Diabetische Neuropathie

Siehe den separaten Artikel Diabetischer Fuß. Diabetes kann Polyneuropathie, Mononeuropathie, Amyotrophie und autonome Neuropathie verursachen.

Was ist eine diabetische Neuropathie?

Diabetische Neuropathie ist eine durch Diabetes verursachte Nervenschädigung. Sie ist eine häufige Komplikation sowohl bei Typ-1-Diabetes als auch bei Typ-2-Diabetes.

Die Neuropathie spielt eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Fußgeschwüren, die die Lebensqualität der Patienten stark beeinträchtigen (vor allem, wenn eine Amputation notwendig wird) und auch für sehr hohe Ausgaben im Gesundheits- und Sozialwesen verantwortlich sind.

Die optimale Einstellung aller Stoffwechselfaktoren und die regelmäßige Überwachung aller Diabetiker sind von entscheidender Bedeutung, um das Risiko der Entwicklung und des Fortschreitens einer diabetischen Neuropathie und damit das Risiko einer Behinderung für den Patienten zu verringern.

Motorische, sensorische und autonome Fasern können alle von der diabetischen Neuropathie betroffen sein.

Wie häufig ist die diabetische Neuropathie? (Epidemiologie)

Die distale symmetrische Polyneuropathie (DSPN) ist die häufigste diabetische periphere Neuropathie (DPN), von der nach 10 Jahren etwa 50 % der Patienten mit Typ-2-Diabetes und nach 20 Jahren mindestens 20 % der Patienten mit Typ-1-Diabetes betroffen sind.¹ Eine DSPN kann bei etwa 20-25 % der neu diagnostizierten Patienten mit Typ-2-Diabetes auftreten.

Risikofaktoren

• Rauchen.

• Alter über 40 Jahre.

• Vorgeschichte von Perioden schlechter Blutzuckerkontrolle.

• Die Prävalenz steigt mit zunehmender Dauer des Diabetes.

• Menschen mit Anzeichen einer Neuropathie haben wahrscheinlich auch Anzeichen einer diabetischen Nephropathie und diabetischen Retinopathie.

• Bluthochdruck.

• Koronare Herzkrankheit.

Symptome der diabetischen Neuropathie (Darstellung)

Das Erscheinungsbild hängt von der Art der betroffenen Neuropathie ab. 50 % der Menschen mit diabetischer Polyneuropathie haben möglicherweise keine Symptome und werden nur durch eine sorgfältige, regelmäßige und gründliche klinische Untersuchung diagnostiziert.²

Periphere Sensomotorik (chronische periphere Neuropathie)

• Sinnesnerven sind stärker betroffen als motorische.

• Berührungs-, Schmerz- und Temperaturempfinden sowie Propriozeption in den unteren Gliedmaßen bei einer Verteilung mit Handschuhen und Strümpfen.

• Verlust der Knöchel- und später auch der Knierucke.

• Die Hände sind nur bei schwerer, lang anhaltender Neuropathie betroffen.

• Gleiche Prävalenz bei den Typen 1 und 2.

Akute diffuse schmerzhafte (akute periphere Neuritis)

• Sie treten oft abrupt auf und hängen nicht mit der Dauer des Diabetes zusammen.

• Kann vollständig aufgelöst werden.

• Brennende Fußschmerzen, oft nachts schlimmer.

• Steht in Zusammenhang mit einer schlechten glykämischen Kontrolle, folgt aber manchmal zunächst auf eine gute glykämische Kontrolle.

• Die Untersuchung kann bis auf eine Hyperästhesie normal sein.

Akute schmerzhafte Neuropathie bei schneller Verbesserung der Blutzuckereinstellung³

Eine akute schmerzhafte Neuropathie, die auf eine rasche Verbesserung der Blutzuckereinstellung zurückzuführen ist, ist ein selbstlimitierender Zustand, der sich im Laufe der Zeit symptomatisch verbessert.

Autonome Neuropathie

• Zu den Risikofaktoren gehören Bluthochdruck und Dyslipidämie. Sie ist häufiger bei Frauen anzutreffen.

• Es kann zu folgenden Symptomen kommen:

  • Autonome kardiale Neuropathie, die in Verbindung gebracht wurde mit:⁴
    

    • Tachykardie im Ruhezustand, posturale Hypotonie, orthostatische Bradykardie und orthostatische Tachykardie.

