Oligohydramnion

Was ist Oligohydramnion?

Oligohydramnion ist definiert als zu wenig Fruchtwasser. Es besteht ein Zusammenhang zwischen Oligohydramnion und intrauteriner Wachstumsrestriktion sowie erhöhter perinataler Mortalität¹ . Das normale Fruchtwasservolumen ändert sich mit dem Gestationsalter, und die Methoden zur genauen Schätzung des Volumens haben sich im Laufe der Jahre geändert. Oligohydramnion wurde definiert als² :

• Fruchtwasser von weniger als 500 ml in 32-36 Schwangerschaftswochen

• Maximale vertikale Tasche (MVP) von weniger als 2 cm ab der späten Mitte des Trimesters.

• Fruchtwasserindex (AFI) von weniger als 5 cm oder weniger als das 5. Perzentil, ab der späten Mitte des Trimesters.

Physiologie

Das Fruchtwasservolumen (AFV) nimmt während des größten Teils der Schwangerschaft zu, mit einem Volumen von etwa 30 ml in der 10. Schwangerschaftswoche und einem Spitzenwert von etwa 1 L in der 34. bis 36. Zum Ende der Schwangerschaft hin nimmt das Fruchtwasservolumen ab, mit einem durchschnittlichen Fruchtwasservolumen von 800 ml nach 40 Wochen.

Das Fruchtwasser zirkuliert ständig, mit einer geschätzten Austauschrate von bis zu 3600 ml/Stunde. Die Ausscheidung von Urin durch den Fötus ist die Hauptquelle der Fruchtwasserproduktion in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft. Die von den fetalen Atemwegen ausgeschiedene Flüssigkeit trägt ebenfalls zum AFV bei.

Das Schlucken des Fötus ist der Hauptweg der Fruchtwasserentleerung in der letzten Hälfte der Schwangerschaft. Die fetale Haut ist in der ersten Hälfte der Schwangerschaft sehr durchlässig, verhornt jedoch in der 22. bis 25. Schwangerschaftswoche, was die Übertragung erheblich reduziert.

Der Flüssigkeitshaushalt der Mutter (und damit auch der des Fötus) hat einen großen Einfluss auf das AFV. Es hat sich gezeigt, dass eine erhöhte mütterliche Flüssigkeitszufuhr das AFV bei Frauen mit Oligohydramnion erhöht³ .

Pathologie

Oligohydramnion ist entweder auf einen übermäßigen Flüssigkeitsverlust oder auf eine Abnahme der fetalen Urinproduktion oder -ausscheidung zurückzuführen. Oligohydramnion ist normalerweise mit einer der folgenden Erkrankungen verbunden:

• Ruptur der Amnionmembranen (ROM).

• Angeborenes Fehlen von funktionellem Nierengewebe oder obstruktive Uropathie:
  

  • Erkrankungen, die die Bildung von Urin oder den Eintritt von Urin in die Fruchtblase verhindern.

  • Fötale Harnwegsfehlbildungen, einschließlich Nierenagenesie, zystische Dysplasie und Ureteratresie.

• Verminderte Nierendurchblutung, die zu einer verminderten Urinproduktion führt:
  

  • Als Folge der Hypoxämie-induzierten Umverteilung der fetalen Herzleistung.

  • Bei wachstumsbeschränkten Föten führt chronische Hypoxie dazu, dass das fetale Blut von den Nieren zu lebenswichtigen Organen umgeleitet wird.

  • Anurie und Oligurie führen zu Oligohydramnion.

• Trächtigkeit nach der Schwangerschaft:
  

  • Die Ursache für den Rückgang der AFV bei Schwangerschaften nach der Geburt ist unbekannt.

  • Als Ursache wurde eine verminderte Effizienz der Plazentafunktion vorgeschlagen, was jedoch histologisch nicht bestätigt wurde.

  • Ein verminderter fetaler Nierendurchfluss und eine verminderte fetale Urinproduktion wurden nach 42 Wochen bei Schwangerschaften mit Oligohydramnion nachgewiesen.

Epidemiologie des Oligohydramnios

Oligohydramnion ist eine Komplikation bei etwa 4,4 % aller Schwangerschaften und schweres Oligohydramnion ist eine Komplikation bei 0,7 % der Schwangerschaften^{4 5} . Oligohydramnion tritt häufiger bei Schwangerschaften nach der Geburt auf, da das AFV normalerweise nach der Geburt abnimmt. Bei bis zu 12 % der Schwangerschaften, die länger als 41 Wochen dauern, treten Komplikationen auf.

Oligohydramnion - Ursachen (Ätiologie)

• Zu den fötalen Ursachen gehören:
  

  • Chromosomale Faktoren.

  • Angeborene Faktoren.

  • Intrauterine Wachstumsbeschränkung.

  • Schwangerschaft nach der Geburt.

  • Vorzeitiges ROM (PROM).

  • Fötales Absterben.

• Zu den plazentaren Ursachen gehören:
  

  • Abbruch.

  • Zwilling-zu-Zwilling-Transfusionssyndrom (monochorionische Zwillinge)⁶ .

• Zu den mütterlichen Ursachen gehören:
  

  • Mütterliche Dehydrierung.

  • Uteroplazentare Insuffizienz.

  • Bluthochdruck.

  • Präeklampsie.

  • Diabetes (entweder vorbestehender oder Schwangerschaftsdiabetes).

  • Chronische Hypoxie.

