Somatische Belastungsstörung

Was ist eine somatische Belastungsstörung?

Dies ist eine chronische Erkrankung, bei der zahlreiche körperliche Beschwerden auftreten. Diese Beschwerden können jahrelang anhalten und haben erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität.

In der Internationalen Klassifikation der Krankheiten, 10. Ausgabe (ICD-10), wird Somatisierung als multiple, wiederkehrende und häufig wechselnde körperliche Symptome definiert, die in der Regel über mehrere Jahre (mindestens zwei Jahre) vorhanden sind, bevor der Patient an einen Psychiater überwiesen wird. In der 2022 überarbeiteten ICD-11 wurde der Begriff umfassend überarbeitet und wird nun als 'körperliche Belastungsstörung' bezeichnet, die Patienten beschreibt, die mit irgendeinem körperlichen Symptom und häufigen Arztbesuchen trotz negativer Untersuchungen auftreten. Dieser neue Begriff wird in den nächsten Jahren auf Akzeptanz und Nützlichkeit geprüft und zeigt eine signifikante Überschneidung mit der somatischen Symptomstörung.¹

Im Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen, Version 5 (DSM-5), wurde die Erkrankung in Somatische Belastungsstörung (SSD) umbenannt.² There are significant departures from the DSM-IV categorisation which identified somatisation disorder, hypochondriasis, pain disorder,and undifferentiated somatoform disorder. All these are now included under the heading of SSD. Another innovation is that the symptoms need no longer to be medically unexplained but may or may not be associated with another medical condition. Thus, patients who had organic comorbidities such as heart disease, osteoarthritis or cancer - who were previously excluded under DSM-IV - can now be included in the diagnosis of SSD and be considered for appropriate treatment.

Die DSM-IV-Diagnose der Somatisierungsstörung, die eine bestimmte Anzahl von Beschwerden aus vier Symptomgruppen erfordert, ist in der DSM-5-Diagnose der SSD nicht mehr erforderlich. In der jüngeren Literatur wurden die Begriffe Somatisierungsstörung, somatische Belastungsstörung, funktionelle somatische Syndrome und Somatisierungssyndrome mehr oder weniger austauschbar verwendet. Ein Großteil der Evidenzbasis in Bezug auf die Somatisierungsstörung ist jedoch auch für die SSD relevant und wurde, wo angemessen, zitiert.³ There are subsets of SSD which include conversion disorder, factitious illness disorder and illness anxiety disorder.⁴

SSD kann immer noch mit einem großen Stigma verbunden sein; es besteht das Risiko, dass Patienten von ihren Ärzten als Menschen abgetan werden, die Probleme haben, die 'nur in ihrem Kopf' existieren. Hoffentlich wird dieses Vorkommen seltener, da das Bewusstsein zunimmt.

Allerdings wird SSD besser verstanden, da Forscher die Verbindungen zwischen Gehirn, Verdauungssystem und Immunsystem untersuchen.

• Research has shown higher percentages of this disorder in people with Reizdarmsyndrom and in chronic pain patients.⁵

• A high proportion of patients with posttraumatischer Belastungsstörung also have somatisation.⁶

• Antisoziale Persönlichkeitsstörung is associated with a risk for SSD.⁷

• Der somatisierende Patient scheint die Krankenrolle zu suchen, die eine Erleichterung von stressigen oder unmöglichen zwischenmenschlichen Erwartungen bietet ('primärer Gewinn'):⁸
  

  • In den meisten Gesellschaften führt dies zu Aufmerksamkeit, Fürsorge und manchmal sogar zu finanziellen Belohnungen ('sekundärer Gewinn').

  • Dies ist kein Simulieren, da der Patient sich des Prozesses, durch den die Symptome entstehen, nicht bewusst ist, sie nicht willentlich beseitigen kann und die Symptome tatsächlich erlebt.

