Denguefieber

Synonyme: Knochenbrecherfieber, Dengue-Fieber, Dengue-hämorrhagisches Fieber, Dengue-Schock-Syndrom, Dandy-Fieber, Sieben-Tage-Fieber, Duengero, Ki Denga Pepo (Swahili, bedeutet "plötzliches Überfallen durch einen Geist")

Siehe auch den separaten Artikel über virale hämorrhagische Fieber.

Was ist Denguefieber?^{1 2}

Denguefieber ist eine hochgradig ansteckende Krankheit in tropischen Ländern und entwickelt sich rasch zu einer globalen Belastung.

Dengue ist eine Virusinfektion, die durch den Stich infizierter Stechmücken auf den Menschen übertragen wird. Das Dengue-Virus wird von weiblichen Stechmücken übertragen, hauptsächlich von der Art Aedes aegypti und in geringerem Maße von Ae. albopictus. Diese Mücken sind auch Überträger von Chikungunya-, Gelbfieber- und Zika-Viren. Eine direkte Übertragung des Dengue-Fiebers von Mensch zu Mensch findet nicht statt.

Damit eine Übertragung stattfinden kann, muss sich die Mücke während des fünftägigen Zeitraums, in dem sich große Mengen des Virus im Blut befinden, von einer Person ernähren; dieser Zeitraum beginnt in der Regel, bevor die Person Symptome zeigt. Nach dem Eindringen in die Stechmücke benötigt das Virus weitere 8-12 Tage Inkubationszeit, bevor es auf einen anderen Menschen übertragen werden kann. Die Mücke bleibt für den Rest ihres Lebens infiziert, was Tage oder einige Wochen dauern kann.³

Dengue wird durch ein Virus aus der Familie der Flaviviridae verursacht. Das Virus, das Dengue verursacht, wird Dengue-Virus (DENV) genannt. Es gibt vier verschiedene Serotypen des Virus, die Dengue verursachen (DENV-1, DENV-2, DENV-3 und DENV-4).

Die Infektion mit einem der vier Serotypen kann von asymptomatisch bis lebensbedrohlich reichen. Die pathologischen Auswirkungen sind immunvermittelt. Die Entwicklung einer schweren Erkrankung scheint ein komplexes Zusammenspiel von Wirtsimmunität und genetischer Prädisposition in Kombination mit bestimmten viralen Virulenzfaktoren zu sein.⁴

Die Genesung von der Infektion verleiht lebenslange Immunität gegen diesen Serotyp. Die Kreuzimmunität gegen die anderen Serotypen nach der Genesung ist jedoch nur teilweise und vorübergehend. Nachfolgende Infektionen (Sekundärinfektionen) mit anderen Serotypen erhöhen das Risiko der Entwicklung eines schweren Dengue-Fiebers.

Dengue-Fieber wird im Vereinigten Königreich nur selten diagnostiziert. Dengue ist jedoch eine wichtige Ursache für Fieber bei Rückreisenden. Es sollte bei Reisenden mit ungeklärter Pyrexie, die aus einem betroffenen Gebiet zurückkehren, zur Differentialdiagnose gehören. Sie sollte in der Liste der Differentialdiagnosen weiter oben stehen, wenn Merkmale vorliegen, die auf Blutungen, Hypovolämie, erhöhte Gefäßdurchlässigkeit oder Organversagen hindeuten.

Die weltweiten Auswirkungen von Dengue-Fieber haben in den letzten Jahrzehnten deutlich zugenommen, und etwa die Hälfte der Weltbevölkerung ist heute gefährdet. Dengue gilt als ein wichtiges und dringendes Problem.

Klassifizierung von Dengue-Fieber⁵

Dengue-Fieber ist eine einzige Krankheit mit verschiedenen klinischen Erscheinungsformen. Im Jahr 2009 überarbeitete die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Klassifizierung nach Schweregraden:

Dengue-Fieber ohne Warnzeichen
Fieber und zwei der folgenden Symptome:

• Übelkeit, Erbrechen.

• Ausschlag.

