Malaria in der Schwangerschaft

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Schwangere Frauen sind anfälliger für Malaria als die allgemeine Bevölkerung: Sie haben ein höheres Risiko, sich zu infizieren, Rückfälle zu erleiden, schwere Komplikationen zu entwickeln und an der Krankheit zu sterben. Malaria trägt erheblich zur Mütter- und Säuglingssterblichkeit bei (siehe 'Epidemiologie' unten).

Unabhängig von den Symptomen wird das Vorhandensein von Plasmodienparasiten im Körper einer schwangeren Frau negative Auswirkungen auf ihre eigene Gesundheit und die ihres Fötus haben. Die Beschränkung der Behandlung auf symptomatische schwangere Frauen ist eine unzureichende Strategie, um die Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit Malaria zu reduzieren.¹Subklinische Infektionen sind in Gebieten, in denen die natürliche Immunität hoch ist (z. B. in Afrika südlich der Sahara), häufig, während symptomatische Fälle in Gebieten mit niedriger Immunität (z. B. in der Asien-Pazifik-Region und Südafrika) häufiger vorkommen.²

Malaria in pregnancy is different to the disease in the non-pregnant state. The severity of malaria in pregnancy is thought to be due to general impaired immunity plus a diminution of acquired immunity to malaria in endemic areas. Placental malaria occurs where Plasmodium falciparum-infizierte Erythrozyten sammeln sich im intervillösen Raum der Plazenta an, können jedoch in der peripheren Zirkulation selten oder nicht vorhanden sein. Die Diagnose durch Lichtmikroskopie von Blutausstrichen ist schwieriger.²

Die Behandlung kann aufgrund von Einschränkungen bei Antimalariamitteln schwieriger sein. Viele sind in der Schwangerschaft nicht zugelassen, da klinische Studien mit dieser wichtigen Bevölkerungsgruppe fehlen, aus Angst, den Fötus zu schädigen. Häufig fehlt es an einer guten Überwachung nach der Markteinführung, wo diese Medikamente routinemäßig in der Schwangerschaft eingesetzt werden. Daten unterstützen jedoch die Sicherheit von Artemisinin-Kombinationspräparaten (ACDs) und deren Einführung hat eine nützliche therapeutische Option geboten. In Bezug auf die Chemoprophylaxe unterstützen die jüngsten Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und eine große Metaanalyse die Verwendung einer intermittierenden prophylaktischen Behandlung im zweiten und dritten Trimester.³Dihydroartemisinin-Piperaquin wird als Option zur Ersetzung von Sulfadoxin-Pyrimethamin für die intermittierende präventive Behandlung evaluiert.⁴

Gleichzeitige HIV-Infektion verschlimmert dieses Szenario erheblich: HIV erhöht die Anfälligkeit für Malariainfektionen und das Vorhandensein von Malaria führt zu einer Erhöhung der HIV-Viruslast.⁵

Epidemiologie

Gute Schätzungen der globalen Malariabelastung zu erstellen, ist schwierig aufgrund unzureichender Zählerdaten (Anzahl der Frauen, die während der Schwangerschaft von Malaria betroffen sind) und Nennerdaten (gefährdete Bevölkerung). Dennoch:

• Weltweit sind jedes Jahr 125 Millionen Frauen von Malaria bedroht.

• In Subsahara-Afrika, der am stärksten von Malaria betroffenen Region, wird angenommen, dass die Krankheit bis zu 10.000 Fälle von malaria-bedingten Todesfällen während der Schwangerschaft verursacht, hauptsächlich aufgrund schwerer mütterlicher Anämie.

• Zwischen 75.000 und 200.000 Säuglinge (Kinder unter 12 Monaten) sterben schätzungsweise jährlich infolge einer Malariainfektion während der Schwangerschaft.

• Ungefähr 11 % (100.000) der Todesfälle bei Neugeborenen sind auf ein niedriges Geburtsgewicht zurückzuführen, das durch P. falciparum infections in pregnancy.

