Reizdarmsyndrom

Was ist das Reizdarmsyndrom?

Das Reizdarmsyndrom (IBS) ist eine rezidivierende Darmerkrankung, bei der Bauchschmerzen mit der Stuhlentleerung oder einer Veränderung der Stuhlgewohnheiten einhergehen. Blähungen und Völlegefühl sind häufig ebenfalls Begleitsymptome. Das Reizdarmsyndrom wird anhand von symptombasierten Diagnosekriterien definiert, wenn keine organischen Ursachen nachweisbar sind. Die Symptome sind nicht spezifisch für das Reizdarmsyndrom.¹

Das früher als funktionelle Störung beschriebene Reizdarmsyndrom wurde neu als Störung der Interaktion zwischen Gehirn und Darm eingestuft.

Die Diagnose des Reizdarmsyndroms ändert sich im Laufe der Zeit nur selten, doch sollte die Diagnose stets überdacht werden, wenn sich das klinische Bild ändert. Das Reizdarmsyndrom hat bei vielen Patienten erhebliche negative Auswirkungen auf die Lebensqualität und das soziale Leben, wird aber nicht mit der Entwicklung schwerer Krankheiten oder einer erhöhten Sterblichkeit in Verbindung gebracht.²

Wie häufig ist das Reizdarmsyndrom? (Epidemiologie)

• Das Reizdarmsyndrom tritt bei 10-20 % der Bevölkerung im Vereinigten Königreich auf, man geht jedoch davon aus, dass die Prävalenz noch höher ist, da viele Betroffene keinen Arzt aufsuchen.³

• Eine systematische Überprüfung der weltweiten Prävalenz ergab erhebliche geografische Unterschiede (zwischen 1 % und 45 %).⁴

• Sie tritt bei Frauen häufiger auf als bei Männern, das Verhältnis beträgt 1,67:1.⁵ Bestimmte Subtypen des Reizdarmsyndroms weisen eine unterschiedliche geschlechtsspezifische Variabilität auf.

• Die höchste Prävalenz liegt im Alter zwischen 20 und 30 Jahren.⁶

Ursachen des Reizdarmsyndroms (Ätiologie)²

• Es liegt keine strukturelle Läsion vor, und es gibt keine einheitliche Erklärung für diesen Zustand. Es scheint jedoch eine abnorme Aktivität der glatten Muskulatur ± eine viszerale Überempfindlichkeit und eine abnorme zentrale Verarbeitung schmerzhafter Reize - beteiligt zu sein. Die bidirektionale Kommunikation zwischen dem Darm und dem Gehirn wird durch das autonome Nervensystem moduliert. Bei vielen Reizdarmsyndrom-Patienten ist eine Verringerung der Parasympathikus-Aktivität und ein Anstieg der Sympathikus-Aktivität zu beobachten.

• Das Reizdarmsyndrom geht mit einem erhöhten Maß an psychischer Belastung und schlechten Bewältigungsstrategien einher.

• Zwischen 20 % und 60 % der Patienten mit Reizdarmsyndrom haben eine verstärkte viszerale Wahrnehmung verschiedener physiologischer Reize (z. B. Aufblähung des Darms durch einen Ballon).

• Die Erkrankung kann in Familien gehäuft auftreten, und es wird eine genetische Ursache vermutet. Zahlreiche genetische Einzelnukleotid-Polymorphismen wurden bei Reizdarmsyndrom-Patienten beschrieben, obwohl eine Metaanalyse von Genen, die mit Entzündungsmediatoren assoziiert sind, für die meisten untersuchten Gene keinen signifikanten Zusammenhang ergab.

• Es wurden folgende Unterklassen der IBS identifiziert:⁷

  • Approximately one third of patients have IBS with constipation (IBS-C) = loose stools <25% and hard stools >25% of the time.

  • Approximately one third of patients have IBS with diarrhoea (IBS-D) = loose stools >25% and hard stools <25% of the time.

  • Die übrigen haben ein gemischtes Reizdarmsyndrom (IBS-M), d. h. in mehr als 25 % der Fälle treten sowohl harte als auch weiche Stühle auf.

