Präsentationen in Steißlage

Eine Steißlage liegt vor, wenn der Fötus in der Gebärmutter von unten nach oben liegt. Es gibt drei Arten:

• Die Steißlage mit ausgestreckten Beinen (frank) ist die häufigste Form. .

• Steißbein mit vollständig gebeugten Beinen (vollständig).

• Footling (unvollständig) mit einem oder beiden Oberschenkeln gestreckt.

Die Bedeutung der Steißlage besteht darin, dass sie im Vergleich zur Beckenendlage mit einer höheren perinatalen Mortalität und Morbidität verbunden ist. Dies ist auf vorbestehende kongenitale Fehlbildungen, eine erhöhte Inzidenz von Steißlagen bei Frühgeburten und ein erhöhtes Risiko eines intrapartalen Traumas oder einer Asphyxie zurückzuführen.

Der Kaiserschnitt hat sich in Europa und den USA als "normale" Entbindungsmethode für Steißgeburten durchgesetzt, da man davon ausgeht, dass dadurch das Risiko geburtsbedingter Komplikationen verringert wird. In den USA werden heute über 85 % aller Steißgeburten per Kaiserschnitt entbunden (1970 waren es noch 14 %). Intrapartale und neonatale Todesfälle im Zusammenhang mit Steißgeburten sind offenbar rückläufig: Eine Studie, die sich auf schottische Geburten zwischen 1985 und 2004 stützt, ergab einen Rückgang der Todesfälle um 75 %, der sich jedoch nur zum Teil durch den vermehrten Einsatz geplanter Kaiserschnitte erklären lässt. Die elektive vaginale Steißgeburt ist nach wie vor umstritten.

NICE-Leitlinien zum Kaiserschnitt

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hat neue Leitlinien für den Kaiserschnitt erstellt.¹

Epidemiologie

Der Anteil der Babys in Steißlage nimmt mit zunehmender Schwangerschaftsdauer ab: 20 % in der 28. Woche und 3-4 % im Endstadium.² Die Mehrheit der Föten dreht sich bis zur 36. Woche spontan und nimmt die Position ein, die eine normale Gebärmutter bietet.

Risikofaktoren für Steißgeburten²

• Laxe Gebärmutter (in der Regel verbunden mit hoher mütterlicher Parität).

• Anomalien der Gebärmutter (z. B. zweiseitige oder septierte Gebärmutter) oder Tumor.

• Plazenta praevia.

• Abnormale Beckenkontur.

• Mütterliches Rauchen.

• Diabetes mütterlicherseits.

• Fötale Fehlbildung (z. B. Hydrocephalus).

• Mehrlingsschwangerschaft.

• Polyhydramnion oder Oligohydramnion.

• Niedriges Geburtsgewicht (Frühgeburt oder intrauterine Wachstumsstörung).

• Vorherige Steißgeburt.

Mütterliche oder fetale mechanische Risikofaktoren finden sich nur bei 7-15 % der Steißgeburten. Das Wiederauftreten von Steißgeburten bei aufeinanderfolgenden Geschwistern ist hoch, und es scheint ein erhöhtes Risiko eines generationenübergreifenden Wiederauftretens zu bestehen, das gleichermaßen über Väter oder Mütter übertragen wird.³

Präsentation

Vor 32-35 Wochen ist die Diagnose ohne klinische Bedeutung. Danach sind die folgenden Symptome und Anzeichen ein Hinweis auf eine Steißlage:

• Subcostale Druckempfindlichkeit.

• Ballonfähiger Kopf im Fundusbereich.

• Weiche, unregelmäßige Masse im Becken.

• Der fötale Herzschlag ist oberhalb des Nabels am lautesten.

• Bei VE in den Wehen kann das Kreuzbein, der Anus oder der Fuß durch den Fornix ertastet werden.

Nachforschungen

Die Diagnose wird durch eine Ultraschalluntersuchung bestätigt, bei der auch fetale oder uterine Anomalien festgestellt werden können, die eine Steißlage begünstigen.

Verwaltung

Verringerung der Häufigkeit von Steißgeburten bei der Geburt

Das Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) empfiehlt, dass allen Frauen im Vereinigten Königreich, die eine unkomplizierte Steißgeburt haben, eine externe Kaiserschnittentbindung (ECV) angeboten werden sollte, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Bei der ECV wird das Gesäß des Fötus mit einer Hand angehoben, während der Kopf des Fötus mit der anderen Hand nach unten gedrückt wird, um den Fötus in die Richtung zu bewegen, in der sich der Kopf präsentiert.

