Tetanus und Tetanus-Impfung

Was ist Tetanus?

Tetanus is the result of infection with Clostridium tetani, ein sporenbildendes grampositives obligat anaerobes Bakterium. Frühe klinische Beschreibungen von Tetanus wurden in medizinischen Texten aus dem alten Ägypten, Indien und China gefunden sowie in den Schriften des Hippokrates im antiken Griechenland.

Der Tetanusbakteriensporen sind in nahezu allen Böden zu finden, insbesondere in solchen, die reich an Gülle sind, aber auch in Hausstaub sowie in Tier- und menschlichen Fäkalien. Die Sporen können selbst durch kleinste Wunden eindringen; bei anaeroben Bedingungen, die in nekrotischem Gewebe, bei aktiver Infektion oder einem Fremdkörper vorherrschen, produzieren die Bakterien ein starkes Exotoxin namens Tetanospasmin (auch bekannt als Tetanustoxin (TeNT) oder Tetanus-Neurotoxin). Dieses breitet sich über Lymphe und Blut zum neuromuskulären Übergang aus, wo es an die präsynaptische Membran bindet und entlang der motorischen Neurone zum Rückenmark und/oder Hirnstamm transportiert wird. Hier blockiert das Toxin die inhibitorische Neurotransmission, die normalerweise die Aktivität dieser motorischen Neurone unterdrückt.¹ This disinhibition of lower motor neurones results in muscle hyperactivity, such as the characteristic muscle spasms (severe enough to tear muscles, cause long-bone fractures or spinal compression fractures) and rigidity seen clinically.

Häufigkeit und Sterblichkeit

Tetanus ist im Vereinigten Königreich selten, hauptsächlich aufgrund der Erfolge der Impfprogramme. Zwischen Januar und Dezember 2021 wurden in England elf Tetanus-Fälle festgestellt; 7 Fälle im Jahr 2020 und 4 Fälle im Jahr 2019.²

Die Krankheit bleibt in ressourcenarmen Gebieten, in denen die Impfraten niedrig sind, problematisch. Südasien und Subsahara-Afrika machen 82 % aller Tetanus-Fälle weltweit aus.³

Trotz regionaler Unterschiede schätzt die Weltgesundheitsorganisation (WHO), dass im Jahr 2015 etwa 34.000 Neugeborene an neonatalem Tetanus (Tetanus innerhalb der ersten 28 Lebenstage) gestorben sind. Dies entspricht einer Reduktion von 96 % gegenüber der Situation in den späten 1980er Jahren und ist erneut hauptsächlich auf gemeinsame öffentliche Gesundheitsmaßnahmen zur Ausrottung der Krankheit zurückzuführen.⁴ In 2019, 12 countries had yet to eliminate maternal and neonatal tetanus.^{3 3}

Risikofaktoren

• Alter >60 Jahre, fehlende Immunisierung, Armut, intravenöser Drogenkonsum.

• Wunden, die mit Gartenerde oder Gülle kontaminiert sind, sowie solche, die durch rostiges Metall verursacht wurden, sind besonders gefährlich.

• Es kann auch Verbrennungen, Geschwüre, Gangrän, Schlangenbisse, Erfrierungen, Mittelohrentzündungen, septische Fehlgeburten und Geburten erschweren.

• Es kann auch nach intramuskulären (IM) Injektionen in der Chirurgie auftreten.

• Neugeborenen-Tetanus, der meist tödlich verläuft, tritt in der Regel auf, wenn Bakterien durch die Nabelschnur in den Körper gelangen. Es ist besonders in ländlichen Gebieten verbreitet, wo Geburten zu Hause ohne angemessene sterile Verfahren oder Nabelschnurpflege stattfinden. Zum Beispiel kann kontaminiertes Material wie Kuhdung verwendet werden, um die Schnittstelle der Nabelschnur nach der Geburt abzudecken.