• Mehrere Studien haben eine Verbindung zwischen Somatisierung und einer Vorgeschichte von sexuellem oder körperlichem Missbrauch bei einem erheblichen Anteil der Patienten nahegelegt.⁹

• Eine Studie berichtete, dass Patienten mit Somatisierungssyndromen oft mit der zwischenmenschlichen Darstellung des unerfüllten Bedürfnisses nach Nähe zu anderen in Verbindung gebracht wurden.¹⁰

• Eine weitere Studie deutete darauf hin, dass neuroendokrine Gene beteiligt sein könnten.¹¹

• Es gibt Hinweise darauf, dass eine Person, die negative psychologische Merkmale zeigt (wie Katastrophisieren, Grübeln, Vermeidung, negative Affektivität oder Gesundheitsangst), eher von unproblematischen medizinisch ungeklärten Symptomen zu einer stark beeinträchtigenden Beschwerde übergeht.¹²

• Eine deutsche Studie aus dem Jahr 2022 berichtete über eine Prävalenz von 7,7 % für somatische Belastungsstörung (SBS) in der Primärversorgung.¹³

• Eine groß angelegte, 2022 durchgeführte, gemeinschaftsbasierte Studie in China berichtete, dass SSD bei Menschen über 60 Jahren häufiger vorkam.¹⁴

• Epidemiologische Studien geben für die Allgemeinbevölkerung in der Regel eine Prävalenz von 5-7% an.¹⁵

• Die Störung beginnt normalerweise vor dem 30. Lebensjahr und tritt häufiger bei Frauen als bei Männern auf.¹⁶

DSM-5 hat die Kriterien neu formuliert, um sich weniger auf strikte Muster somatischer Symptome zu stützen und mehr auf das Ausmaß, in dem die Gedanken, Gefühle und Verhaltensweisen eines Patienten in Bezug auf seine Symptome unverhältnismäßig oder übermäßig sind.¹⁷ The symptoms are generally severe enough to affect work and relationships and lead the person to consult a doctor and take medication. A lifelong history of 'sickliness' is often present:

• DSM-5 erkennt an, dass Patienten eine Kombination von Symptomen haben können, für die eine organische Ursache gefunden werden kann, und Symptome, für die es keine zugrunde liegende physische Erklärung gibt.

• Stress verschlimmert oft die Symptome.

Symptome

Einige der zahlreichen Symptome, die bei einer Somatisierungsstörung auftreten können, sind:

Kardial

• Atemnot.

• Herzklopfen.

• Brustschmerzen.

Gastrointestinal

• Erbrechen.

• Bauchschmerzen.

• Schwierigkeiten beim Schlucken.

• Übelkeit.

• Blähungen.

• Durchfall.

Muskuloskeletal

• Schmerzen in den Beinen oder Armen.

• Rückenschmerzen.

• Gelenkschmerzen.

Neurologisch

• Kopfschmerzen.

• Schwindel.

• Amnesie.

• Sehveränderungen.

• Lähmung oder Muskelschwäche.

Urogenital

• Schmerzen beim Wasserlassen.

• Niedrige Libido.

• Dyspareunie.

• Impotenz.

• Dysmenorrhoe, unregelmäßige Menstruation und Menorrhagie.

• Eine gründliche körperliche Untersuchung und diagnostische Tests werden durchgeführt, um physische Ursachen auszuschließen - welche Tests durchgeführt werden, hängt von den vorhandenen Symptomen ab.

• A psychological evaluation should also be performed to rule out related disorders:
  

  • Das Finden von Hinweisen auf eine psychiatrische Erkrankung schließt eine Somatisierung jedoch weder ein noch aus.

  • Es kann ein Hinweis auf die Diagnose sein.

  • There is considerable evidence that patients with common psychiatric conditions, such as Depressionen und Angstzustände disorders, may present with nonspecific symptoms (including fatigue, aches and pains, palpitations, dizziness and nausea) to primary care health professionals.

Somatisierung ist oft eine Ausschlussdiagnose; es ist jedoch viel effektiver, eine positive Diagnose der Somatisierung zu verfolgen, wenn der Patient mit typischen Merkmalen auftritt:

• Es können mehrere Symptome auftreten, die häufig in verschiedenen Organsystemen vorkommen.

• Symptome, die vage sind oder die objektiven Befunde übersteigen.

• Chronischer Verlauf.

