden.

• Die Behandlung sollte begonnen werden, wenn der Patient nicht in der Lage ist, sofort medizinische Hilfe zu suchen, sobald Fieber auftritt. Ein fiebersenkendes Mittel wie Paracetamol sollte eingenommen werden, um das Fieber zu senken, da dies auch das Risiko des Erbrechens von Antimalariamitteln verringert. Sobald das Fieber unter Kontrolle ist, sollte die Bereitschaftstherapie eingeleitet werden. Weitere vorbeugende Maßnahmen sollten fortgesetzt werden.

• Der Standardbehandlungsverlauf sollte abgeschlossen sein und die antimalarische Chemoprophylaxe eine Woche nach der ersten Behandlung begonnen werden, außer bei Mefloquin-Prophylaxe, die mindestens zwölf Stunden nach der letzten Behandlung wieder aufgenommen werden sollte, wenn Quinine für die Standby-Behandlung verwendet wurde.

• Bei Erbrechen innerhalb von 30 Minuten nach der Einnahme sollte eine zweite vollständige Behandlungsdosis des Antimalariamittels eingenommen werden (halbe Dosis, wenn das Erbrechen nach 30-60 Minuten auftritt).

• Das für den Notfall-Standby-Einsatz verwendete Medikament sollte sich vom Medikament für die Chemoprophylaxe unterscheiden, um die Toxizität zu minimieren und Bedenken hinsichtlich der Resistenzentwicklung zu berücksichtigen.

• Weisen Sie den Patienten auf die Nebenwirkungen von Chinin hin – zum Beispiel Tinnitus, Kopfschmerzen, gerötete Haut, Übelkeit.

• Patienten sollten darauf hingewiesen werden, keine Antimalariamittel im Internet zu kaufen, da der Verkauf gefälschter Produkte gemeldet wurde.

Notfall-Standby-Behandlung für Erwachsene¹

Holen Sie sich fachkundigen Rat, insbesondere wenn klinische Gründe vorliegen, die Anwendung über die evidenzbasierten Grenzen hinaus zu verlängern. Langzeitreisende sind Personen, die sich über sechs Monate in malaria-endemischen Ländern aufhalten oder diese besuchen. Für die kurzfristige Prophylaxe sollte eine Risikoabschätzung erfolgen, die das Malariarisiko, das Profil der Nebenwirkungen, die Compliance und die Wirksamkeit umfasst.

• Chloroquin und Proguanil können bis zu fünf Jahre lang verwendet werden, ihre Wirksamkeit ist jedoch in einigen Gebieten aufgrund von Resistenzen vermindert. Überprüfen Sie auf Retinopathie, wenn Chloroquin länger als sechs Monate verwendet wird.

• Lizenzbeschränkungen können durch den Wechsel von einem Regime zum anderen gemildert werden. Gelegentlich wurden Strategien wie die Nutzung von Bereitschaftsbehandlungen oder das Ignorieren von Lizenzbeschränkungen angewendet.

• Mefloquin ist für eine Dauer von bis zu einem Jahr zugelassen (obwohl es auch ohne Probleme bis zu drei Jahre lang verwendet wurde).

• Doxycyclin kann bis zu zwei Jahre verwendet werden.

• Malarone® kann bis zu einem Jahr verwendet werden.

Langzeit-Chemoprophylaxe für Erwachsene¹

Beraten Sie Patienten über die Symptome von Malaria, sie sollten jede Krankheit innerhalb von drei Monaten nach Rückkehr melden, ihren Arzt über ihre Malariavorerfahrung informieren und die Symptome von Malaria bis zu einem Jahr nach der Reise beobachten.

Epilepsie

• Chloroquin und Mefloquin sind ungeeignet.

• In Gebieten ohne Chloroquinresistenz verschreiben Sie täglich 200 mg Proguanil.

• In Gebieten mit Chloroquinresistenz sollten Doxycyclin oder Malarone® in Betracht gezogen werden.

• Theoretisch kann Doxycyclin die Plasmakonzentration von Antikonvulsiva verringern, aber es gibt keinen Nachweis dafür, dass dies in der Praxis passiert, und eine Erhöhung der Dosierung der Antikonvulsiva wird nicht empfohlen.

