Somatische Symptomstörung

Was ist eine somatische Symptomstörung?

Es handelt sich um eine chronische Erkrankung, die mit zahlreichen körperlichen Beschwerden einhergeht. Diese Beschwerden können über Jahre hinweg anhalten und die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen.

In der Internationalen Klassifikation der Krankheiten, 10. Auflage (ICD-10), wird Somatisierung als multiple, wiederkehrende und häufig wechselnde körperliche Symptome definiert, die in der Regel über mehrere Jahre (mindestens zwei Jahre) bestehen, bevor der Patient an einen Psychiater überwiesen wird. In der 2022 revidierten ICD-11 wurde der Begriff umfassend überarbeitet und ist nun als "bodily distress disorder" (Störung des körperlichen Leidens) bekannt, die Patienten beschreibt, die mit körperlichen Symptomen und häufigen Arztbesuchen trotz negativer Untersuchungen auftreten. Dieser neue Begriff wird in den nächsten Jahren auf seine Akzeptanz und Nützlichkeit hin überprüft und weist erhebliche Überschneidungen mit der somatischen Symptomstörung auf.¹

Im Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Version 5 (DSM-5) wurde die Erkrankung in Somatic Symptom Disorder (SSD) umbenannt.² Die Kategorisierung weicht deutlich von der DSM-IV ab, die Somatisierungsstörung, Hypochondrie, Schmerzstörung und undifferenzierte somatoforme Störung umfasste. Alle diese Störungen werden nun unter dem Begriff SSD zusammengefasst. Eine weitere Neuerung besteht darin, dass die Symptome nicht mehr medizinisch unerklärt sein müssen, sondern mit einer anderen Erkrankung in Verbindung stehen können oder nicht. So können Patienten mit organischen Begleiterkrankungen wie Herzkrankheiten, Arthrose oder Krebs - die zuvor nach DSM-IV ausgeschlossen waren - nun in die Diagnose SSD einbezogen und für eine angemessene Behandlung in Betracht gezogen werden.

Die DSM-IV-Diagnose der Somatisierungsstörung, die eine bestimmte Anzahl von Beschwerden aus vier Symptomgruppen erforderte, ist in der DSM-5-Diagnose der SSD nicht mehr erforderlich. In der neueren Literatur werden die Begriffe Somatisierungsstörung, somatische Symptomstörung, funktionelle somatische Syndrome und Somatisierungssyndrome mehr oder weniger austauschbar verwendet. Ein Großteil der Evidenzbasis, die sich auf die Somatisierungsstörung bezieht, ist jedoch auch für die SSD relevant und wurde an den entsprechenden Stellen zitiert.³ Es gibt Untergruppen der SSD, zu denen die Konversionsstörung, die Störung der fiktiven Krankheit und die Krankheitsangststörung gehören.⁴

SSD kann immer noch mit einem großen Stigma verbunden sein; es besteht die Gefahr, dass Patienten von ihren Ärzten abgetan werden, als hätten sie Probleme, die sie sich nur einbilden", aber hoffentlich wird dies mit zunehmender Sensibilisierung immer seltener.

Da die Forscher jedoch die Verbindungen zwischen dem Gehirn, dem Verdauungssystem und dem Immunsystem untersuchen, wird SSD immer besser verstanden.

Ätiologie der somatischen Symptomstörung

• Untersuchungen haben ergeben, dass diese Störung bei Menschen mit Reizdarmsyndrom und bei Patienten mit chronischen Schmerzen häufiger auftritt.⁵

• Ein großer Teil der Patienten mit posttraumatischer Belastungsstörung leidet auch an Somatisierung.⁶

• Eine antisoziale Persönlichkeitsstörung ist mit einem Risiko für SSD verbunden.⁷

• Der somatisierende Patient scheint die kranke Rolle zu suchen, die eine Entlastung von belastenden oder unmöglichen zwischenmenschlichen Erwartungen bietet ("primärer Gewinn"):⁸
  

  • In den meisten Gesellschaften sorgt dies für Aufmerksamkeit, Zuwendung und manchmal sogar für eine finanzielle Belohnung ("Sekundärgewinn").

  • Dabei handelt es sich nicht um Simulantentum, denn der Patient ist sich des Prozesses, durch den die Symptome entstehen, nicht bewusst, kann sie nicht wegwünschen und erlebt die Symptome wirklich.