• Schmerzen und Beschwerden.

• Leukopenie.

• Positiver Tourniquet-Test.

• Im Labor bestätigtes Denguefieber.

Mit Fähigkeit:

• Sie müssen ausreichende Mengen an oralem Flüssigkeitsersatz vertragen.

• Mindestens einmal alle sechs Stunden Urin zu lassen.

Dengue mit Warnzeichen
Patienten mit mindestens einem der folgenden Warnzeichen:

• Schmerzen oder Empfindlichkeit im Unterleib.

• Anhaltendes Erbrechen.

• Klinische Flüssigkeitsansammlung.

• Schleimhautblutungen (Zahnfleischbluten, Epistaxis, Bindehautblutungen, Hämatemesis, Meläna, frisches Blut im Enddarm, Hämaturie oder vaginale Blutungen).

• Lethargie/Ruhelosigkeit.

• Lebervergrößerung >2 cm.

• Erhöhter Hämatokrit bei gleichzeitiger Abnahme der Thrombozytenzahl (100.000 ^{Thrombozyten/mm3} oder weniger).

ODER: mindestens eine Begleiterkrankung wie Schwangerschaft, Säuglingsalter, hohes Alter, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz.
ODER: soziale Umstände wie Alleinleben oder Wohnen weit entfernt vom Krankenhaus.

Schweres Dengue-Fieber
Patienten mit einem der folgenden Merkmale:

• Schwere Plasmaleckagen, die zu:

  • Schock.

  • Flüssigkeitsansammlung, die zu Atemnot führt.

• Schwere Blutungen nach Beurteilung durch den Arzt.

• Schwere Organbeteiligung:

  • Leber: AST oder ALT über 1000 IU/L.

  • Beeinträchtigtes Bewusstsein.

  • - Herz und andere Organe.

Einige sind der Meinung, dass die Definitionen spezifischer sein müssen, damit sich die Klassifizierung weiterentwickeln kann.

Dengue-Epidemiologie²

• Das weltweite Auftreten von Dengue-Fieber hat dramatisch zugenommen, und etwa die Hälfte der Weltbevölkerung ist heute gefährdet.

• Schätzungen zufolge ist mindestens die Hälfte der Weltbevölkerung infektionsgefährdet, und jedes Jahr infizieren sich schätzungsweise 390 Millionen Menschen.⁶ Über 80 % der Infektionen verlaufen jedoch in der Regel mild und asymptomatisch.

• Dengue-Fieber ist in mehr als 100 Ländern Afrikas, Amerikas, des östlichen Mittelmeerraums, Südostasiens und des westlichen Pazifiks endemisch. Amerika, Südostasien und der westliche Pazifik sind am stärksten betroffen. In den Südstaaten der USA hat es Ausbrüche gegeben.

• In endemischen Gebieten tritt das Denguefieber jährlich auf, wenn die Niederschläge für die Mückenbrut optimal sind. In diesen Gebieten besteht außerdem ein periodisches Risiko für eine Dengue-Epidemie. Dengue-Epidemien erfordern das Zusammentreffen einer großen Anzahl von Überträgermücken und einer großen Anzahl von Menschen, die nicht immun sind.

• Lokale Bereiche mit erhöhtem Risiko hängen mit den Niederschlägen, der Temperatur und der schnellen Verstädterung zusammen.

• Zwischen 2010 und 2014 gab es in England, Wales und Nordirland durchschnittlich 350-400 importierte Fälle von Dengue-Fieber pro Jahr.⁷

Risikofaktoren²

Für die Ansteckung mit dem Dengue-Virus

• Hohe Bevölkerungsdichte.

• Urbanes Leben.

• Schlechte öffentliche Hygiene.

• Exposition gegenüber Stechmücken in endemischen Gebieten.

Für die Entwicklung von schwerem Denguefieber⁸

• Alter - 95 % der schweren Dengue-Fälle treten bei Personen unter 15 Jahren auf.

