Persönlichkeitsstörungen

Was ist eine Persönlichkeitsstörung?¹

Persönlichkeitsstörungen können als die Manifestation extremer Persönlichkeitsmerkmale beschrieben werden, die das tägliche Leben beeinträchtigen und zu erheblichem Leid, Funktionseinschränkungen oder beidem beitragen. Sie werden mit einer geringeren Lebensqualität, schlechter Gesundheit und vorzeitiger Sterblichkeit in Verbindung gebracht.

In der Literatur wird gelegentlich auf das Klassifizierungssystem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) verwiesen, das zwar in den USA in der klinischen Praxis verwendet wird, andernorts jedoch hauptsächlich zu Forschungszwecken eingesetzt wird.

Die ICD-11 (Weltgesundheitsorganisation 1992) definiert die Persönlichkeitsstörung (6D10) wie folgt¹ :

• Gekennzeichnet durch Probleme in der Funktionsweise von Aspekten des Selbst (z. B. Identität, Selbstwert, Genauigkeit der Selbsteinschätzung, Selbststeuerung) und/oder zwischenmenschliche Störungen (z. B. Fähigkeit, enge und für beide Seiten befriedigende Beziehungen aufzubauen und aufrechtzuerhalten, Fähigkeit, die Sichtweise anderer zu verstehen und Konflikte in Beziehungen zu bewältigen), die über einen längeren Zeitraum (z. B. zwei Jahre oder länger) andauern.

• Die Störung äußert sich in maladaptiven Mustern der Kognition, des emotionalen Erlebens, des emotionalen Ausdrucks und des Verhaltens (z. B. unflexibel oder schlecht reguliert) und zeigt sich in einer Reihe von persönlichen und sozialen Situationen (d. h. sie ist nicht auf bestimmte Beziehungen oder soziale Rollen beschränkt).

• Die für die Störung charakteristischen Verhaltensmuster sind nicht entwicklungsgerecht und können nicht in erster Linie durch soziale oder kulturelle Faktoren, einschließlich soziopolitischer Konflikte, erklärt werden.

• Die Störung ist mit erheblichem Leidensdruck oder erheblichen Beeinträchtigungen in persönlichen, familiären, sozialen, schulischen, beruflichen oder anderen wichtigen Bereichen des Lebens verbunden.

Persönlichkeitsstörung Ursachen

Die Ursachen von Persönlichkeitsstörungen sind nach wie vor unklar. Traditionell geht man davon aus, dass diese Verhaltensweisen das Ergebnis einer dysfunktionalen frühen Umgebung sind, die die Entwicklung adaptiver Wahrnehmungs-, Reaktions- und Verteidigungsmuster verhindert.

Zu den Faktoren in der Kindheit, von denen angenommen wird, dass sie mit einer Persönlichkeitsstörung zusammenhängen, gehören² :

• Sexueller Missbrauch

• Körperliche Misshandlung

• Emotionaler Missbrauch

• Vernachlässigung

• Schikaniert werden

Zu den emotionalen oder verhaltensbedingten Faktoren, die eine Rolle spielen könnten, gehören:

• Schulschwänzen.

• Andere schikanieren.

• Ausweisung/Suspendierung.

• Von zu Hause weglaufen.

• Vorsätzliche Selbstbeschädigung.

• Anhaltende Perioden des Elends.

Es gibt immer mehr Belege für einen Zusammenhang zwischen Persönlichkeitsstörungen und genetischen Faktoren³ .

Menschen mit Persönlichkeitsstörungen haben ein erhöhtes Risiko für viele psychiatrische Störungen. Stimmungsstörungen stellen bei allen Persönlichkeitsdiagnosen ein besonderes Risiko dar. Patienten mit einer Depression und einer Persönlichkeitsstörung haben einen dauerhafteren Zustand als Patienten, die nur eine Depression haben⁴ . Einige Arten von psychischen Erkrankungen sind spezifischer für bestimmte Persönlichkeitsstörungen.

Es ist daher nicht überraschend, dass viele Menschen mit Persönlichkeitsstörungen gegen das Gesetz verstoßen² .

Epidemiologie

Persönlichkeitsstörungen sind weit verbreitet. In einer Übersichtsarbeit, die sich auf 13 in den USA und Europa durchgeführte Studien stützt, wurden Prävalenzzahlen zwischen 3,9 % und 15,5 % ermittelt. Eine in 13 Ländern durchgeführte WHO-Weltumfrage zur psychischen Gesundheit ergab eine Prävalenzrate von 6,1 %.⁵ .

Eine vorläufige Studie unter Verwendung der ICD-11-Klassifikation ergab, dass⁶ :

• 45 % der Bevölkerung hatten keine Persönlichkeitsstörung.