Die Inkubationszeit liegt zwischen 4 und 21 Tagen (durchschnittlich 10 Tage). Die meisten Fälle treten innerhalb von 14 Tagen nach der Infektion auf.^{4 5} A shorter incubation period is associated with more severe disease. The incubation period of neonatal tetanus is 3-14 days, with the disease usually occurring between 6 and 8 days.⁶

15-25 % der Fälle zeigen keine offensichtlichen Anzeichen kürzlicher Wunden. Klinisch werden vier Formen erkannt:

• Generalisierter Tetanus is the most common and, after a prodromal fever, malaise and headache, is usually a descending pattern of: :
  

  • Trismus (Kiefersperre, ein späteres begleitendes Merkmal: risus sardonicus, ein grinsartiger Ausdruck durch anhaltenden Gesichtsmuskelkrampf).

  • Nackensteifheit (die sich zu Opisthotonus entwickeln kann: gekrümmter Körper mit überstrecktem Nacken).

  • Schluckbeschwerden.

  • Bauchmuskelsteifheit.

  • Muskelkrämpfe (zunächst reflexartig, später spontan).

• Lokalisierter Tetanus is uncommon, may precede generalised tetanus but, generally, is a self-limiting illness with painful muscle spasms localised to the site of injury.

• Schädeltetanus is also uncommon, as it is usually secondary to otitis media or a head wound, exhibiting cranial (especially facial) nerve palsies and progressing to the generalised form if untreated.

• Neugeborenen-Tetanus is a form of generalised tetanus in a newborn lacking passive immunity from a non-immune mother, infected usually via the umbilical stump through lack of antiseptic practice (see Risk factors, above). It presents with inability to suck or breastfeed, irritability, grimaces, or rigidity with spasms.

Die Diagnose Tetanus erfolgt klinisch. Ein wahrscheinlicher Fall kann wie folgt definiert werden:⁷

"In Abwesenheit einer wahrscheinlicheren Diagnose, einer akuten Erkrankung mit Muskelkrämpfen oder Hypertonie, und der Diagnose Tetanus durch einen Gesundheitsdienstleister."

Generalisierter Tetanus sollte mindestens zwei der folgenden Merkmale aufweisen:

• Trismus.

• Schmerzhafte Kontraktionen der Rumpfmuskulatur.

• Generalisierte Krämpfe.

Der Schweregrad kann in leicht, mäßig, schwer und sehr schwer eingeteilt werden.

Der Spateltest ist nützlich: Das Berühren des Rachens mit einem Spatel löst bei Tetanus einen Bissreflex aus, anstatt eines Würgereflexes.

Laboruntersuchungen stehen zur Unterstützung der Diagnose zur Verfügung, aber die Behandlung sollte niemals verzögert werden, um auf die Ergebnisse zu warten. Die wichtigsten Untersuchungen sind:

• Detection of C. tetani in wound samples or isolates using PCR or culture methods.

• Nachweis von Toxinen im Serum.

• Nachweis von IgG gegen Tetanustoxin im Serum.

Negative Ergebnisse schließen Tetanus nicht aus.

Komplikationen bei schwerem generalisiertem Tetanus:

• Aspirationspneumonie.

• Laryngospasmus, der zu Erstickung führen kann.

• Frakturen durch anhaltende Kontraktionen und Krampfanfälle.

• Atmungsnot mit Tachypnoe und intermittierendem Apnoe.

• Autonomic nervous involvement leading to Bluthochdruck, dysrhythmias and Herzstillstand.

• Tetanische Anfälle, die Epilepsie vortäuschen – Häufigkeit und Schweregrad stehen im Zusammenhang mit dem Schweregrad der Erkrankung und deuten auf eine schlechte Prognose hin.

• Lungenembolie particularly in drug abusers and the elderly.

Frühe Diagnose und Behandlung können lebensrettend sein. Patienten benötigen in der Regel eine mechanische Beatmung, andernfalls bleibt die Sterblichkeitsrate hoch.