• Der Kolontransit ist nur bei 10-20 % der Patienten mit IBS-C und IBS-M und bei 25-45 % der Patienten mit IBS-D abnormal. Die Transitzeit ist jedoch nicht mit der Motilität gleichzusetzen; bei Patienten mit normaler Transitzeit wurde eine erhöhte Nüchtern- und postprandiale Aktivität festgestellt.

• Eine Modulation durch das Immunsystem könnte eine Rolle spielen. Bei postinfektiösem Reizdarmsyndrom wird manchmal eine erhöhte Mastzellenaktivität in Verbindung mit einer geringgradigen Entzündung der Schleimhaut beobachtet. Konfokale Laserendomikroskopie-Studien deuten darauf hin, dass die Exposition gegenüber bestimmten Nahrungsmittelantigenen die Epithelbarriere bei etwa 50 % der Patienten mit Reizdarmsyndrom stören kann.

• Es gibt gute Hinweise darauf, dass bakterielle, virale oder parasitäre Infektionen das Reizdarmsyndrom auslösen können. Studien haben gezeigt, dass Antibiotika die Erkrankung entweder verbessern oder verschlimmern können. Veränderungen im Mikrobiom des Darms sind nachgewiesen worden. Es ist jedoch unklar, ob diese an der Ätiologie des Reizdarmsyndroms beteiligt sind oder mit sekundären Faktoren wie Ernährung, Medikamenten oder einer veränderten Physiologie einschließlich der Magen-Darm-Passage oder des Wassergehalts im Magen-Darm-Trakt zusammenhängen.

Symptome des Reizdarmsyndroms (Darstellung)

In den Leitlinien der britischen Gastroenterologie werden die Rom-IV-Kriterien als maßgebliche Quelle für die Klassifizierung des Reizdarmsyndroms anerkannt. Rom IV definiert das Reizdarmsyndrom als das Vorhandensein von Unterleibsschmerzen im Zusammenhang mit der Defäkation, die mit einer Veränderung der Stuhlhäufigkeit und/oder der Stuhlform einhergehen. In der Rom-IV-Definition wurde die Häufigkeit der Unterleibsschmerzen von mindestens drei Tagen pro Monat auf mindestens einen Tag pro Woche erhöht. Außerdem wurde die Anforderung gestrichen, dass die Schmerzen durch den Stuhlgang gelindert werden müssen (da einige Betroffene berichteten, dass dies die Schmerzen verschlimmerte), und es wurde lediglich gesagt, dass die Schmerzen mit der Defäkation in Zusammenhang stehen müssen.²

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hält diese Definition für zu restriktiv, um in der klinischen Praxis der Primärversorgung von Nutzen zu sein, und schlägt Folgendes vor:

• Die Patienten müssen eine mindestens sechsmonatige Anamnese vorlegen:

  • Unterleibsschmerzen oder Unwohlsein.

  • Blähungen.

  • Veränderung der Stuhlgewohnheiten.

• Eine eindeutige Diagnose des Reizdarmsyndroms sollte nur gestellt werden, wenn die Bauchschmerzen entweder durch den Stuhlgang gelindert werden oder mit einer veränderten Stuhlfrequenz oder Stuhlform einhergehen;

  • UND mindestens zwei der folgenden Punkte sind vorhanden:

    • Veränderter Stuhlgang (Anstrengung, Dringlichkeit, unvollständige Entleerung).

    • Blähungen im Bauch (Frauen > Männer), Dehnungsspannung oder Härte.

    • Verschlimmerung der Symptome durch Essen.

    • Schleimabgang rektal.

Lethargie, Übelkeit, Rückenschmerzen und Blasensymptome können zur Unterstützung der Diagnose herangezogen werden.

Weitere Hinweise zu IBS-Merkmalen

• Die meisten Patienten haben Unterleibsschmerzen und eine gestörte Darmtätigkeit, die kontinuierlich oder intermittierend auftreten kann. Dabei kann es sich überwiegend um Durchfall, überwiegend um Verstopfung oder um einen Wechsel zwischen diesen beiden Formen handeln. Häufig kommt es zu einem "Morgensturm": Die Patienten haben das dringende Bedürfnis, nach dem Aufstehen, während und nach dem Frühstück mehrmals Stuhlgang zu haben.

