Bluthochdruck

Bluthochdruck ist ein wichtiger Risikofaktor für Schlaganfall und Herzerkrankungen und damit eine der wichtigsten vermeidbaren Ursachen für vorzeitige Morbidität und Mortalität in Industrie- und Entwicklungsländern.

Wie häufig ist Bluthochdruck?

Im Vereinigten Königreich ist Bluthochdruck nach Rauchen und Ernährung der drittgrößte Risikofaktor für vorzeitigen Tod und Behinderung.¹ Im Jahr 2010 litten weltweit 1,4 Milliarden Menschen an Bluthochdruck, der jährlich zu 18 Millionen kardiovaskulären Todesfällen beiträgt.²

Mehr als ein Viertel der Erwachsenen im Vereinigten Königreich leidet an Bluthochdruck. Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter der Bevölkerung.³ Die britische Gesundheitserhebung 2018 für England meldete eine Prävalenz von 30 % bei Männern und 26 % bei Frauen. Der Anteil der Erwachsenen in der Bevölkerung mit unbehandeltem Bluthochdruck ist von 2003 bis 2018 sowohl bei Männern (von 20 % auf 13 %) als auch bei Frauen (von 16 % auf 10 %) zurückgegangen.⁴

Der durchschnittliche Blutdruck der Bevölkerung in England ist in den letzten zehn Jahren um fast 3 mm Hg systolisch gesunken. Der Anteil der Erwachsenen mit unbehandeltem Bluthochdruck ist von 2003 bis 2015 bei beiden Geschlechtern zurückgegangen (von 20 % auf 15 % bei Männern und von 16 % auf 10 % bei Frauen). Andere Länder machen jedoch viel schnellere Fortschritte. In Kanada werden 65 % der Erwachsenen mit Bluthochdruck erkannt und gemäß den empfohlenen Zielen behandelt, in England sind es nur 35 %.¹

Hypertonie Ursachen⁵

Primärer Bluthochdruck (tritt bei etwa 90 % der Menschen auf) hat keine erkennbare Ursache.

Die sekundäre Hypertonie (etwa 10 % der Menschen) hat eine bekannte Ursache, z. B. eine Nieren-, Hormon- oder Gefäßerkrankung oder die Einnahme bestimmter Medikamente.

• Nierenerkrankungen sind die häufigste Ursache für sekundären Bluthochdruck. Dazu gehören chronische Pyelonephritis, diabetische Nephropathie, Glomerulonephritis, polyzystische Nierenerkrankung, obstruktive Uropathie und Nierenzellkarzinom.

• Gefäßerkrankungen, einschließlich Koarktation der Aorta, Nierenarterienstenose.

• Endokrine Störungen, einschließlich primärer Hyperaldosteronismus, Phäochromozytom, Cushing-Syndrom, Akromegalie, Hypothyreose, Hyperthyreose.

• Präeklampsie und Bluthochdruck in der Schwangerschaft.

• Alkoholmissbrauch ist möglicherweise die häufigste individuelle sekundäre Ursache für Bluthochdruck. Neigt dazu, einen variablen Bluthochdruck zu verursachen, der gegen gängige Medikamente resistent ist und bei völliger Abstinenz wieder verschwindet.

• Drogen, einschließlich Ciclosporin, Kokain und andere missbräuchliche Substanzen, kombinierte orale Kontrazeptiva, Kortikosteroide, Erythropoietin, Leflunomid (in einigen pflanzlichen Arzneimitteln enthalten), nichtsteroidale Antirheumatika, Venlafaxin, abschwellende Mittel, die Ephedrin enthalten, und pflanzliche Heilmittel, die Süßholz oder Ginseng enthalten.

• Andere Erkrankungen, einschließlich Bindegewebserkrankungen(Sklerodermie, systemischer Lupus erythematodes, Polyarteritis nodosa), retroperitoneale Fibrose, obstruktive Schlafapnoe.

Risikofaktoren⁶

Zu den modifizierbaren Risikofaktoren gehören:

• Übermäßiges Gewicht.

• Übermäßige Salzaufnahme mit der Nahrung.

• Mangel an körperlicher Betätigung.

• Übermäßiger Alkoholkonsum.

• Stress.

Zu den nicht modifizierbaren Risikofaktoren gehören:

• Älteres Alter.