• Mehrere Studien haben einen Zusammenhang zwischen Somatisierung und sexuellem oder körperlichem Missbrauch in der Vergangenheit bei einem erheblichen Anteil der Patienten aufgezeigt.⁹

• In einer Studie wurde berichtet, dass Patienten mit Somatisierungssyndromen häufig mit der interpersonellen Darstellung des unbefriedigten Bedürfnisses nach Nähe zu anderen in Verbindung gebracht werden.¹⁰

• Eine andere Studie legt nahe, dass neuroendokrine Gene eine Rolle spielen könnten.¹¹

• Es gibt Hinweise darauf, dass Personen mit negativen psychologischen Merkmalen (wie Katastrophisieren, Grübeln, Vermeiden, negativer Affektivität oder Gesundheitsangst) mit größerer Wahrscheinlichkeit von unproblematischen, medizinisch unerklärlichen Symptomen zu einer stark beeinträchtigenden Beschwerde übergehen.¹²

Wie häufig ist die Störung der somatischen Symptome? (Epidemiologie)

• In einer deutschen Studie von 2022 wurde eine Prävalenz von 7,7 % für somatische Symptomstörungen (SSD) in der Primärversorgung festgestellt.¹³

• In einer groß angelegten, 2022 durchgeführten gemeindebasierten Studie in China wurde berichtet, dass SSD bei Menschen über 60 Jahren häufiger vorkommt.¹⁴

• Epidemiologische Studien geben im Allgemeinen eine Prävalenz von 5-7 % für die Allgemeinbevölkerung an.¹⁵

• Die Störung beginnt in der Regel vor dem 30. Lebensjahr und tritt bei Frauen häufiger auf als bei Männern.¹⁶

Präsentierende Merkmale

Im DSM-5 wurden die Kriterien neu formuliert, so dass sie sich weniger auf strenge Muster somatischer Symptome stützen als vielmehr auf das Ausmaß, in dem die Gedanken, Gefühle und Verhaltensweisen eines Patienten in Bezug auf seine Symptome unverhältnismäßig oder exzessiv sind.¹⁷ Die Symptome sind in der Regel so schwerwiegend, dass sie Arbeit und Beziehungen beeinträchtigen und die Person veranlassen, einen Arzt aufzusuchen und Medikamente einzunehmen. Häufig liegt eine lebenslange Geschichte von "Kränklichkeit" vor:

• Im DSM-5 wird anerkannt, dass Patienten eine Kombination von Symptomen haben können, für die eine organische Ursache gefunden werden kann, und von Symptomen, für die es keine zugrunde liegende körperliche Erklärung gibt.

• Stress verschlimmert oft die Symptome.

Symptome

Zu den zahlreichen Symptomen, die bei einer Somatisierungsstörung auftreten können, gehören:

Herz

• Kurzatmigkeit.

• Herzklopfen.

• Schmerzen in der Brust.

Gastrointestinaler Bereich

• Erbrechen.

• Unterleibsschmerzen.

• Schwierigkeiten beim Schlucken.

• Übelkeit.

• Blähungen.

• Diarrhöe.

Muskuloskelettale

• Schmerzen in den Beinen oder in den Armen.

• Rückenschmerzen.

• Gelenkschmerzen.

Neurologisch

• Kopfschmerzen.

• Schwindelgefühl.

• Amnesie.

• Die Sicht ändert sich.

• Lähmungen oder Muskelschwäche.

Urogenital

• Schmerzen beim Wasserlassen.

• Geringe Libido.

• Dyspareunie.

• Impotenz.

• Dysmenorrhöe, unregelmäßige Menstruation und Menorrhagie.

Eine Diagnose stellen⁴

• Eine gründliche körperliche Untersuchung und diagnostische Tests werden durchgeführt, um körperliche Ursachen auszuschließen - welche Tests durchgeführt werden, hängt von den vorhandenen Symptomen ab.

• Es sollte auch eine psychologische Untersuchung durchgeführt werden, um verwandte Störungen auszuschließen:
  

  • Der Nachweis einer psychiatrischen Erkrankung schließt die Somatisierung jedoch weder aus noch ein.

  • Sie kann ein Hinweis auf die Diagnose sein.

  • Es gibt zahlreiche Belege dafür, dass Patienten mit häufigen psychiatrischen Erkrankungen wie Depressionen und Angststörungen sich mit unspezifischen Symptomen (einschließlich Müdigkeit, Schmerzen, Herzklopfen, Schwindel und Übelkeit) bei den Ärzten der Primärversorgung vorstellen.