Die klinische Behandlung des vermuteten Tetanus umfasst:⁷

• Verabreichung von intravenösem Immunglobulin (IVIG) oder Tetanus-Antitoxin (je nach Verfügbarkeit) vor jeder anderen Maßnahme.

• Wundreinigung.

• Antibiotika (mit dem lokalen Mikrobiologieteam besprechen).

• Unterstützende Maßnahmen wie prophylaktische Sedierung und Intubation, Benzodiazepine zur Verhinderung oder Kontrolle von Krämpfen, Behandlung autonomer Störungen. Einige Patienten benötigen eine Tracheotomie.

• Impfung mit Tetanus-Toxoid nach Genesung.

Da die Mehrheit der Tetanus-Fälle in ressourcenarmen Regionen auftreten, ist es schwierig, qualitativ hochwertige oder langfristige Prognosestudien zu finden. Die meisten Daten stammen von Überlebenden des neonatalen Tetanus und zeigen Hinweise auf neurodevelopmentale Verzögerungen und Wachstumsstörungen.⁸

Die Muskelsteifheit und der Knöchelklonus können monatelang nach der Genesung anhalten, und ein signifikanter Gewichtsverlust ist stets sichtbar. Faktoren, die mit erhöhter Sterblichkeit verbunden sind, sind:

• Höheres Alter (insbesondere >60 Jahre).

• Kürzere Dauer der Symptome – Trismus, Steifheit und Dysphagie.

• Schwere Erkrankung bei der Erstvorstellung.

• Kürzere Anlaufzeit.

• Knappheit an Ressourcen (insbesondere mechanische Beatmung).

Tetanus-Infektion verleiht keine Immunität; eine sofortige Impfung (abgetöteter Tetanustoxin) ist zu langsam, um eine aktuelle Infektion zu behandeln. Eine antibiotische Prophylaxe gegen Tetanus bei Wundversorgung ist nicht angezeigt. Eine aktive Infektion sollte entsprechend behandelt werden.

Die Prävention des neonatalen Tetanus ist durch die Impfung schwangeren oder nicht schwangeren Frauen, oder beider, mit Tetanustoxin und durch die Bereitstellung sauberer Geburtenhilfsdienste möglich.⁹

Aufgrund der Bedenken hinsichtlich der niedrigen Immunitätsraten gegen Diphtherie bei älteren Menschen im Vereinigten Königreich und des Umstiegs auf den inaktivierten Poliovaccine (IPV) wird der Tetanus-Impfstoff jetzt nur noch in Kombination mit anderen Impfstoffen verabreicht:

• 'Standard' Tetanus/Diphtherie/Polio-Impfstoff (Td/IPV) – verwendet für Erwachsene und Schulabgänger.

• Grundkurs für Kinder unter 10 Jahren: Diphtherie/Tetanus/akellulärer Pertussis/inaktivierte Poliovaccine/Haemophilus influenzae type b/hepatitis B (DTaP/IPV/Hib/HepB).

• 'Vorschul-Auffrischimpfung': Diphtherie/Tetanus/Keuchhusten/Polio-Impfstoff (DTaP/IPV oder dTaP/IPV).

Die oben genannten Impfstoffe enthalten keine lebenden Organismen und können Tetanus nicht verursachen. Sie werden normalerweise intramuskulär in den Oberarm oder den anterolateralen Oberschenkel verabreicht, außer bei Patienten mit einer Blutungsstörung (z. B. Hämophilie), bei denen eine tief subkutane Injektion angemessen ist.

Das Ziel des Impfprogramms ist es, allen Personen mindestens fünf Dosen eines Tetanus-haltigen Impfstoffs in angemessenen Abständen zu verabreichen.

In den meisten Fällen wird eine Gesamtdosis von fünf Impfungen in den entsprechenden Abständen als ausreichend für einen zufriedenstellenden langfristigen Schutz angesehen.

