Beckenendlagen

Eine Beckenendlage tritt auf, wenn der Fötus im Mutterleib mit dem Gesäß nach unten liegt. Es gibt drei Arten:

• Steißlage mit gestreckten Beinen (vollkommene Steißlage) ist die häufigste Präsentation. .

• Beckenendlage mit vollständig gebeugten Beinen (komplett).

• Fußlage (unvollständig) mit einem oder beiden ausgestreckten Oberschenkeln.

Die Bedeutung der Beckenendlage liegt in ihrer Assoziation mit einer höheren perinatalen Mortalität und Morbidität im Vergleich zu Schädellagen. Dies ist auf vorbestehende angeborene Fehlbildungen, eine erhöhte Inzidenz von Beckenendlagen bei Frühgeburten und ein erhöhtes Risiko für intrapartale Traumata oder Asphyxie zurückzuführen.

Der Kaiserschnitt wurde in Europa und den USA als 'normale' Entbindungsart für Steißlagen am Termin übernommen, da der Konsens besteht, dass dies das Risiko geburtsbedingter Komplikationen verringert. In den USA erfolgen mittlerweile über 85% aller Steißgeburten per Kaiserschnitt (im Vergleich zu 14% im Jahr 1970). Intrapartale und neonatale Todesfälle im Zusammenhang mit Steißlagen scheinen zurückgegangen zu sein: Eine Studie basierend auf schottischen Geburten zwischen 1985 und 2004 zeigte einen Rückgang der Todesfälle um 75%, aber die vermehrte Nutzung geplanter Kaiserschnitte erklärte den Rückgang nur teilweise. Die elektive vaginale Steißgeburt wird weiterhin diskutiert.

NICE-Leitlinien zum Kaiserschnitt

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hat neue Richtlinien zum Kaiserschnitt herausgegeben.¹

Epidemiologie

Der Anteil der Babys in Beckenendlage nimmt mit der Schwangerschaftsdauer ab: 20% bei 28 Wochen und 3-4% zum Geburtstermin.² The majority of fetuses turn spontaneously by 36 weeks, adopting the 'best fit' position that a normal gravid uterus provides.

Risikofaktoren für Beckenendlage²

• Schlaffer Uterus (normalerweise mit hoher mütterlicher Parität verbunden).

• Uterusanomalien (z. B. bikornuat oder septierter Uterus) oder Tumor.

• Plazenta praevia.

• Anormale Beckenform.

• Mütterliches Rauchen.

• Mütterlicher Diabetes.

• Fetale Fehlbildung (z.B. Hydrocephalus).

• Mehrlingsschwangerschaft.

• Polyhydramnion oder Oligohydramnion.

• Niedriges Geburtsgewicht (Frühgeburt oder intrauterine Wachstumsrestriktion).

• Vorherige Steißlage.

Mütterliche oder fetale mechanische Risikofaktoren werden nur in 7-15% der Steißlagengeburten gefunden. Das Wiederauftreten von Steißlagengeburten bei aufeinanderfolgenden Geschwistern ist hoch, und es scheint ein erhöhtes Risiko für eine intergenerationale Wiederholung zu bestehen, die gleichermaßen über Väter oder Mütter übertragen wird.³

Vor 32-35 Wochen hat die Diagnose keine klinische Bedeutung. Danach deuten die folgenden Symptome und Anzeichen auf eine Steißlage hin:

• Subkostaler Druckschmerz.

• Ballotierbarer Kopf im Fundusbereich.

• Weichere unregelmäßige Masse im Becken.

• Fetaler Herzschlag am lautesten oberhalb des Nabels.

• Bei der vaginalen Untersuchung während der Geburt können das Kreuzbein, der Anus oder der Fuß durch das Fornix ertastet werden.

Die Diagnose wird durch Ultraschall bestätigt, der auch fetale oder uterine Anomalien aufdecken kann, die zu einer Steißlage prädisponieren.

Reduzierung der Häufigkeit von Beckenendlagen bei Termingeburten

Das Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) empfiehlt, dass allen Frauen im Vereinigten Königreich mit einer unkomplizierten Beckenendlage-Schwangerschaft am Termin eine äußere Wendung (ECV) angeboten werden sollte, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. ECV beinhaltet das Anheben des fetalen Gesäßes mit einer Hand, während der fetale Kopf mit der anderen Hand nach unten gedrückt wird, um den Fötus in die Richtung zu bewegen, die es ermöglicht, dass der Kopf der vorangehende Teil ist.

