Dissoziale Persönlichkeitsstörung

Was ist eine dissoziale Persönlichkeitsstörung?

Die ICD-11-Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen konzentriert sich auf die zentrale Persönlichkeitsstörung mit drei Schweregraden (leicht, mittelschwer oder schwer) und der Möglichkeit, einen oder mehrere prominente Merkmalsbereiche zu spezifizieren (negative Affektivität, Abgehobenheit, Enthemmung, Dissozialität und Anankastie). Die Klassifikation umfasst auch einen Borderline-Muster-Qualifikator² .

Menschen mit einer dissozialen Persönlichkeitsstörung weisen impulsive Züge, eine hohe negative Emotionalität, eine geringe Gewissenhaftigkeit und damit verbundene Verhaltensweisen auf, darunter unverantwortliches und ausbeuterisches Verhalten, Rücksichtslosigkeit und Betrügerei^{3 4} .

Was verursacht eine dissoziale Persönlichkeitsstörung?

Menschen mit einer dissozialen Persönlichkeitsstörung sind häufig mit Konflikten zwischen den Eltern und einer strengen, inkonsistenten Erziehung aufgewachsen. Ihre Kindheit war in der Regel durch elterliche Unzulänglichkeiten und häufig durch die Übergabe der Betreuung an externe Stellen gekennzeichnet. Eine dissoziale Persönlichkeitsstörung geht auch mit einem hohen Maß an Schulschwänzen, Straffälligkeit und Drogenmissbrauch einher.⁵ . Dies wiederum führt zu einer erhöhten Arbeitslosigkeit, zu Problemen bei der Wohnungssuche und zu Schwierigkeiten in Beziehungen. Viele Menschen mit dissozialer Persönlichkeitsstörung werden strafrechtlich verurteilt und kommen ins Gefängnis oder sterben vorzeitig an den Folgen ihres rücksichtslosen Verhaltens^{3 4} .

Kriminelles Verhalten steht im Mittelpunkt der Definition der dissozialen Persönlichkeitsstörung, aber die Störung umfasst weit mehr als nur kriminelles Verhalten. Häufig gehen ihr andere, seit langem bestehende Schwierigkeiten voraus (sozioökonomische, erzieherische, familiäre und Beziehungsprobleme). Psychopathie gilt als eine besonders schwere Form der dissozialen Persönlichkeitsstörung.⁴ .

Der Leitfaden des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ist ein Beispiel für den Übergang von der Anerkennung und Definition zur wirksameren Behandlung der dissozialen Persönlichkeitsstörung. Die Herausforderung, die diese Leitlinien für die psychiatrischen Dienste, die Dienste für Drogenmissbrauch, die Sozialfürsorge und die Strafjustiz darstellen, ist beträchtlich³ .

Epidemiologie³

• Die Prävalenz der dissozialen Persönlichkeitsstörung in der Allgemeinbevölkerung variiert je nach verwendeter Methode und geografischem Standort. Zwei europäische Studien berichteten über eine Prävalenz von 1-1,3 % bei Männern und 0-0,2 % bei Frauen.

• Die Prävalenz der dissozialen Persönlichkeitsstörung unter Strafgefangenen beträgt weniger als 50 %.

• Allerdings sind nur 47 % der Personen mit dissozialer Persönlichkeitsstörung in erheblichem Umfang verhaftet worden.

Symptome einer dissozialen Persönlichkeitsstörung

Die Merkmale umfassen:

• Instabile zwischenmenschliche Beziehungen.

• Nichtbeachtung der Folgen ihres Verhaltens.

• Das Versäumnis, aus Erfahrungen zu lernen.

• Egozentrik.

• Eine Missachtung der Gefühle anderer.

• Ein breites Spektrum an zwischenmenschlichen und sozialen Störungen.

• Komorbide Depression und Angstzustände.

• Komorbider Alkohol- und Drogenmissbrauch.