• Familiengeschichte.

• Ethnische Zugehörigkeit.

• Geschlecht (bis zum Alter von 65 Jahren ist der Blutdruck bei Männern tendenziell höher als bei Frauen, ab 65 Jahren ist es eher umgekehrt).
  

Definition von Bluthochdruck^{5 7}

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt die folgenden Definitionen:

• Bluthochdruck der Stufe 1 - klinischer Blutdruck 140/90 mm Hg bis 159/99 mm Hg und anschließender ABPM-Tagesdurchschnitt oder HBPM-Durchschnittsblutdruck 135/85 mm Hg bis 149/94 mm Hg.

• Bluthochdruck der Stufe 2 - klinischer Blutdruck 160/100 mm Hg oder höher, aber weniger als 180/120 mm Hg und anschließender ABPM-Tagesdurchschnitt oder HBPM-Durchschnittsblutdruck von 150/95 mm Hg oder höher.

• Stufe 3 oder schwerer Bluthochdruck - klinischer systolischer Blutdruck 180 mm Hg oder höher oder klinischer diastolischer Blutdruck 120 mm Hg oder höher.

• Maskierter Bluthochdruck - Der Blutdruck in der Praxis/Klinik liegt unter 140/90 mm Hg, aber die durchschnittlichen ABPM- oder HBPM-Werte sind höher.

• Weißkittel-Effekt - eine Diskrepanz von mehr als 20/10 mm Hg zwischen den klinischen und den durchschnittlichen Tages-ABPM- oder HBPM-Blutdruckmessungen zum Zeitpunkt der Diagnose.

Screening auf Bluthochdruck⁷

Bluthochdruck verläuft oft symptomlos, daher ist eine Vorsorgeuntersuchung von entscheidender Bedeutung - bevor Schaden angerichtet wird. Alle Erwachsenen sollten ihren Blutdruck messen lassen, und zwar mindestens alle fünf Jahre bis zum Alter von 80 Jahren und danach mindestens einmal jährlich.

Messung des Blutdrucks

• Verwenden Sie ein korrekt kalibriertes und gewartetes Gerät (manuell oder automatisch) mit einer Manschette geeigneter Größe auf Herzhöhe.

• Wenn Sie den Blutdruck in der Klinik oder zu Hause messen, sorgen Sie für eine entspannte, gemäßigte Umgebung, in der die Person ruhig und sitzend ist und den Arm ausgestreckt und gestützt hält. Verwenden Sie eine geeignete Manschettengröße für den Arm der Person.

• Da automatische Geräte den Blutdruck bei unregelmäßigem Puls möglicherweise nicht genau messen, tasten Sie den Radial- oder Brachialpuls vor der Blutdruckmessung ab. Wenn der Puls unregelmäßig ist, messen Sie den Blutdruck manuell.

• Pumpen Sie die Manschette auf, während Sie die Arteria brachialis abtasten, bis der Puls verschwindet. Dies liefert eine Schätzung des systolischen Drucks. Blasen Sie die Manschette auf, bis sie 30 mm Hg über dem systolischen Druck liegt, und legen Sie dann ein Stethoskop über die Arteria brachialis. Entleeren Sie die Manschette mit 2 mm Hg pro Sekunde.

• Systolischer Druck: das Auftreten von anhaltenden, sich wiederholenden Klopfgeräuschen (Korotkov I).

• Diastolischer Druck: in der Regel das Verschwinden der Töne (Korotkov V). Allerdings, in einigen Personen (zB schwangere Frauen) Klänge vorhanden sind, bis der Nullpunkt. In diesem Fall sollte die Dämpfung der Geräusche (Korotkov IV) verwendet werden.

• Auf 2 mm Hg genau aufzeichnen.

• Bei Personen mit Symptomen einer posturalen Hypotonie (Stürze oder posturaler Schwindel):

  • Messen Sie den Blutdruck entweder in Rückenlage oder im Sitzen.

  • Messen Sie den Blutdruck erneut, wobei die Person vor der Messung mindestens eine Minute lang stehen sollte.
    Fällt der systolische Blutdruck im Stehen um 20 mm Hg oder mehr, ist die Medikation zu überprüfen, die Blutdruckmessung im Stehen zu wiederholen und bei anhaltenden Symptomen einer posturalen Hypotonie eine Überweisung an einen Spezialisten in Betracht zu ziehen.

