Malaria-Prophylaxe

Siehe die entsprechenden separaten Artikel Malaria und Malaria in der Schwangerschaft.

Das ABCD der Malariaprophylaxe:¹

• Sensibilisierungfür das Malariarisiko.

• Stiche- Verringerung der Wahrscheinlichkeit von Stichen durch Anophelin-Mücken.

• Chemoprophylaxe.

• Diagnoseund schnelle Behandlung zur Vermeidung von Komplikationen.

Keine einzelne Maßnahme ist zu 100 % wirksam, aber die Kombination von Maßnahmen wird das Risiko erheblich verringern.

Risikobewusstsein¹²³

Die Risikobewertung sollte Folgendes umfassen:

• Geografisches Ziel - die Online-Informationen des Foreign and Commonwealth Office sind sehr hilfreich.⁴

• Reisende in abgelegene Gebiete sollten sich von Experten beraten lassen.

• Die derzeit am stärksten gefährdeten Gebiete sind Afrika, Süd- und Mittelamerika, Asien und der Nahe Osten. Etwa 90 % der weltweit eine Million Todesfälle sind in Afrika zu verzeichnen.

• Die Zahlen der Health Protection Agency (HPA) für das Jahr 2013 zeigen, dass von den in das Vereinigte Königreich importierten Malariafällen 1.192 auf Plasmodium falciparum, 179 auf P. vivax, 78 auf P. ovale und 39 auf P. malariae zurückzuführen waren. Es gab sieben Todesfälle.⁵

• Art der Reise: Ein höheres Risiko besteht für Touristen, die außerhalb der Städte aufs Land oder in Wildparks reisen, für Geschäftsreisende, die in die Innenstädte fahren, für Rucksacktouristen, die längere Reisen unternehmen, und für Expatriates, die sich in der Region niederlassen wollen.

• Hochrisikokategorien - schwangere Frauen, asplenische Patienten, Kleinkinder, Menschen mit HIV/AIDS.⁶

Vermeiden von Bissen¹⁷

• Die Vermeidung von Stichen ist wichtig, vor allem weil die Chemoprophylaxe nie zu 100 % wirksam ist, die Probleme der Arzneimittelresistenz zunehmen und es Hinweise darauf gibt, dass das Risiko, an Malaria zu erkranken, proportional zur Anzahl der Stiche ist. Die Stiche erfolgen hauptsächlich zwischen Abend- und Morgendämmerung, obwohl einige Mückenarten, die Dengue-Fieber übertragen können, auch tagsüber stechen.

• Halten Sie nach Sonnenuntergang die Arme und Beine bedeckt.

• Es gibt gute Belege dafür, dass das Bedecken exponierter Gliedmaßen mit einem Repellent, das Diethyltoluamid (DEET) enthält, wirksam ist. Wenn ein Sonnenschutzmittel aufgetragen wird, sollte es vor DEET verwendet werden. Es ist für alle Erwachsenen und für Kinder ab 2 Monaten geeignet. Es sind verschiedene Stärken erhältlich. 50% ist die wirksamste. Es gibt keine Hinweise auf eine ernsthafte Toxizität, auch nicht bei Kleinkindern und schwangeren Frauen. Manche Patienten reagieren allergisch oder reizbar, in diesem Fall sind niedrigere Stärken erhältlich. Bei schwächeren Präparaten als 50 % ist eine häufigere Anwendung erforderlich. Es gibt keine Belege für die Wirksamkeit von Präparaten mit einer Stärke von weniger als 20 %.

• Picaridin (KBR3023) (1-Piperidincarbonsäure, 2-(2-Hydroxyethyl)-,1-Methylpropylester) hat Berichten zufolge abweisende Eigenschaften, die mit denen von DEET vergleichbar sind. Wenn sich ein Reisender für die Verwendung von Picaridin zur Vorbeugung von Mückenstichen entscheidet, sollte ein 20%iges Präparat verwendet werden.¹Es gibt Hinweise darauf, dass Picaridin eine geeignete Option für Patienten ist, die unter DEET eine Kontaktdermatitis entwickeln⁸.

• Permethrin ist ein nützliches Insektizid zum Besprühen von Kleidung. Vorbehandelte Kleidung ist käuflich zu erwerben.

• Den Patienten sollte geraten werden, wenn möglich in klimatisierten Räumen zu schlafen oder eine abgeschirmte Unterkunft aufzusuchen.

• Es wird empfohlen, jeden Abend nach Einbruch der Dunkelheit Sprays mit Knockdown-Insektiziden oder elektrischen Pyrethroid-Verdampfern zu verwenden.