Eine dissoziale Persönlichkeitsstörung wird nicht vor dem 18. Lebensjahr formell diagnostiziert. Die dissoziale Persönlichkeitsstörung beginnt jedoch oft schon früh im Leben, in der Regel im Alter von 8 Jahren. Die Diagnose lautet dann zunächst Verhaltensstörung in der Kindheit, und im Alter von 18 Jahren wird die Diagnose in dissoziale Persönlichkeitsstörung umgewandelt, wenn die antisozialen Verhaltensweisen fortbestanden haben⁶ .

Verhaltensstörungen können sich in antisozialem, aggressivem oder trotzigem Verhalten äußern, das anhaltend und wiederholt auftritt. Dazu gehören aggressives Verhalten (gegenüber Menschen oder Tieren), Zerstörung von Eigentum, Betrug, Diebstahl und schwere Regelverstöße.

Diagnostische Kriterien⁷

Die ICD-10-Kriterien

Die allgemeinen Kriterien einer Persönlichkeitsstörung (F60) müssen erfüllt sein.

Mindestens drei der folgenden Punkte müssen erfüllt sein:

• Gefühllose Gleichgültigkeit gegenüber den Gefühlen anderer.

• Grobe und anhaltende Verantwortungslosigkeit und Missachtung sozialer Normen, Regeln und Pflichten.

• Unfähigkeit, dauerhafte Beziehungen aufrechtzuerhalten, obwohl es keine Schwierigkeiten bereitet, sie aufzubauen.

• Sehr geringe Frustrationstoleranz und niedrige Hemmschwelle für den Abbau von Aggressionen, einschließlich Gewalt.

• Unfähigkeit, Schuldgefühle zu empfinden oder aus negativen Erfahrungen, insbesondere Strafen, Nutzen zu ziehen.

• Ausgeprägte Neigung, anderen die Schuld zu geben oder plausible Rationalisierungen für das Verhalten anzubieten, das den Betroffenen in Konflikt mit der Gesellschaft bringt.

Anhaltende Reizbarkeit und das Vorliegen einer Verhaltensstörung in der Kindheit und Jugend sind für die Diagnose nicht erforderlich.

Differentialdiagnose

Die Diagnose kann aufgrund der sich überschneidenden Merkmale und der hohen Häufigkeit von Komorbiditäten und Problemen sehr schwierig sein. Die Vorgeschichte und die Entwicklungsgeschichte von Dritten können bei der Diagnosestellung hilfreich sein:

• Alkoholabhängigkeit.

• Psychische Störungen infolge von Erkrankungen(Kopfverletzungen, Anfallsleiden).

• Angststörungen.

• Andere Persönlichkeitsstörungen.

• Allgemeine Lernbehinderung.

• Kurze psychotische Störung.

• Posttraumatische Belastungsstörung.

• Depressionen.

• Schizoaffektive Störung.

• Schizophrenie.

• Ganser-Syndrom.

Nachforschungen

• Toxikologisches Screening, da Drogenmissbrauch häufig vorkommt (wie bei vielen Persönlichkeitsstörungen). Eine Intoxikation kann dazu führen, dass Patienten einige Merkmale von Persönlichkeitsstörungen zeigen⁸ .

• Ein Screening auf HIV und andere sexuell übertragbare Infektionen kann aufgrund der schlechten Impulskontrolle und der Missachtung von Risiken, die mit einer dissozialen Persönlichkeitsstörung einhergehen, angebracht sein⁹ .

• Psychologische Tests können die klinische Diagnose unterstützen oder beeinflussen. Die vom NICE genannten Tests sind¹⁰ :

  • Diagnostisches Interview für DSM-IV Persönlichkeitsstörungen (DIPD-IV).

  • Structured Clinical Interview for DSM-IV Personality Disorders (SCID-II).

  • Strukturiertes Interview zur DSM-IV-Persönlichkeit (SIDP-IV).