Frauen sollte geraten werden, dass:⁴

• Der Versuch einer äußeren Wendung (ECV) zum Termin verringert das Risiko einer nicht-kopfwärts gerichteten Geburt und eines Kaiserschnitts.⁵

• Eine Geburt mit einer Schädellage nach einer erfolgreichen äußeren Wendung hat eine höhere Rate an geburtshilflichen Eingriffen als eine Geburt mit einer spontanen Schädellage.

• Die Erfolgsraten von ECV liegen zwischen 30-80%. Faktoren, die zu einem erfolgreichen ECV beitragen, sind: Mehrgebärigkeit, nicht-weiße Ethnie, entspannter Uterustonus, ausreichendes Fruchtwasservolumen und eine Position oberhalb des Beckeneingangs.

• ECV ist ein sicheres Verfahren, das gezeigt hat, dass es das Risiko eines intrauterinen Todes innerhalb und nach 24 Stunden nach dem Eingriff nicht erhöht, unabhängig vom Ergebnis der ECV.⁶

• Komplikationen im Zusammenhang mit ECV sind selten, können jedoch Plazentaablösung, Uterusruptur und fetomaternale Blutung umfassen.

• ECV wird ab der 36. Woche bei nulliparen Frauen und ab der 37. Woche bei multiparen Frauen angeboten. ECV kann bei Frauen nach dem errechneten Geburtstermin versucht werden und kann sogar in der frühen Wehenphase durchgeführt werden, sofern die Fruchtblase intakt ist.

• Der Versuch einer äußeren Wendung (ECV) zwischen der 34. und 36. Schwangerschaftswoche im Vergleich zu nach der 37. Schwangerschaftswoche ist eher erfolgreich und verringert das Risiko einer Beckenendlage zum Geburtstermin erheblich, kann jedoch eher zu einer späten Frühgeburt führen.⁷

• Contra-indications (such as having another indication for caesarean delivery, vorgeburtliche Blutung in the last week, abnormal cardiotocography (CTG) trace, major uterine anomaly, ruptured membranes) occur in only 4% of women with breech presentation at term.

• Eine spontane Rückkehr zur Beckenendlage nach einer erfolgreichen äußeren Wendung tritt bei weniger als 5% der Fälle auf.

• Es sollte nur von entsprechend geschulten Fachleuten durchgeführt werden, wo Einrichtungen für kontinuierliche fetale Überwachung, Ultraschall und Notfall-Kaiserschnitt verfügbar sind.

• Frauen sollten darauf hingewiesen werden, dass ECV schmerzhaft sein kann (hohe Schmerzpegel werden bei 5% berichtet) und das Verfahren auf Wunsch abgebrochen wird.

• Beta-Stimulanzien (wenn sie verwendet werden, um die äußere Wendung zu erleichtern, indem die erforderliche Kraft reduziert wird) erhöhen die Kopflage bei Geburt und Wehen und reduzieren die Kaiserschnittrate sowohl bei nulliparen als auch bei multiparen Frauen; jedoch gibt es unzureichende Daten zu Nebenwirkungen.⁸

• Es gibt unzureichende Beweise, um die Verwendung von Haltungstechniken (wie Knie zur Brust) oder Moxibustion (das Verbrennen von chinesischer Kräutermedizin auf Akupunkturpunkten) als Alternativen zu ECV zu unterstützen.^{9 10}

Entbindungsmodus

Die Hauptentscheidung besteht darin, ob eine vaginale Entbindung versucht oder ein geplanter Kaiserschnitt durchgeführt werden soll. Die RCOG-Richtlinien empfehlen, dass Frauen umfassend über die geplante Entbindungsart beraten werden sollten und dass der Rat auf den derzeit verfügbaren Beweisen basieren sollte:

Die Richtlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) zum Kaiserschnitt lauten:¹¹

• Mit Frauen die Vor- und Nachteile einer geplanten vaginalen Geburt im Vergleich zu einem geplanten Kaiserschnitt bei Beckenendlage sowie die Option der äußeren Wendung besprechen.