Frauen sollten darüber beraten werden:⁴

• Der Versuch einer ECV zum Zeitpunkt der Geburt verringert das Risiko einer nicht-cephalen Geburt und eines Kaiserschnitts.⁵

• Wehen mit einer kephalen Lage nach einer erfolgreichen ECV haben eine höhere Rate an geburtshilflichen Interventionen als Wehen mit einer spontanen kephalen Lage.

• Die Erfolgsraten der ECV liegen zwischen 30-80 %. Zu den Faktoren, die zu einer erfolgreichen ECV beitragen, gehören: Multiparität, nicht-weiße Ethnie, entspannter Uterustonus, ausreichendes Liquorvolumen und eine Position oberhalb des Beckenrandes.

• Die ECV ist ein sicheres Verfahren, das nachweislich das Risiko eines intrauterinen Todes innerhalb und nach 24 Stunden nach dem Eingriff nicht erhöht, unabhängig vom Ergebnis der ECV.⁶

• Komplikationen im Zusammenhang mit der ECV sind selten, umfassen jedoch Plazentaablösung, Uterusruptur und fetomaternale Blutungen.

• Die ECV wird bei Nullipara-Frauen ab der 36. Woche und bei Mehrgebärenden ab der 37. Woche angeboten. Die ECV kann auch bei Frauen nach der Geburt versucht werden und kann sogar in den frühen Wehen durchgeführt werden, sofern die Membranen intakt sind.

• Der Versuch einer ECV zwischen der 34. und 36. Schwangerschaftswoche ist im Vergleich zu einer ECV nach der 37. Schwangerschaftswoche erfolgversprechender und verringert das Risiko einer Steißlage zum Zeitpunkt der Geburt erheblich, kann aber eher zu einer späten Frühgeburt führen.⁷

• Kontraindikationen (wie z. B. eine andere Indikation für einen Kaiserschnitt, eine vorgeburtliche Blutung in der letzten Woche, eine anormale Kardiotokographie (CTG), eine größere Anomalie der Gebärmutter oder ein Blasensprung) treten nur bei 4 % der Frauen mit Steißlage zum Zeitpunkt der Geburt auf.

• Die spontane Rückkehr zur Steißlage nach einer erfolgreichen ECV tritt in weniger als 5 % auf.

• Sie sollte nur von entsprechend ausgebildeten Ärzten durchgeführt werden, die über Einrichtungen zur kontinuierlichen Überwachung des Fötus, Ultraschall und Notkaiserschnitt verfügen.

• Die Frauen sollten darauf hingewiesen werden, dass die ECV schmerzhaft sein kann (5 % der Frauen berichteten über starke Schmerzen) und der Eingriff auf Wunsch abgebrochen werden kann.

• Betastimulanzien (wenn sie zur Erleichterung der äußeren Schädelöffnung durch Verringerung des Kraftaufwands eingesetzt werden) erhöhen die Schädelöffnung während der Wehen und der Geburt und verringern die Kaiserschnittrate sowohl bei Null- als auch bei Mehrgebärenden; es liegen jedoch keine ausreichenden Daten über unerwünschte Wirkungen vor.⁸

• Es gibt keine ausreichenden Belege für die Verwendung von Haltungstechniken (z. B. Knie auf die Brust) oder Moxibustion (Verbrennung chinesischer Kräutermedizin auf Akupunkturpunkten) als Alternative zur ECV.^{9 10}

Art der Zustellung

Die wichtigste Entscheidung ist die, ob eine vaginale Entbindung versucht werden soll oder ein elektiver Kaiserschnitt geplant ist. Die RCOG-Leitlinien schlagen vor, dass Frauen umfassend über die geplante Entbindungsart beraten werden sollten und dass die Beratung auf den derzeit verfügbaren Erkenntnissen basieren sollte:

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hat einen Leitfaden für Kaiserschnitte herausgegeben:¹¹

• Diskussion mit den Frauen über die Vorteile und Risiken einer geplanten vaginalen Geburt im Vergleich zu einer geplanten Kaiserschnittgeburt bei Steißlage und der Möglichkeit einer externen Schädeldecke.

• Bieten Sie Frauen, die eine unkomplizierte Einlingssteißschwangerschaft nach 36+0 Wochen haben, eine äußere Schädeldecke an, es sei denn:

  • Die Frau befindet sich in den Wehen.

