Schmerzen im Beckenbereich

Beckenschmerzen sind ein häufiges Problem in der Primärversorgung und einer der häufigsten Gründe für die Überweisung an einen Gynäkologen. Beckenschmerzen können entweder akut oder chronisch sein.

Akute Schmerzen im Beckenbereich

Wie häufig sind akute Beckenschmerzen?

Akute Beckenschmerzen treten bei Frauen viel häufiger auf als bei Männern. Die meisten Frauen leiden irgendwann unter leichten Beckenschmerzen, die mit der Periode, dem Eisprung oder dem Geschlechtsverkehr zusammenhängen. In ihrer schwersten Form sind sie der häufigste Grund für eine dringende laparoskopische Untersuchung im Vereinigten Königreich.

Ursachen für akute Beckenschmerzen (Ätiologie)

Häufige Ursachen sind Beckenentzündungen (PID), Harnwegsinfektionen (UTI), Fehlgeburten, Eileiterschwangerschaften und Verdrehungen oder Rupturen von Eierstockzysten.

• Schwangerschaftsbedingt: Fehlgeburt, Eileiterschwangerschaft, Zystenruptur des Corpus luteum; in der Spätschwangerschaft sind vorzeitige Wehen, Plazentaablösung und (selten) Uterusruptur die Ursachen.

• Gynäkologisch: Eisprung (mitten im Zyklus, kann starke Schmerzen verursachen), Dysmenorrhoe, PID, Ruptur oder Torsion einer Eierstockzyste, degenerative Veränderungen eines Myoms; auch die Möglichkeit eines Beckentumors oder einer Beckenvenenthrombose sollte in Betracht gezogen werden.

• Andere Ursachen: Dazu gehören Blinddarmentzündung, Reizdarmsyndrom, Verwachsungen, Prostatitis, eingeklemmte Hernie und interstitielle Zystitis.

Nachforschungen

• Urinanalyse, Mittelstrahlurinprobe (MSU) - je nach Anamnese kann es auch sinnvoll sein, Urin oder einen Abstrich auf sexuell übertragbare Infektionen wie Chlamydien und Gonorrhö einzusenden.

• Hoher Vaginalabstrich (HVS) auf Bakterien und geeignete Tests auf Chlamydien und Gonorrhö.¹

• Schwangerschaftstest.

• Gegebenenfalls Bluttests - z. B. ein Blutbild, wenn die Schmerzen mit einer starken Periode einhergehen, Entzündungsmarker, wenn eine akute Infektion vermutet wird.

• Ultraschall, wenn der Verdacht auf eine Fehlgeburt oder Eileiterschwangerschaft besteht - bei einer Ultraschalluntersuchung ist eine Eileiterschwangerschaft oft nicht zu erkennen, aber eine leere Gebärmutter bei einem positiven Schwangerschaftstest ist ein starker Hinweis auf eine Eileiterschwangerschaft. Diese Untersuchung wird in der Regel von der örtlichen Stelle für Schwangerschaftsfrüherkennung veranlasst, damit sie schnell durchgeführt werden kann.

• Laparoskopie.

Behandlung von akuten Beckenschmerzen

• Das Management basiert auf der Identifizierung und Behandlung der Ursache.

• Der empirische Einsatz von Antibiotika und Analgetika ohne eindeutige Diagnose sollte vermieden werden.

• Eine Überweisung ist erforderlich, wenn die Diagnose nicht gestellt werden kann und wenn die Behandlung in der Primärversorgung nicht anspricht. Wenn sich der Patient akut unwohl fühlt, kann eine sofortige Überweisung anstelle einer Untersuchung oder Behandlung in der Primärversorgung angemessen sein.

• Eine dringende Einweisung ist notwendig, wenn die Möglichkeit besteht, dass eine dringende Behandlung erforderlich ist - z. B. bei Eileiterschwangerschaft, Blinddarmentzündung oder wenn der Patient hämodynamisch instabil ist.

Chronische Schmerzen im Beckenbereich

Wie häufig sind chronische Unterleibsschmerzen?

Chronische Beckenschmerzen treten bei Frauen viel häufiger auf als bei Männern. Sie können bei bis zu 1 von 6 erwachsenen Frauen auftreten.²

• Chronische Beckenschmerzen sind definiert als:

  • Intermittierende oder ständige Schmerzen im Unterbauch oder Becken bei Frauen.

  • Mindestens sechs Monate lang.

  • Sie treten nicht ausschließlich bei der Menstruation oder beim Geschlechtsverkehr auf.

  • Wird nicht mit einer Schwangerschaft in Verbindung gebracht.

• Chronische Beckenschmerzen sind ein Symptom, keine Diagnose.

• Die Prävalenz von chronischen Beckenschmerzen in der Allgemeinmedizin wird auf 5,7 % bis 26,6 % geschätzt.³

Ursachen für chronische Beckenschmerzen (Ätiologie)

• Die Ätiologie chronischer Beckenschmerzen ist noch immer nicht ganz geklärt.

