Tetanus und Tetanusimpfung

Was ist Tetanus?

Tetanus ist die Folge einer Infektion mit Clostridium tetani, einer sporenbildenden Gram-positiven obligaten Anaerobierin. Frühe klinische Beschreibungen von Tetanus finden sich in medizinischen Texten aus dem alten Ägypten, Indien und China sowie in den Schriften von Hippokrates im alten Griechenland.

Pathogenese

Sporen von Tetanusbakterien sind in praktisch allen Böden zu finden, insbesondere in Böden, die reich an Dung sind, aber auch in Hausstaub und tierischen und menschlichen Fäkalien. Die Sporen können selbst in die kleinste Wunde eindringen; unter anaeroben Bedingungen, wie sie in nekrotischem Gewebe, bei einer aktiven Infektion oder einem Fremdkörper herrschen, produzieren die Bakterien ein starkes Exotoxin namens Tetanospasmin (auch bekannt als Tetanustoxin (TeNT) oder Tetanus-Neurotoxin). Dieses verbreitet sich über Lymphe und Blut zur neuromuskulären Verbindung, wo es sich an die präsynaptische Membran bindet und die Motoneuronen hinauf zum Rückenmark und/oder Hirnstamm transportiert wird. Hier blockiert das Toxin die hemmende Neurotransmission, die normalerweise die Aktivität dieser Motoneuronen unterdrücken würde.¹ Diese Enthemmung der unteren Motoneuronen führt zu Muskelhyperaktivität, wie den charakteristischen Muskelkrämpfen (die stark genug sind, um Muskeln zu zerreißen, Frakturen der langen Knochen oder Kompressionsfrakturen der Wirbelsäule zu verursachen) und Steifheit, die klinisch zu beobachten sind.

Wie häufig ist Tetanus? (Epidemiologie)

Inzidenz und Mortalität

Tetanus ist im Vereinigten Königreich selten, was weitgehend auf den Erfolg der Impfprogramme zurückzuführen ist. Zwischen Januar und Dezember 2021 wurden in England elf Fälle von Tetanus festgestellt; 7 Fälle im Jahr 2020 und 4 Fälle im Jahr 2019.²

Die Krankheit ist in ressourcenarmen Gebieten, in denen die Durchimpfungsrate niedrig ist, nach wie vor problematisch. Auf Südasien und Afrika südlich der Sahara entfallen 82 % aller Tetanusfälle weltweit.³

Trotz regionaler Unterschiede schätzt die Weltgesundheitsorganisation (WHO), dass im Jahr 2015 etwa 34 000 Neugeborene an neonatalem Tetanus (Tetanus innerhalb der ersten 28 Lebenstage) starben. Dies ist ein Rückgang um 96 % gegenüber der Situation in den späten 1980er Jahren und ist wiederum größtenteils auf die konzertierten Bemühungen der öffentlichen Gesundheit um die Ausrottung der Krankheit zurückzuführen.⁴ Im Jahr 2019 hatten 12 Länder Tetanus bei Müttern und Neugeborenen noch nicht eliminiert.^{3 3}

Risikofaktoren

• Alter >60 Jahre, fehlende Impfung, Armut, injizierender Drogenkonsum.

• Besonders gefährlich sind Wunden, die mit Gartenerde oder Dung verunreinigt sind, sowie solche, die durch rostige Metalle verursacht wurden.

• Sie kann auch zu Komplikationen bei Verbrennungen, Geschwüren, Wundbrand, Schlangenbissen, Erfrierungen, Mittelohrentzündungen, septischen Fehlgeburten und Entbindungen führen.

• Sie kann auch nach intramuskulären (IM) Injektionen in der Chirurgie auftreten.

• Neugeborenen-Tetanus, der meist tödlich verläuft, wird in der Regel durch Bakterien verursacht, die über den Nabelstumpf eindringen. Er tritt besonders häufig in ländlichen Gebieten auf, wo die Entbindungen zu Hause ohne angemessene sterile Verfahren oder Nabelschnurpflege erfolgen. So kann beispielsweise kontaminiertes Material wie Kuhmist verwendet werden, um die Schnittfläche der Nabelschnur nach der Geburt abzudecken.