• Mit Insektiziden behandelte Netze sollten von Personen verwendet werden, die im Freien oder in ungeschützten Räumen schlafen. Die Wirksamkeit beträgt etwa 50 %. Mit Pyrethroiden imprägnierte Netze verbessern den Schutz und sollten alle 6-12 Monate neu imprägniert werden, obwohl die Resistenz ein Problem wird. Die Suche nach neueren, wirksameren Insektiziden ist im Gange.

Chemoprophylaxe¹

• Betonen Sie, dass die Prophylaxe nicht absolut ist, dass es zu Durchbruchsinfektionen kommen kann und dass eine Risikovermeidung weiterhin notwendig ist.

• Wägen Sie Risiken und Nutzen auf der Grundlage einer Risikobewertung ab. Eine geeignete Vorlage für eine Risikobewertung finden Sie in dem Dokument Guidelines for Malaria Prevention in Travellers from the United Kingdom von Public Health England.¹

• Beginnen Sie mit der wöchentlichen Medikamenteneinnahme eine Woche vor der Reise in ein Malariagebiet (Ausnahmen: 1-2 Tage für Doxycyclin oder Atovaquon mit Proguanil (Malarone®), zwei bis drei Wochen für Mefloquin), um sich vor der Reise an die Nebenwirkungen zu gewöhnen. Einnahme nach den Mahlzeiten.⁹

• Bis vier Wochen nach der Rückkehr fortsetzen, um Infektionen zu behandeln, die gegen Ende des Aufenthalts aufgetreten sind (außer Malarone®, das eine Woche nach der Abreise abgesetzt werden sollte).⁹Besprechen Sie mögliche Nebenwirkungen und empfehlen Sie, sich beraten zu lassen, wenn Bedenken bestehen oder das Medikament abgesetzt werden muss.

• Warnen Sie davor, dass im Ausland oder über das Internet gekaufte Malariamedikamente gefälscht sein können und daher vermieden werden sollten.

• Bei Patienten mit schwerer Leber- oder Nierenfunktionsstörung ist fachärztlicher Rat einzuholen.

• Wenn für eine Reise zwei Impfungen erforderlich sind, ist die Impfung für das Gebiet mit dem höheren Risiko für die gesamte Reise anzuwenden. Warnen Sie Einwanderer oder Langzeitbesucher des Vereinigten Königreichs, dass sie möglicherweise einen Teil ihrer Immunität verloren haben und dass zuvor nicht infizierte Gebiete nun malariaverseucht sein können.

• Malaria-Chemoprophylaxe ist im Rahmen des 10. RP nicht verschreibungsfähig. Chloroquin und Proguanil können rezeptfrei erworben werden. Für Mefloquin, Doxycyclin und Malarone® ist ein Privatrezept erforderlich.

Chloroquin

• Chloroquin wird zur Prophylaxe von Malaria in Gebieten der Welt eingesetzt, in denen das Risiko einer chloroquinresistenten Falciparum-Malaria noch gering ist. Es wird auch zusammen mit Proguanil eingesetzt, wenn eine chloroquinresistente Falciparum-Malaria vorliegt. Diese Kombination ist jedoch möglicherweise nicht ideal. Ratschläge für einzelne Länder sind in der British National Formulary (BNF) zu finden.⁹

• Es wird in einer Dosis von 310 mg (zwei Tabletten) wöchentlich für Erwachsene eingenommen. Es ist auch als Sirup erhältlich (entspricht Chloroquinbase 50 mg/5 ml).

• Es bleibt wirksam gegen die meisten P. vivax, alle P. ovale und praktisch alle P. malariae. Es verhindert jedoch nicht die schlafenden Leberstadien von P. vivax und P. ovale, die bis zu einem Jahr nach der Reise auftreten können.

Chloroquin plus Proguanil

• Proguanil wird aufgrund von Resistenzen selten als Einzelwirkstoff verabreicht; in Kombination mit Chloroquin kann es jedoch in Gebieten mit mäßiger Chloroquinresistenz eingesetzt werden. Diese Kombination bietet einen geringeren Schutz als Mefloquin. Es wird nicht mehr für Reisen in die afrikanischen Länder südlich der Sahara empfohlen.¹⁰

• Während der Schwangerschaft wird eine Folsäureergänzung empfohlen.

• Die Dosis für Erwachsene ist Chloroquin 310 mg (zwei Tabletten) wöchentlich und Proguanil 200 mg (zwei Tabletten) täglich.

• Häufige unerwünschte Wirkungen sind Übelkeit, Durchfall, Dyspepsie und Juckreiz.

