Antepartale Blutung

Was ist eine antepartale Blutung?

Eine antepartale Blutung (APH) wird in der Regel als Blutung aus dem Geburtskanal nach der 24.¹ Sie kann jederzeit bis zum Abschluss der zweiten Phase der Wehen auftreten; Blutungen nach der Geburt des Kindes sind postpartale Blutungen.

Blutungen vor der 24. vollendeten Schwangerschaftswoche sind eine Fehlgeburt, die in einem separaten Artikel über Fehlgeburten behandelt wird.

Wie häufig ist eine präpartale Blutung? (Epidemiologie)

Im Vereinigten Königreich und in Irland starben im Zeitraum 2019-21 18 Frauen während oder bis zu sechs Wochen nach dem Ende der Schwangerschaft an einer geburtshilflichen Blutung, 10 davon aufgrund einer vorgeburtlichen Blutung. Dies entspricht einer Gesamtsterblichkeitsrate von 0,82 pro 100.000 Geburten (95 % CI 0,48-1,32) und macht 7 % aller Todesfälle bei Müttern in diesem Zeitraum aus.

Betrachtet man die spezifischen Todesursachen bei APH, so wurden zwei Todesfälle durch Plazenta praevia und jeweils vier durch Plazentaablösung und Plazenta accreta verursacht.

Weltweit sind geburtshilfliche Blutungen für 27 % aller Todesfälle bei Müttern verantwortlich, die meisten davon in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen.²

APH betrifft 3-5 % aller Schwangerschaften.¹

Bis zu 20 % der sehr frühgeborenen Kinder werden in Verbindung mit APH geboren, was den Zusammenhang zwischen APH und Zerebralparese erklärt.

Ursachen der antepartalen Blutung (Ätiologie)¹

Bei etwa 50 % aller Frauen, die sich mit einer antepartalen Blutung vorstellen, wird keine eindeutige Ursache diagnostiziert; Plazenta praevia und Plazentaablösung sind jedoch die wichtigsten identifizierbaren Ursachen:

• Plazenta praevia: Einlagerung der Plazenta, teilweise oder vollständig, in das untere Segment der Gebärmutter. Siehe den separaten Artikel Plazenta praevia. In einer Studie aus dem Jahr 2017 wurden insgesamt 29 Artikel berücksichtigt. Die gepoolte Gesamtprävalenz von APH bei schwangeren Frauen mit Plazenta praevia betrug 51,6 %.

• Plazentaablösung: vorzeitige Ablösung einer normal platzierten Plazenta. Siehe den separaten Artikel Probleme mit der Plazenta (Plazenta accreta und Plazentaablösung).

• Lokale Ursachen - z. B. Infektionen der Vulva oder des Gebärmutterhalses, Traumata oder Tumore.

• Partnergewalt ist in der Schwangerschaft weit verbreitet, die gemeldete Prävalenz liegt zwischen 2 % und 35 %, wird jedoch häufig nicht gemeldet, so dass die tatsächliche Prävalenz höher sein kann. Sie kann zu APH führen. Frauen sollten zu diesem Thema befragt werden, insbesondere wenn es zu wiederholten Vorfällen kommt. Siehe den separaten Artikel über häusliche Gewalt. ³

• Vasa praevia: Blutungen aus fetalen Gefäßen in den fetalen Membranen, die zu einem hohen Risiko fetaler Blutungen und des Todes bei einem Blasensprung führen. Siehe den separaten Artikel Probleme mit der Plazenta (Plazenta accreta und Plazentaablösung)

• Uterusruptur: selten, aber sehr gefährlich für Mutter und Kind. Siehe den separaten Artikel Gebärmutterriss.

• Vererbte Blutungsstörungen sind selten. Während bis zu 1 von 1000 schwangeren Frauen die von-Willebrand-Krankheit haben kann, ist sie nur bei 10 % dieser Zahl klinisch bedeutsam. Andere Blutungsstörungen sind mit einer Prävalenz von weniger als 1:100.000 weniger häufig. ⁴

• Zwar wurden Risikofaktoren für eine APH, insbesondere für Plazenta praevia und Plazentaabbruch, ermittelt, doch lässt sich eine APH nicht vorhersagen; 70 % der Fälle von Plazentaabbruch treten bei Schwangerschaften mit niedrigem Risiko auf.