Symptome und Erscheinungsbild von Tetanus

Die Inkubationszeit beträgt zwischen 4 und 21 Tagen (im Durchschnitt 10 Tage). Die meisten Fälle treten innerhalb von 14 Tagen nach der Infektion auf.^{4 5} Eine kürzere Inkubationszeit ist mit einer schwereren Erkrankung verbunden. Die Inkubationszeit von Neugeborenen-Tetanus beträgt 3-14 Tage, wobei die Krankheit in der Regel zwischen 6 und 8 Tagen auftritt.⁶

15-25 % der Fälle weisen keine offensichtlichen Anzeichen für frische Wunden auf. Klinisch werden vier Formen unterschieden:

• Der generalisierte Tetanus ist der häufigste und verläuft nach Fieber, Unwohlsein und Kopfschmerzen als Prodromalerkrankung in der Regel nach folgendem Muster: :
  

  • Trismus (Kiefersperre, ein damit verbundenes späteres Merkmal: Risus sardonicus, ein grinsender Ausdruck aus einer fixierten Gesichtsmuskelverspannung).

  • Nackensteifigkeit (die sich zu einem Opisthotonus entwickeln kann: gekrümmter Körper mit überstrecktem Nacken).

  • Schluckbeschwerden.

  • Steifheit der Bauchmuskeln.

  • Muskelkrämpfe (zunächst reflexartig, dann spontan).

• Ein lokaler Tetanus ist selten, kann einem generalisierten Tetanus vorausgehen, ist aber im Allgemeinen eine selbstlimitierende Krankheit mit schmerzhaften Muskelkrämpfen, die auf die Verletzungsstelle beschränkt sind.

• Der kephale Tetanus ist ebenfalls selten, da er in der Regel sekundär zu einer Mittelohrentzündung oder einer Kopfwunde auftritt, Lähmungen des Hirnnervs (insbesondere des Gesichtsnervs) verursacht und unbehandelt in eine generalisierte Form übergeht.

• Der neonatale Tetanus ist eine Form des generalisierten Tetanus bei Neugeborenen ohne passive Immunität, die von einer nicht immunen Mutter stammen. Die Ansteckung erfolgt in der Regel über den Nabelstumpf aufgrund mangelnder antiseptischer Maßnahmen (siehe Risikofaktoren, oben). Sie äußert sich durch Unfähigkeit zu saugen oder zu stillen, Reizbarkeit, Grimassen oder Steifheit mit Krämpfen.

Diagnose

Die Diagnose von Tetanus wird klinisch gestellt. Ein wahrscheinlicher Fall kann wie folgt definiert werden:⁷

"In Ermangelung einer wahrscheinlicheren Diagnose eine akute Erkrankung mit Muskelkrämpfen oder Hypertonie und die Diagnose Tetanus durch einen Arzt".

Generalisierter Tetanus sollte mindestens zwei der folgenden Punkte umfassen:

• Trismus.

• Schmerzhafte Kontraktionen der Rumpfmuskulatur.

• Generalisierte Spasmen.

Der Schweregrad kann in leicht, mittelschwer, schwer und sehr schwer eingeteilt werden.

Der Spateltest ist nützlich: Die Berührung des hinteren Teils des Rachens mit einem Spatel löst bei Tetanus einen Beißreflex statt eines Würgereflexes aus.

Nachforschungen

Zur Unterstützung der Diagnose stehen Laboruntersuchungen zur Verfügung, doch sollte die Behandlung niemals aufgeschoben werden, um die Ergebnisse abzuwarten. Die wichtigsten Untersuchungen sind:

• Nachweis von C. tetani in Wundproben oder Isolaten mittels PCR- oder Kulturverfahren.

• Nachweis des Toxins im Serum.

• Nachweis von IgG gegen Tetanustoxin im Serum.

Ein negativer Befund schließt Tetanus nicht aus.

Komplikationen

Komplikationen bei schwerem generalisiertem Tetanus:

• Aspirationspneumonie.

• Laryngospasmus, der zu Erstickungsanfällen führen kann.

• Frakturen durch anhaltende Kontraktionen und Krämpfe.

• Atembeschwerden mit Tachypnoe und intermittierender Apnoe.

• Beteiligung des autonomen Nervensystems, die zu Bluthochdruck, Herzrhythmusstörungen und Herzstillstand führt.

• Tetanische Anfälle, die eine Epilepsie imitieren - Häufigkeit und Schweregrad hängen mit der Schwere der Erkrankung zusammen und weisen auf eine schlechte Prognose hin.

• Lungenembolie, insbesondere bei Drogenabhängigen und älteren Menschen.