    • Belastungsintoleranz.

    • Verminderter Hypoxie-induzierter Atemantrieb.

    • Verlust der Barorezeptorsensibilität, erhöhte intra- oder peri-operative kardiovaskuläre Labilität.

    • Erhöhte Inzidenz asymptomatischer Myokardischämien, Myokardinfarkte, geringere Überlebensrate nach Myokardinfarkten.

    • Kongestive Herzinsuffizienz.

  • Urogenitale Symptome:

    • Impotenz, retrograde Ejakulation, Harnverhaltung, Überlaufinkontinenz.

    • Mindestens 25 % der Männer mit Diabetes haben Probleme mit der Sexualfunktion.

    • Häufig besteht kein Zusammenhang mit der glykämischen Kontrolle oder mit der Dauer oder dem Schweregrad des Diabetes.

    • Zu den Risikofaktoren für erektile Dysfunktion gehören zunehmendes Alter, Alkohol, anfängliche glykämische Kontrolle, Claudicatio intermittens und Retinopathie.

  • Gastrointestinale Symptome:

    • Übelkeit und Erbrechen.

    • Abdominale Distension.

    • Dysphagie.

    • Diarrhöe.

  • Schweißausbrüche, Anhidrosis.

• Neigt dazu, mit peripherer Neuropathie in Verbindung gebracht zu werden.

• Es sind sowohl Menschen mit Typ 1 als auch mit Typ 2 betroffen.

• Hohe Sterblichkeitsrate (50 % innerhalb von drei Jahren), die hauptsächlich auf chronische Nierenerkrankungen zurückzuführen ist, für die es jedoch häufig keine offensichtliche Ursache gibt.

• Eine strenge Kontrolle des Blutzuckerspiegels verringert das Risiko.

Mononeuropathie

• Druck von außen oder Einklemmung - z. B. Karpaltunnelsyndrom.

• Isolierte Neuropathien entweder der Hirnnerven oder der peripheren Nerven. Häufig sind Mononeuropathien der Hirnnerven III, IV und VI, der Interkostalnerven und der Oberschenkelnerven.

• Gelegentlich ist mehr als ein Nerv betroffen (Mononeuritis multiplex).

Proximale Motorik (diabetische Amyotrophie)

• Wichtigste motorische Manifestation.

• Starke Schmerzen und Parästhesien in den Oberschenkeln, mit Schwäche und Muskelschwund der Oberschenkel- und Beckengürtelmuskulatur.

• Sie können asymmetrisch sein und es können Streckmuskeln vorhanden sein.

• Betroffen sind vor allem Patienten mittleren Alters und ältere Menschen.

• In der Regel mit einer Phase sehr schlechter Blutzuckerkontrolle verbunden, manchmal mit dramatischem Gewichtsverlust.

• Schmerzen und Schwäche gehen allmählich zurück, sobald der Blutzuckerspiegel wieder gut eingestellt ist.

Differentialdiagnose

• Andere mögliche Ursachen für Neuropathie sind:

  • Toxine (z. B. Alkohol, Berufskrankheiten, Vitamin B6), Medikamente (z. B. Amiodaron).

  • Hypothyreose.

  • Perniziöse Anämie.

  • Bösartige Erkrankungen, Amyloidose.

  • Kollagene Gefäßerkrankungen, Neurosarkoidose.

  • Tabes dorsalis, AIDS.

  • Rückenmarkserkrankungen, Cauda-Equina-Syndrom.

Diagnose der diabetischen Neuropathie (Untersuchungen)

• Vollständige Beurteilung von Diabetes und Blutdruckkontrolle. Bewertung anderer möglicher Ursachen - z. B. TFTs, B12.

• Möglicherweise sind Nervenleitfähigkeitsuntersuchungen und Elektromyographie erforderlich.

Behandlung der diabetischen Neuropathie⁵

• Regelmäßige Überwachung auf Anzeichen von Neuropathie, um ein frühzeitiges Eingreifen zu ermöglichen.

• Strenge Kontrolle des Blutzuckerspiegels.

• Prävention von Fußtraumata.

Behandlung von schmerzhafter Neuropathie

Kann aufgrund der deprimierenden und behindernden Natur der Erkrankung viel Unterstützung benötigen.