• Chloroquin ist als Sirup für Kleinkinder erhältlich. Proguanil-Tabletten müssen zerkleinert werden und können in Milch, Marmelade oder Honig verabreicht werden.

Mefloquin

• Es wird in Gebieten eingesetzt, in denen es eine hohe Inzidenz von Chloroquin-resistenter Falciparum-Malaria gibt (z. B. in Afrika südlich der Sahara).

• Die übliche Dosis für Erwachsene beträgt 250 mg pro Woche.

• Es kann für Reisen von bis zu einem Jahr empfohlen werden.

• In Afrika ist es zu 90 % wirksam, aber in anderen Gebieten ist die Resistenz hoch (z. B. gibt es in einigen Gebieten Südostasiens eine signifikante Resistenz von P. falciparum gegen Mefloquin, und es wird sporadisch aus dem Amazonasbecken berichtet).¹⁰

• Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (Krämpfe, Koma und psychotische Störungen) sind selten - 1 von 10.000 Anwendern -, haben aber in den Medien große Beachtung gefunden.¹¹Es gibt keine Hinweise darauf, dass die Einnahme von Mefloquin das Risiko einer Erstdiagnose von Depressionen erhöht, und es besteht kein Zusammenhang zwischen der Verschreibung von Mefloquin und Krankenhausaufenthalten.¹²

• Geringere Nebenwirkungen sind ähnlich wie bei Chloroquin und Proguanil.

• Bei Patienten mit Epilepsie oder psychiatrischen Störungen in der Vorgeschichte ist die Einnahme zu vermeiden.

• Es sollte in der Schwangerschaft nicht routinemäßig angewendet werden, aber wenn ein Besuch in einem Gebiet mit hohem Risiko für choloroquinresistente Falciparum-Malaria unvermeidlich ist, sollte es im zweiten und dritten Trimester mit Vorsicht angewendet werden. Die Daten deuten darauf hin, dass es im ersten Trimester sicher ist.

• Es ist nicht zur routinemäßigen Anwendung in der Stillzeit geeignet, da es in die Muttermilch übergeht.

• Die Zivilluftfahrtbehörde hat die Verwendung von Mefloquin für ihre Piloten verboten, obwohl es keine Hinweise darauf gibt, dass es die Funktion beeinträchtigt.¹

Malarone®.

• Dies ist eine Kombination aus Proguanil und Atovaquon.

• Seine Wirksamkeit gegen Falciparum-Malaria liegt bei über 90 %.

• Im Vereinigten Königreich ist es für Erwachsene für Aufenthalte in endemischen Gebieten für bis zu einem Jahr zugelassen (die frühere Beschränkung auf 28 Tage wurde aufgehoben).¹³

• Es kann als Alternative zu Mefloquin oder Doxycyclin für Erwachsene verwendet werden, die in choloroquinresistente Gebiete reisen, insbesondere in Afrika und Südostasien.

• Es wird als einmalige Tagesdosis eingenommen und muss nur sieben Tage lang nach der Reise eingenommen werden.

• Es gibt nur wenige unerwünschte Wirkungen - hauptsächlich Magen-Darm- und Kopfschmerzen.

Doxycyclin

• Es hat eine vergleichbare Wirksamkeit wie Mefloquin.

• Es kann als Erstlinientherapie für Reisen nach Afrika empfohlen werden, wenn ein hohes Schutzniveau erwünscht ist, Mefloquin aber ungeeignet ist.

• Die wichtigsten Nebenwirkungen sind Durchfall, lichtempfindliche Dermatitis und Soor in der Scheide.

• Es wird nicht empfohlen für Kinder unter 12 Jahren, in der Schwangerschaft und Stillzeit.

• Es sollte mit Vorsicht bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen, Myasthenia gravis und systemischem Lupus erythematodes angewendet werden.

• Es gibt keine Erkenntnisse über die Langzeitanwendung von Doxycyclin, aber die Langzeitanwendung anderer Tetracycline für andere Indikationen hat sich als günstig erwiesen.¹

Verschreibungspflicht für Kinder¹⁹

• Die prophylaktischen Dosen basieren auf den Richtlinien der britischen Malariaexperten und können von den Empfehlungen in der Produktliteratur abweichen.

• Das Gewicht ist ein besserer Anhaltspunkt als das Alter.

• Encouraging results have been reported in a study using intermittent sulfadoxine-pyrimethamine in Gabon.¹⁴A Cochrane review reported that in areas with seasonal malaria transmission, giving antimalarial drugs to pre-school children (age <6 years) as intermittent preventative therapy during the malaria transmission season caused a significant reduction in episodes of clinical malaria, including severe malaria. This occurred even in areas where insecticide-treated net usage was high.¹⁵

• Rufen Sie im Zweifelsfall die Prophylaxe-Beratungsstellen an (siehe "Beratungsstellen für weitere Informationen und Beratung", aufgeführt unter "Prophylaxe-Beratungsstellen", unten).