Tetanusbehandlung und -management⁷

Eine frühzeitige Diagnose und Intervention kann lebensrettend sein. Die Patienten müssen in der Regel mechanisch beatmet werden, da andernfalls die Sterblichkeitsrate hoch bleibt.

Die klinische Behandlung eines Tetanusverdachts umfasst Folgendes:⁷

• Verabreichung von intravenösem Immunglobulin (IVIG) oder Tetanus-Antitoxin (je nach Verfügbarkeit) vor allen anderen Maßnahmen.

• Débridement der Wunde.

• Antimikrobielle Mittel (mit dem örtlichen Mikrobiologenteam besprechen).

• Unterstützende Maßnahmen wie prophylaktische Sedierung und Intubation, Benzodiazepine zur Vorbeugung oder Kontrolle von Krämpfen, Behandlung von autonomen Störungen. Bei einigen Patienten ist eine Tracheostomie erforderlich.

• Impfung mit Tetanustoxoid nach der Genesung.

Prognose

Da die Mehrzahl der Tetanusfälle in ressourcenarmen Gebieten auftritt, ist es schwierig, qualitativ hochwertige oder langfristige prognostische Studien zu finden. Die meisten Daten stammen von Überlebenden des neonatalen Tetanus und zeigen Hinweise auf eine Verzögerung der neurologischen Entwicklung und Wachstumsstörungen.⁸

Die Muskelsteifigkeit und der Knöchelklonus können noch Monate nach der Genesung anhalten, und es ist immer ein erheblicher Gewichtsverlust zu beobachten. Faktoren, die mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden sind, sind:

• Älteres Alter (insbesondere >60 Jahre).

• Kürzere Dauer der Symptome - Trismus, Steifheit und Dysphagie.

• Schwere Erkrankung bei der Vorstellung.

• Kürzere Dauer des Auftretens.

• Knappheit der Ressourcen (insbesondere der mechanischen Beatmung).

Prävention von Tetanus

Eine Tetanusinfektion verleiht keine Immunität; eine sofortige Impfung (inaktiviertes Tetanustoxoid) ist zu langsam, um eine aktuelle Infektion zu behandeln. Eine Antibiotikaprophylaxe gegen Tetanus bei der Wundbehandlung ist nicht angezeigt. Eine aktive Infektion sollte angemessen behandelt werden.

Tetanus bei Neugeborenen kann durch die Impfung von schwangeren oder nicht schwangeren Frauen oder von beiden mit Tetanustoxoid und durch die Bereitstellung sauberer Entbindungsstationen verhindert werden.⁹

Aufgrund der Besorgnis über die geringe Immunität gegen Diphtherie bei älteren Menschen im Vereinigten Königreich und der Umstellung auf inaktivierten Polio-Impfstoff (IPV) wird Tetanus-Impfstoff nur noch als Teil von Kombinationsprodukten verabreicht:

• Standard"-Impfstoff gegen Tetanus/Diphtherie und inaktivierte Kinderlähmung (Td/IPV) - wird für Erwachsene und Schulabgänger verwendet.

• Erstimpfung für Kinder unter 10 Jahren: Diphtherie/Tetanus/azellulärer Keuchhusten/aktivierter Polioimpfstoff/Haemophilusinfluenzae Typ b/HepB (DTaP/IPV/Hib/HepB).

• Auffrischungsimpfung für die Vorschule: Diphtherie/Tetanus/azellulärer Keuchhusten/inaktivierter Polio-Impfstoff (DTaP/IPV oder dTaP/IPV).

Die oben genannten Impfstoffe enthalten keine lebenden Organismen und können keinen Wundstarrkrampf verursachen. Sie werden in der Regel als Injektion in den Oberarm oder den anterolateralen Oberschenkel verabreicht, es sei denn, der Patient leidet an einer Bluterkrankheit (z. B. Hämophilie), dann ist eine tiefe subkutane Injektion angebracht.

Zeitplan für die Impfung

Ziel des Immunisierungsprogramms ist es, allen Personen in angemessenen Abständen mindestens fünf Dosen eines tetanushaltigen Impfstoffs zu verabreichen.

In den meisten Fällen wird davon ausgegangen, dass insgesamt fünf Impfstoffdosen in angemessenen Abständen einen ausreichenden Langzeitschutz bieten.