Allgemeine Maßnahmen

• Fußbetten für nächtliche Probleme.

• Einfache Analgetika, die im Vorfeld der Tagessymptome eingenommen werden.

• Kontaktverbände.

Vom National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfohlene medikamentöse Behandlungen⁵

• Bieten Sie eine Auswahl von Amitriptylin, Duloxetin, Gabapentin oder Pregabalin als Erstbehandlung für neuropathische Schmerzen an. Beachten Sie, dass Gabapentin und Pregabalin seit April 2019 als kontrollierte Substanzen der Klasse C (gemäß dem Misuse of Drugs Act von 1971) und nach Schedule 3 der Misuse of Drugs Regulations von 2001 eingestuft sind. Vor der Verschreibung sollten die Patienten auf Drogenmissbrauch in der Vergangenheit untersucht und auf Anzeichen von Missbrauch und Abhängigkeit beobachtet werden.

• Wenn die erste Behandlung nicht wirksam ist oder nicht vertragen wird, bieten Sie eines der drei verbleibenden Arzneimittel an; ziehen Sie einen erneuten Wechsel in Betracht, wenn auch das zweite und dritte Arzneimittel nicht wirksam sind oder nicht vertragen werden.

• Ziehen Sie Tramadol nur in Betracht, wenn eine akute Notfalltherapie erforderlich ist.

• Erwägen Sie Capsaicin-Creme für Menschen mit lokalisierten neuropathischen Schmerzen, die eine orale Behandlung vermeiden möchten oder nicht vertragen.

• Andere Opioide als Tramadol sollten vermieden werden, es sei denn, sie sind nach fachärztlicher Beurteilung Teil einer gemeinsamen Behandlung.

• Patienten, die eine medikamentöse Behandlung erhalten, sollten zu Beginn der Behandlung im Hinblick auf die Dosistitration oder bei einer Dosisänderung überprüft werden, um Nebenwirkungen und Verträglichkeit zu überwachen.

• Regelmäßige Überprüfungen (NICE macht keine Angaben zu den Zeitabständen) sollten auch veranlasst werden, um Fortschritte, unerwünschte Wirkungen, die Stimmung, die Qualität des Schlafs und etwaige Probleme bei täglichen Aktivitäten zu überprüfen.

Wann ist eine Überweisung erforderlich?

Ziehen Sie die Überweisung an eine Schmerzklinik und/oder einen krankheitsspezifischen Dienst in jedem Stadium (einschließlich der Erstvorstellung) in Betracht, wenn:

• Die Schmerzen sind stark.

• Der Schmerz schränkt die Aktivität erheblich ein.

• Der Grundzustand hat sich verschlechtert.

Behandlung der autonomen Neuropathie

Siehe den separaten Artikel Autonome Neuropathie. Bei allen Patienten ist die Einstellung des Diabetes zu optimieren.

• Kardiovaskuläre Auswirkungen - verschiedene kardioaktive Medikamente werden eingesetzt, um die Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System umzukehren, darunter Angiotensin-Converting-Enzyme (ACE-Hemmer), Betablocker, Diuretika und Digoxin⁶.

• Erektile Dysfunktion: siehe den separaten Artikel Erektile Dysfunktion.

• Gastroparese:⁷

  • Eine Untersuchung mit radiologischen oder radioisotopischen Methoden kann bei der Diagnose helfen.

  • Die Untersuchung der kardiovaskulären autonomen Neuropathie kann bei der Diagnose helfen.

  • Medikamente, die die Magenentleerung beschleunigen, sind einen Versuch wert. Dazu gehören Metoclopramid, Domperidon und Erythromycin.

  • Die elektrische Stimulation hat bei einigen Patienten Vorteile gebracht.

• Diabetische nächtliche Diarrhöe:

  • Bei der Untersuchung müssen andere Ursachen für die Darmbeschwerden ausgeschlossen werden.

  • Kann durch hohe Dosen von Codein, Loperamid oder Diphenoxylat unterstützt werden.⁸

• Schweißausbrüche:

  • Häufig sind Erklärungen und Beratung erforderlich.