Somatisierung ist oft eine Ausschlussdiagnose; es ist jedoch viel effektiver, eine positive Diagnose der Somatisierung zu stellen, wenn der Patient typische Merkmale aufweist:

• Es kann mehrere Symptome geben, die oft in verschiedenen Organsystemen auftreten.

• Symptome, die vage sind oder die über objektive Befunde hinausgehen.

• Chronischer Kurs.

• Vorliegen einer psychiatrischen Störung.

• Umfangreiche diagnostische Tests in der Vergangenheit.

• Ablehnung der bisherigen Ärzte.

Die emotionale Reaktion des Hausarztes auf einen Patienten kann ein erster Hinweis auf eine Somatisierungsdiagnose sein:

• Ein Gefühl der Frustration oder des Ärgers über die Anzahl und Komplexität der Symptome und die Zeit, die erforderlich ist, um sie bei einer scheinbar gesunden Person zu bewerten.

• Das Gefühl, mit einem Patienten überfordert zu sein, der von anderen Ärzten bereits mehrfach untersucht wurde.

Diese können ein Signal für den Kliniker sein, die Somatisierung in der Differentialdiagnose schon früh bei der Beurteilung des Patienten zu berücksichtigen.

Verwaltung¹⁸

Die Erklärungen der Ärzte zu den Symptomen stehen oft im Widerspruch zu den Vorstellungen dieser Patienten, und die Ärzte sollten sich Zeit nehmen, um sicherzustellen, dass ihre Erklärungen "greifbar, entlastend und mitreißend" sind. Es hat sich gezeigt, dass sich das Wohlbefinden dieser Patienten durch einfühlsame Erklärungen verbessert.¹⁶

Das erste Gespräch über die Diagnose (nachdem die ersten Untersuchungen keine organische Pathologie ergeben haben) ist ein Schlüsselmoment in der Arzt-Patienten-Beziehung. Die Herausforderung besteht darin, dem Patienten den Zustand so zu beschreiben, dass der Eindruck einer psychosomatischen Erkrankung vermieden wird. Eine Fachzeitschrift schlägt Folgendes vor:

Die Ergebnisse meiner Untersuchung und der von uns durchgeführten Tests zeigen, dass Sie keine lebensbedrohliche Krankheit haben. Sie leiden jedoch an einer ernsten und beeinträchtigenden Krankheit, die ich häufig sehe, die aber nicht vollständig verstanden wird. Es gibt zwar keine Behandlung, die sie vollständig heilen kann, aber es gibt eine Reihe von Maßnahmen, die Ihnen helfen können, mit den Symptomen besser umzugehen als bisher.¹⁹

Sobald andere Ursachen ausgeschlossen wurden und die Diagnose SSD gesichert ist, besteht das Ziel der Behandlung darin, der Person zu helfen, die Symptome zu kontrollieren:

• Häufig liegt eine zugrunde liegende Gemütsstörung vor, die auf Antidepressiva ansprechen kann.

• Leider geben die Betroffenen nur selten zu, dass diese Störung zumindest teilweise durch psychische Probleme verursacht werden kann, und lehnen eine psychiatrische Behandlung oft ab.

Es ist wichtig, offene Fragen zu stellen. Die BATHE-Technik bietet einen Rahmen für die Erkundung der psychosozialen Stressoren in weniger als fünf Minuten:²⁰

• Hintergrund: "Was ist in Ihrem Leben los?

• Affekt: "Was hältst du davon?

• Problem: "Was stört Sie am meisten an dieser Situation?

• Handle: "Was hilft Ihnen dabei?

• Einfühlungsvermögen: "Das ist eine schwierige Situation, in der Sie sich befinden. Ihre Reaktion macht für mich Sinn.

Es ist sinnvoll, sich keine unrealistischen Ziele zu setzen:

• In schweren Fällen von SSD ist es unwahrscheinlich, dass die Symptome vollständig verschwinden. Vermeiden Sie es daher, das Ziel des Behandlungsplans auf die Linderung der Krankheit des Patienten auszurichten. Der Arzt und der Patient werden bald frustriert sein und in Versuchung geraten, sich auf eine neue Flut von diagnostischen Tests und invasiven Verfahren einzulassen.

• Der Versuch, "das Symptom zu beseitigen", kann dazu führen, dass der Patient ein anderes Symptom als Folge des Bedürfnisses, krank zu sein, ersetzt.

Ein besseres Ziel ist es, dem Patienten zu helfen, mit den Symptomen fertig zu werden. Eine Behandlung ist dann erfolgreich, wenn sie den Patienten aus dem Krankenhaus heraushält.

