Neuropathische Schmerzen und ihre Behandlung

Neuropathische Schmerzen werden von der International Association for the Study of Pain (IASP) als Schmerzen definiert, die als direkte Folge einer Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Systems auftreten.¹

Klinische Merkmale²

Neuropathische Schmerzen sind durch kontinuierliche oder intermittierende spontane Schmerzen gekennzeichnet, die typischerweise als brennend, schmerzend oder stechend beschrieben werden. Der Schmerz kann durch normalerweise harmlose Reize ausgelöst werden (Allodynie). Neuropathische Schmerzen gehen häufig auch mit Hyperalgesie (erhöhte Schmerzintensität, die durch normalerweise schmerzhafte Reize hervorgerufen wird), Parästhesie und Dysästhesie einher.

Prävalenz³

Es gibt keine genauen Zahlen über die Gesamtprävalenz neuropathischer Schmerzen.

• Die Prävalenz von neuropathischen Schmerzen wird auf 6 bis 8 % geschätzt.

• In einer großen Studie über computergestützte Aufzeichnungen in der Primärversorgung in den Niederlanden wurde die jährliche Inzidenz von neuropathischen Schmerzen in der Allgemeinbevölkerung auf fast 1 % geschätzt.

• Schätzungen zufolge sind zwischen 16 % und 26 % der Diabetiker von einer schmerzhaften diabetischen Neuropathie betroffen.

• Die geschätzte Prävalenz der postherpetischen Neuralgie liegt zwischen 8 % und 19 % der Menschen mit Herpes zoster, wenn sie als Schmerzen einen Monat nach Beginn des Ausschlags definiert wird, und 8 %, wenn sie als Schmerzen drei Monate nach Beginn des Ausschlags definiert wird.

• Die Entwicklung chronischer Schmerzen nach Operationen ist ebenfalls relativ häufig, wobei die Prävalenz nach vielen gängigen Operationen zwischen 10 und 50 % liegt. Bei 2 bis 10 % dieser Patienten sind die Schmerzen schwerwiegend, und viele der klinischen Merkmale ähneln denen neuropathischer Schmerzen.

Ursachen neuropathischer Schmerzen (Ätiologie)

Häufige Ursachen für neuropathische Schmerzen sind:¹

Peripherie

• Schmerzhafte diabetische Neuropathie.

• Postherpetische Neuralgie.

• Trigeminusneuralgie.

• Lumbale Radikulopathie.

• Nervenschäden, auch postoperativ.

• Schmerzen aufgrund der Infiltration eines Krebstumors.

• Alkohol-Neuropathie.

Zentrale

• Schmerzen nach einem Schlaganfall.

• Multiple Sklerose.

• Chemotherapie-induzierte Schmerzen.

• Neuropathische Beiträge zu anderen schmerzhaften Zuständen.

Behandlung und Management von neuropathischen Schmerzen

• Die Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankung ist von zentraler Bedeutung für die Behandlung neuropathischer Schmerzen, liegt aber außerhalb des Rahmens dieses Artikels. Eine durch mechanischen Druck verursachte Neuropathie kann zum Beispiel chirurgische oder andere interventionelle Verfahren erfordern.

• Die Hauptaufgabe des Hausarztes bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen besteht in der Kontrolle der Symptome, wenn die zugrunde liegende Ursache medizinisch bedingt ist, wenn es sich um eine chronische, wiederkehrende oder akute, selbstlimitierende Erkrankung handelt oder während der Wartezeit auf eine fachärztliche Behandlung.

• Die Verschreibung von Therapien, deren Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen kaum belegt ist, ist im Vereinigten Königreich immer noch üblich, so dass die Behandlung oft nicht den aktuellen Leitlinien entspricht.⁴

• Bei der Auswahl eines bestimmten Medikaments empfiehlt das NICE, Komorbiditäten, Sicherheitserwägungen, Gegenanzeigen, Patientenpräferenzen, Lebensstilfaktoren, psychische Probleme in der Vorgeschichte (z. B. Angstzustände, Depressionen) und die bisherige Medikation zu berücksichtigen.

• Es sollten klare Hinweise zur Dosierung gegeben werden, vorzugsweise in schriftlicher Form.

• Erwägen Sie eine Überschneidung von alter und neuer Behandlung, um eine Verschlechterung der Schmerzkontrolle zu verhindern.