• Es gibt nur begrenzte Anhaltspunkte dafür, dass die APH verhindert werden kann, aber die Frauen sollten ermutigt werden, veränderbare Risikofaktoren wie Rauchen und Kokain- und Amfetaminmissbrauch zu ändern. ¹

• Eine vorgeburtliche Anämie sollte untersucht und behandelt werden. Eine Eisenmangelanämie verringert die Blutungstoleranz der Frau. Es gibt auch Hinweise darauf, dass eine schwere Anämie die Sauerstoffversorgung der Gebärmutter beeinträchtigen und eine Gebärmutteratonie wahrscheinlicher machen kann.⁵

Symptome einer vorgeburtlichen Blutung

• Blutungen, die von Schmerzen begleitet sein können (was auf eine Plazentaablösung hindeutet) oder schmerzlos sind (was auf eine Plazenta praevia hindeutet).

• Es können Gebärmutterkontraktionen ausgelöst werden.

• Es kann zu einer Fehlgeburt kommen oder der fetale Kopf kann sich nicht einnisten, was zu einer Plazenta praevia führt.

• Es kann Anzeichen von fötaler Not geben.

• Bei starken Blutungen kann die Mutter Anzeichen eines hypovolämischen Schocks zeigen; junge, fitte Schwangere können dies jedoch sehr gut kompensieren, bis es zu einer plötzlichen und katastrophalen Dekompensation kommt.

Behandlung und Management von vorgeburtlichen Blutungen¹

Nehmen Sie die Patientin immer zur Untersuchung und Behandlung in ein Krankenhaus auf, auch wenn die Blutung nur sehr gering ist; es kann eine große Menge an verdeckter Blutung mit nur einer kleinen Menge an offener vaginaler Blutung vorliegen. Rufen Sie die Nummer 999/112/911 an, wenn größere Bedenken hinsichtlich des mütterlichen oder fötalen Wohlbefindens bestehen.

• Schätzen Sie die Menge des Blutverlustes. Dieser wird häufig unterschätzt und muss mit einer Bewertung der Anzeichen eines klinischen Schocks kombiniert werden:

  • Minor haemorrhage = blood loss <50 ml and has stopped.

  • Große Blutung = Blutverlust 50-1000 ml ohne Anzeichen eines Schocks.

  • Massive Blutung = Blutverlust >1000 ml und/oder Anzeichen von Schock.

• Die Hauptpfeiler des Managements einer massiven Blutung sind eine effektive Kommunikation zwischen dem klinischen Personal, Wiederbelebung, Überwachung und eine genaue Diagnose der zugrunde liegenden Ursache. Die Blutung wird durch die Entbindung des Fötus gestoppt.

• Schwere Blutungen: Das Leben der Mutter sollte Vorrang haben. Mit der Entscheidung über die Entbindung des Kindes sollte gewartet werden, bis der Zustand der Mutter stabil ist.

• Fetale Notlage: dringende Entbindung des Babys, unabhängig vom Schwangerschaftsalter. Die fetale Gefährdung ist ein wichtiger Indikator für ein vermindertes zirkulierendes Blutvolumen.

• Es sollte keine vaginale Untersuchung durchgeführt werden, zumindest solange eine Plazenta praevia nicht durch Ultraschall ausgeschlossen ist. Sie kann bei einer Placenta praevia eine starke Blutung auslösen.

• Die Wiederbelebung kann unzureichend sein, weil der Blutverlust unterschätzt wird und die mütterliche Reaktion irreführend ist, insbesondere bei kleinen Frauen. Die medizinische Reaktion sollte als Anteil des Blutvolumens, basierend auf dem Körpergewicht, betrachtet werden. ⁶

• Blutuntersuchungen:

  • FBC und "gruppieren und speichern". Hinweis: Der anfängliche Hb-Wert spiegelt möglicherweise nicht den Grad des Blutverlustes wider. Eine niedrige Thrombozytenzahl kann auf eine signifikante Abruption hindeuten.