  • Internationale Prüfung der Persönlichkeitsstörung (IPDE).

  • Persönlichkeitsbewertungsbogen (PAS).

  • Standardisierte Bewertung der Persönlichkeit (SAP).

Assoziierte Krankheiten⁴

• Angstzustände.

• Alkoholmissbrauch.

• Drogenmissbrauch.

• Depressionen.

• Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Kindesalter.

Behandlung und Management der dissozialen Persönlichkeitsstörung^{3 11}

Die dissoziale Persönlichkeitsstörung stellt eine große Herausforderung für die verschiedenen Einrichtungen dar, die sich häufig und fast zwangsläufig mit Menschen mit dieser Störung befassen müssen. Eine Behandlung durch eine einzelne Einrichtung ist in der Regel weder möglich noch empfehlenswert. Eine Behandlung in der Allgemeinpraxis allein wird nicht empfohlen, und eine Überweisung an psychiatrische Dienste ist unerlässlich.

Tipps für die Praxis

Die Behandlung von Menschen mit dissozialer Persönlichkeitsstörung muss ein breites Spektrum von Diensten einbeziehen, insbesondere:

• Psychische Gesundheitsdienste.

• Dienste für Drogenmissbrauch.

• Soziale Betreuung.

• Das Strafrechtssystem und die damit verbundenen forensischen psychiatrischen Dienste⁴ .

Medikamentöse Behandlung

Im Vereinigten Königreich ist kein Medikament speziell für die Behandlung der dissozialen Persönlichkeitsstörung zugelassen. Antidepressiva und Antipsychotika werden jedoch häufig eingesetzt, um einige der damit verbundenen Probleme und Symptome in einer Krisensituation zu behandeln. Das NICE empfiehlt, die Medikamente nicht länger als eine Woche einzunehmen.¹⁰ . Ein Cochrane-Review untersuchte Antiepileptika, Antidepressiva und Dopaminagonisten, konnte aber zu keinem eindeutigen Ergebnis kommen. Die Autoren empfahlen jedoch weitere Untersuchungen zu diesen Medikamenten¹² .

Psychologische Behandlungen

Psychotherapie ist das Kernstück der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen im Allgemeinen. Theoretisch zielt die Psychotherapie darauf ab, den Patienten bei der Bewältigung der Störung zu helfen, z. B. durch:

• Verbesserung der Wahrnehmung von sozialen und umweltbedingten Stressfaktoren.

• Verbesserung der Reaktionen auf soziale und umweltbedingte Stressfaktoren.

Um diese Ziele zu erreichen, wurden verschiedene Arten der Psychotherapie eingesetzt. Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) und die Gruppenpsychotherapie sind vielleicht die am weitesten verbreiteten und verfügbaren Formen der Psychotherapie. Sie zielen auf die Verringerung von Straftaten und antisozialem Verhalten ab.³ .

Sonstige Überlegungen³

• Eine gute Kommunikation zwischen allen Beteiligten, insbesondere aber zwischen den Angehörigen der Gesundheitsberufe und den Menschen mit dissozialer Persönlichkeitsstörung, ist unerlässlich.

• NICE empfiehlt, dass die Dienste die Einrichtung von Netzwerken für dissoziale Persönlichkeitsstörungen in Betracht ziehen sollten, die nach Möglichkeit mit anderen Netzwerken für Persönlichkeitsstörungen verbunden sein sollten. Diese Netzwerke können auf der Ebene von Primary Care Trusts, lokalen Behörden, strategischen Gesundheitsbehörden oder Regierungsstellen organisiert werden. Diese Netzwerke sollten einrichtungsübergreifend sein.