Diagnose von Bluthochdruck⁷

Wenn Sie die Diagnose Bluthochdruck in Betracht ziehen, messen Sie den Blutdruck in beiden Armen:

• Wenn der Unterschied zwischen den Messwerten der beiden Arme mehr als 15 mm Hg beträgt, wiederholen Sie die Messungen.

• Wenn die Differenz der Messwerte zwischen den Armen bei der zweiten Messung mehr als 15 mm Hg beträgt, messen Sie die nachfolgenden Blutdruckwerte in dem Arm mit dem höheren Messwert.

Wenn der in der Klinik gemessene Blutdruck 140/90 mm Hg oder mehr beträgt, nehmen Sie während des Beratungsgesprächs eine zweite Messung vor. Weicht die zweite Messung erheblich von der ersten ab, nehmen Sie eine dritte Messung vor. Tragen Sie den niedrigeren Wert der beiden letzten Messungen als Klinikblutdruck ein.

Wenn der klinische Blutdruck zwischen 140/90 mm Hg und 180/120 mm Hg liegt, bieten Sie eine ambulante Blutdruckmessung (ABPM) an, um die Diagnose Bluthochdruck zu bestätigen. Wenn die ABPM nicht geeignet ist oder die Person sie nicht tolerieren kann, bieten Sie eine Blutdruckmessung zu Hause (HBPM) an, um die Diagnose Bluthochdruck zu bestätigen.

Während des Wartens auf die Bestätigung einer Diagnose von Bluthochdruck, durchzuführen:

• Untersuchungen auf Schäden an den Zielorganen und Bewertung des kardiovaskulären Risikos mithilfe eines Instruments zur Bewertung des kardiovaskulären Risikos.

Bei der Verwendung von ABPM zur Bestätigung einer Hypertonie-Diagnose ist darauf zu achten, dass mindestens zwei Messungen pro Stunde während der üblichen Wachzeit der Person durchgeführt werden. Verwenden Sie den Durchschnittswert von mindestens 14 Messungen, die während der üblichen Wachzeit der Person durchgeführt wurden, um die Diagnose Bluthochdruck zu bestätigen.

Bei der Verwendung der HBPM zur Bestätigung einer Hypertonie-Diagnose ist darauf zu achten, dass:

• Bei jeder Blutdruckmessung werden zwei aufeinanderfolgende Messungen im Abstand von mindestens einer Minute im Sitzen durchgeführt.

• Der Blutdruck wird zweimal täglich gemessen, am besten morgens und abends.

• Der Blutdruck wird mindestens vier Tage lang aufgezeichnet, idealerweise sieben Tage lang.

Verwerfen Sie die Messungen des ersten Tages und verwenden Sie den Durchschnittswert aller übrigen Messungen, um die Diagnose Bluthochdruck zu bestätigen.

Bestätigen Sie die Diagnose von Bluthochdruck bei Menschen mit:

• Ein klinischer Blutdruck von 140/90 mm Hg oder höher; und

• Ein ABPM-Tagesdurchschnitt oder HBPM-Durchschnitt von 135/85 mm Hg oder höher.

Wenn kein Bluthochdruck diagnostiziert wird, aber Hinweise auf eine Zielorganschädigung vorliegen, sollten Untersuchungen auf alternative Ursachen der Zielorganschädigung (z. B. chronische Nierenerkrankung oder chronische Herzinsuffizienz) in Betracht gezogen werden.

Wenn kein Bluthochdruck diagnostiziert wird, sollte der Blutdruck in der Klinik mindestens alle fünf Jahre gemessen werden, und es sollte erwogen werden, ihn häufiger zu messen, wenn der klinische Blutdruck der Person nahe bei 140/90 mm Hg liegt.

Mindestens jährliche Blutdruckmessung bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes ohne zuvor diagnostizierten Bluthochdruck oder Nierenerkrankung. Bieten Sie präventive Lebensstilberatung an und verstärken Sie diese.

Bewertung des kardiovaskulären Risikos und der Zielorganschäden⁷

Verwenden Sie eine formale Schätzung des kardiovaskulären Risikos, um mit Menschen mit Bluthochdruck die Prognose und die Möglichkeiten der Gesundheitsversorgung zu besprechen, sowohl bei erhöhtem Blutdruck als auch bei anderen veränderbaren Risikofaktoren. Verwenden Sie klinische Blutdruckmessungen zur Berechnung des kardiovaskulären Risikos.

