Dissoziale Persönlichkeitsstörung

Was ist dissoziale Persönlichkeitsstörung?

Die ICD-11-Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen konzentriert sich auf die grundlegende Persönlichkeitsdysfunktion mit drei Schweregraden (leicht, mittel oder schwer) und der Möglichkeit, einen oder mehrere prominente Trait-Domänen-Qualifikatoren anzugeben (negative Affektivität, Distanziertheit, Enthemmung, Dissozialität und Anankastie). Die Klassifikation umfasst auch einen Borderline-Muster-Qualifikator² .

Menschen mit dissozialer Persönlichkeitsstörung zeigen Merkmale von Impulsivität, hoher negativer Emotionalität, geringer Gewissenhaftigkeit und damit verbundenen Verhaltensweisen, einschließlich unverantwortlichem und ausbeuterischem Verhalten, Rücksichtslosigkeit und Täuschung^{3 4} .

Menschen mit dissozialer Persönlichkeitsstörung sind oft in einem Umfeld von elterlichen Konflikten und strenger, inkonsistenter Erziehung aufgewachsen. Ihre Kindheit war typischerweise von elterlichen Unzulänglichkeiten geprägt und oft mit der Übertragung der Fürsorge an externe Einrichtungen verbunden. Dissoziale Persönlichkeitsstörung ist auch mit einer hohen Häufigkeit von Schulschwänzen, Delinquenz und Substanzmissbrauch verbunden⁵ . This in turn results in increased rates of unemployment, problems with housing and difficulties with relationships. Many people with dissocial personality disorder have a criminal conviction and are imprisoned or die prematurely as a result of reckless behaviour^{3 4} .

Kriminelles Verhalten steht im Mittelpunkt der Definition der dissozialen Persönlichkeitsstörung, aber die Störung umfasst weit mehr als nur kriminelles Verhalten. Oft gehen ihr andere langanhaltende Schwierigkeiten voraus (sozioökonomische, bildungsbezogene, familiäre, zwischenmenschliche). Psychopathie wird als eine erheblich schwerere Form der dissozialen Persönlichkeitsstörung angesehen⁴ .

Die Richtlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) veranschaulichen einen Fortschritt von der Anerkennung und Definition hin zu einer effektiveren Behandlung der dissozialen Persönlichkeitsstörung. Die Herausforderung, die diese Richtlinien für die psychiatrischen Dienste, Suchtberatungsdienste, soziale Betreuung und das Strafjustizsystem darstellen, ist beträchtlich³ .

• Die Prävalenz der dissozialen Persönlichkeitsstörung in der Allgemeinbevölkerung variiert je nach verwendeter Methode und geografischer Lage. Zwei europäische Studien berichteten über eine Prävalenz von 1-1,3% bei Männern und 0-0,2% bei Frauen.

• Die Prävalenz der dissozialen Persönlichkeitsstörung unter Gefangenen liegt unter 50%.

• Allerdings haben nur 47% der Menschen mit dissozialer Persönlichkeitsstörung bedeutende Vorstrafen.

Merkmale umfassen:

• Instabile zwischenmenschliche Beziehungen.

• Missachtung der Konsequenzen ihres Verhaltens.

• Ein Versäumnis, aus Erfahrungen zu lernen.

• Egonzentrik.

• Eine Missachtung der Gefühle anderer.

• Ein breites Spektrum an zwischenmenschlichen und sozialen Störungen.

• Komorbide Depression und Angst.

• Komorbider Alkohol- und Drogenmissbrauch.

Dissoziale Persönlichkeitsstörung wird vor dem 18. Lebensjahr nicht formell diagnostiziert. Allerdings beginnt die dissoziale Persönlichkeitsstörung oft früh im Leben, in der Regel im Alter von 8 Jahren. Die Diagnose lautet dann zunächst Verhaltensstörung im Kindesalter, und die Diagnose wandelt sich mit 18 Jahren in eine dissoziale Persönlichkeitsstörung, wenn antisoziales Verhalten fortbesteht⁶ .

Conduct disorders may be manifested as antisocial, aggressive or defiant behaviour, which is persistent and repetitive. This includes aggressive behaviour (to people or animals), destruction of property, deceitfulness, theft and serious rule-breaking.

Die ICD-10-Kriterien

The general criteria of Persönlichkeitsstörung (F60) muss erfüllt sein.

Mindestens drei der folgenden müssen vorhanden sein:

• Gefühllose Gleichgültigkeit gegenüber den Gefühlen anderer.