• Die Symptome sind chronisch, wobei Remissionen von Rückfällen unterbrochen werden, die durch Stress oder Veränderungen der Darmflora durch Antibiotika ausgelöst werden.

• Zu den Symptomen des oberen Magen-Darm-Trakts können Übelkeit, Sodbrennen, Schluckbeschwerden und frühzeitige Sättigung gehören.

• Patienten mit Reizdarmsyndrom berichten häufiger über außerintestinale Symptome wie Kopfschmerzen und Migräne, Asthma, Rückenschmerzen, Lethargie, Dyspareunie, häufiges Wasserlassen und Harndrang. Auch psychische Probleme (Angst und Depression) treten häufiger auf, obwohl eine gewisse psychische Morbidität offenbar eher mit der Inanspruchnahme von medizinischer Versorgung als mit dem Reizdarmsyndrom an sich zusammenhängt.

Schilder

Eine abdominale und digital-rektale Untersuchung kann helfen, andere Diagnosen auszuschließen. Eine solche Untersuchung kann die Konsistenz des Stuhls bestätigen, einschließlich rektaler Impaktion. Eine dyssynergische Defäkation (paradoxe Kontraktion bei der rektalen Untersuchung während der Anstrengung) oder niedrige rektale Massen können festgestellt werden.

Differentialdiagnose

• Dickdarmkrebs.

• Entzündliche Darmerkrankungen (IBD): Morbus Crohn, Colitis ulcerosa.

• Malabsorption von Gallensäuren.

• Zöliakie.

• Gastroenteritis - z. B. Giardiasis.

• Divertikelkrankheit.

• Neuroendokrine Tumore des Darms (NETs) - z. B. Karzinoid.⁸

• Gynäkologische Probleme - z. B. entzündliche Beckenerkrankungen, Endometriose, Eierstocktumore.

• Angst ± Depression, Somatisierung und Panikstörungen.

Diagnose des Reizdarmsyndroms (Untersuchungen)

Die Diagnose des Reizdarmsyndroms sollte anhand von symptombasierten Kriterien gestellt werden, NICHT als Ausschlussdiagnose nach Ausschluss einer organischen Erkrankung durch umfassende Untersuchungen.

Carefully and sympathetically elicit a history and carry out an appropriately thorough physical examination. Ask about a family history of IBD or colon cancer, at age <50 - as this should lower the threshold for investigation/referral.

Bei allen Patienten, die die symptomatischen Kriterien für das Reizdarmsyndrom erfüllen, sollten die folgenden Untersuchungen durchgeführt werden:

• FBC.

• ESR (falls verfügbar).

• CRP.

• Antikörpertests für Zöliakie - endomysiale Antikörper (EMAs) oder Gewebetransglutaminase (TTG).

• CA 125 bei Frauen mit Symptomen, die auf Eierstockkrebs hindeuten könnten.⁹

• Fäkales Calprotectin bei Symptomen, die auf CED hindeuten könnten.³

Die folgenden Tests sind NICHT erforderlich, um das Reizdarmsyndrom bei Personen zu bestätigen, die die Diagnosekriterien erfüllen:

• TFTs.

• Ultraschall.

• Koloskopie/Sigmoidoskopie/Bariumeinlauf.

• FIT-Test: Dieser Test ist zwar nicht erforderlich, um das Reizdarmsyndrom zu diagnostizieren, er ist jedoch erforderlich, um bei einer Veränderung der Darmgewohnheiten Darmkrebs auszuschließen, und sollte daher in Betracht gezogen werden.

• Tests auf fäkale Eizellen und Parasiten.

• Wasserstoff-Atemtests.

Verweisungskriterien

Überweisen Sie Patienten bei diagnostischer Unsicherheit, Alarmsymptomen oder schweren resistenten Symptomen.

Eine dringende Überweisung innerhalb von zwei Wochen ist gelegentlich angebracht, wenn Anzeichen und Symptome einer Krebserkrankung im Sinne der NICE-Leitlinien zur Erkennung und Überweisung bei Krebsverdacht vorliegen.¹⁰

• Untersuchungen des unteren Darms - Koloskopie oder Sigmoidoskopie ± Bariumeinlauf. Eine rektale Biopsie kann angebracht sein (um IBD zu diagnostizieren).