Für alle Menschen mit Bluthochdruck:

• Testen Sie auf Proteinurie durch Schätzung des Albumin-Kreatinin-Verhältnisses und auf Hämaturie mit einem Reagenzstreifen.

• Entnahme einer Blutprobe zur Messung des glykierten Hämoglobins (HbA1C), der Elektrolyte, des Kreatinins, der geschätzten glomerulären Filtrationsrate, des Gesamtcholesterins und des HDL-Cholesterins.

• Untersuchen Sie den Augenhintergrund auf das Vorhandensein einer hypertensiven Retinopathie.

• Veranlassen Sie ein 12-Kanal-EKG.

Bei Patienten mit Anzeichen und Symptomen, die auf eine sekundäre Ursache des Bluthochdrucks hindeuten, sollte die Notwendigkeit spezieller Untersuchungen in Betracht gezogen werden, die zunächst folgende Untersuchungen umfassen können

• Nieren-Ultraschalluntersuchung.

• 24-Stunden-Metanephrine im Urin.

• Freies Cortisol im Urin und/oder Dexamethason-Suppressionstest.

• Renin/Aldosteron-Spiegel.

• Plasma-Kalzium.

• Magnetresonanztomographie der Nierenarterien.

• Echokardiographie.

Andere Überlegungen

• Hypertonische Krise - es gibt zwei Arten:
  

  • Akzelerierte (auch maligne) Hypertonie: Dieses Syndrom ist gekennzeichnet durch schweren Bluthochdruck (z. B. systolisch >200 mm Hg, diastolisch >130 mm Hg), der mit Endorganschäden einhergeht - z. B. Enzephalopathie, Dissektion, Lungenödem, Nephropathie, Eklampsie, Papillenödem und/oder angiopathische hämolytische Anämie. Eine akzelerierte Hypertonie muss dringend (noch am selben Tag) untersucht und sofort behandelt werden, um den Blutdruck innerhalb von Minuten bis Stunden zu senken.⁷ Dies wird auch als hypertensiver Notfall bezeichnet.

  • Hypertensive Dringlichkeit: ein systolischer Blutdruck (SBP) ≥180 mm Hg oder ein diastolischer Blutdruck (DBP) ≥120 mm Hg ohne drohende Endorganschäden. Die Behandlung sollte den Blutdruck über einige Tage hinweg sicher senken. Wiederholen Sie die Blutdruckmessung innerhalb von 7 Tagen.

• Verdacht auf Phäochromozytom: Diese Diagnose ist in Erwägung zu ziehen, wenn eine labile oder posturale Hypotonie, Kopfschmerzen, Herzklopfen, Blässe und starkes Schwitzen auftreten - zur dringenden Untersuchung (am selben Tag) überweisen.⁸

• Systolischer oder diastolischer Druck: Viele Jahre lang galt der diastolische Druck als wichtiger als der systolische Druck. Beide sind wichtige Determinanten für das kardiovaskuläre Risiko.

• Bluthochdruck bei älteren Menschen: Obwohl der altersbedingte Anstieg des systolischen Drucks als Teil des "normalen" Alterungsprozesses angesehen werden kann, sollte die isolierte systolische Hypertonie (ISH) bei älteren Menschen nicht ignoriert werden, da sie mit erheblicher Morbidität und Mortalität verbunden ist.^{8 9} Es bestehen nach wie vor Unsicherheiten hinsichtlich der Behandlung von Bluthochdruck bei älteren Menschen; die NICE-Leitlinien im Vereinigten Königreich empfehlen jedoch bei über 80-Jährigen die gleiche Behandlung wie bei 55- bis 80-Jährigen, wobei Komorbiditäten berücksichtigt werden.^{7 10}

Hypertonie-Symptome

Ein hoher Blutdruck ist in der Regel asymptomatisch, es sei denn, es liegt eine akzelerierte Hypertonie vor.