Der britische Impfplan für die Grundimmunisierung ist wie folgt:⁵

• Kinder unter 10 Jahren: im Alter von 2, 3 und 4 Monaten. Kinder, die eine Dosis verpassen, sollten den Zeitplan wieder aufnehmen, müssen aber keine Wiederholungsdosen erhalten. Zwischen den Impfstoffdosen sollte mindestens ein Monat liegen.

• Kinder über 10 Jahre und Erwachsene: Die Grundimmunisierung besteht aus drei Dosen, mit mindestens einem Monat Abstand zwischen den Dosen. Wer eine Dosis verpasst, sollte den Zeitplan fortsetzen, muss aber keine Dosen wiederholen.

Der britische Impfplan für Auffrischungsimpfungen ist wie folgt:

• Kinder unter 10 Jahren: sollten drei Jahre nach Abschluss der Grundimmunisierung die erste Auffrischimpfung erhalten (kombiniert mit Diphtherie-, Keuchhusten- und Polio-Impfstoffen als Vorschul-Auffrischung).

• Kinder über 10 Jahre und Erwachsene: sollten die erste Tetanus-Auffrischimpfung in Kombination mit Diphtherie- und Polio-Impfstoffen (Td/IPV) mindestens fünf Jahre nach der Grundimmunisierung erhalten.

• Die zweite Auffrischungsimpfung mit Td/IPV sollte allen Personen zehn Jahre nach ihrer ersten Auffrischungsimpfung verabreicht werden.

• NB: Auffrischungsimpfungen sollten intravenösen Drogenkonsumenten verabreicht werden, die unsicher über ihren Impfstatus sind, da sie ein höheres Risiko haben, Tetanus zu bekommen.

Impfung von Personen mit unbekanntem oder unvollständigem Immunisierungsstatus

• Ein Kind, das den Grundkurs nicht abgeschlossen hat, sollte die ausstehenden Dosen in monatlichen Abständen erhalten und kann seine erste Auffrischungsimpfung bereits ein Jahr nach der dritten Grunddosis erhalten, um es wieder in den Routineplan einzufügen. Die zweite Auffrischungsimpfung sollte beim Schulabschluss verabreicht werden, um einen langfristigen Schutz zu gewährleisten, vorausgesetzt, es verbleiben mindestens fünf Jahre zwischen der ersten und zweiten Auffrischungsimpfung.

• Wenn keine zuverlässige Vorgeschichte früherer Immunisierung vorliegt, sollte angenommen werden, dass die Person nicht immunisiert ist, und eine vollständige Impfreihenfolge gemäß dem britischen Schema geplant werden.¹⁰

• Kinder, die in das Vereinigte Königreich kommen, haben möglicherweise eine vierte Dosis eines Tetanus-haltigen Impfstoffs erhalten, die in einigen Ländern im Alter von etwa 18 Monaten verabreicht wird. Diese Dosis sollte nicht berücksichtigt werden, da sie möglicherweise keinen ausreichenden Schutz bietet bis zum Zeitpunkt des Teenager-Boosters. Die routinemäßigen Vorschul- und späteren Auffrischimpfungen sollten nach dem britischen Impfplan erfolgen.

Reisende in abgelegene Gebiete

All travellers should ensure that they are fully vaccinated according to the UK schedule. For travellers to areas where medical attention may not be accessible and whose last dose of a tetanus-containing vaccine was more than ten years ago, a booster dose should be given prior to travelling, even if the individual has received five doses of vaccine previously. This is in case immunoglobulin is not available to the individual should a tetanus-prone injury occur. In some instances, a combined Td/IPV vaccine may be appropriate.

Absolute Gegenanzeigen

• Bestätigte anaphylaktische Reaktion auf einen früheren Tetanus-haltigen Impfstoff.

• Bestätigte anaphylaktische Reaktion auf Neomycin, Streptomycin oder Polymyxin B.

Stabile neurologische Zustände, Fieberkrämpfe sowie persönliche oder familiäre Vorgeschichte von Krampfanfällen sind keine Kontraindikationen.