• Bieten Sie Frauen, die nach 36+0 Wochen eine unkomplizierte Einlings-Beckenendlage haben, eine äußere Wendung an, es sei denn:

  • Die Frau befindet sich in der fortgeschrittenen Wehenphase.

  • Es gibt fetale Beeinträchtigung.

  • Die Frau hat geplatzte Fruchtblasen oder vaginale Blutungen.

  • Die Frau hat andere medizinische Bedingungen (zum Beispiel schwere Hypertonie), die eine äußere Wendung unempfehlenswert machen würden.

• Vor einem Kaiserschnitt bei einer unkomplizierten Steißlage-Einlingsschwangerschaft sollte eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden, um zu überprüfen, ob das Baby in der Steißlage liegt. Dies sollte so spät wie möglich vor dem Kaiserschnittverfahren erfolgen.

• Planned Kaiserschnitt reduces the risk of perinatal death and early neonatal morbidity in breech babies at term, compared to those born by planned vaginal delivery.

• Die Ergebnisse einer Meta-Analyse von Studien, einschließlich Beobachtungsstudien, mit 258.953 Frauen zeigten, dass die perinatale Sterblichkeit in der Gruppe der elektiven Kaiserschnitte insgesamt 0,05% betrug, verglichen mit 0,3% in der Gruppe der elektiven vaginalen Entbindungen.¹²

• Der Geburtsmodus scheint die langfristige Gesundheit dieser Babys nicht zu beeinflussen.

• Ein geplanter Kaiserschnitt birgt ein geringfügig erhöhtes Risiko für schwerwiegende intrapartale Komplikationen für die Mutter im Vergleich zur geplanten vaginalen Entbindung, bringt jedoch kein zusätzliches Risiko für ihre langfristige Gesundheit außerhalb der Schwangerschaft mit sich.

• Die langfristigen Auswirkungen auf zukünftige Schwangerschaftsergebnisse (sowohl für Frauen als auch für ihre Babys) eines geplanten Kaiserschnitts bei Beckenendlage sind nicht sicher. Ein vorheriger Kaiserschnitt birgt ein erhöhtes Risiko für Narbenruptur in einer nachfolgenden Schwangerschaft, für wiederholten Kaiserschnitt und Placenta accreta.

• Frauen mit ungünstigen klinischen Merkmalen sollten über das erhöhte Risiko einer geplanten vaginalen Entbindung für sie und ihr Baby informiert werden.
  
  

  Ungünstige Faktoren für eine vaginale Beckenendlagengeburt:

  • Andere Kontraindikationen für eine vaginale Entbindung, wie zum Beispiel Placenta praevia.

  • Verengtes Becken.

  • Fußlage.

  • Großes Baby (>3800 g).

  • Wachstumsretardiertes Baby (<2000 g).

  • Überstreckter fetaler Hals während der Geburt.

  • Mangel an entsprechend ausgebildeten Klinikern.

  • Vorheriger Kaiserschnitt.

• Eine vaginale Beckenendlagengeburt sollte im Krankenhaus stattfinden, wo im Falle eines schlechten Fortschritts in der zweiten Geburtsphase ein schneller Zugang zu einem Kaiserschnitt möglich ist.

• Ein routinemäßiger Kaiserschnitt bei Frühgeburten in Beckenendlage ist durch die aktuelle Evidenz nicht gerechtfertigt, und die Entbindungsart sollte individuell entschieden werden. Das sehr schlechte Ergebnis für Säuglinge mit sehr niedrigem Geburtsgewicht in Beckenendlage ist hauptsächlich auf die vielfältigen Komplikationen der Frühgeburtlichkeit zurückzuführen und nicht auf die Entbindungsmethode.

• Eine Cochrane-Übersicht ergab, dass ein geplanter Kaiserschnitt im Vergleich zur geplanten vaginalen Geburt die perinatale oder neonatale Sterblichkeit und schwere neonatale Morbidität bei einem einzelnen Beckenendlage-Baby am Termin verringerte, jedoch auf Kosten einer erhöhten mütterlichen Morbidität.¹³

Vaginale Steißgeburt¹⁴

Die vaginale Entbindung bei Beckenendlage erfordert großes Geschick, um das Kind nicht zu gefährden. Aufgrund der niedrigen Rate an vaginalen Beckenendlagen-Entbindungen in der entwickelten Welt geht die Erfahrung verloren. Dennoch haben 6% der Frauen mit Beckenendlage immer noch eine vaginale Beckenendlagen-Entbindung, da sie zu spät kommen - daher müssen die Einheiten ein hohes Maß an Bereitschaft beibehalten.