• 48% Persönlichkeitsschwierigkeiten.

• 5,3% leichte Persönlichkeitsstörung.

• 1,5% mäßige Persönlichkeitsstörung.

• 0,2% schwere Persönlichkeitsstörung.

Persönlichkeitsstörungen sind im höheren Lebensalter weit verbreitet und haben schwerwiegende Auswirkungen auf die Lebensqualität, z. B. einen hohen Leidensdruck und eine verminderte Leistungsfähigkeit. Bei älteren Menschen können Persönlichkeitsstörungen die Erkennung und Behandlung komorbider Störungen erschweren. Die Behandlungsergebnisse sind schlechter und die Rückfall- und Wiedereinweisungsraten sind bei älteren Patienten höher⁷ .

Symptome einer Persönlichkeitsstörung (Darstellung)¹

ICD-11 definiert den Schweregrad einer Persönlichkeitsstörung wie folgt:

• Persönlichkeitsschwierigkeiten: einige Persönlichkeitsprobleme in bestimmten Situationen, aber nicht durchgängig.

• Mildes Parkinson-Syndrom: eindeutige, klar abgegrenzte Persönlichkeitsprobleme in einer Reihe von Situationen.

• Moderate PD: deutliche Persönlichkeitsprobleme, die in der Regel mehrere Persönlichkeitsbereiche und alle Situationen betreffen.

• Schwere Parkinson-Erkrankung: Persönlichkeitsprobleme, die zu einer erheblichen Gefahr für sich selbst oder andere führen.

Auffällige Persönlichkeitsmerkmale oder -muster

Negative Affektivität
Neigung zu einem breiten Spektrum negativer Emotionen. Häufige Erscheinungsformen sind:

• Erleben eines breiten Spektrums negativer Emotionen mit einer Häufigkeit und Intensität, die in keinem Verhältnis zur Situation steht.

• Emotionale Labilität und schlechte Emotionsregulierung.

• Negativistische Einstellungen.

• Geringes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen.

• Misstrauen.

Losgelöstheit
Tendenz zur Wahrung zwischenmenschlicher Distanz (soziale Losgelöstheit) und emotionaler Distanz (emotionale Losgelöstheit). Häufige Erscheinungsformen sind:

• Soziale Distanzierung (Vermeidung sozialer Interaktionen, Mangel an Freundschaften und Vermeidung von Intimität).

• Emotionale Distanz (Zurückhaltung, Unnahbarkeit und eingeschränkter emotionaler Ausdruck und Erfahrung).

Dissozialität
Missachtung der Rechte und Gefühle anderer, die sowohl Egozentrik als auch mangelndes Einfühlungsvermögen umfasst. Häufige Erscheinungsformen sind:

• Egozentrik (z. B. Anspruchsdenken, Erwartung der Bewunderung anderer, positives oder negatives aufmerksamkeitsheischendes Verhalten, Konzentration auf die eigenen Bedürfnisse, Wünsche und Bequemlichkeit und nicht auf die der anderen).

• Mangelndes Einfühlungsvermögen (Gleichgültigkeit gegenüber Handlungen, die anderen Unannehmlichkeiten bereiten oder sie verletzen, z. B. Täuschung, Manipulation und Ausbeutung anderer, Gemeinheit und körperliche Aggression, Gefühllosigkeit gegenüber dem Leiden anderer und Rücksichtslosigkeit bei der Durchsetzung von Zielen).

Enthemmung
Neigung zu überstürztem Handeln aufgrund unmittelbarer äußerer oder innerer Reize (Empfindungen, Gefühle, Gedanken), ohne Rücksicht auf mögliche negative Folgen. Häufige Erscheinungsformen sind:

• Impulsivität.

• Ablenkbarkeit.

• Verantwortungslosigkeit.

• Rücksichtslosigkeit.

• Mangelnde Planung.

Anankastia-Merkmal
Engstirnige Konzentration auf einen starren Standard von Perfektion und von richtig und falsch sowie auf die Kontrolle des eigenen Verhaltens und des Verhaltens anderer und auf die Kontrolle von Situationen, um die Übereinstimmung mit diesen Standards sicherzustellen. Häufige Erscheinungsformen sind:

• Perfektionismus (z. B. Beschäftigung mit sozialen Regeln, Verpflichtungen und Normen von richtig und falsch, peinlich genaue Beachtung von Details, starre, systematische, tägliche Routinen, übertriebene Terminplanung und Planmäßigkeit, Betonung von Organisation, Ordnung und Sauberkeit).

• Emotionale und verhaltensbezogene Zwänge (z. B. starre Kontrolle des Gefühlsausdrucks, Sturheit und Unflexibilität, Risikovermeidung, Beharrlichkeit und Überlegtheit).