• Der Einsatz von intermittierender präventiver Behandlung in der Schwangerschaft und die Verwendung von Netzen führten dazu, dass zwischen 2009 und 2012 in 25 afrikanischen Ländern schätzungsweise 94.000 Neugeborenentode verhindert wurden. Wären diese Maßnahmen auf 80 % der gefährdeten Bevölkerung angewendet worden, wird geschätzt, dass 300.000 Todesfälle hätten verhindert werden können.

• Preventing malaria in pregnant women:
  

  • Reduziert schwere maternale Anämie um 38%.

  • Reduziert das niedrige Geburtsgewicht um 43%.

  • Reduziert die perinatale Sterblichkeit um 27%.

• Die Ausweitung der Abdeckung und des Zugangs zu präventiven Maßnahmen ist eindeutig der richtige Weg.

• Eine Überprüfung von Studien, die zwischen 2000 und 2011 in Subsahara-Afrika durchgeführt wurden, berichtet, dass die Prävalenz von Malaria bei schwangeren Frauen, die Vorsorgekliniken besuchten, in Ost- und Südafrika 29,5% und in West- und Zentralafrika 35,1% betrug.²

• Malaria in the Asia-Pacific region requires special consideration and it cannot be assumed that data deriving from Africa will be relevant to this area. Further studies of mortality and morbidity in pregnant women resident in this region are required. The high incidence of Plasmodium vivax and the spread of drug-resistant P. falciparum are proving challenging.⁶

Die Prävention und Behandlung von Malaria in der Schwangerschaft kann eine entscheidende Maßnahme zur Verbesserung der Gesundheit von Müttern, Föten und Kindern weltweit sein und ist mit drei der Millenniums-Entwicklungsziele verbunden (MDG-3 Müttergesundheit, MDG-4 Kindergesundheit, MDG-5 Bekämpfung von Infektionskrankheiten).⁷

Risikofaktoren²

• Primigravidae haben das höchste Risiko für Malariainfektionen und ernsthafte Komplikationen. Schwangere Frauen mit einer vorherigen Geburt haben ebenfalls ein höheres Risiko.

• Der Einfluss des Gravida-Status auf das Komplikationsrisiko wird durch eine gleichzeitige HIV-Infektion aufgehoben.⁸

• Ein jüngeres mütterliches Alter (insbesondere in der Adoleszenz) birgt ein höheres Risiko für Infektionen und unerwünschte Wirkungen.

• Das zweite Trimester birgt das höchste Infektionsrisiko.

• Einige Studien legen nahe, dass das erhöhte Risiko nach der Entbindung schnell abnimmt, während andere darauf hinweisen, dass die ersten zwei Monate nach der Geburt weiterhin ein erhöhtes Infektionsrisiko bergen.

Ein atypisches Erscheinungsbild von Malaria ist in der Schwangerschaft häufig, insbesondere im zweiten und dritten Trimester, sollte bei anfälligen schwangeren Müttern ein hohes Maß an Wachsamkeit beibehalten werden.

• Bei jeder schwangeren Frau mit ungeklärtem Fieber oder Anämie sollte eine Reiseanamnese erhoben werden.

• Fieber kann fehlen, niedriggradig oder sehr hoch sein und sich möglicherweise nicht im klassischen Quartan-/Tertian-Muster verhalten.

• Andere Symptome können Husten, Unwohlsein, Kopfschmerzen, Muskelschmerzen und Durchfall umfassen.

• Anämie ist ein häufiges Merkmal und kann der einzige Hinweis auf die Krankheit bei reifen Erstgebärenden in endemischen Gebieten sein.

• Splenomegalie kann auftreten, neigt jedoch dazu, sich in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft zurückzubilden.

• Komplikationen (siehe unten 'Komplikationen'), zusammen mit Merkmalen der zerebralen Malaria (bewusstseinsgetrübt, Krampfanfälle) und Gelbsucht können die präsentierenden Merkmale einer akuten, schweren Erkrankung sein.

