Medizinisch unerklärliche Symptome

Die Behandlung von Patienten mit medizinisch unerklärlichen Symptomen (MUS) kann oft frustrierend sein, aber es ist wichtig, ein Gleichgewicht zu finden zwischen einer angemessenen Bewertung der zugrundeliegenden Ursache für die Symptome und Sorgen des Patienten und der Vermeidung übermäßiger Untersuchungen, die den Patienten nur noch mehr belasten könnten.

Die zur Beschreibung solcher Symptome verwendeten Begriffe - medizinisch unerklärte Symptome oder funktionelle somatische Symptome - sind rein beschreibend und implizieren keine Psychogenese.

Viele der betroffenen Patienten erhalten keine korrekte Diagnose und durchlaufen zahlreiche erfolglose Untersuchungen und Behandlungsversuche. Die enge Fokussierung auf die somatischen Aspekte eines komplexen Problems kann ihre Befürchtungen, an einer körperlichen Krankheit zu leiden, verstärken, zur Entwicklung chronischer Behinderungen beitragen und die Kosten für das Gesundheitswesen in die Höhe treiben.

Medizinisch unerklärliche Symptome stellen daher ein klinisches Problem dar, das ernst genommen werden muss.

Definition von medizinisch unerklärlichen Symptomen^{1 2}

Der Begriff "medizinisch ungeklärte Symptome" wird in Bezug auf Personen verwendet, die anhaltende Symptome aufweisen, die sich auch nach einer angemessenen körperlichen Untersuchung und geeigneten Untersuchungen nicht leicht erklären lassen. Bei den in der Primärversorgung üblichen Maßnahmen handelt es sich in der Regel um psychologische Interventionen, Verhaltenstherapien oder Bewegungstherapien.³

Andere Bezeichnungen wie Somatisierung und somatoforme Störung wurden durch somatische Symptomstörung (SSD) ersetzt. Siehe den separaten Artikel Somatische Symptomstörung.

Was sind die Ursachen medizinisch unerklärlicher Symptome? (Ätiologie)

Die ursächlichen Faktoren für MUS sind ähnlich wie die für Angst und Depression:

• Stress zu Hause oder am Arbeitsplatz, Krankheiten in der Kindheit oder in der Familie und ein hoher Deprivationsindex können eine Rolle spielen.

• Ein Missbrauch in der Vergangenheit oder in jüngster Zeit ist häufig ein Grund dafür - insbesondere bei chronischen Beckenschmerzen, bei denen etwa ein Drittel der Patienten eine Missbrauchsvorgeschichte hat.⁴

Wie häufig sind medizinisch unerklärte Symptome? (Epidemiologie)

Eine Studie in britischen Allgemeinarztpraxen ergab eine Prävalenz von 18 % der konsekutiven Besucher.⁵ Studien zufolge lässt sich nur für 26 % der zehn häufigsten Symptome, die in der Primärversorgung auftreten (Brustschmerzen, Müdigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Schwellungen, Rückenschmerzen, Kurzatmigkeit, Schlaflosigkeit, Bauchschmerzen und Taubheitsgefühl), eine biologische Ursache finden. In Studien aus aller Welt wurde festgestellt, dass 25-50 % der Patienten in der Primärversorgung mit MUS vorstellig werden.⁶

Präsentierende Merkmale

Der Begriff "MUS" umfasst ein breites Spektrum von Beschwerden, das von leichten vorübergehenden Erkrankungen bis hin zu chronischen Störungen mit schweren Behinderungen reicht.

MUS sind wahrscheinlicher, wenn in der Vergangenheit oder Gegenwart Depressionen oder Angstzustände aufgetreten sind.⁷ Eine Studie ergab, dass 80 % der Patienten, die mit medizinisch unerklärlichen Schmerzen vorstellig wurden, eine Stimmungsstörung hatten.⁸ In einer anderen Studie wurde festgestellt, dass zwei Drittel der depressiven Patienten, die in der Primärversorgung behandelt wurden, ausschließlich somatische Symptome aufwiesen und mehr als die Hälfte mehrere unerklärliche somatische Symptome hatte.