• Oft gibt es mehr als eine Ursache für die Schmerzen.

• Die Schmerzen können noch lange nach der Abheilung der ursprünglichen Gewebeverletzung anhalten.

• Psychologische, soziale und physische Faktoren spielen eine wichtige Rolle bei der Entstehung der Krankheit.

• Anhaltende Schmerzen können zu Veränderungen im zentralen Nervensystem führen, die das ursprüngliche Signal verstärken.

• Schmerzempfinden und -wahrnehmung können durch frühere Erfahrungen beeinflusst werden.

• Nervenschäden nach Operationen, Traumata, Entzündungen, Fibrosen oder Infektionen können bei der Schmerzwahrnehmung eine Rolle spielen.

Mögliche Ursachen für chronische Beckenschmerzen sind:

• Endometriose:

  • Der Schmerz variiert normalerweise während des Menstruationszyklus, kann aber auch den ganzen Monat über vorhanden sein.

  • Kann mit Dysmenorrhoe und Dyspareunie sowie mit anderen zyklischen Veränderungen wie zyklischer Epistaxis oder Dyschezia (Schmerzen beim Stuhlgang) einhergehen.

• Verwachsungen:

  • Kann durch eine frühere Operation, Endometriose oder eine frühere Infektion verursacht werden.

  • Einige Verwachsungen sind asymptomatisch.

• IBS.

• Interstitielle Blasenentzündung.

• Probleme mit dem Bewegungsapparat.

• Beckenorganprolaps.

• Einklemmung von Nerven:

  • Dies kann in Narbengewebe oder Faszien vorkommen.

• Psychologische und soziale Fragen:

  • Depressionen und Schlafstörungen sind weit verbreitet.

  • Einige Studien deuten darauf hin, dass Frauen mit chronischen Beckenschmerzen mit größerer Wahrscheinlichkeit als Kinder körperlichen oder sexuellen Missbrauch erlebt haben.^{4 5 6}

• Andere Ursachen bei Männern sind Epididymo-Orchitis und Hodentumore.

• Chronische Schmerzen im Bereich der Prostata wurden früher als chronische Prostatitis bezeichnet; allerdings ist nur in 10 % dieser Fälle eine bakterielle Infektion nachgewiesen. Die restlichen 90 % sollten nun als Prostataschmerzsyndrom (PPS) klassifiziert werden, da keine Infektion oder andere offensichtliche Pathologie nachgewiesen werden kann.⁷

Präsentation

• Die Erstanamnese sollte Fragen zum Schmerzmuster und zu dessen Zusammenhang mit anderen Problemen enthalten. Dazu können auch Blasen- und Darmsymptome sowie die Auswirkungen von Bewegung und Körperhaltung auf die Schmerzen gehören.

• Es sollten Fragen zu psychologischen und sozialen Themen gestellt werden.

• Obwohl viele Symptomkomplexe (z. B. Reizdarmsyndrom) und die Schmerzwahrnehmung selbst mit dem Menstruationszyklus ein wenig variieren können (50 % der Frauen erleben eine Verschlimmerung ihrer Symptome im Zusammenhang mit ihrer Periode), sind auffallend zyklische Schmerzen in der Regel gynäkologischer Natur - z. B. bei Endometriose.

• Vorgeschlagene Symptome und Anzeichen für rote Flaggen:²
  

  • Blutungen aus dem Enddarm.

  • Neue Darmsymptome bei Patienten über 50 Jahren (siehe "Untersuchungen", unten).

  • Neue Schmerzen nach der Menopause.

  • Beckenmasse.

  • Selbstmordgedanken.

  • Übermäßiger Gewichtsverlust.

  • Unregelmäßige vaginale Blutungen bei Patientinnen über 40 Jahre alt.

  • Postkoitale Blutungen.

Hinweis: Frauen mit chronischen Beckenschmerzen zeigen oft keine offensichtliche Ursache in der Anamnese, bei Untersuchungen oder bei der körperlichen Untersuchung.⁸

Nachforschungen

• Proben zum Screening auf Infektionen (insbesondere Chlamydien und Gonorrhö) sollten bei allen Personen, die sexuell aktiv sind oder waren, in Betracht gezogen werden.

• Idealerweise sollte allen sexuell aktiven Frauen unter 25 Jahren, die sich untersuchen lassen, ein opportunistisches Screening auf Chlamydien angeboten werden - dieses steht ihnen auch im Rahmen des nationalen Screeningprogramms zur Verfügung.⁹

• Bluttests wie FBC und CRP können für einige Frauen nützlich sein.

• Eine Ca125-Messung ist angebracht, wenn Symptome auftreten, die auf Eierstockkrebs hindeuten. Eine neue Diagnose des Reizdarmsyndroms bei einer Frau über 50 Jahren ist verdächtig.¹⁰

• Urinanalyse und MSU senden.

• Die transvaginale Ultraschalluntersuchung (TVS) ist eine geeignete Untersuchung, um Adnexe aufzuspüren und zu beurteilen.