Standby-Therapie¹

• Wenn eine Chemoprophylaxe kontraindiziert oder nur begrenzt wirksam ist und es notwendig ist, in Hochrisikogebiete zu reisen, in denen es unwahrscheinlich ist, dass innerhalb von 24 Stunden nach Ausbruch des Fiebers medizinisches Fachwissen zur Verfügung steht, können Medikamente zur Selbstbehandlung eines Malariaanfalls verschrieben werden.

• Der Patient muss sorgfältig über die vorliegenden Symptome, die Indikationen und die sichere Anwendung der Medikamente beraten werden.

• Wenn der Patient nicht in der Lage ist, sofort nach Auftreten des Fiebers einen Arzt aufzusuchen, sollte eine Behandlung eingeleitet werden. Zur Fiebersenkung sollte ein fiebersenkendes Mittel wie Paracetamol eingenommen werden, da dies auch das Risiko des Erbrechens von Malariamitteln verringert. Sobald das Fieber unter Kontrolle ist, sollte mit der Bereitschaftstherapie begonnen werden. Andere vorbeugende Maßnahmen sollten fortgesetzt werden.

• Eine Woche nach Einnahme der ersten Behandlungsdosis sollte die Standardbehandlung abgeschlossen und mit der Chemoprophylaxe gegen Malaria begonnen werden, außer im Falle der Mefloquin-Prophylaxe, die mindestens zwölf Stunden nach der letzten Behandlungsdosis wieder aufgenommen werden sollte, wenn Chinin für die Bereitschaftsbehandlung verwendet wurde.

• Eine zweite volle Behandlungsdosis des Malariamedikaments sollte eingenommen werden, wenn Erbrechen innerhalb von 30 Minuten nach der Einnahme auftritt (eine halbe Dosis, wenn Erbrechen nach 30-60 Minuten auftritt).

• Das für die Notfallbereitschaft verwendete Medikament sollte sich von dem für die Chemoprophylaxe verwendeten unterscheiden, sowohl um die Toxizität des Medikaments zu minimieren als auch aufgrund von Bedenken hinsichtlich der Medikamentenresistenz.

• Warnen Sie den Patienten vor den Nebenwirkungen von Chinin, z. B. Tinnitus, Kopfschmerzen, Hautrötung, Übelkeit.

• Den Patienten sollte geraten werden, keine Malariamittel über das Internet zu kaufen, da der Verkauf von gefälschten Produkten gemeldet wurde.

Notfallbereitschaftsdienst für Erwachsene¹

Chemoprophylaxe für Langzeitreisende¹⁹

Lassen Sie sich von einem Fachmann beraten, insbesondere wenn es klinische Gründe gibt, die Anwendung über die evidenzbasierten Grenzen hinaus auszudehnen. Langzeitreisende sind definiert als Personen, die länger als sechs Monate durch Malaria-endemische Länder reisen oder diese besuchen. Wie bei der Kurzzeitprophylaxe sollte eine Risikobewertung durchgeführt werden, die das Malariarisiko, das Nebenwirkungsprofil, die Compliance und die Wirksamkeit berücksichtigt.

• Chloroquin und Proguanil können bis zu fünf Jahre lang verwendet werden, ihre Wirksamkeit ist jedoch in einigen Gebieten aufgrund von Resistenzen geringer. Prüfen Sie auf Retinopathie, wenn Chloroquin länger als sechs Monate verwendet wird).

• Zulassungsbeschränkungen können durch den Wechsel von einer Regelung zur anderen abgemildert werden. Gelegentlich wurden Strategien wie die Inanspruchnahme von Bereitschaftsdiensten oder das Ignorieren von Zulassungsbeschränkungen angewandt.

• Mefloquin ist für eine Dauer von bis zu einem Jahr zugelassen (obwohl es ohne Probleme bis zu drei Jahre lang verwendet wurde).

• Doxycyclin kann bis zu zwei Jahre lang verwendet werden.

• Malarone® kann bis zu einem Jahr lang verwendet werden.

Langfristige Chemoprophylaxe für Erwachsene¹

Diagnose und schnelle Behandlung

Raten Sie den Patienten, die Symptome von Malaria zu erkennen, jede Erkrankung innerhalb von drei Monaten nach der Rückkehr zu melden, ihren Arzt über eine Malariaexposition zu informieren und bis zu einem Jahr nach der Reise auf Symptome von Malaria zu achten.