Allgemeine Hinweise

• Das gesamte medizinische Primärversorgungsteam sollte über die Diagnose und den Behandlungsplan informiert sein. Auf diese Weise wird die Behandlung in der gesamten Praxis einheitlich gehandhabt.

• Am hilfreichsten sind Interventionen, die darauf abzielen, bestimmte Stressquellen zu reduzieren; dazu können auch Ratschläge zum Umgang mit Ehekonflikten gehören.

• Ein gewisses Maß an körperlicher Betätigung ist wichtig, denn es beugt dem Verlust der Fitness vor, stärkt das Selbstwertgefühl und bietet den Patienten die Möglichkeit, sich von belastenden Pflichten oder unangenehmen Situationen zu erholen. Vergnügliche private Zeit sollte als Mittel zur Stressbewältigung gefördert werden.²¹

Einige Patienten fordern vielleicht wiederholt Untersuchungen an, doch sollten sie daran erinnert werden, dass sie häufig und regelmäßig untersucht werden, damit etwaige Probleme frühzeitig erkannt werden können. Manchmal wird das Anfordern von Untersuchungen zu einem "Verhandlungsprozess", der darauf abzielt, dem Patienten eine gewisse Kontrolle darüber zu geben, welcher Test durchgeführt wird, und das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient zu stärken.

Psychotherapie

Änderungen der Definitionen haben die Erhebung von Daten zu den Behandlungsansätzen nicht erleichtert. Ein (noch nicht aktualisierter) Cochrane-Review aus dem Jahr 2014 kam zu dem Schluss, dass alle Psychotherapieansätze zusammengenommen bei der Symptomkontrolle der Nichtbehandlung oder der "üblichen Behandlung" überlegen waren, aber die Daten zu den einzelnen Ansätzen waren zu gering, um genau zu sein.²² Aus der kognitiven Verhaltenstherapie abgeleitete Ansätze haben sich als geeignet erwiesen, die Intensität und Häufigkeit somatischer Beschwerden zu verringern und die Funktionsfähigkeit vieler Somatisierungspatienten zu verbessern:²³

• Diese Art der Behandlung beginnt mit der gegenseitigen Einsicht, dass alles, was der Patient bisher in Bezug auf seine Erkrankung gedacht und getan hat, nicht erfolgreich war.

• Sie beginnt dann damit, die Überzeugungen des Patienten und seine ungünstigen Verhaltensweisen auf liebevolle Weise zu hinterfragen.

• Kurze Interventionstherapien (8-16 Sitzungen) speziell für die Behandlung von Somatisierungspatienten haben sich bei der Verbesserung der Funktion und der Verringerung des Leidensdrucks als bemerkenswert wirksam erwiesen.²⁴

• Die Sitzungen kombinieren allgemeine Ratschläge wie Stressbewältigung, Problemlösung und Training sozialer Fähigkeiten mit spezifischen Maßnahmen, die auf die Verstärkung und das Bedürfnis, krank zu sein, abzielen.

Die Achtsamkeitstherapie ist eine praktikable und akzeptable Behandlung und kann in Verbindung mit SSRIs eingesetzt werden.²⁵

Pharmakologische

Für den Einsatz von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) im Vergleich zu Placebo oder anderen Behandlungen zur Behandlung von SSD gibt es nur qualitativ schlechte Belege.²⁶ Es gibt psychiatrische Störungen, die mit Somatisierung einhergehen, insbesondere Angstzustände und Depressionen. Diese sprechen gut auf die Behandlung mit Antidepressiva an,²⁷ Es ist jedoch wichtig, mit niedrigen Dosen zu beginnen und diese schrittweise zu erhöhen, um Nebenwirkungen zu vermeiden, die zu Beginn der Behandlung auftreten können und den Patienten von einer Fortsetzung der Behandlung abhalten könnten. Eine Studie berichtet über den erfolgreichen Einsatz von Duloxetin.²⁸

Komplikationen¹⁵

• Komplikationen können sich aus invasiven Tests und aus mehreren Untersuchungen ergeben, die auf der Suche nach der Ursache der Symptome durchgeführt werden.

• Es kann sich eine Abhängigkeit von Alkohol, Schmerzmitteln oder Beruhigungsmitteln entwickeln.

• Eine schlechte Beziehung zum Gesundheitsdienstleister scheint den Zustand zu verschlimmern, ebenso wie die Bewertung durch viele Anbieter.