• Überprüfen Sie den Patienten frühzeitig nach Beginn oder Änderung der Behandlung.

• Überprüfen Sie den Patienten regelmäßig, wobei Aspekte wie Schmerzkontrolle, Nebenwirkungen, Auswirkungen auf das tägliche Leben (z. B. Autofahren, Arbeit), Stimmung, Schlaf und allgemeine Verbesserung berücksichtigt werden sollten.

Verweis

Erwägen Sie die Überweisung der Person an einen spezialisierten Schmerzdienst und/oder einen krankheitsspezifischen Dienst zu jedem Zeitpunkt, einschließlich bei der Erstvorstellung und bei den regelmäßigen klinischen Überprüfungen, wenn:³

• Sie haben starke Schmerzen; oder

• Ihre Schmerzen schränken ihre Lebensweise, ihre täglichen Aktivitäten (einschließlich Schlafstörungen) und ihre Teilhabe erheblich ein; oder

• Ihr grundlegender Gesundheitszustand hat sich verschlechtert.

Nicht-pharmakologische Maßnahmen

• Psychologische Techniken - die kognitive Verhaltenstherapie hat sich bei der Behandlung von chronischen Schmerzen als nützlich erwiesen.⁵

• Studien zur Behandlung chronischer Schmerzen deuten darauf hin, dass eine Kombination aus psychologischen, pharmakologischen und physikalischen Therapien, die auf die Bedürfnisse des einzelnen Patienten zugeschnitten sind, der beste Ansatz sein kann.⁶

• Die perkutane elektrische Nervenstimulation (PENS) hat sich bei refraktären neuropathischen Schmerzen als kurzfristig wirksam erwiesen.⁷

• Das NICE empfiehlt die Anwendung der Rückenmarkstimulation bei Patienten, die trotz konventioneller medizinischer Behandlung seit sechs Monaten unter chronischen Schmerzen leiden (mindestens 50 mm auf einer visuellen Analogskala von 0-100 mm) (vorausgesetzt, eine vorherige Stimulationsstudie hat sich als wirksam erwiesen).⁸

• Für die Wirksamkeit anderer nichtmedikamentöser Maßnahmen wie Akupunktur, Homöopathie oder transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) bei neuropathischen Schmerzen gibt es keine guten Belege.⁹

Pharmakologische Maßnahmen^{3 10}

Alle neuropathischen Schmerzen (außer Trigeminusneuralgie):

• Bieten Sie Amitriptylin, Duloxetin, Gabapentin oder Pregabalin als Erstbehandlung für neuropathische Schmerzen (außer Trigeminusneuralgie) an.

• Wenn die erste Behandlung nicht wirksam ist oder nicht vertragen wird, bieten Sie eines der drei verbleibenden Arzneimittel an und erwägen Sie einen erneuten Wechsel, wenn auch das zweite und dritte Arzneimittel nicht wirksam sind oder nicht vertragen werden.

• Kurzzeit-Tramadol sollte nur in Betracht gezogen werden, wenn eine akute Notfalltherapie erforderlich ist.

• Erwägen Sie Capsaicin-Creme für Menschen mit lokalisierten neuropathischen Schmerzen, die eine orale Behandlung vermeiden möchten oder nicht vertragen.

• Patienten mit örtlich begrenzten Schmerzen, die keine oralen Medikamente einnehmen können, können von örtlichen Betäubungsmitteln wie Lidocainhydrochlorid-Pflastern profitieren, während sie auf eine fachärztliche Untersuchung warten.

• Die Kombination von zwei oder mehr verschiedenen Arzneimitteln kann die analgetische Wirksamkeit verbessern und in manchen Fällen die Gesamtnebenwirkungen verringern. Es gibt jedoch keine ausreichenden Beweise, um eine bestimmte Medikamentenkombination für neuropathische Schmerzen zu empfehlen.¹¹

Beginnen Sie nicht mit der Behandlung neuropathischer Schmerzen, es sei denn, ein Facharzt rät Ihnen dazu: Cannabis sativa-Extrakt, Capsaicin-Pflaster, Lacosamid, Lamotrigin, Levetiracetam, Morphin, Oxcarbazepin, Topiramat, Langzeit-Tramadol, Venlafaxin.

Trigeminusneuralgie
Siehe den separaten Artikel über Trigeminusneuralgie.