Besondere Situationen¹

Epilepsie

• Chloroquin und Mefloquin sind nicht geeignet.

• In Gebieten ohne Chloroquinresistenz ist Proguanil 200 mg täglich zu verschreiben.

• In Gebieten mit Chloroquin-Resistenz sollte Doxycyclin oder Malarone® in Betracht gezogen werden.

• Theoretisch kann Doxycyclin die Plasmakonzentration von Antikonvulsiva verringern, aber es gibt keine Hinweise darauf, dass dies in der Praxis geschieht, und eine Erhöhung der Dosierung von Antikonvulsiva wird nicht empfohlen.

Asplenie und schwere Milzfunktionsstörung

Für diese Patienten besteht ein hohes Risiko einer schweren Malaria. Wenn eine Reise unvermeidlich ist, sollten Sie strenge Vorsichtsmaßnahmen treffen und Medikamente verwenden, die einen guten Schutz bieten.

Beeinträchtigung der Nierenfunktion

• Vermeiden oder reduzieren Sie die Dosierung von Proguanil, da es über die Nieren ausgeschieden wird.

• Vermeiden Sie Malarone® bei Patienten mit geringer Kreatinin-Clearance (weniger als 30 ml/Minute).

• Chloroquin muss nur bei schweren Nierenfunktionsstörungen in der Dosis reduziert werden.

• Mefloquin und Doxycyclin können in normaler Dosierung verwendet werden.

Beeinträchtigung der Leber

• Schwere Beeinträchtigung - es sollte fachärztlicher Rat eingeholt werden. Doxycyclin kann nach Ansicht von Fachleuten (und trotz der BNF-Warnungen vor der Verwendung von Tetracyclinen bei Lebererkrankungen im Allgemeinen) verwendet werden, da der Ausscheidungsmechanismus das metabolische Risiko minimiert. Malarone® kann verwendet werden, und die Hersteller empfehlen keine besonderen Vorsichtsmaßnahmen oder Dosisanpassungen.

• Mäßige Beeinträchtigung - Doxycyclin, Proguanil oder Malarone® können verwendet werden.

• Leichte Beeinträchtigung - Chloroquin, Proguanil, Chloroquin plus Proguanil, Malarone® oder Doxycyclin können verwendet werden.

Schwangerschaft

• Es gibt Hinweise darauf, dass schwangere Frauen doppelt so häufig von Anophelin-Mücken gestochen werden wie nicht schwangere Frauen, dass die Malaria schwerer verläuft und dass die Krankheit zu Fehlgeburten führen kann.

• Vermeiden Sie nach Möglichkeit Reisen in Malariagebiete.

• Wenn es sich nicht vermeiden lässt, werden vorbeugende Maßnahmen empfohlen (Aufenthalt in geschlossenen Räumen zwischen Abend- und Morgendämmerung, Verwendung von DEET).

• Chloroquin und Proguanil sind in allen Trimestern sicher und können in Gebieten, in denen P. falciparum-Stämme empfindlich sind, in den üblichen Dosen verabreicht werden.

• Bei Verwendung von Proguanil sind täglich 5 mg Folsäure zu verschreiben.

• Mefloquin ist für das zweite und dritte Trimester geeignet; für das erste Trimester gibt es keine Daten zur Sicherheit von Fehlgeburten, so dass bei der Verschreibung Vorsicht geboten ist.

• Doxycyclin sollte vermieden werden. Wenn es jedoch unter besonderen Umständen vor der 15. Schwangerschaftswoche erforderlich ist, sollte es nicht verweigert werden, wenn andere Optionen ungeeignet sind. Der Kurs sollte vor der 15. Schwangerschaftswoche abgeschlossen sein (einschließlich der vierwöchigen Nachreisezeit).

• Malarone® sollte aufgrund fehlender Sicherheitsdaten im Allgemeinen nicht verwendet werden. Wenn jedoch eine Nutzen-Risiko-Analyse dies nahelegt, kann es im zweiten und dritten Trimenon verabreicht werden.

• Bei Reisen in resistente Gebiete Prophylaxe-Beratungsstellen konsultieren.

Laktation

• Mefloquin ist für stillende Mütter geeignet.

• Doxycyclin ist kontraindiziert.

• Für Malarone® liegen keine Sicherheitsdaten vor, es kann jedoch in Betracht gezogen werden, wenn es keine geeignete Alternative gibt.

• Bei gestillten Säuglingen ist eine Prophylaxe erforderlich, da die in der Milch enthaltenen Mengen an Malariamitteln zu unterschiedlich sind, um einen zuverlässigen Schutz zu bieten.

Beratungsstellen für Prophylaxe