Was Malaria im Allgemeinen betrifft, plus:

• Rhesus-Inkompatibilität

• Zytomegalievirus-Infektion

• Herpes-Infektion

• Röteln

• Toxoplasmose

• Syphilis

Die Diagnose von Falciparum-Malaria in der Schwangerschaft kann aufgrund der Plazentasequestrierung von Parasiten besonders schwierig sein - suchen Sie fachkundige Hilfe.

• Dicke und dünne Filme für Malariaparasiten sollten untersucht und der Grad der Parasitämie bestimmt werden. Parasiten sind möglicherweise auf peripheren Blutausstrichen nicht nachweisbar.

• FBC, U&Es, Blutzucker und LFTs einschließlich Bilirubinspiegel sollten ebenfalls überprüft werden.

• CXR kann Fälle von Lungenödem aufdecken.

• Polymerase-Kettenreaktionstests sind verfügbar.

• Es wurden Bedenken hinsichtlich schneller diagnostischer Tests in der Schwangerschaft geäußert, da niedrige Parasitämiestufen auftreten können. Moderne Tests sind jedoch empfindlicher, und Studien legen nahe, dass sie in der Schwangerschaftsvorsorge nützlich und erschwinglich sind.¹³¹⁴

Wenn bei einer schwangeren Patientin Malaria vermutet wird, überweisen Sie sie sofort in die Sekundär-/Tertiärversorgung, wo Infektionskrankheiten, Geburtshilfe und Neonatalversorgung sowie bei Bedarf Intensivpflegeeinrichtungen zur Verfügung stehen.

• Medikamente sollten in angemessenen Dosen und entsprechend dem klinischen Zustand sowie den lokalen Resistenzmustern verwendet werden:⁹¹²¹⁵

  • Chloroquin und Chinin können in jeder Phase der Schwangerschaft sicher verwendet werden, aber Resistenzen sind häufig.

  • Studien an schwangeren Frauen mit Malaria in Thailand ergaben, dass die Artemisinin-Kombinationstherapie (Behandlung, bei der Artemisinin mit anderen Antimalariamitteln kombiniert wird) im ersten, zweiten und dritten Trimester sicher war und weniger Behandlungsfehler als andere häufig verwendete Regime aufwies.¹⁶¹⁷

  • Mefloquin und Pyrimethamin/Sulfadoxin sind im zweiten und dritten Trimester sicher.

  • Eine gambische Studie empfahl Chinin plus Clindamycin für sieben Tage als Erstlinientherapie bei unkomplizierter Malaria und Artesunat plus Clindamycin für sieben Tage, wenn diese Behandlung fehlschlägt. Die Behandlung sollte jedoch nicht verzögert werden und mit dem am leichtesten verfügbaren Medikament begonnen werden.²

  • Primaquin, Tetracyclin, Doxycyclin und Halofantrin sind kontraindiziert. Aktuelle britische Behandlungsrichtlinien empfehlen die Verwendung von Chinin und Clindamycin anstelle von Doxycyclin.¹⁸

• Das Wiederauftreten von Malaria ist in der Schwangerschaft häufig, und Resistenzen verringern häufig die Wirksamkeit von Antimalariamitteln. Die WHO empfahl ein Regime von sieben Tagen Artesunat (2 mg/kg/Tag oder 100 mg täglich für sieben Tage) und Clindamycin (450 mg dreimal täglich für sieben Tage). Atovaquon-Proguanil-Artesunat und Dihydroartemisinin-Piperaquin wurden bei schwangeren Frauen mit mehrfach wiederkehrenden Infektionen im Vereinigten Königreich mit gutem Erfolg eingesetzt.

• Der Flüssigkeitsersatz muss sehr sorgfältig überwacht werden, um ein Lungenödem zu verhindern.

• Wenn eine Anämie eine Transfusion erfordert (Hb <7-8 g/dL), werden gepackte Zellen bevorzugt, um eine Flüssigkeitsüberladung zu vermeiden.

• Die Komplikationen von Malaria sollten sorgfältig und aggressiv behandelt werden.