Der britische Zeitplan für die Grundimmunisierung sieht wie folgt aus:⁵

• Kinder unter 10 Jahren: im Alter von 2, 3 und 4 Monaten. Wer eine Dosis versäumt hat, muss die Impfung nachholen, braucht sie aber nicht zu wiederholen. Zwischen den einzelnen Dosen des Impfstoffs sollte mindestens ein Monat liegen.

• Kinder im Alter von über 10 Jahren und Erwachsene: Die Grundkur besteht aus drei Dosen mit einem Abstand von mindestens einem Monat zwischen den einzelnen Dosen. Wer eine Dosis auslässt, muss den Zeitplan wieder aufnehmen, braucht aber keine weiteren Dosen zu nehmen.

Der britische Zeitplan für die Auffrischungsimpfung sieht wie folgt aus:

• Kinder unter 10 Jahren: Die erste Auffrischungsimpfung (kombiniert mit Diphtherie-, Keuchhusten- und Polioimpfstoffen als Vorschulimpfung) sollte drei Jahre nach Abschluss der Grundschulimpfung erfolgen.

• Kinder über 10 Jahre und Erwachsene: sollten die erste Tetanusauffrischung in Kombination mit Diphtherie- und Polioimpfstoffen (Td/IPV) mindestens fünf Jahre nach der ersten Impfung erhalten.

• Die zweite Auffrischungsdosis Td/IPV sollte allen Menschen zehn Jahre nach ihrer ersten Auffrischungsimpfung verabreicht werden.

• NB: Auffrischungsdosen sollten IV-Drogenkonsumenten verabreicht werden, die sich über ihren Impfstatus unsicher sind, da für sie ein höheres Risiko besteht, an Tetanus zu erkranken.

Impfung von Personen mit unbekanntem oder unvollständigem Immunisierungsstatus

• Ein Kind, das die Grundschulimpfung nicht abgeschlossen hat, sollte die noch ausstehenden Dosen in monatlichen Abständen erhalten und kann die erste Auffrischungsdosis bereits ein Jahr nach der dritten Grundschulimpfung erhalten, um wieder in den Routineplan aufgenommen zu werden. Die zweite Auffrischungsdosis sollte zum Zeitpunkt des Schulabschlusses verabreicht werden, um bis dahin einen langfristigen Schutz zu gewährleisten, sofern zwischen der ersten und der zweiten Auffrischung mindestens fünf Jahre liegen.

• Gibt es keine verlässliche Anamnese früherer Impfungen, sollte davon ausgegangen werden, dass eine Person nicht geimpft ist, und es sollte eine vollständige Impfung gemäß dem britischen Impfplan geplant werden.¹⁰

• Kinder, die ins Vereinigte Königreich kommen, haben möglicherweise eine vierte Dosis eines tetanushaltigen Impfstoffs erhalten, der in einigen Ländern im Alter von etwa 18 Monaten verabreicht wird. Diese Dosis sollte außer Acht gelassen werden, da sie möglicherweise bis zur Auffrischung im Teenageralter keinen ausreichenden Schutz bietet. Die routinemäßige Vorschulimpfung und die nachfolgenden Auffrischungsimpfungen sollten nach dem britischen Zeitplan durchgeführt werden.

Reisende in abgelegene Gebiete

Alle Reisenden sollten sicherstellen, dass sie gemäß dem britischen Impfplan vollständig geimpft sind. Reisende, die in Gebiete reisen, in denen eine medizinische Versorgung möglicherweise nicht möglich ist, und deren letzte Dosis eines tetanushaltigen Impfstoffs mehr als zehn Jahre zurückliegt, sollten vor der Reise eine Auffrischungsimpfung erhalten, auch wenn die Person bereits fünf Dosen Impfstoff erhalten hat. Dies gilt für den Fall, dass die Person im Falle einer tetanusgefährdeten Verletzung kein Immunglobulin zur Verfügung hat. In einigen Fällen kann eine kombinierte Td/IPV-Impfung sinnvoll sein.

Kontraindikationen für die Tetanusimpfung

Absolute Kontraindikationen

• Bestätigte anaphylaktische Reaktion auf einen früheren tetanushaltigen Impfstoff.

• Bestätigte anaphylaktische Reaktion auf Neomycin, Streptomycin oder Polymyxin B.

Stabile neurologische Zustände, Fieberkrämpfe und Krampfanfälle in der persönlichen oder familiären Vorgeschichte sind keine Kontraindikationen.