Borderline-Muster
Das Muster der Persönlichkeitsstörung ist durch ein durchdringendes Muster der Instabilität zwischenmenschlicher Beziehungen, des Selbstbildes und der Affekte sowie durch eine ausgeprägte Impulsivität gekennzeichnet, die sich in folgenden Merkmalen zeigt:

• Verzweifelte Bemühungen, eine tatsächliche oder eingebildete Verlassenheit zu vermeiden.

• Ein Muster von instabilen und intensiven zwischenmenschlichen Beziehungen.

• Identitätsstörung, die sich in einem ausgeprägten und anhaltend instabilen Selbstbild oder Selbstwertgefühl äußert.

• Neigung zu unüberlegtem Handeln bei starkem negativem Affekt, was zu potenziell selbstschädigenden Verhaltensweisen führt.

• Wiederkehrende Episoden von Selbstverletzungen.

• Emotionale Instabilität aufgrund ausgeprägter Reaktivität der Stimmung.

• Chronische Gefühle der Leere; unangemessen starke Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren.

• Vorübergehende dissoziative Symptome oder psychoseähnliche Züge in Situationen mit hoher affektiver Erregung.

Sekundäre Persönlichkeitsveränderung

Anhaltende Persönlichkeitsstörung, die eine Abweichung von früheren charakteristischen Persönlichkeitsmustern darstellt und als unmittelbare pathophysiologische Folge eines Gesundheitszustands beurteilt wird.

Die Symptome sind nicht auf ein Delirium oder eine andere Geistes- oder Verhaltensstörung zurückzuführen und stellen keine psychologisch vermittelte Reaktion auf eine schwere Erkrankung dar (z. B. sozialer Rückzug, Vermeidung oder Abhängigkeit als Reaktion auf eine lebensbedrohliche Diagnose).

Nachforschungen⁸

Psychologische Tests können die klinische Diagnose unterstützen oder beeinflussen.

• Das Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) ist das am häufigsten verwendete⁹ .

• Das Eysenck-Persönlichkeitsinventar und der Fragebogen zur Persönlichkeitsdiagnostik werden ebenfalls verwendet.

• Eine strukturierte psychometrische Bewertung - dies ist besonders wichtig für dissoziale und emotional instabile Persönlichkeitsstörungen¹⁰ .

Behandlung und Management von Persönlichkeitsstörungen^{10 11}

Allgemeiner Ansatz

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hat Leitlinien für die Behandlung, das Management und die Prävention der antisozialen Persönlichkeitsstörung und der Borderline-Persönlichkeitsstörung veröffentlicht. Diese entsprechen den ICD-10-Kategorien der dissozialen bzw. emotional instabilen Persönlichkeitsstörung und sind daher weiterhin relevant. Das NICE hat außerdem Empfehlungen zu Qualitätsstandards veröffentlicht, die sich an die Auftraggeber von psychosozialen Diensten richten¹² . Darin werden Leitlinien zu einer Reihe von Diagnose- und Verwaltungsfragen gegeben.

Eine Person mit einer Persönlichkeitsstörung braucht möglicherweise keine Behandlung. Mit Hilfe können viele Menschen mit einer Persönlichkeitsstörung ein normales und erfülltes Leben führen.

Unterstützung

Viele Menschen mit einer Persönlichkeitsstörung können ein erfülltes Leben führen, wenn sie emotionale und/oder praktische Unterstützung von Freunden und Familien, Selbsthilfegruppen und -netzen sowie von der medizinischen Grundversorgung und psychosozialen Teams erhalten.

Psychotherapie

Eine Reihe von Psychotherapien kann wirksam sein. Die Therapie kann jedoch langfristig sein und sich über Jahre hinziehen. Zu den potenziell wirksamen Therapien gehören¹³ :

• Mentalisierungstherapie (MBT): Gruppen- und Einzeltherapie, um sich bewusster zu machen, was in der eigenen und in der Psyche anderer vor sich geht.

• Dialektische Verhaltenstherapie (DBT): Kombination aus kognitiven und Verhaltenstherapien, mit einigen Techniken aus dem Zen-Buddhismus.

• Kognitive Verhaltenstherapie (CBT): zur Änderung nicht hilfreicher Denkmuster.

• Schemafokussierte Therapie: kognitive Therapie zur Erforschung und Veränderung nicht hilfreicher Überzeugungen.

• Übertragungsorientierte Therapie: erforscht und verändert unbewusste Prozesse.

• Dynamische Psychotherapie: Sie befasst sich damit, wie frühere Erfahrungen das gegenwärtige Verhalten beeinflussen.

• Kognitiv-analytische Therapie: Erkennen und Ändern nicht hilfreicher Beziehungs- und Verhaltensmuster.