Es scheint eine Häufung typischer Beschwerden zu geben; so erfüllen beispielsweise viele Patienten mit Reizdarmsyndrom auch die Diagnosekriterien für chronische Beckenschmerzen oder Fibromyalgie und umgekehrt.⁹ Patienten mit MUS passen nicht in den bestehenden Rahmen eines biomedizinischen Modells, das dazu neigt, sich auf den Ausschluss körperlicher Erkrankungen zu konzentrieren. Der Ausschluss relevanter körperlicher Erkrankungen kann den Patienten jedoch nicht per se heilen. Er oder sie kann sich immer noch krank fühlen und medizinische Hilfe in Anspruch nehmen.

Allgemeine Hinweise

• Das gesamte medizinische Primärversorgungsteam sollte über die Diagnose und den Behandlungsplan informiert sein. Auf diese Weise wird die Behandlung in der gesamten Praxis einheitlich gehandhabt.

• Körperliche Bewegung scheint von Vorteil zu sein.¹⁰

• Die Bedeutung einer angenehmen privaten Zeit sollte hervorgehoben werden. Dazu können Yoga-Kurse oder Meditation, Bowling oder Spaziergänge in der Natur gehören, die unter dem allgemeinen Titel "Stressbewältigung" als notwendige medizinische Behandlungen dargestellt werden können.¹¹

Behandlung von medizinisch unerklärlichen Symptomen^{1 2}

Die medizinische Versorgung von MUS sollte Verbesserungen in drei miteinander verknüpften Bereichen umfassen: Diagnose, spezifische Behandlungsstrategien und Kommunikation.

Eine Diagnose stellen

Bei der Diagnose geht es nicht nur um den Ausschluss ernsthafter körperlicher Probleme, sondern auch um die kombinierte Berücksichtigung von MUS und klassischen psychiatrischen Störungen.¹²

Eine gründliche körperliche Untersuchung und diagnostische Tests werden durchgeführt, um körperliche Ursachen auszuschließen - welche Tests durchgeführt werden, hängt von den vorhandenen Symptomen ab.

Es sollte auch eine psychologische Beurteilung durchgeführt werden, um verwandte Störungen auszuschließen. Der Nachweis einer psychiatrischen Erkrankung schließt die Somatisierung jedoch weder aus noch ein. Es kann ein Anhaltspunkt für die Diagnose sein.

Es gibt zahlreiche Belege dafür, dass sich Patienten mit häufigen psychiatrischen Erkrankungen wie Depressionen und Angststörungen bei Hausärzten mit unspezifischen somatischen Symptomen wie Müdigkeit, Schmerzen, Herzklopfen, Schwindel und Übelkeit vorstellen können.

Leider suchen viele MUS-Patienten eine Behandlung auf, um eine organische Krankheit zu finden, die sie befürchten, aber nicht haben. Die Ärzte testen dann möglicherweise auf eine (nicht vorhandene) organische Erkrankung und behandeln sie sogar. Dies führt zu einer hohen Inanspruchnahme von Leistungen, unnötigen Labortests und Konsultationen, erhöhten Kosten und hohen iatrogenen Komplikationsraten - z. B. unüberlegte Tests, Medikamentenabhängigkeit und Versuchsbehandlungen für vermutete, aber nicht vorhandene organische Krankheiten.

Psychotherapie

Aus der kognitiven Verhaltenstherapie abgeleitete Ansätze haben sich bei vielen Somatisierungspatienten als geeignet erwiesen, die Intensität und Häufigkeit der somatischen Beschwerden zu verringern und die Funktionsfähigkeit zu verbessern:¹²

• Diese Art der Behandlung beginnt mit der gegenseitigen Einsicht, dass alles, was der Patient bisher in Bezug auf seine Erkrankung gedacht und getan hat, nicht erfolgreich war.

• Dann wird damit begonnen, die Überzeugungen des Patienten und seine ungünstigen Verhaltensweisen in einer liebevollen Weise zu hinterfragen.

• Eine intensive dynamische Kurzzeit-Psychotherapie hat sich als hilfreich erwiesen, um die Symptome und die Zahl der Besuche in Notaufnahmen zu verringern.¹³

• In den Sitzungen werden allgemeine Ratschläge wie Stressbewältigung, Problemlösung und Training sozialer Fähigkeiten mit spezifischen Maßnahmen kombiniert, die auf die Verstärkung und das Bedürfnis, krank zu sein, abzielen, die mit Somatisierung einhergehen.