Die Impfung sollte verschoben werden, wenn sich das Kind akut unwohl fühlt und Fieber hat (die Impfung sollte so bald wie möglich erfolgen, sobald sich das Kind erholt hat). Damit soll vermieden werden, dass die Symptome fälschlicherweise mit dem Impfstoff in Verbindung gebracht werden.

Fieber, hypotonisch-hyporesponsive Episoden (HHEs), anhaltendes Weinen oder schwere lokale Reaktionen innerhalb von 72 Stunden nach der letzten Impfung sind keine Gründe dafür, keine weiteren Tetanusimpfungen durchzuführen.

Tetanusimpfstoffe können schwangeren oder stillenden Frauen sicher verabreicht werden.

Nebenwirkungen des Impfstoffs

Melden Sie der Kommission für Humanarzneimittel (CHM) unerwünschte Wirkungen über das System der Gelben Karte.

• Schmerzen, Rötungen und Schwellungen sind häufig.

• Fieber, Krämpfe, lautes Schreien und Episoden von Zyanose, Blässe und Schlaffheit treten nach DTaP- und DT-Impfungen gleich häufig auf.

• Vorübergehende Knötchen an der Injektionsstelle.

• Anaphylaxie ist extrem selten.

Behandlung von Patienten mit tetanusgefährdeten Wunden

Bei sauberen Wunden (Wunden, die weniger als sechs Stunden alt sind, nicht eindringen und nur geringfügige Gewebeschäden aufweisen) ist es sehr unwahrscheinlich, dass sie zu Tetanus führen; daher ist in diesen Fällen eine sofortige Behandlung nach der Exposition nicht erforderlich. Personen, die keine vollständige Erstimpfung erhalten haben, sollten jedoch eine sofortige Auffrischungsdosis des Impfstoffs erhalten.

Tetanusgefährdete Verletzungen⁷

Zu den tetanusgefährdeten Wunden gehören:

• Jede Wunde oder Verbrennung mit:

  • Stichwunden, insbesondere bei Kontakt mit Erde oder Dung (z. B. bei Verletzungen bei der Gartenarbeit).

  • Fremdkörper (z. B. Splitter)

  • Zusammengesetzte Frakturen.

  • Klinische Anzeichen einer Sepsis.

• Bestimmte Tierbisse und -kratzer.

Zu den Wunden mit hohem Tetanusrisiko gehören alle oben genannten Wunden mit entweder:

• Starke Kontamination mit Materialien, die Tetanussporen enthalten können.

• Ausgedehntes devitalisiertes Gewebe.

• Eine Verzögerung der chirurgischen Behandlung um mehr als 6 Stunden (auch wenn die ursprüngliche Kontamination nicht schwerwiegend war).

Verwaltung

• Eine gründliche Reinigung und/oder ein chirurgisches Debridement der Wunden ist unerlässlich.

• Erwägen Sie, tetanusgefährdete Wunden je nach klinischem Schweregrad mit Antibiotika zu behandeln, um Tetanus zu verhindern.

• Auf der Grundlage einer Risikobewertung der Wundkategorie(sauber, tetanusgefährdet oder hoch tetanusgefährdet) und des Impfstatus der Person kann eine Auffrischungsdosis eines tetanushaltigen Impfstoffs +/- intramuskuläres Tetanus-Immunglobulin (IM-TIG) empfohlen werden. Einzelheiten finden sich im Grünbuch zur Immunisierung und in den Leitlinien von Public Health England.^{7 5}

• Wenn ein hohes Tetanusrisiko besteht, sollte unabhängig von der Immunisierungsgeschichte des Patienten humanes Tetanus-Immunglobulin verabreicht werden.

• Der Grundgedanke für die Anwendung von IM-TIG ist die ausreichende und schnelle Erhöhung der Antikörperspiegel bei exponierten Personen, deren Antikörperspiegel unter der Schutzschwelle liegen und von denen nicht zu erwarten ist, dass sie eine ausreichend schnelle Gedächtnisreaktion auf die Impfung zeigen.

• Sowohl IM-TIG als auch Auffrischungsimpfstoffe sollten unmittelbar nach der Exposition verabreicht werden.

• Patienten, die immunsupprimiert sind, sind möglicherweise nicht ausreichend gegen Tetanus geschützt, obwohl sie vollständig geimpft sind. Sie sollten so behandelt werden, als ob sie unvollständig geimpft wären.