Behandlung in einer therapeutischen Gemeinschaft

Typischerweise können Menschen mit lang anhaltenden emotionalen Problemen für mehrere Wochen oder Monate in ein Tagesprogramm oder ein Wohnheim gehen. Meistens in Gruppen lernen die Menschen, indem sie sich aufeinander beziehen und voneinander lernen, wobei Meinungsverschiedenheiten oder Unruhen in einem relativ sicheren Rahmen ausgetragen werden.

Medikation

Bei Menschen mit Persönlichkeitsstörungen ist es wahrscheinlicher, dass sie auch andere psychische Probleme wie Depressionen oder Angstzustände haben, die eine medikamentöse Behandlung begünstigen oder erforderlich machen. Der Nutzen von Medikamenten für die Behandlung von Persönlichkeitsstörungen ist nur sehr begrenzt belegt. Die Verschreibung von Medikamenten zu diesem Zweck wird von NICE nicht empfohlen, und Medikamente können eine Persönlichkeitsstörung nicht "heilen". Psychiater können manchmal Medikamente einsetzen, um Symptome zu lindern, z. B:

• Antipsychotika (niedrig dosiert): können den Verdacht auf paranoide, schizoide und schizotypische Symptome verringern.

• Antidepressiva zur Behandlung von Stimmungsschwankungen und emotionalen Problemen oder zum Abbau von Ängsten.

• Stimmungsstabilisatoren für instabile Stimmung und Impulsivität.

• Beruhigungsmittel (nur kurzfristig) können als Teil eines Krisenplans eingesetzt werden.

Eine systematische Cochrane-Überprüfung ergab, dass Stimmungsstabilisatoren und Antipsychotika der zweiten Generation bei bestimmten Symptomen der Borderline-Persönlichkeitsstörung hilfreich sein können, dass die Pharmakotherapie jedoch keinen Einfluss auf den Gesamtschweregrad der Erkrankung hatte¹⁴ .

Komplikationen

Die folgenden Fälle können häufiger auftreten als erwartet:

• Selbstmord.

• Substanzmissbrauch (einschließlich Alkoholabhängigkeit).

• Unfälle und Verletzungen.

• Depressionen.

• Mord.

Häufige Nachfragen zu Suizidgedanken sind gerechtfertigt, unabhängig davon, ob der Patient das Thema spontan anspricht¹⁵ . Es besteht keine Gefahr, einem Patienten, der noch nicht an Selbstmord denkt, diesen Gedanken einzupflanzen. Die Erkundigung nach Medikamenten und anderen Möglichkeiten der Selbsttötung kann zur Prävention beitragen.

Prävention

Der NICE-Leitfaden legt einen gewissen Schwerpunkt auf die Identifizierung von Personen, bei denen das Risiko besteht, eine Persönlichkeitsstörung zu entwickeln¹¹ . Es wird eine Reihe von Maßnahmen vorgeschlagen, mit denen versucht werden soll, einige der Folgen der in diesem Leitfaden behandelten Persönlichkeitsstörungen zu verhindern. So schlägt NICE beispielsweise vor, dass die Dienste robuste Methoden zur Identifizierung von Kindern einführen sollten, bei denen das Risiko besteht, dass sie Verhaltensprobleme entwickeln, und dass gefährdete Eltern vorgeburtlich identifiziert werden könnten - zum Beispiel bei antisozialer Persönlichkeit durch Identifizierung:

• Eltern mit anderen psychischen Problemen oder mit erheblichen Drogen- oder Alkoholproblemen.

• Mütter, die jünger als 18 Jahre sind, insbesondere solche mit einer Vorgeschichte von Misshandlung in der Kindheit.

• Eltern mit einer Vorgeschichte von Heimunterbringung.

• Eltern mit erheblichen früheren oder aktuellen Kontakten zum Strafrechtssystem.

Anschließend wird eine Vielzahl verschiedener Maßnahmen vorgeschlagen, die von der Wutbewältigung bis hin zu Erziehungskursen reichen.

Prognose⁵

• Die Prognose ist unterschiedlich. Obwohl sie oft chronisch und lebenslang ist, verbessern sich viele Menschen mit Persönlichkeitsstörungen im Laufe der Zeit, insbesondere wenn sie wirksame Unterstützung erhalten.

• Persönlichkeitsstörungen werden mit einer geringeren Lebensqualität, schlechter Gesundheit und vorzeitiger Sterblichkeit in Verbindung gebracht.

• Menschen mit Persönlichkeitsstörungen suchen in der Regel nicht wegen ihrer Persönlichkeitsstörung eine medizinische Versorgung auf, sondern wegen anderer medizinischer Probleme, die von den zugrunde liegenden Persönlichkeitsproblemen überlagert werden.