• Eine Gastroskopie kann angebracht sein, wenn die oberen gastrointestinalen Symptome überwiegen.

• Eine gynäkologische Überweisung kann helfen, Endometriose und Beckenentzündungen auszuschließen.

• Ziehen Sie eine psychologische Überweisung in Betracht, wenn die Hauptprobleme in der Unfähigkeit bestehen, mit den Symptomen fertig zu werden.

Hüten Sie sich vor unnötigen Überweisungen an Spezialisten - dies kann die Angst eher verlängern als lindern.

Behandlung des Reizdarmsyndroms²

Nachdem die Diagnose sicher gestellt wurde, ist es wichtig, den Patienten zu beruhigen und ihm den wahrscheinlichen Krankheitsverlauf offen zu erklären. Viele Patienten haben vielleicht Angst vor Krebs, aber sorgfältige und oft wiederholte Erklärungen über die Art der Krankheit verringern diese Angst.

Lebensstil und körperliche Aktivität

• Informationen über die Krankheit und die Selbsthilfe, einschließlich Lebensstil, körperliche Aktivität, Ernährung und symptomorientierte Medikamente.

• Ermutigen Sie die Patienten, ihre Freizeit optimal zu nutzen, und schaffen Sie Zeiten zur Entspannung am Tag.

• Beurteilen Sie den Grad der körperlichen Aktivität und geben Sie gegebenenfalls Ratschläge zur Steigerung der Aktivität. Es gibt Hinweise darauf, dass sich eine Steigerung der körperlichen Aktivität positiv auf die Symptome auswirkt.¹¹

Diät

Allgemeine Ernährungstipps

• Nehmen Sie regelmäßig Mahlzeiten zu sich, d. h. vermeiden Sie lange Abstände zwischen den Mahlzeiten und überstürzen Sie diese nicht.

• Trinken Sie viel Flüssigkeit (mindestens acht Tassen pro Tag), aber beschränken Sie Tee/Kaffee auf etwa drei Tassen pro Tag.

• Reduzieren Sie den Konsum von Alkohol und kohlensäurehaltigen Getränken.

• Erwägen Sie, ballaststoffreiche Lebensmittel (z. B. Vollkornmehl oder Kleie) und resistente Stärke (oft in verarbeiteten oder neu zubereiteten Lebensmitteln und frischem Obst - auf drei Portionen pro Tag beschränken) zu begrenzen.

• Bei Durchfall - vermeiden Sie Sorbit (das in einigen Obst- und Gemüsesorten sowie in einigen verarbeiteten Lebensmitteln und Medikamenten enthalten ist).

• Bei Blähungen - mehr Hafer und Leinsamen (ein Esslöffel/Tag).

Faser

Überprüfen Sie die Ballaststoffzufuhr und passen Sie sie an die Symptome an. Bei Menschen mit Verstopfung als vorherrschendem Symptom muss die Ballaststoffzufuhr möglicherweise erhöht werden, während bei Menschen mit Durchfall das Gegenteil hilfreich sein kann.

Die Ergebnisse der jüngsten Meta-Analysen zum Nutzen von löslichen und unlöslichen Ballaststoffen bei Reizdarmsyndrom widersprechen sich. Ein Cochrane-Review ergab keinen Nutzen für beide.¹² In einer anderen Übersichtsarbeit wurde jedoch ein Nutzen für lösliche Ballaststoffe, wie Ispaghula, festgestellt.¹³

Fermentierbare Oligosaccharide, Disaccharide, Monosaccharide und Polyole (FODMAPs)