• Wiederholte Dengue-Infektionen - die Infektion mit einem zweiten Serotyp ist ein Risikofaktor für die Entwicklung einer schweren Erkrankung.⁹

• Genetische Faktoren - Schweregrad und Ausgang der Krankheit scheinen mit Variationen an mehreren Genloci zusammenzuhängen, die an der Immunantwort beteiligt sind.¹⁰

• Virale Genotypen - einige Stämme können virulenter sein.

• Ernährungszustand - bei unterernährten Kindern ist die Wahrscheinlichkeit, an schwerem Denguefieber zu erkranken, geringer als bei gut ernährten Kindern, da die zelluläre Immunität geschwächt ist, doch wenn dies der Fall ist, verläuft die Krankheit mit größerer Wahrscheinlichkeit schwer.

Dengue-Symptome ^{2 11 12}

Obwohl viele DENV-Infektionen asymptomatisch verlaufen oder nur leichte Erkrankungen hervorrufen, kann DENV eine akute grippeähnliche Erkrankung verursachen. Gelegentlich entwickelt sich daraus ein schweres Denguefieber, das in einigen asiatischen und lateinamerikanischen Ländern eine der Hauptursachen für schwere Erkrankungen und Todesfälle ist.

Bei symptomatischen Präsentationen beginnt die Krankheit nach einer Inkubationszeit von 4-10 Tagen abrupt und durchläuft drei Phasen - Fieber, kritische Phase und Genesung:

Fiebrige Phase

Die Anfangssymptome bestehen aus hohem Fieber (39,5-41°C/104°F), das biphasisch verlaufen kann und von zwei oder mehr Symptomen begleitet wird:

• Starke Kopfschmerzen.

• Schmerzen hinter den Augen.

• Muskel- und Gelenkschmerzen, die in der Regel schwerwiegend sind.

• Übelkeit, Erbrechen.

• Geschwollene Drüsen.

• Ausschlag (typischerweise morbilliform oder konfluierend, obwohl auch Petechien auftreten können).

Die Symptome dauern in der Regel 2-7 Tage. Bei nicht schwerem Dengue tritt die Krankheit danach nicht in eine kritische Phase ein, und es kommt zur Erholung. Diese ist häufig durch die Rückkehr des Appetits und starken Juckreiz gekennzeichnet. Häufig schält sich die Haut, was zu einer Verwechslung mit der Kawasaki-Krankheit führen kann.

Schilder

• Der Ausschlag ist zunächst generalisiert, makulös und bleichend und verblasst nach 1-2 Tagen. Er kann als makulopapulöser, morbilliformer Ausschlag zurückkehren, wobei die Handflächen und Fußsohlen verschont bleiben. Es kann zu einer Abschuppung kommen.

• Verspannte Muskeln.

• Positiver Tourniquet-Test. Dieser Test kann durchgeführt werden, indem eine Blutdruckmanschette am Oberarm fünf Minuten lang auf einen Druck in der Mitte zwischen dem systolischen und diastolischen Druck aufgeblasen wird. Der Test gilt als positiv, wenn ≥20 Petechien pro 2,5 ^cm2zu sehen sind. Selbst bei tiefem Schock kann er negativ oder nur leicht positiv sein.

Kritische Phase

Bei einigen Patienten tritt eine kritische Phase ein, in der Warnsymptome auftreten und die Gefahr besteht, dass sich ein schweres Dengue-Fieber entwickelt. In dieser Phase kann sich eine erhöhte Gefäßpermeabilität entwickeln, die den Ausbruch eines schweren Dengue-Fiebers ankündigt.

Warnzeichen können 3-7 Tage nach den ersten Symptomen in Verbindung mit einem plötzlichen Temperaturabfall (unter 38°C/100°F) auftreten und umfassen:

• Starke Unterleibsschmerzen.

• Anhaltendes Erbrechen.

• Schnelle Atmung.

• Zahnfleischbluten.

• Müdigkeit.

• Unruhe.

• Blut im Erbrochenen.

• Wenn sich ein schweres Denguefieber entwickelt, können die Patienten einen schweren Schock erleiden und auch enzephalopathisch werden.