  • Der Fötus ist gefährdet.

  • Die Frau hat einen Blasensprung oder Blutungen aus der Scheide.

  • Die Frau hat andere gesundheitliche Probleme (z. B. schweren Bluthochdruck), die eine externe Schädeldecke nicht ratsam erscheinen lassen.

• Vor einer Kaiserschnittgeburt bei einer unkomplizierten Einlingssteißschwangerschaft sollte eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden, um festzustellen, ob sich das Kind in Steißlage befindet. Dies sollte so spät wie möglich vor der Kaiserschnittentbindung geschehen.

• Ein geplanter Kaiserschnitt verringert das Risiko eines perinatalen Todes und einer frühen neonatalen Morbidität bei Kindern in Steißlage im Vergleich zu Kindern, die durch eine geplante vaginale Geburt zur Welt kommen.

• Die Ergebnisse einer Meta-Analyse von Studien, einschließlich Beobachtungsstudien, mit 258.953 Frauen zeigten, dass die perinatale Gesamtsterblichkeit in der Gruppe mit elektivem Kaiserschnitt bei 0,05 % lag, verglichen mit 0,3 % in der Gruppe mit elektiver vaginaler Geburt.¹²

• Die Art der Entbindung scheint die langfristige Gesundheit dieser Babys nicht zu beeinflussen.

• Ein geplanter Kaiserschnitt birgt im Vergleich zu einer geplanten vaginalen Entbindung ein geringfügig höheres Risiko für schwerwiegende intrapartale Komplikationen für die Mutter, birgt aber kein zusätzliches Risiko für ihre langfristige Gesundheit außerhalb der Schwangerschaft.

• Die langfristigen Auswirkungen eines geplanten Kaiserschnitts bei Steißlage auf den weiteren Schwangerschaftsverlauf (sowohl für die Frauen als auch für ihre Babys) sind nicht sicher. Ein vorangegangener Kaiserschnitt birgt ein erhöhtes Risiko für eine Dehiszenz der Narbe in einer nachfolgenden Schwangerschaft, für einen erneuten Kaiserschnitt und für eine Placenta accreta.

• Frauen mit ungünstigen klinischen Merkmalen sollten auf das erhöhte Risiko einer geplanten vaginalen Entbindung für sie und ihr Baby hingewiesen werden.
  
  

  Ungünstige Faktoren für eine vaginale Steißgeburt:

  • Andere Kontraindikationen für eine vaginale Entbindung, wie z. B. Placenta praevia.

  • Zusammengezogenes Becken.

  • Footling breech.

  • Großes Baby (>3800 g).

  • Growth restricted baby (<2000 g).

  • Hyperextension des fetalen Nackens während der Wehen.

  • Mangel an entsprechend ausgebildeten Klinikern.

  • Früherer Kaiserschnitt.

• Die vaginale Steißgeburt sollte in einem Krankenhaus stattfinden, in dem bei schlechtem Verlauf der zweiten Phase der Wehen ein schneller Zugang zum Kaiserschnitt möglich ist.

• Ein routinemäßiger Kaiserschnitt bei Frühgeborenen in Steißlage ist nach den derzeitigen Erkenntnissen nicht gerechtfertigt, und die Art der Entbindung sollte individuell entschieden werden. Die sehr schlechten Ergebnisse bei Kindern mit sehr niedrigem Geburtsgewicht und Steißlage sind hauptsächlich auf die zahlreichen Komplikationen der Frühgeburtlichkeit zurückzuführen und nicht auf die Art der Entbindung.

• Ein Cochrane-Review ergab, dass ein geplanter Kaiserschnitt im Vergleich zu einer geplanten vaginalen Geburt die perinatale oder neonatale Sterblichkeit und die schwerwiegende neonatale Morbidität bei Einlingssteißgeburten zum Zeitpunkt der Geburt reduziert, allerdings auf Kosten einer erhöhten mütterlichen Morbidität.¹³

Vaginale Steißgeburt¹⁴

Die vaginale Entbindung einer Steißlage erfordert großes Geschick, wenn der Fötus nicht geschädigt werden soll. Da die Rate der vaginalen Steißgeburten in den Industrieländern niedrig ist, geht die Erfahrung verloren. Dennoch werden immer noch 6 % der Frauen mit Steißlage vaginal entbunden, weil sie zu spät kommen - daher müssen die Abteilungen weiterhin gut vorbereitet sein.