• Vorhandensein einer psychiatrischen Störung.

• Geschichte umfangreicher diagnostischer Tests.

• Ablehnung vorheriger Ärzte.

Die emotionale Reaktion des Hausarztes auf einen Patienten kann als frühes Anzeichen für die Verfolgung einer Somatisierungsdiagnose dienen:

• Ein Gefühl der Frustration oder des Ärgers über die Anzahl und Komplexität der Symptome und die Zeit, die erforderlich ist, um sie bei einer scheinbar gesunden Person zu bewerten.

• Ein Gefühl der Überforderung durch einen Patienten, der zahlreiche Untersuchungen durch andere Ärzte hatte.

Diese können ein Signal für den Kliniker sein, frühzeitig in der Patientenbewertung Somatisierung in die Differenzialdiagnose einzubeziehen.

Die Erklärungen der Ärzte zu ihren Symptomen stehen oft im Widerspruch zu den eigenen Vorstellungen der Patienten, und die Kliniker sollten sich Zeit nehmen, um sicherzustellen, dass ihre Erklärungen 'greifbar, entlastend und einbeziehend' sind. Stärkende Erklärungen haben sich als förderlich für das Wohlbefinden dieser Patienten erwiesen.¹⁶

Der erste Zeitpunkt, an dem die Diagnose besprochen wird (nachdem die anfänglichen Untersuchungen keine organische Pathologie gezeigt haben), ist ein entscheidender Moment in der Arzt-Patienten-Beziehung. Die Herausforderung besteht darin, dem Patienten den Zustand so zu beschreiben, dass keine Andeutung einer psychosomatischen Erkrankung entsteht. Eine Fachzeitschrift schlägt Folgendes vor:

'Die Ergebnisse meiner Untersuchung und der durchgeführten Tests zeigen, dass Sie keine lebensbedrohliche Krankheit haben. Sie haben jedoch eine ernsthafte und beeinträchtigende medizinische Erkrankung, die ich oft sehe, die aber nicht vollständig verstanden wird. Obwohl keine Behandlung verfügbar ist, die sie vollständig heilen kann, gibt es eine Reihe von Maßnahmen, die Ihnen helfen können, besser mit den Symptomen umzugehen, als Sie es bisher getan haben'.¹⁹

Sobald andere Ursachen ausgeschlossen und eine Diagnose von SSD gesichert sind, besteht das Ziel der Behandlung darin, der Person zu helfen, zu lernen, die Symptome zu kontrollieren:

• Oft gibt es eine zugrunde liegende Stimmungsstörung, die auf Antidepressiva ansprechen kann.

• Leider geben diejenigen mit dieser Störung selten zu, dass sie zumindest teilweise durch psychische Probleme verursacht werden kann, und lehnen möglicherweise eine psychiatrische Behandlung ab.

Es ist wichtig, offene Fragen zu stellen. Die BATHE-Technik bietet einen Rahmen zur Erkundung psychosozialer Stressoren in weniger als fünf Minuten:²⁰

• BHintergrund: 'Was passiert in deinem Leben?'

• Affekt: 'Wie fühlst du dich dabei?'

• TProblem: 'Was beunruhigt Sie am meisten an dieser Situation?'

• Hbewältigen: 'Was hilft Ihnen, das zu bewältigen?'

• EEmpathie: 'Das ist eine schwierige Situation. Deine Reaktion ist für mich nachvollziehbar.'

Es ist vernünftig, unrealistische Ziele zu vermeiden:

• In schweren Fällen von SSD ist es unwahrscheinlich, dass sich die Symptome vollständig auflösen. Daher sollte das Ziel des Behandlungsplans nicht darin bestehen, die Krankheit des Patienten zu lindern. Der Arzt und der Patient werden bald frustriert sein und versucht sein, sich auf eine neue Welle von diagnostischen Tests und invasiven Verfahren einzulassen.

• Versuche, das Symptom zu 'entfernen', können dazu führen, dass der Patient aufgrund des Phänomens des Krankheitsbedarfs ein anderes Symptom ersetzt.