Bei allen Patienten ist eine umfassende Anamnese und körperliche Untersuchung erforderlich. Es ist nach einer Ursache zu suchen (renal, endokrin usw., wie oben beschrieben), insbesondere bei jungen Menschen, schwer Hypertonikern und Patienten mit resistenter Hypertonie.⁸

• Führen Sie eine vollständige Medikamentenanamnese durch (nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), orale Kontrazeptiva, Steroide, Lakritze, Sympathomimetika, d. h. Erkältungsmittel).

• Fragen Sie, ob sie sich des Bluthochdrucks bewusst sind. Episodisch auftretende Gefühle "als ob man sterben würde" oder Kopfschmerzen, paroxysmale Schweißausbrüche oder Herzklopfen deuten auf ein Phäochromozytom hin.

• Ziehen Sie renale Ursachen in Betracht: ob es eine gegenwärtige, frühere oder familiäre Vorgeschichte von Nierenerkrankungen gibt; ob die Nieren tastbar sind oder ob es ein abdominales oder lumbales Bruit (renovaskuläre Erkrankung) oder verzögerte oder schwache femorale Pulse (Coarctation) gibt.

• Überlegen Sie, ob der Patient cushingoid aussieht oder ob er möglicherweise das Conn-Syndrom hat (Tetanie, Muskelschwäche, Polyurie, Hypokaliämie).

• Achten Sie auf Anzeichen einer Schilddrüsenerkrankung.

• Berücksichtigen Sie mitwirkende Faktoren: Fettleibigkeit, übermäßiger Alkohol- und Salzkonsum¹¹ und Bewegungsmangel, Umweltstress und kardiovaskuläre Risikofaktoren (Rauchen, Diabetes, Cholesterinspiegel und familiäre Vorbelastung) für Ihren Managementplan.

Beurteilen Sie den Grad der Schädigung der Endorgane oder Komplikationen des Bluthochdrucks - z. B. früherer Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke (TIA), Demenz, bekannte linksventrikuläre Hypertrophie (LVH)/linksventrikuläre Belastung (LV), koronare Herzkrankheit (KHK), periphere arterielle Verschlusskrankheit oder Niereninsuffizienz. Führen Sie eine Ophthalmoskopie durch, um zu prüfen, ob eine Retinopathie vorliegt; erweitern Sie dazu idealerweise die Pupillen.

Indikationen für die Überweisung an einen Spezialisten⁷

• Überweisung zur fachärztlichen Untersuchung, die noch am selben Tag durchgeführt wird, wenn der Blutdruck in der Klinik bei 180/120 mm Hg und höher liegt:
  

  • Anzeichen einer Netzhautblutung oder eines Papillenödems (beschleunigter Bluthochdruck); oder

  • Lebensbedrohliche Symptome wie neu auftretende Verwirrtheit, Brustschmerzen, Anzeichen von Herzversagen oder akute Nierenschäden.

• Bei Verdacht auf ein Phäochromozytom - z. B. bei labiler oder posturaler Hypotonie, Kopfschmerzen, Herzklopfen, Blässe, Bauchschmerzen oder Diaphorese (übermäßiges, anormales Schwitzen) - sollten die Betroffenen noch am selben Tag an einen Spezialisten überwiesen werden.

• Möglicher sekundärer Bluthochdruck: niedriger K+-Wert, erhöhter Na+-Wert (mögliches Conn-Syndrom); erhöhtes Kreatinin, Proteinurie oder Hämaturie; plötzlich auftretender oder sich rasch verschlechternder oder resistenter Bluthochdruck (d. h. Bedarf an >4 Therapeutika); junges Alter (bei Personen unter 40 Jahren ist eine fachärztliche Untersuchung in Betracht zu ziehen).⁷

• Therapeutische Probleme: ungewöhnliche Blutdruckschwankungen, Unverträglichkeit mehrerer Medikamente oder Kontraindikationen, anhaltende Nichteinhaltung oder Verweigerung der Behandlung.

• Bluthochdruck in der Schwangerschaft.¹²

Behandlung und Management von Bluthochdruck

Eine ausführliche Erörterung der Risikobewertung für kardiovaskuläre Erkrankungen, der Behandlungsschwellenwerte und ihrer Modifizierung in Abhängigkeit von der Schädigung der Zielorgane und von Begleiterkrankungen finden Sie in dem gesonderten Artikel Behandlung von Bluthochdruck. Siehe auch die separaten Artikel Hypertonie in der Schwangerschaft und Hypertonie im Kindesalter.