• Grobe und anhaltende Haltung der Verantwortungslosigkeit und Missachtung sozialer Normen, Regeln und Verpflichtungen.

• Unfähigkeit, dauerhafte Beziehungen aufrechtzuerhalten, obwohl es keine Schwierigkeiten gibt, sie zu knüpfen.

• Sehr geringe Frustrationstoleranz und eine niedrige Schwelle für den Abbau von Aggressionen, einschließlich Gewalt.

• Unfähigkeit, Schuld zu empfinden oder aus negativen Erfahrungen, insbesondere Bestrafung, Nutzen zu ziehen.

• Ausgeprägte Neigung, anderen die Schuld zu geben oder plausible Rationalisierungen für das Verhalten anzubieten, das die Person in Konflikt mit der Gesellschaft bringt.

Ständige Reizbarkeit und das Vorhandensein von Verhaltensstörungen in Kindheit und Jugend sind für die Diagnose nicht erforderlich.

Die Diagnose kann sehr schwierig sein aufgrund überlappender Merkmale und der hohen Häufigkeit von komorbiden Zuständen und Problemen. Eine prämorbide und entwicklungsbezogene Anamnese von Dritten kann bei der Diagnosestellung hilfreich sein:

• Alkoholabhängigkeit.

• Psychische Störungen infolge medizinischer Bedingungen (Kopfverletzungen, Anfallsleiden).

• Angststörungen.

• Andere Persönlichkeitsstörungen.

• Allgemeine Lernbehinderung.

• Kurze psychotische Störung.

• Posttraumatische Belastungsstörung.

• Depression.

• Schizoaffektive Störung.

• Schizophrenie.

• Ganser-Syndrom.

• Toxikologischer Test, da Substanzmissbrauch häufig ist (wie bei vielen Persönlichkeitsstörungen). Intoxikation kann dazu führen, dass Patienten mit einigen Merkmalen von Persönlichkeitsstörungen auftreten⁸ .

• Ein Screening auf HIV und andere sexuell übertragbare Infektionen kann aufgrund der schlechten Impulskontrolle und der Missachtung von Risiken, die mit der dissozialen Persönlichkeitsstörung verbunden sind, angemessen sein⁹ .

• Psychologische Tests können die klinische Diagnose unterstützen oder lenken. Die von NICE genannten sind¹⁰ :

  • Diagnostisches Interview für DSM-IV Persönlichkeitsstörungen (DIPD-IV).

  • Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV Persönlichkeitsstörungen (SCID-II).

  • Strukturiertes Interview für DSM-IV Persönlichkeitsstörungen (SIDP-IV).

  • Internationale Persönlichkeitsstörungsuntersuchung (IPDE).

  • Persönlichkeitsbewertungsplan (PAS).

  • Standardisierte Beurteilung der Persönlichkeit (SAP).

• Angst.

• Alkoholmissbrauch.

• Drogenmissbrauch.

• Depression.

• Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Kindesalter.

Dissocial personality disorder poses a big challenge to the different agencies which frequently and, almost inevitably, have to manage individuals with this disorder. Management by any single agency is not usually possible or recommended. Management in general practice alone is not recommended and referral to psychiatric services is essential.

Praxistipps

Die Behandlung von Menschen mit dissozialer Persönlichkeitsstörung muss eine Vielzahl von Dienstleistungen umfassen, insbesondere:

• Psychische Gesundheitsdienste.

• Dienste für Substanzmissbrauch.

• Sozialfürsorge.

• Das Strafjustizsystem und die damit verbundenen forensischen psychiatrischen Dienste⁴ .

Medikamentöse Behandlung

Kein Medikament hat in Großbritannien eine Marktzulassung speziell für die Behandlung der dissozialen Persönlichkeitsstörung. Antidepressiva und Antipsychotika werden jedoch häufig verwendet, um einige der damit verbundenen Probleme und Symptome in Krisensituationen zu behandeln. NICE empfiehlt, dass Medikamente nicht länger als eine Woche verwendet werden sollten¹⁰ . A Cochrane review studied antiepileptic, antidepressant and dopamine agonist drugs but could come to no firm conclusion. However, the authors recommended further research on these drugs¹² .

Psychologische Behandlungen

Psychotherapie steht im Mittelpunkt der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen im Allgemeinen. Theoretisch zielt die Psychotherapie darauf ab, Patienten zu helfen, mit der Störung umzugehen, indem sie beispielsweise:

• Verbesserung der Wahrnehmung sozialer und umweltbedingter Stressfaktoren.

• Verbesserung der Reaktionen auf soziale und umweltbedingte Stressfaktoren.