Schilder

Nicht-schweres Denguefieber

• Der Ausschlag ist zunächst generalisiert, makulös und bleichend und verblasst nach 1-2 Tagen. Er kann als makulopapulöser, morbilliformer Ausschlag zurückkehren, wobei die Handflächen und Fußsohlen verschont bleiben. Es kann zu einer Abschuppung kommen.

• Verspannte Muskeln.

• Positiver Tourniquet-Test. Dieser kann durchgeführt werden, indem eine Blutdruckmanschette am Oberarm fünf Minuten lang auf einen Druck in der Mitte zwischen dem systolischen und dem diastolischen Druck aufgeblasen wird. Der Test gilt als positiv, wenn ≥20 Petechien pro 2,5 ^cm2 zu sehen sind. Selbst bei tiefem Schock kann er negativ oder nur leicht positiv sein.

Nicht-schweres Denguefieber mit Warnzeichen
Dazu können auch gehören:

• Hämorrhagische Erscheinungen wie spontane Petechien (am besten in den Achselhöhlen sichtbar), Purpura, Epistaxis, Zahnfleischbluten, gastrointestinale Blutungen und Menorrhagie.

• Zu den kardiovaskulären Anzeichen gehören Hypotonie, geringer Pulsdruck, schlechte Kapillarfüllung und relative Bradykardie.

• Hepatomegalie und Lymphadenopathie können auftreten.

Schweres Denguefieber
Dazu können auch gehören:

• Pleuraerguss, Aszites und Perikarditis aufgrund von Plasmaleckagen.

• Periorbitale Ödeme und Proteinurie.

• Makulopathie und Netzhautblutungen.¹³

• In schweren Fällen kann es zu einem schweren hypovolämischen Schock kommen.

• Beteiligung des zentralen Nervensystems, in schweren Fällen - z. B. Enzephalopathie.

• Hepatitis mit gestörter Leberfunktion.

• Myokarditis mit Beeinträchtigung der Herzfunktion.

• Schwere Blutungen, insbesondere aus dem Magen-Darm-Trakt (früher als "hämorrhagisches Dengue-Fieber" bezeichnet).

• Hypovolämischer Schock.

Erholungsphase

Müdigkeit und Depression können wochenlang anhalten, insbesondere bei Erwachsenen. Wenn es zu einem Plasmaaustritt gekommen ist, kommt es in der Erholungsphase zu einer raschen Flüssigkeitsresorption über 2-3 Tage, und es kann zu einer Flüssigkeitsüberlastung kommen, die zu einem Hirnödem führen kann. Starker Juckreiz und eine langsame Herzfrequenz sind während der Erholungsphase üblich. Es kann ein weiterer Ausschlag auftreten, der makulopapulös oder vaskulitisch sein kann, gefolgt von einer Schälung der Haut.

Differentialdiagnose

Es gibt eine lange Liste von Differentialdiagnosen, darunter viele Ursachen für fieberhafte Erkrankungen, grippeähnliche Erkrankungen und Schockzustände. Eine sorgfältige Anamnese kann einige Erkrankungen ausschließen.

• Malaria.

• Typhus.

• Typhus.

• Buschfleckfieber.

• HIV-Serokonversion.

• Infektiöse Mononukleose.

• Coxsackievirus und andere Enteroviren.

• Rickettsien-Infektionen.

• Masern.

• Röteln.

• Parvovirus B19.

• Weilsche Krankheit (Leptospirose).

• Influenza.

• Chikungunya-Virusinfektion.

• Kawasaki-Krankheit.

• Gelbfieber.

• Hantavirus.

• Andere virale hämorrhagische Infektionen.

• Meningokokken-Septikämie.

• Enzephalitische Viren - z. B. das West-Nil-Virus.

Schweres Denguefieber

Wie oben, plus jede Ursache für einen Schock, einschließlich Sepsis und toxisches Schocksyndrom.

Nachforschungen²

Allgemein

• Das Blutbild kann hohe PCV-Werte bei niedrigen Thrombozytenwerten aufweisen. Es kann eine paradoxe Lymphozytose (>15 % zirkulierende weiße Zellen), aber insgesamt eine Leukopenie vorliegen.