• Ziehen Sie das geburtshilfliche Team frühzeitig hinzu im Falle einer Frühgeburt.

Mütterliche Komplikationen

In endemischen/hohen Übertragungsgebieten für Malaria wird die Grundimmunität gegen Malaria durch Schwangerschaft verringert. Betroffene erleiden eher eine schwere Anämie. Eine nicht-immune schwangere Frau (oder eine mit niedriger Immunität aus einem Gebiet mit niedriger Übertragung) entwickelt wahrscheinlich eine schwere Form der Krankheit und Komplikationen.

• Anämie tritt tendenziell zwischen der 16. und 29. Woche auf - aufgrund der Hämolyse parasitierter Zellen und des erhöhten Bedarfs in der Schwangerschaft ± Folsäure-/Eisenmangel. In Subsahara-Afrika sind jährlich 23 Millionen schwangere Frauen einer Malariainfektion ausgesetzt und etwa 400.000 schwangere Frauen entwickeln eine moderate oder schwere Anämie.¹⁹Schwere Anämie beseitigt jede physiologische Reserve, um mit Blutungen umzugehen, was die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass Frauen bei der Geburt sterben.

• Eine indische Studie berichtete, dass schwangere Frauen mit Malaria ein erhöhtes Risiko für Hypoglykämie, zerebrale Malaria, akutes Nierenversagen, Leberversagen und Hypotonie haben.²⁰

• Akutes Lungenödem occurs much more commonly in pregnant women and may be the presenting feature. It carries a high mortality and is typically seen in the second and third trimesters.

• Disseminierte intravaskuläre Gerinnung can occur and carries a high mortality risk.

Fetale Komplikationen

Both P. falciparum und P. vivax can cause complications that affect the fetus. Fetal mortality is estimated at 15% for P. vivax and around 30% for P. falciparum. Häufige Probleme für den Fötus sind:²⁰

• Spontanabort.

• Frühgeburt.

• Totgeburt.

• Intrauterine Wachstumsrestriktion.

• Niedriges Geburtsgewicht - häufig.

• Intrauteriner Fruchttod.

Mütterliche Infektionen können auch mit verpasster Fehlgeburt, Frühgeburt, intrauteriner Wachstumsrestriktion und intrauterinem fetalem Tod in Verbindung gebracht werden.²¹

Neonatale und Säuglingsprobleme im Zusammenhang mit Malaria umfassen:

• Erhöhte Sterblichkeitsraten.

• Kongenitale Malaria.

• Anämie.

• Erhöhte Raten anderer Infektionen.

• Unterernährung.

Congenital malaria may occur by transplacental spread but has always been considered rare in children born in endemic areas and is more common in offspring of non-immune mothers with malaria. Treatment of the mother may not eradicate parasites from the fetus, due to lower drug levels. Congenital malaria tends to present with fever, irritability, feeding difficulties, hepatosplenomegaly, jaundice or anaemia. It is most commonly due to infection with Plasmodium malariae and can be diagnosed by blood films of cord or heel-prick blood within a week after birth. Always consider congenital malaria in the differential diagnosis of a febrile infant in the first three months of life of mothers who have travelled to or immigrated from malarial areas.²²

Längerfristige Entwicklungsprobleme, die speziell mit Malaria während der Schwangerschaft zusammenhängen, sind schwerer von denen zu unterscheiden, die mit niedrigem Geburtsgewicht verbunden sind. Es wird angenommen, dass es langfristige Folgen wie Kleinwuchs und ein erhöhtes Risiko für Stoffwechselerkrankungen im Erwachsenenalter geben kann.²³

Es ist schwierig, genaue Morbiditäts- und Mortalitätsraten zu schätzen, aufgrund der Heterogenität der Schwere, aber bei nicht-immunen Patienten besteht ein hohes Risiko für akute, schwere Komplikationen und Tod, wenn die Krankheit nicht schnell diagnostiziert und behandelt wird.

See separate Malariaprophylaxe article.