• Eine kürzlich durchgeführte randomisierte kontrollierte Studie deutet darauf hin, dass eine auf Achtsamkeit basierende kognitive Therapie wirksam sein könnte.¹⁴

Reattributionsmodell

Goldberg und Gask beschrieben das Reattributionsmodell erstmals im Jahr 1989.¹⁵ Es kann von Allgemeinmedizinern nach einer kurzen Schulung angewendet werden und basiert auf einem kognitiv orientierten Ansatz. Die wichtigsten Grundsätze sind:

• Der Patient soll sich verstanden fühlen.

• Dann soll die Tagesordnung erweitert werden.

• Schließlich soll ein neues Verständnis der Symptome, einschließlich psychosozialer Faktoren, ausgehandelt werden.

Im Jahr 2000 änderten Fink et al. das Modell in das erweiterte Reattributions- und Managementmodell, um ein breiteres Spektrum von Störungen zu erfassen. Man geht davon aus, dass sich das Reattributionsmodell positiv auf die Gesprächskompetenz der Allgemeinmediziner, die Gesundheitskosten und die Gesundheit der Patienten auswirkt.⁶ Die jüngste Kritik, es sei zu vereinfacht, könnte jedoch zu einer Überarbeitung dieses Ansatzes führen.¹⁶

Kommunikation

Qualitative Untersuchungen zu Aspekten der Kommunikation zwischen Ärzten und Patienten haben gezeigt, dass die übliche Art und Weise, wie Ärzte mit MUS-Patienten kommunizieren, möglicherweise wesentlich angepasst werden muss.

Die derzeit von Allgemeinärzten angewandten Methoden zur Beruhigung der Patienten, dass ihre Symptome Teil der Normalität sind, sind unzureichend. Wenn die Beruhigung nicht auf die spezifischen Bedenken der Patienten eingeht, kann sie deren somatische Symptome verschlimmern und die Wahrscheinlichkeit von somatischen Behandlungsergebnissen erhöhen.

Wirksame Erklärungen bieten echte Mechanismen zum Verständnis, die auf den Anliegen der Patienten beruhen und häufig physische und psychologische Faktoren miteinander verbinden. Diese Erklärungen wurden von den Patienten akzeptiert; diejenigen, die physische und psychologische Faktoren miteinander verbinden, trugen zu den Behandlungsergebnissen bei.⁶

Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit früheren Beobachtungen, wonach die Erklärungen der Ärzte häufig nicht mit den Vorstellungen der Patienten übereinstimmen und zu Konflikten, einem Gefühl der Ablehnung und einem unterminierten Vertrauen führen.¹⁷

Diese Kommunikationsaspekte wurden in die spezifischen Managementmodelle für die Rücküberweisung integriert. Verbesserte und evidenzbasierte Kommunikationsstrategien sind ein wesentlicher Bestandteil jeder umfassenden Managementstrategie. Sie können jedoch nicht für sich allein stehen. Sie müssen in die spezifischen Behandlungsprogramme integriert werden (siehe 'Collaborative care', unten).

Pharmakotherapie

Es wurde berichtet, dass Antidepressiva bei Patienten mit MUS eine gewisse Wirkung haben. Es wird angenommen, dass dies bei einigen Patienten wahrscheinlich auf die Behandlung einer komorbiden Depression zurückzuführen ist.⁹ Es hat sich jedoch gezeigt, dass niedrig dosierte selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) auch bei Patienten, die die diagnostische Schwelle für eine Depression nicht erreichen, eine positive Wirkung haben.⁶

Kollaborative Pflege⁶

Der Ansatz der kooperativen Pflege koordiniert alle wirksamen Therapien. Studien haben gezeigt, dass die Betreuung durch Krankenschwestern und -pfleger in zwölf 20-minütigen Sitzungen über ein Jahr hinweg Vorteile bringt. Antidepressiva, Reduzierung/Eliminierung von Drogenmissbrauch und unwirksamen Betäubungsmitteln, Bewegung, Entspannungstraining, Physiotherapie, Kommunikationstechniken und Management organischer Erkrankungen wurden eingesetzt.

Komplikationen

Komplikationen können sich aus invasiven Tests und aus mehreren Untersuchungen ergeben, die auf der Suche nach der Ursache der Symptome durchgeführt werden. Es kann sich eine Abhängigkeit von Schmerzmitteln oder Beruhigungsmitteln entwickeln. Eine schlechte Beziehung zum Gesundheitsdienstleister scheint den Zustand zu verschlimmern, ebenso wie die Beurteilung durch viele Anbieter.