Die Rolle der FODMAPs bei der Verursachung von Symptomen des Reizdarmsyndroms ist von großem Interesse. Lebensmittel mit einem hohen Anteil an FODMAPs, wie Äpfel, Kirschen, Pfirsiche, Nektarinen, künstliche Süßstoffe, die meisten laktosehaltigen Lebensmittel, Hülsenfrüchte und viele grüne Gemüsesorten (Brokkoli, Rosenkohl, Kohl und Erbsen) können fermentierende und osmotische Wirkungen haben, die die Symptome verstärken. Eine FODMAP-arme Ernährung wird daher zur Linderung der Symptome empfohlen. Es gibt Hinweise, die diesen Ansatz unterstützen.^{14 15 16} Bis zu 86 % der Menschen mit Reizdarmsyndrom berichten über eine Verbesserung der Symptome, insbesondere Blähungen, Bauchschmerzen, Blähungen und veränderte Stuhlgewohnheiten, wenn sie eine FODMAP-arme Ernährung anwenden.¹⁷ Es wurden jedoch einige potenzielle Einschränkungen und Bedenken geäußert, darunter die Angemessenheit der Ernährung, die Kosten und die Schwierigkeit, die Diät zu vermitteln und beizubehalten. Die meisten dieser Bedenken lassen sich ausräumen, wenn ein in diesem Bereich ausgebildeter Ernährungsberater hinzugezogen wird, der dem Patienten die verschiedenen Phasen der Diät klar und deutlich erklären und die Angemessenheit der Ernährung und die Einhaltung der Diät sicherstellen kann.¹⁸

Ernährungsberater

Für diejenigen, die feststellen, dass die Ernährung eine wichtige Rolle bei ihren Symptomen spielt, kann eine Überweisung an einen Ernährungsberater hilfreich sein.

Probiotika

Es gibt einige Hinweise darauf, dass Probiotika bei der Linderung der Symptome des Reizdarmsyndroms hilfreich sind. Probiotische Multistamm-Präparate scheinen besser zu sein als Monostamm-Präparate, aber es sind noch weitere Studien erforderlich, um genauere Empfehlungen für optimale Programme und Produkte zu geben.¹⁹ In den NICE-Leitlinien wird empfohlen, Probiotika in der vom Hersteller empfohlenen Dosierung zwölf Wochen lang einzunehmen und dabei die Wirkung zu beobachten.

Pharmakologische Behandlungen

• Beim Reizdarmsyndrom ist der Placebo-Effekt sehr ausgeprägt, selbst wenn die Patienten wissen, dass sie ein Placebo einnehmen.²⁰

• Die pharmakologischen Optionen sollten auf die einzelnen Symptome wie Durchfall, Bauchkrämpfe, Blähungen oder Verstopfung ausgerichtet sein.

• Loperamid ist das Mittel der Wahl bei Durchfallerkrankungen.

• Bei Unterleibsschmerzen und Krämpfen sollten je nach Bedarf krampflösende Mittel eingesetzt werden. Hierfür gibt es eine Reihe von Möglichkeiten, darunter Alverin, Mebeverin und Pfefferminzöl.²¹

• Abführmittel können je nach Bedarf bei Verstopfung eingesetzt werden. Vor kurzem wurde Linaclotid in die Empfehlungen aufgenommen, das in Betracht gezogen werden sollte, wenn andere Abführmittel nicht gewirkt haben und die Verstopfung seit 12 Monaten besteht. Die Patienten sollten nach drei Monaten nachuntersucht werden. Laktulose ist zu vermeiden.

• Wie auch bei anderen chronischen Schmerzzuständen haben sich Antidepressiva als nützlich erwiesen. Sowohl trizyklische Antidepressiva (TCA) als auch selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) haben sich überzeugend als wirksam erwiesen, obwohl keine Studien in der Primärversorgung durchgeführt wurden. Die NICE-Leitlinien empfehlen den Einsatz eines SSRI nur dann, wenn ein niedrig dosiertes TCA nicht wirksam war. Die Behandlung sollte mit einer niedrigen Dosis begonnen werden (z. B. 10 mg Amitriptylin) und bei Bedarf auf höchstens 30 mg erhöht werden.