Asplenie und schwere Milzfunktionsstörung

Diese Patienten haben ein hohes Risiko für schwere Malaria. Wenn eine Reise unvermeidlich ist, ergreifen Sie strenge Vorsichtsmaßnahmen und verwenden Sie Medikamente, die guten Schutz bieten.

Nierenfunktionsstörung

• Vermeiden oder reduzieren Sie die Dosierung von Proguanil, da es über die Nieren ausgeschieden wird.

• Vermeiden Sie Malarone® bei Patienten mit niedrigem Kreatinin-Clearance (weniger als 30 ml/min).

• Chloroquin muss nur bei schwerer Nierenschädigung die Dosierung reduziert werden.

• Mefloquin und Doxycyclin können in der normalen Dosierung verwendet werden.

Leberfunktionsstörung

• Schwere Beeinträchtigung – Fachberatung sollte eingeholt werden. Doxycyclin kann verwendet werden, so Experten auf diesem Gebiet (und trotz Warnhinweisen des BNF bezüglich Tetracyclin bei Lebererkrankungen im Allgemeinen), da der Ausscheidungsmechanismus das metabolische Risiko minimiert. Malarone® kann verwendet werden, und die Hersteller empfehlen keine besonderen Vorsichtsmaßnahmen oder Dosierungsanpassungen.

• Mäßige Beeinträchtigung – Doxycyclin, Proguanil oder Malarone® können verwendet werden.

• Leichte Beeinträchtigung – Chloroquin, Proguanil, Chloroquin plus Proguanil, Malarone® oder Doxycyclin können verwendet werden.

Schwangerschaft

• Es gibt Hinweise darauf, dass schwangere Frauen doppelt so häufig von Anopheles-Mücken gebissen werden wie nicht schwangere Frauen, die Malaria ist schwerer und die Krankheit kann eine Fehlgeburt verursachen.

• Vermeiden Sie nach Möglichkeit Reisen in malariagefährdete Gebiete.

• Wenn unvermeidlich, werden vorbeugende Maßnahmen (drinnen bleiben zwischen Dämmerung und Morgengrauen, Verwendung von DEET) empfohlen.

• Chloroquine and proguanil are safe during all trimesters and can be given in usual doses in areas where P. falciparum strains are sensitive.

• Wenn Proguanil verwendet wird, verschreiben Sie täglich 5 mg Folsäure.

• Mefloquin ist im zweiten und dritten Trimester geeignet; im ersten Trimester deuten fehlende Sicherheitsdaten in Bezug auf Fehlgeburten darauf hin, dass vor der Verschreibung Vorsicht geboten ist.

• Doxycyclin sollte vermieden werden. In besonderen Fällen, wenn es vor der 15. Schwangerschaftswoche erforderlich ist, sollte es nicht vorenthalten werden, wenn andere Optionen ungeeignet sind. Der Behandlungsverlauf sollte vor der 15. Schwangerschaftswoche abgeschlossen sein (einschließlich der vierwöchigen Nachreisezeit).

• Im Allgemeinen sollte Malarone® aufgrund fehlender Sicherheitsdaten nicht verwendet werden. Wenn jedoch eine Risiko-Nutzen-Analyse ergibt, dass es eine geeignete Option ist, kann es in den zweiten und dritten Schwangerschaftstrimestern verabreicht werden.

• Beraten Sie sich bei Prophylaxeberatungsstellen für Reisen in resistente Gebiete.

Stillzeit

• Mefloquin ist für stillende Mütter geeignet.

• Doxycyclin ist kontraindiziert.

• Es gibt einen Mangel an Sicherheitsdaten bezüglich Malarone®, aber dies kann in Betracht gezogen werden, wenn keine geeignete Alternative vorhanden ist.

• Prophylaxe ist bei gestillten Säuglingen erforderlich, da die im Muttermilch enthaltenen Mengen an Antimalariamitteln zu schwankend sind, um einen zuverlässigen Schutz zu bieten.