Impfungen sollten verschoben werden, wenn das Kind akut krank ist und Fieber hat (impfen Sie so bald wie möglich, sobald das Kind wieder gesund ist). Dies soll verhindern, dass die Symptome fälschlicherweise dem Impfstoff zugeschrieben werden.

Fieber, hypotone-hyporesponsive Episoden (HHEs), anhaltendes Weinen oder schwere lokale Reaktionen innerhalb von 72 Stunden nach der vorherigen Impfung sind kein Grund, die nachfolgenden Tetanus-Impfungen nicht durchzuführen.

Tetanus-Impfstoffe können sicher an schwangere oder stillende Frauen verabreicht werden.

Nebenwirkungen des Impfstoffs

Melden Sie Nebenwirkungen an die Kommission für Humanarzneimittel (CHM) über das Yellow Card Scheme.

• Schmerzen, Rötung und Schwellung sind häufig.

• Fieber, Krampfanfälle, hochfrequentes Schreien sowie Episoden von Zyanose, Blässe und Erschlaffung treten nach DTaP- und DT-Impfstoffen gleichermaßen auf.

• Vorübergehender Knoten an der Injektionsstelle.

• Anaphylaxie ist äußerst selten.

Saubere Wunden (wounds less than six hours old, non-penetrating with negligible tissue damage) are very unlikely to lead to tetanus; therefore immediate post-exposure treatment is not needed in these cases. However, people who have not received a complete primary course of the vaccine should receive an immediate reinforcing dose of the vaccine.

Tetanusgefährdete Verletzungen⁷

Tetanusgefährdete Wunden umfassen:

• Jede Wunde oder Verbrennung mit:

  • Stichewunden, insbesondere wenn Kontakt mit Erde oder Gülle bestanden hat (z. B. Gartenverletzungen).

  • Fremdkörper (z.B. Splitter)

  • Offene Frakturen.

  • Klinische Hinweise auf Sepsis.

• Bestimmte Tierbisse und -kratzer.

Hochrisiko-Wunden, die anfällig für Tetanus sind, umfassen jede der oben genannten mit entweder:

• Starke Kontamination mit Materialien, die wahrscheinlich Tetanus-Sporen enthalten.

• Umfangreiches abgestorbenes Gewebe.

• Eine Verzögerung bei der chirurgischen Behandlung von mehr als 6 Stunden (auch wenn die anfängliche Kontamination nicht schwer war).

Behandlung

• Gründliche Reinigung +/- chirurgische Debridement der Wunden ist unerlässlich.

• Erwägen Sie die Behandlung tetanusgefährdeter Wunden mit Antibiotika, abhängig vom klinischen Schweregrad, um Tetanus vorzubeugen.

• Basierend auf einer Risikobewertung der Wundkategorie (sauber, Tetanus-gefährdet oder hochrisiko Tetanus-gefährdet) und der Immunisierungsstatus der Person, eine Auffrischungsdosis eines Tetanus-haltigen Impfstoffs +/- intramuskuläres Tetanus-Immunglobulin (IM-TIG) kann empfohlen werden. Einzelheiten sind im Green Book zur Immunisierung und in den Richtlinien des Public Health England zu finden.^{7 5}

• Wenn das Tetanusrisiko hoch ist, sollte humanes Tetanus-Immunglobulin verabreicht werden, unabhängig von der Impfgeschichte des Patienten.

• Der Grund für die Verwendung von IM-TIG besteht darin, die Antikörperspiegel bei exponierten Personen, die unterhalb der Schutzschwelle liegen und bei denen nicht zu erwarten ist, dass sie eine ausreichend schnelle Gedächtnisreaktion auf die Impfung zeigen, ausreichend und schnell zu erhöhen.

• Sowohl IM-TIG als auch Auffrischungsimpfungen sollten nach Exposition umgehend verabreicht werden.

• Patienten, die immunsupprimiert sind, sind möglicherweise nicht ausreichend gegen Tetanus geschützt, obwohl sie vollständig geimpft wurden. Sie sollten behandelt werden, als wären sie unvollständig geimpft.