• Bei der Behandlung und Pflege sollten die Bedürfnisse und Präferenzen der Menschen berücksichtigt werden. Menschen mit einer dissozialen Persönlichkeitsstörung sollten die Möglichkeit haben, in Zusammenarbeit mit den Angehörigen der Gesundheitsberufe fundierte Entscheidungen über ihre Pflege und Behandlung zu treffen. Wenn die Person unter 16 Jahre alt ist, sollten die Angehörigen der Gesundheitsberufe die Leitlinien in "Einholung der Zustimmung: Arbeit mit Kindern" befolgen.¹³ .

• Wenn die Person zustimmt, sollten die Betreuer (zu denen auch Familienangehörige und Freunde gehören können) die Möglichkeit haben, an Entscheidungen über Behandlung und Pflege beteiligt zu werden. Familienangehörige und Betreuer sollten auch die Informationen und Unterstützung erhalten, die sie benötigen.

Komplikationen⁴

• Selbstmord

• Substanzmissbrauch

• Unfallbedingte Verletzung

• Depression

• Mordkommission
  

Prognose^{4 6}

• Die Rate der natürlichen und unnatürlichen Todesfälle (Selbstmord, Mord und Unfälle) ist übermäßig hoch. Die Erkrankung ist zwar chronisch und dauert bei den meisten Menschen ein Leben lang an, bessert sich aber tendenziell mit zunehmendem Alter.

• Viele Patienten mit dissozialer Persönlichkeitsstörung erfüllen nach einem Jahrzehnt nicht mehr die diagnostischen Kriterien für diese Erkrankung. Es wird eingeräumt, dass die Erkrankung schwer zu diagnostizieren ist und dass Fehldiagnosen zum Teil für diese "Verbesserung" verantwortlich sein könnten, aber es wird auch davon ausgegangen, dass viele Patienten auf therapeutische Maßnahmen ansprechen.

• Kerncharakteristika wie mangelndes Einfühlungsvermögen nehmen nicht ab, aber es gibt Hinweise darauf, dass die Patienten mehr Kontrolle über ihre Impulsivität entwickeln und ein Verantwortungsgefühl kultivieren.

• Neben dem Alter spielen auch Faktoren wie Heirat, Beschäftigung, frühe Inhaftierung (oder Verurteilung in der Kindheit) und der Grad der Sozialisierung eine Rolle.

• Ein früheres Auftreten ist mit einer schlechteren Prognose verbunden.

Prävention

Die Häufigkeit dissozialer Persönlichkeitsstörungen ist in Kriegszeiten und in vielen asiatischen Kulturen geringer. Dies deutet darauf hin, dass sozialer Zusammenhalt und die Betonung von Gemeinschaften anstelle von Einzelpersonen wichtige präventive Faktoren sind.⁴ . Familien oder Betreuungspersonen spielen daher eine wichtige Rolle bei der Prävention und Behandlung von dissozialen Persönlichkeitsstörungen³ . NICE schlägt vor, dass die Dienste robuste Methoden entwickeln sollten, um Kinder zu identifizieren, bei denen das Risiko besteht, dass sie Verhaltensstörungen entwickeln, und dass gefährdete Eltern bereits vor der Geburt identifiziert werden könnten. Zum Beispiel, Identifizierung:

• Eltern mit anderen psychischen Problemen oder mit erheblichen Drogen- oder Alkoholproblemen.

• Mütter, die jünger als 18 Jahre sind, insbesondere solche, die in ihrer Kindheit misshandelt wurden.

• Eltern mit einer Vorgeschichte von Heimunterbringung.

• Eltern mit erheblichen früheren oder aktuellen Kontakten zum Strafrechtssystem.

Die Maßnahmen, die nach der Identifizierung gefährdeter Eltern eingesetzt werden, sind vielfältig und variieren je nach den festgestellten Problemen und dem Alter. Beispiele hierfür sind:

• Elternschaftskurse.

• Wutbewältigung.

• Kognitive Problemlösung.

• Familientherapie.

• Multisystemische Therapie.

• Multidimensionale Behandlung.

• Pflegeeltern.