• TVS und Magnetresonanztomographie (MRT) sind nützliche Tests zur Diagnose der Adenomyose. Die Rolle der MRT bei der Diagnose kleiner Ablagerungen von Endometriose ist ungewiss, und sie ist kein Test, der in der Primärversorgung zur Diagnose von Endometriose eingesetzt werden sollte.

• Die diagnostische Laparoskopie wurde in der Vergangenheit als Goldstandard bei der Diagnose von chronischen Beckenschmerzen angesehen, aber die RCOG-Leitlinie merkt an, dass sie eher als zweite Untersuchungsmethode angesehen werden sollte, wenn andere therapeutische Maßnahmen versagen.²

• Weitere urologische Untersuchungen (z. B. Zystourethroskopie) und/oder Darmuntersuchungen (z. B. Bariumeinlauf) können erforderlich sein.

Behandlung von Unterleibsschmerzen

Die Behandlung konzentriert sich auf die Identifizierung und Behandlung der Ursache, doch sollten auch die psychosozialen Ursachen und Auswirkungen chronischer Beckenschmerzen berücksichtigt werden. Die Behandlung chronischer Beckenschmerzen ist eine Herausforderung, da viele Frauen trotz chirurgischer Eingriffe weiterhin Schmerzen haben, ohne dass eine gesicherte gynäkologische Diagnose vorliegt.¹¹

• Das Ziel der Behandlung sollte darin bestehen, eine Partnerschaft zwischen Arzt und Patient zu entwickeln, um ein Behandlungsprogramm zu planen.

• Bei der Bewertung und Behandlung sollte ein multidisziplinärer Ansatz verfolgt werden, bei dem der Schwerpunkt auf der Verbesserung der emotionalen, körperlichen und sozialen Funktionsfähigkeit liegt, anstatt sich ausschließlich auf die Schmerzlinderung zu konzentrieren.

• Die Frau sollte ausreichend Zeit haben, um ihre Geschichte zu erzählen. Ein Symptomtagebuch kann hilfreich sein.

• Angemessene Behandlung einer spezifischen Grunderkrankung.

• Viele Frauen mit chronischen Unterleibsschmerzen können in der Primärversorgung behandelt werden. Eine Überweisung sollte in Betracht gezogen werden, wenn die Schmerzen nicht zur Zufriedenheit der Frau erklärt werden konnten oder wenn die Schmerzen nicht ausreichend kontrolliert werden.

• Wenn die Anamnese auf eine nicht-gynäkologische Komponente der Schmerzen hindeutet, kann eine Überweisung an einen Gastroenterologen, Urologen, Kolorektalchirurgen oder Urogenitalspezialisten sinnvoll sein.

• Bei einigen Patienten sollte die Hinzuziehung eines Physiotherapeuten, Psychologen, Sozialarbeiters oder psychosexuellen Beraters in Betracht gezogen werden.

• Frauen mit zyklischen Schmerzen sollte vor einer diagnostischen Laparoskopie ein Therapieversuch mit der kombinierten Antibabypille oder einem Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-Agonisten für einen Zeitraum von drei bis sechs Monaten angeboten werden.² Das Levonorgestrel-freisetzende Intrauterin-System könnte in Betracht gezogen werden - im Vereinigten Königreich sind inzwischen verschiedene Marken auf dem Markt. GnRH-Agonisten werden in der Regel nicht in der Primärversorgung eingesetzt.

• Die Durchtrennung feiner Adhäsionen hat sich nicht als vorteilhaft erwiesen, aber die Durchtrennung dichter Adhäsionen ist mit einer Schmerzlinderung verbunden.²

• Es sollte eine angemessene Analgesie zur Schmerzkontrolle verabreicht werden, auch wenn noch keine anderen therapeutischen Maßnahmen eingeleitet werden müssen. Wenn die Schmerzen nicht ausreichend kontrolliert werden, kann es notwendig sein, die Patientin an ein Schmerzbehandlungsteam oder eine auf Beckenschmerzen spezialisierte Klinik zu überweisen, wobei zu berücksichtigen ist, dass sich der Schwerpunkt der Behandlung chronischer Schmerzen in letzter Zeit von der Verwendung von Opiaten, Antiepileptika, Antipsychotika und Benzodiazepinen wegbewegt hat.¹²

• Für Männer mit Beckenschmerzsyndrom werden die folgenden Maßnahmen empfohlen:⁷

  • Alphablocker bei Symptomen, die seit weniger als einem Jahr bestehen.

  • Antibiotika (Chinolone oder Tetracycline) für mindestens sechs Wochen bei Symptomen, die seit weniger als einem Jahr bestehen.

  • Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) können wirksam sein.

  • Bei einigen Männern kann eine Elektroakupunktur oder eine perineale extrakorporale Stoßwellentherapie in Betracht gezogen werden.

  • Phytotherapie mit pflanzlichen Arzneimitteln.

  • Physikalische Therapien wie Akupunktur und psychologische Therapien.