• Einleitung der Geburt may be considered (given favourable circumstances and informed maternal consent) but augmentation of labour is nicht recommended.

• Kontinuierliche fetale Überwachung should be offered to all women with a breech presentation in labour. Fetal blood sampling from the buttocks is not advised.

• Eine Epiduralanästhesie verhindert das Pressen vor vollständiger Dilatation und ermöglicht einen Notfalleingriff. Die RCOG-Richtlinien empfehlen jedoch, sie nicht routinemäßig zu empfehlen und Frauen eine Wahl der Analgesie zu lassen..

• Die RCOG-Richtlinien empfehlen die Entbindung in der Steinschnittlage, da die Erfahrung damit am größten ist.

• Die Maxime lautet "Hände weg vom Steiß". Vermeiden Sie den Beginn der Extraktion des Fötus vor dem vollständigen Abstieg - der Gebärmutterhals muss vollständig erweitert und verstrichen sein, mit dem Nabel des Kindes am Scheideneingang.

• Die Beine werden geliefert und ein Handtuch wird um die Beine und das Becken gewickelt.

• Wenn die Schulterblätter geboren werden, dreht sich der Rücken des Fötus seitlich. Vermeiden Sie Zug. Eine verzögerte Geburt der Arme sollte durch das Überstreichen über das Gesicht des Babys und nach unten oder durch das Lovset-Manöver (Drehen des Babys zur Unterstützung der Armentbindung) behandelt werden.

• Once the shoulders are delivered, the head rotates typically to the fetal chin posteriorly. Controlled, slow delivery of the after-coming head is essential. The fetal head should be maintained in a flexed position to allow delivery of its smallest diameter. This can be accomplished by:
  

  • Mauriceau-Smellie-Veit-Manöver (mit dem Fötus auf Hand und Unterarm ruhend, heben die Zeige- und Mittelfinger des Operateurs die fetalen Maxillarvorsprünge an und ein Assistent übt suprapubischen Druck aus).

  • Die Burns-Marshall-Methode (Füße werden erfasst und mit sanftem Zug in einem langsamen Bogen über den mütterlichen Bauch geführt).

  • Zangengeburt.

• Vermeiden Sie extreme Erhöhung des Körpers, da dies zu einer Überstreckung der Halswirbelsäule führen kann.

• Wenn konservative Methoden nicht ausreichen, um den nachfolgenden Kopf zu entbinden, wird eine Symphysiotomie oder ein schneller Kaiserschnitt empfohlen.

• Vorzeitiger Blasensprung und Frühgeburt.

• Nabelschnurvorfall (höheres Risiko bei Fußlage oder vollständiger Steißlage - höchstes Risiko bei unvollständiger oder Fußlage (15-18%).

• Einklemmung des fetalen Kopfes.

• Zu schneller Abstieg des nachfolgenden Kopfes, der zu schneller Kompression/Dekompression führt und intrakranielle Blutungen verursacht.

• Verletzungen der Halswirbelsäule im Zusammenhang mit Hyperextension.

• Verzögerung bei der Geburt, die zu Asphyxie aufgrund von Nabelschnurkompression und Plazentatrennung führt.

• Traumatische Verletzungen einschließlich Frakturen des Humerus, Femurs oder Schlüsselbeins, Verletzung des Plexus brachialis (Erb-Duchenne-Lähmung).

• Die perinatale Mortalität ist bei Beckenendlage um den Faktor 2 bis 4 erhöht, unabhängig von der Entbindungsart. Todesfälle stehen meist im Zusammenhang mit Fehlbildungen, die bei Beckenendlage häufiger auftreten, Frühgeburtlichkeit und intrauterinem Fruchttod.

• Breech presentation is associated with an increased risk of Entwicklungsdysplasie der Hüfte; bei allen Babys, die in der 36. Woche in Beckenendlage waren, sollte unabhängig von ihrer Lage bei der Geburt oder der Art der Entbindung ein Hüftultraschall durchgeführt werden.