Different types of psychotherapy have been used to try to achieve such aims. Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) und Gruppentherapie are perhaps the most widely used and available forms of psychotherapy. These should target reduction in offending and antisocial behaviour³ .

Weitere Überlegungen³

• Gute Kommunikation ist für alle Beteiligten wichtig, insbesondere zwischen Gesundheitsfachkräften und Menschen mit dissozialer Persönlichkeitsstörung.

• NICE empfiehlt, dass Dienste die Einrichtung von Netzwerken für dissoziale Persönlichkeitsstörungen in Betracht ziehen sollten, die nach Möglichkeit mit anderen Persönlichkeitsstörungsnetzwerken verbunden sind. Sie können auf der Ebene von Primärversorgungstrusts, lokalen Behörden, strategischen Gesundheitsbehörden oder Regierungsbüros organisiert werden. Diese Netzwerke sollten multi-agency sein.

• Behandlung und Pflege sollten die Bedürfnisse und Vorlieben der Menschen berücksichtigen. Menschen mit dissozialer Persönlichkeitsstörung sollten die Möglichkeit haben, informierte Entscheidungen über ihre Pflege und Behandlung in Zusammenarbeit mit ihren Gesundheitsfachkräften zu treffen. Wenn die Person unter 16 Jahre alt ist, sollten die Gesundheitsfachkräfte die Richtlinien in 'Einwilligung einholen: Arbeiten mit Kindern' befolgen¹³ .

• Wenn die Person zustimmt, sollten Betreuer (die Familienangehörige und Freunde einschließen können) die Möglichkeit haben, an Entscheidungen über Behandlung und Pflege beteiligt zu werden. Familien und Betreuer sollten auch die Informationen und Unterstützung erhalten, die sie benötigen.

• Suizid

• Substanzmissbrauch

• Unfallverletzung

• Depression

• Tötungsdelikt
  

• Die Raten von natürlichen und unnatürlichen Todesfällen (Selbstmord, Mord und Unfälle) sind übermäßig hoch. Während die Störung für die meisten Menschen chronisch und lebenslang ist, neigt sie dazu, sich mit zunehmendem Alter zu verbessern.

• Viele Patienten mit dissozialer Persönlichkeitsstörung erfüllen nach einem Jahrzehnt nicht mehr die diagnostischen Kriterien für die Erkrankung. Es wird anerkannt, dass die Erkrankung schwer zu diagnostizieren ist und dass Fehldiagnosen teilweise für diese 'Verbesserung' verantwortlich sein könnten, aber es wird auch angenommen, dass viele Patienten auf therapeutische Interventionen ansprechen.

• Kernmerkmale wie mangelnde Empathie nehmen nicht ab, aber Hinweise deuten darauf hin, dass Patienten mehr Kontrolle über ihre Impulsivität entwickeln und ein Verantwortungsbewusstsein kultivieren.

• Abgesehen vom Alter umfassen andere moderierende Faktoren Ehe, Beschäftigung, frühe Inhaftierung (oder Beurteilung während der Kindheit) und den Grad der Sozialisierung.

• Ein früherer Beginn ist mit einer schlechteren Prognose verbunden.

Die Häufigkeit von dissozialer Persönlichkeitsstörung ist während Kriegszeiten und in vielen asiatischen Kulturen reduziert. Dies deutet darauf hin, dass sozialer Zusammenhalt und der Fokus auf Gemeinschaften statt auf Individuen bedeutende präventive Faktoren sind⁴ . Families or carers are thus important in prevention and treatment of dissocial personality disorder³ . NICE suggests that services should establish robust methods to identify children at risk of developing conduct problems and that vulnerable parents could be identified antenatally. For example, identifying:

• Eltern mit anderen psychischen Gesundheitsproblemen oder mit erheblichen Drogen- oder Alkoholproblemen.

• Mütter unter 18 Jahren, insbesondere diejenigen mit einer Vorgeschichte von Misshandlung in der Kindheit.

• Eltern mit einer Vorgeschichte in der stationären Pflege.

• Eltern mit erheblichem früherem oder aktuellem Kontakt mit dem Strafjustizsystem.

Die nach der Identifizierung von gefährdeten Eltern eingesetzten Interventionen sind vielfältig und variieren je nach den identifizierten Problemen und dem Alter. Beispiele hierfür sind:

• Erziehungskurse.

• Wutbewältigung.

• Kognitive Problemlösung.

• Familientherapie.

• Multisystemische Therapie.

• Multidimensionale Behandlung.

• Pflegefamilie.