  • Das Anticholinergikum Glycopyrrolat ist bei topischer Anwendung manchmal wirksam.⁹

• Posturale Hypotonie:

  • NICE fand begrenzte Belege dafür, dass Fludrocortison diesen Zustand verbessert.¹⁰ Das Ergebnis eines Cochrane-Reviews ergab, dass die Beweise für die Auswirkungen von Fludrocortison auf den Blutdruck, orthostatische Symptome oder unerwünschte Ereignisse bei Menschen mit orthostatischer Hypotonie und Diabetes sehr unsicher sind.¹¹

NICE empfiehlt:³¹²

• Bei Erwachsenen mit Diabetes, die die Warnzeichen einer Hypoglykämie nicht mehr wahrnehmen, sollte die Möglichkeit einer mitwirkenden Schädigung des sympathischen Nervensystems in Betracht gezogen werden.

• Prüfung der Möglichkeit einer autonomen Neuropathie des Darms bei Typ-1-Diabetes bei Erwachsenen, die unerklärlichen Durchfall haben, insbesondere nachts.

• Bei der Verschreibung von blutdrucksenkenden Medikamenten oder trizyklischen Antidepressiva ist darauf zu achten, dass die Menschen nicht dem Risiko einer orthostatischen Hypotonie ausgesetzt werden, die durch die kombinierte Wirkung der sympathischen autonomen Neuropathie und der blutdrucksenkenden Medikamente entsteht.

• Bei Erwachsenen mit Diabetes, die Probleme mit der Blasenentleerung haben, sollte die Möglichkeit einer autonomen Neuropathie, die die Blase beeinträchtigt, untersucht werden, sofern nicht andere Erklärungen ausreichend sind.

• Bei der Behandlung der Symptome der autonomen Neuropathie, einschließlich Standardmaßnahmen für die aufgetretenen Symptome (z. B. abnormes Schwitzen und posturale Hypotonie).

Akute schmerzhafte Neuropathie bei schneller Verbesserung der Blutzuckereinstellung³

• Eine akute schmerzhafte Neuropathie, die auf eine rasche Verbesserung der Blutzuckereinstellung zurückzuführen ist, ist ein selbstlimitierender Zustand, der sich im Laufe der Zeit symptomatisch verbessert.

• Die spezifischen Behandlungen für akute schmerzhafte Neuropathien, die auf eine rasche Verbesserung der Blutzuckereinstellung zurückzuführen sind, zielen darauf ab, die Symptome erträglicher zu machen, bis der Zustand abklingt; sie lindern die Schmerzen möglicherweise nicht sofort und müssen unter Umständen mehrere Wochen lang regelmäßig eingenommen werden, um wirksam zu sein.

• Als erster Schritt werden einfache Analgetika (Paracetamol, Aspirin) und lokale Maßnahmen (Bettgitter) empfohlen; wenn diese Maßnahmen jedoch unwirksam sind, sollten sie abgebrochen und andere Maßnahmen erprobt werden.

• Die Diabeteskontrolle sollte nicht gelockert werden, um eine akute schmerzhafte Neuropathie zu behandeln, die durch eine schnelle Verbesserung der Blutzuckereinstellung bei Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes entsteht.

• Wenn einfache Analgetika bei Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes, die eine akute schmerzhafte Neuropathie infolge einer raschen Verbesserung
  der Blutzuckereinstellung haben, keine ausreichende Schmerzlinderung bieten, sollten Behandlungen für neuropathische Schmerzen angeboten werden (siehe oben).

Prognose¹³

Die autonome Neuropathie ist mit einer hohen Sterblichkeitsrate verbunden, vor allem weil sie mit chronischen Nierenerkrankungen, Kardiopathie und Hypotonie einhergeht. Für die meisten Patienten mit peripherer Neuropathie ist die Lebensqualität schlecht.

• Die periphere diabetische Neuropathie ist eine der Hauptursachen für Morbidität und erhöhte Mortalität und erhöht das Risiko von Verbrennungen, Verletzungen und Fußulzerationen.¹⁴

• Weniger als ein Drittel der Patienten erreicht eine angemessene Schmerzkontrolle.

• Bei Menschen mit Diabetes ist die Wahrscheinlichkeit einer Amputation der unteren Gliedmaßen größer.¹⁵

Prävention der diabetischen Neuropathie

• Eine strenge Kontrolle des Blutzuckerspiegels verringert nachweislich das Risiko einer Neuropathie.

• Vermeiden oder Aufgeben des Rauchens.