Ein besseres Ziel ist es, dem Patienten zu helfen, erfolgreich mit den Symptomen umzugehen. Die Behandlung ist erfolgreich, wenn sie den Patienten aus dem Krankenhaus heraushält.

Allgemeine Ratschläge

• Das gesamte Team der primären Gesundheitsversorgung sollte über die Diagnose und den Behandlungsplan informiert sein. Dies wird den Ansatz zur Behandlung in der gesamten Praxis einheitlich gestalten.

• Interventionen, die darauf abzielen, spezifische Stressquellen zu reduzieren, sind am hilfreichsten; dazu kann auch Beratung im Umgang mit ehelichen Konflikten gehören.

• Einige körperliche Übungen sind wichtig, da sie den Verlust der Fitness verhindern, das Selbstwertgefühl steigern und den Patienten die Möglichkeit bieten, eine Pause von belastenden Pflichten oder unangenehmen Situationen zu machen. Angenehme private Zeit sollte als Mittel zur Stressbewältigung gefördert werden.²¹

Einige Patienten können wiederholt Tests anfordern, aber sie sollten daran erinnert werden, dass sie durch häufige und regelmäßige Besuche überwacht werden, damit Probleme frühzeitig erkannt werden. Manchmal wird das Anfordern von Untersuchungen zu einem 'Verhandlungsprozess', der darauf abzielt, dem Patienten ein gewisses Maß an Kontrolle darüber zu geben, welcher Test durchgeführt wird, und das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient zu stärken.

Psychotherapie

Änderungen in den Definitionen haben nicht zur Sammlung von Daten im Zusammenhang mit Behandlungsansätzen beigetragen. Eine Cochrane-Übersicht von 2014 (noch nicht aktualisiert) kam zu dem Schluss, dass alle Psychotherapieansätze zusammengefasst besser waren als keine Behandlung oder 'übliche Pflege' zur Symptombekämpfung bei Patienten, aber die Daten zu spezifischen Ansätzen waren zu gering, um spezifisch zu sein.²² Approaches derived from cognitive behavioural therapy have been shown to reduce the intensity and frequency of somatic complaints and to improve functioning in many somatising patients:²³

• Diese Art der Behandlung beginnt mit der gegenseitigen Vereinbarung, dass alles, was der Patient über den Zustand gedacht und getan hat, nicht erfolgreich war.

• Es beginnt dann, die Überzeugungen und maladaptiven Verhaltensweisen des Patienten auf eine fürsorgliche Weise in Frage zu stellen.

• Eine Kurzzeit-Interventionstherapie (8-16 Sitzungen), die speziell für die Behandlung von somatisierenden Patienten entwickelt wurde, hat sich als bemerkenswert effektiv erwiesen, um die Funktion zu verbessern und das Leiden zu verringern.²⁴

• Die Sitzungen kombinieren allgemeine Ratschläge wie Stressbewältigung, Problemlösung und Training sozialer Fähigkeiten mit spezifischen Interventionen, die auf die Verstärkung und das Bedürfnis, krank zu sein, bei Somatisierung abzielen.

Achtsamkeitstherapie ist eine machbare und akzeptable Behandlung und kann in Verbindung mit SSRIs verwendet werden.²⁵

Pharmakologisch

Es gibt nur schwache Belege für die Verwendung von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRIs) im Vergleich zu Placebo oder anderen Behandlungen zur Behandlung von SSD.²⁶ There are psychiatric disorders associated with somatisation, specifically anxiety and depression. These respond well to treatment with antidepressants,²⁷ but it is important to start with low doses and to increase them progressively to avoid side-effects that may be present at the beginning of treatment and which might discourage the patient from continuing. One study reported the successful use of duloxetine.²⁸

• Komplikationen können durch invasive Tests und durch mehrere Untersuchungen entstehen, die durchgeführt werden, während nach der Ursache der Symptome gesucht wird.

• Eine Abhängigkeit von Alkohol, Schmerzmitteln oder Beruhigungsmitteln kann sich entwickeln.

• Eine schlechte Beziehung zum Gesundheitsdienstleister scheint den Zustand zu verschlechtern, ebenso wie die Bewertung durch viele Anbieter.