  • Gerinnungsuntersuchungen, wenn die Thrombozytenzahl abnormal ist, da eine Koagulopathie häufig auftritt und erwartet werden sollte.

  • Bei größeren oder massiven Blutungen vier Einheiten kreuzweise zusammenstellen und U&E und LFT überprüfen.

• Sanftes Abtasten des Bauches zur Bestimmung des Schwangerschaftsalters des Fötus, der Lage und der Position.

• Überwachung des Fötus.

• Veranlassen Sie eine dringende Ultraschalluntersuchung, um eine Plazenta praevia auszuschließen; die Ultraschalluntersuchung kann eine Plazentaablösung nicht ausschließen, die eine klinische Diagnose darstellt.

• Bei jeder Blutung sollte bei einer Rhesus-negativen Frau ein Kleihauer-Test durchgeführt und prophylaktisch Anti-D-Immunglobulin verabreicht werden.⁷

• Mütterliche Kortikosteroide sollten allen Frauen angeboten werden, bei denen das Risiko einer Frühgeburt besteht und die zwischen ²⁴⁺⁰ und ³³⁺⁶ Schwangerschaftswochen alt sind.⁸

Weiteres Management

• Die weitere Behandlung hängt von der fetalen Notlage, der Ursache der APH, dem Ausmaß der Blutung und der Trächtigkeit ab.

• Alle Frauen müssen individuell beurteilt werden, wobei nicht nur die Höhe des Blutverlustes, sondern auch die aktuelle oder frühere medizinische und geburtshilfliche Vorgeschichte zu berücksichtigen ist.

• Plazenta praevia: siehe den separaten Artikel Plazenta praevia.

• Mittelschwere oder schwere Plazentaablösung: siehe den separaten Artikel Plazenta-Probleme (Placenta accreta und Plazentaablösung).

Komplikationen einer vorgeburtlichen Blutung

• Vorzeitige Wehen.

• Disseminierte intravasale Koagulopathie.

• Akute Nierenschädigung.

• Postpartale Blutungen.

• Plazenta accreta: Dies kann Fälle von Plazenta praevia verkomplizieren, ist aber selten, wenn keine Plazenta praevia oder ein vorheriger Kaiserschnitt vorliegt. Siehe den separaten Artikel Probleme mit der Plazenta (Plazenta accreta und Plazentaablösung) .

• Anämie.

• Infektion.

• Verlängerter Krankenhausaufenthalt.

• Psychologische Folgeerscheinungen.

• Fötale Komplikationen:

  • Fötale Hypoxie.

  • Fötale Wachstumsrestriktion.

  • Frühgeburten, sowohl iatrogene als auch spontane.

  • Fötaler Tod.

Prognose

• Die Müttersterblichkeit ist geringer, wenn sie von einem erfahrenen Geburtshelfer betreut wird und wenn vor der Einlieferung ins Krankenhaus keine vaginale Untersuchung durchgeführt wird.

• Laut einer systematischen Überprüfung von 123 Studien aus dem Jahr 2017 ist die Abruption der am häufigsten berichtete Risikofaktor für Totgeburten (Bereich: 3,4-51,8 %), neonatalen Tod (Bereich: 1,1-19 %) und die perinatale Gesamtsterblichkeit (Bereich: 4-56,3 %).⁹ Mehr als die Hälfte (55 %) der mit einer Abruption verbundenen perinatalen Todesfälle sind jedoch auf eine Frühgeburt zurückzuführen.

• Bei Schwangerschaften, bei denen die Ursache der APH nicht bekannt ist, besteht weiterhin ein höheres Risiko für Frühgeburten und eingeleitete Wehen, jedoch keine Erhöhung der perinatalen Sterblichkeit nach Anpassung an das Gestationsalter.¹⁰