• Gerinnungsuntersuchungen können eine Verlängerung der APTT und PT ergeben. Die Fibrinabbauprodukte können erhöht sein.

• U&E kann eine Elektrolytstörung zeigen. Die LFTs können erhöht sein - insbesondere AST.

• In schweren Fällen kann das Bikarbonat aufgrund einer Azidose reduziert sein.

• Bei Reisenden, die mit hohem Fieber zurückkehren, sollten Blutkulturen und wiederholte Malaria-Filme untersucht werden.

Spezifische

Für die Diagnose einer DENV-Infektion stehen mehrere Methoden zur Verfügung.

Das Virus kann in den ersten Tagen der Infektion aus dem Blut isoliert werden. Methoden der reversen Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR) gelten als der Goldstandard. Sie erfordern jedoch eine spezielle Ausrüstung und Ausbildung.

Das Virus kann auch durch einen Test auf ein vom Virus produziertes Protein, NS1 genannt, nachgewiesen werden. Es gibt im Handel erhältliche diagnostische Schnelltests, deren Ergebnis in nur etwa 20 Minuten ermittelt werden kann. Der Test erfordert keine speziellen Labortechniken oder -geräte.

Serologische Methoden zum Nachweis von Anti-Dengue-Antikörpern - z. B. Enzymimmunoassays (ELISA) - können das Vorhandensein einer kürzlichen oder zurückliegenden Infektion bestätigen.

• IgM-Antikörper sind etwa eine Woche nach der Infektion nachweisbar und bleiben für etwa drei Monate nachweisbar. IgM ist ein Indikator für eine kürzlich erfolgte DENV-Infektion.

• IgG-Antikörper brauchen länger, um sich zu entwickeln und verbleiben jahrelang im Körper. IgG ist ein Indikator für eine frühere Infektion.

Behandlung und Management von Dengue-Fieber^{2 14 15 16}

Es gibt keine spezifische Behandlung für Dengue-Fieber. Die Patienten sollten sich ausruhen, viel Flüssigkeit zu sich nehmen und einen Arzt aufsuchen. Je nach den klinischen Symptomen und anderen Umständen können die Patienten nach Hause geschickt werden, zur stationären Behandlung überwiesen werden oder eine Notfallbehandlung und dringende Einweisung benötigen. Unterstützende Maßnahmen wie fiebersenkende Mittel und Schmerzmittel können eingenommen werden, um die Symptome wie Muskelschmerzen und Fieber zu kontrollieren. Die beste Option zur Behandlung dieser Symptome ist Paracetamol. NSAIDs sollten wegen des Blutungsrisikos vermieden werden.

Zu den Managementprinzipien gehören daher:

• Fieberkontrolle mit Paracetamol, lauwarmen Schwämmen und Fächern.

• Intravenöse Flüssigkeitsreanimation mit engmaschiger Überwachung, wobei auf eine erhöhte Kapillardurchlässigkeit zu achten ist. CVP und Urinausscheidung, Elektrolyte, gepacktes Zellvolumen, Thrombozyten und LFTs überwachen.

• Eine hochvolumige und aggressive Kolloid-/Kristalloidinfusion unter fachkundiger Anleitung kann erforderlich sein. Inotrope Medikamente und Nierenunterstützung können erforderlich sein.

• Sekundäre bakterielle Infektionen können auftreten und müssen behandelt werden.

• Bei Blutungen und Schock werden FFP und Thrombozyten benötigt.

• Eine wirksame Behandlung von schwerem Dengue-Fieber erfordert eine frühzeitige Erkennung und eine dringende und oft intensive Behandlung im Krankenhaus, sofern verfügbar.

Prognose²

• Dengue-Fieber ist in der Regel eine selbstlimitierende grippeähnliche Erkrankung. Die überwiegende Mehrheit hat keine schwerwiegenden Folgeerscheinungen. Die Genesung kann jedoch mit anhaltender Müdigkeit und Depression einhergehen.