• Eine Weheneinleitung kann in Erwägung gezogen werden (wenn die Umstände günstig sind und die Mutter ihr Einverständnis gegeben hat), eine Verstärkung der Wehen wird jedoch nicht empfohlen.

• Eine kontinuierliche Überwachung des Fötus sollte allen Frauen mit Steißlage in den Wehen angeboten werden. Eine fetale Blutentnahme aus dem Gesäß wird nicht empfohlen.

• Die Epiduralanästhesie verhindert das Pressen vor der vollständigen Dilatation und ermöglicht einen operativen Notfalleingriff. Die RCOG-Leitlinien empfehlen jedoch, dass dies nicht routinemäßig empfohlen werden sollte und dass Frauen die Wahl zwischen verschiedenen Analgetika haben sollten.

• In den RCOG-Leitlinien wird eine Entbindung in Steinschnittlage empfohlen, da die Erfahrung damit am größten ist.

• Die Maxime lautet "Hände weg von der Steißgeburt". Vermeiden Sie den Beginn der Extraktion des Fötus vor der vollständigen Deszensus - der Gebärmutterhals muss vollständig geweitet und mit dem Nabel des Säuglings am Introitus vaginalis abgedeckt sein.

• Die Beine werden entlastet und ein Handtuch wird um die Beine und das Becken gewickelt.

• Wenn die Schulterblätter abgegeben werden, dreht sich der Rücken des Fötus zur Seite. Vermeiden Sie Traktion. Die verzögerte Abgabe der Arme sollte durch Streichen über das Gesicht des Babys und nach unten oder durch das Lovset-Manöver (Drehen des Babys, um die Abgabe der Arme zu unterstützen) gesteuert werden.

• Sobald die Schultern entbunden sind, dreht sich der Kopf typischerweise zum fetalen Kinn nach hinten. Eine kontrollierte, langsame Abgabe des nachkommenden Kopfes ist wichtig. Der fetale Kopf sollte in einer gebeugten Position gehalten werden, um den kleinsten Durchmesser des Kopfes zu erreichen. Dies kann erreicht werden durch:
  

  • Mauriceau-Smellie-Veit-Manöver (wenn der Fötus auf Hand und Unterarm liegt, heben Zeige- und Mittelfinger des Operateurs die fetalen Kieferhöcker an und ein Assistent übt suprapubischen Druck aus).

  • Die Burns-Marshall-Methode (die Füße werden gefasst und mit sanftem Zug in einem langsamen Bogen über den mütterlichen Unterleib geführt).

  • Zangengeburt.

• Vermeiden Sie eine extreme Hochlagerung des Körpers, da dies zu einer Überstreckung der Halswirbelsäule führen kann.

• Gelingt es mit konservativen Methoden nicht, den nachwachsenden Kopf zu befreien, wird eine Symphysiotomie oder ein schneller Kaiserschnitt empfohlen.

Komplikationen¹⁵

• Vorzeitiger Blasensprung und vorzeitige Wehen.

• Nabelschnurvorfall (höheres Risiko bei Steißlage oder vollständiger Steißlage - höchstes Risiko bei unvollständiger oder Steißlage (15-18 %).

• Einklemmung des fötalen Kopfes.

• Zu schnelles Absinken des nachkommenden Kopfes, was zu einer schnellen Kompression/Dekompression führt, die eine intrakranielle Blutung verursacht.

• Verletzungen der Halswirbelsäule in Verbindung mit Hyperextension.

• Verzögerung der Geburt, die zu einer Asphyxie aufgrund von Nabelschnurkompression und Plazentaablösung führt.

• Traumatische Verletzungen, einschließlich Brüche des Oberarmknochens, des Oberschenkels oder des Schlüsselbeins, Verletzungen des Plexus brachialis(Erb-Duchenne-Lähmung).

Prognose

• Die perinatale Sterblichkeit ist bei Steißlage unabhängig von der Art der Entbindung um einen Faktor von 2 bis 4 erhöht. Todesfälle sind meist mit Fehlbildungen verbunden, die bei Steißlage, Frühgeburtlichkeit und intrauterinem fetalen Absterben häufiger vorkommen.

• Eine Steißlage ist mit einem erhöhten Risiko für eine Entwicklungsdysplasie der Hüfte verbunden; eine Ultraschalluntersuchung der Hüften sollte bei allen Babys durchgeführt werden, die mit 36 Wochen in Steißlage waren, unabhängig von ihrer Lage bei der Geburt oder der Art der Geburt.