• Die Wirkung von Antibiotika bei Reizdarmsyndrom ist unterschiedlich. Das nicht resorbierbare Antibiotikum Rifaximin ist ein wirksames Medikament der zweiten Wahl bei Reizdarmsyndrom mit Durchfall in der Sekundärversorgung.²

• 5-Hydroxytryptamin-3-Rezeptor-Antagonisten sind wirksame Mittel der zweiten Wahl bei Reizdarmsyndrom mit Durchfall in der Sekundärversorgung. Alosetron und Ramosetron sind im Vereinigten Königreich nicht verfügbar; Ondansetron, das von einer Dosis von 4 mg einmal täglich bis zu einer Höchstdosis von 8 mg dreimal täglich titriert wird, ist eine vernünftige Alternative (nicht zugelassene Anwendung).

• Tegaserod (ein partieller 5-HT4-Agonist) ist eine wirksame Zweitlinienbehandlung für Patienten mit Verstopfung, ist aber im Vereinigten Königreich nicht erhältlich.

• Lubiproston, ein Chloridkanalaktivator, ist eine aufkommende Zweitlinientherapie für Verstopfung, die jedoch im Vereinigten Königreich nicht verfügbar ist.

• Eluxadolin, ein Medikament mit gemischten Opioidrezeptoren, wird im Rahmen des NHS routinemäßig für die Behandlung von Patienten mit Reizdarmsyndrom und Durchfall (IBS-D) in der Sekundärversorgung zur Verfügung stehen. Eluxadolin wirkt, indem es an spezifische Rezeptoren im Verdauungssystem bindet und die Passage der Nahrung durch den Darm verlangsamt, wodurch Magenkrämpfe und das dringende Bedürfnis, den Darm zu öffnen, gelindert werden. Die Behandlung sollte nicht länger als vier Wochen fortgesetzt werden, wenn kein klinisches Ansprechen zu verzeichnen ist. Es kann zusammen mit bestehenden Therapien für das Reizdarmsyndrom verabreicht werden, einschließlich Antispasmodika oder Hypnotherapie. Es ist kontraindiziert bei Patienten mit früheren Schließmuskelproblemen oder Cholezystektomie, Alkoholabhängigkeit, Pankreatitis oder schwerer Leberschädigung.

Andere Therapien

• Eine psychologische Therapie wird von NICE empfohlen. Kognitive Verhaltenstherapie, Hypnotherapie und/oder psychologische Therapie sollten für Menschen mit Reizdarmsyndrom in Betracht gezogen werden, die nach 12 Monaten nicht auf pharmakologische Behandlungen ansprechen und ein anhaltendes Symptomprofil entwickeln (beschrieben als refraktäres Reizdarmsyndrom).

• Die NICE-Leitlinien raten von der Anwendung von Akupunktur oder Reflexzonenmassage bei Reizdarmsyndrom ab.

• Es gibt einige Hinweise darauf, dass pflanzliche Heilmittel von Nutzen sein können. Eine systematische Überprüfung ergab eine gewisse Unterstützung für eine Reihe von Präparaten, kam jedoch zu dem Schluss, dass weitere Forschung erforderlich ist.²²

Prognose

• Die Symptome schwanken über viele Jahre hinweg. Mehr als 50 % haben auch nach sieben Jahren noch Symptome.

• Bei Menschen, die schon lange an einem Reizdarmsyndrom leiden, ist die Wahrscheinlichkeit einer Besserung geringer.

• Anhaltender Stress kann die Genesung behindern.

• Das Reizdarmsyndrom wird nicht mit der langfristigen Entwicklung einer ernsthaften Erkrankung in Verbindung gebracht, obwohl sich Personen mit Reizdarmsyndrom mit größerer Wahrscheinlichkeit bestimmten chirurgischen Eingriffen (z. B. Hysterektomie oder Cholezystektomie) unterziehen als Kontrollpersonen. Bei Menschen mit Reizdarmsyndrom besteht nachweislich ein erhöhtes Risiko für eine Gallenblasenentfernung, das nicht auf ein erhöhtes Risiko für Gallensteine zurückzuführen ist.²³ Es scheint mit Bauchschmerzen, einem erhöhten Bewusstsein für Gallensteine und unangemessenen Operationsindikationen zusammenzuhängen.

• Die postinfektiöse Untergruppe scheint eine bessere Prognose zu haben, denn bei vielen verschwinden die Symptome innerhalb von 5-6 Jahren.²⁴