• Schwere Dengue-Fieber haben eine Sterblichkeitsrate von 50 %, wenn sie unbehandelt bleiben; bei angemessener Behandlung sinkt sie jedoch auf weniger als 5 %. Die medizinische Versorgung durch erfahrene Teams senkt die Sterblichkeitsrate in den meisten Ländern auf weniger als 1 %.

• Die meisten schweren Dengue-Fälle und die meisten Todesfälle treten bei Kindern unter 15 Jahren auf.

Komplikationen

• Hepatisches Versagen.

• Enzephalopathie.

• Myokarditis.

• Disseminierte intravaskuläre Gerinnung.

• Septikämie.

Prävention von Dengue-Fieber²

Es besteht weiterhin die Notwendigkeit, andere Maßnahmen zur Krankheitsvorbeugung zu ergreifen, wie z. B. eine gut durchgeführte und anhaltende Vektorkontrolle. Geimpfte und ungeimpfte Personen sollten beim Auftreten von Dengue-ähnlichen Symptomen umgehend ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen.

Risikofaktoren

Weitere Mückenstiche sollten insbesondere in der ersten Woche der Erkrankung vermieden werden. In dieser Zeit kann das Virus im Blut zirkulieren und auf neue, nicht infizierte Mücken übertragen werden, die wiederum andere Menschen infizieren können.

Die wichtigste Methode zur Kontrolle oder Verhinderung der Übertragung des Dengue-Virus ist die Bekämpfung der Mückenvektoren durch:

Einzelne

• Ordnungsgemäße Entsorgung fester Abfälle und Beseitigung künstlicher, vom Menschen geschaffener Lebensräume, die Wasser aufnehmen können.

• Wöchentliches Abdecken, Entleeren und Reinigen der Hauswasserbehälter.

• Ausbringung geeigneter Insektizide auf Wasserbehälter im Freien.

• Verwendung von persönlichen Schutzmaßnahmen im Haushalt, wie z. B. Fenstergitter, Repellentien, Spulen und Verdampfer. Diese Maßnahmen müssen tagsüber sowohl innerhalb als auch außerhalb der Wohnung (auch am Arbeitsplatz/Schule) eingehalten werden, da die primären Mückenüberträger den ganzen Tag über stechen.

• Tragen von Kleidung, die den Kontakt der Haut mit Stechmücken minimiert.

Gemeinschaft

• Verhinderung des Zugangs von Stechmücken zu Eiablageplätzen durch Umweltmanagement und -veränderung.

• Aufklärung der Bevölkerung über die Risiken von durch Mücken übertragenen Krankheiten.

• Zusammenarbeit mit der Bevölkerung zur Verbesserung der Beteiligung und Mobilisierung für eine nachhaltige Vektorkontrolle.

• Um die Wirksamkeit der Bekämpfungsmaßnahmen zu ermitteln, sollte eine aktive Überwachung und Kontrolle der Vektorhäufigkeit und der Artenzusammensetzung durchgeführt werden.

• Prospektive Überwachung der Virusprävalenz in der Stechmückenpopulation durch aktives Screening von Sentinel-Mückensammlungen.

• Die Vektorüberwachung kann mit der klinischen und der Umweltüberwachung kombiniert werden.

Impfung gegen Denguefieber

Die Impfung ist Teil einer integrierten Strategie zur Prävention und Bekämpfung von Dengue-Fieber.

• Ende 2015 wurde der erste Dengue-Impfstoff, Dengvaxia® (CYD-TDV) von Sanofi Pasteur, in mehreren Ländern zur Anwendung bei Personen im Alter von 9-45 Jahren in endemischen Gebieten zugelassen.^{2 16}

• Die WHO empfiehlt den Ländern, die Einführung des Dengue-Impfstoffs CYD-TDV für Menschen in endemischen Gebieten zu erwägen, die zwischen 9 und 45 Jahre alt sind und in der Vergangenheit mindestens einmal mit dem Dengue-Virus infiziert waren.¹⁷ .

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.