• Zu den arzneimittelbedingten Ursachen gehören Indometacin und Angiotensin-Converting-Enzyme (ACE-Hemmer).

• Idiopathisch.

Nachforschungen

Test auf systemischen Lupus erythematosus (verursacht immunvermittelte Infarkte in der Plazenta und Plazentainsuffizienz). Andere mütterliche Risikofaktoren (einschließlich Bluthochdruck und Diabetes) sollten ebenfalls untersucht werden.

Ultraschall

Die Diagnose wird durch Ultraschall bestätigt. Sie kann zufällig bei einer Routineuntersuchung entdeckt oder bei der antepartalen Überwachung auf andere Erkrankungen festgestellt werden.

• Der Verdacht auf Oligohydramnion kann durch Diskrepanzen bei der Messung der Fundushöhe oder durch fetale Teile, die durch den mütterlichen Bauch hindurch leicht ertastet werden können, ausgelöst werden.

• Bei der Ultraschalluntersuchung können normal erscheinende fetale Nieren und eine mit Flüssigkeit gefüllte Blase beobachtet werden, um eine Nierenagenesie, eine zystische Dysplasie und eine Harnleiterobstruktion auszuschließen.

• Das fetale Wachstum sollte überprüft werden, um eine intrauterine Wachstumsrestriktion auszuschließen, die zu Oligurie führt. Bei Verdacht auf eine Plazentainsuffizienz kann ein Doppler-Ultraschall durchgeführt werden.

Messung von AFV

• Zu den beiden am häufigsten verwendeten objektiven Methoden zur Bestimmung des AFV gehören die Messung der maximalen vertikalen Taschentiefe und die Summierung der Tiefen der größten vertikalen Tasche in jedem Quadranten, oder der AFI. (Der schwangere Bauch wird in vier Quadranten eingeteilt, indem der Nabel als Referenzpunkt verwendet wird, um die Gebärmutter in eine obere und eine untere Hälfte zu unterteilen, und indem die Linea Nigra verwendet wird, um die Gebärmutter in eine linke und eine rechte Hälfte zu unterteilen). Die vier Messungen werden addiert, um den AFI in Zentimetern zu erhalten.

• Die Taschen sollten frei von fetalen Gliedmaßen und der Nabelschnur sein. Das AFV kann künstlich erhöht werden, wenn der Schallkopf nicht senkrecht zum Boden gehalten wird. Übermäßiger Druck auf den mütterlichen Bauch mit dem Schallkopf kann zu einer künstlich reduzierten Messung führen.

• Eine Meta-Analyse randomisierter kontrollierter Studien kam zu dem Schluss, dass die MVP-Messung während der fetalen Überwachung die bessere Wahl ist⁷ . Die Verwendung des AFI erhöht die Rate der Diagnose von Oligohydramnion und die Rate der Geburtseinleitung, ohne dass sich die peripartalen Ergebnisse verbessern⁸ .

• Es gibt jedoch keine Belege dafür, dass die routinemäßige Messung und Identifizierung von Oligohydramnion bei normalen Schwangerschaften die perinatale Sterblichkeit verringert.⁹ .

Sterile Spekulumuntersuchung

• Eine sterile Spekulumuntersuchung sollte durchgeführt werden, um das ROM zu überprüfen. In der Vagina kann sich Fruchtwasser ansammeln, und wenn die Flüssigkeit aus dem hinteren Gewölbe getrocknet und unter dem Mikroskop untersucht wird, kann ein Farnmuster beobachtet werden.

• Zervixschleim kann zu falsch positiven Ergebnissen führen (ebenso wie Sperma und Blut).

• Nitrazinpapier/-stäbchen färben sich blau (das Fruchtwasser ist alkalischer - pH 6,5-7,0 - als normaler Scheidenausfluss - pH 4,5).

Behandlung und Management von Oligohydramnion

Die Behandlung von Oligohydramnion richtet sich nach dem Gestationsalter. Empfohlen wird eine geplante Geburt in einer geburtshilflichen Abteilung¹⁰ . Bei schwerem Oligohydramnion kann eine Verlegung in ein tertiäres Referenzzentrum angezeigt sein.

• Vor dem Semester:
  

  • Je nach Zustand der Mutter und des Fötus ist die Behandlung in der Erwartungsphase oft die beste Vorgehensweise.

  • Eine fortlaufende antepartale Überwachung (einschließlich der Beurteilung des fetalen Wachstums und der Nachkontrolle von AFV) ist notwendig.

  • Die kontinuierliche Überwachung der fetalen Herzfrequenz während der Wehen wird für alle Schwangerschaften empfohlen, die durch Oligohydramnion kompliziert sind.

• Während der Laufzeit:
  

  • Die Zustellung ist oft die am besten geeignete Maßnahme.

  • Bei einer beruhigenden fetalen Untersuchung kann die Entbindung in Abhängigkeit von der Parität, dem Gestationsalter, der Erregbarkeit des Muttermundes und dem Schweregrad des Oligohydramnions sicher verschoben werden.

• Nach dem Semester:
  

  • Ein isoliertes Oligohydramnion bei einer Patientin nach der Geburt birgt kein höheres Risiko für eine Kaiserschnittentbindung, und es gibt keine ausreichenden Belege für eine Einleitung der Geburt bei Frauen mit Oligohydramnion.^{11 12} .

Die Behandlung der mütterlichen Dehydratation mit oraler oder intravenöser Rehydratation erhöht die AFV nachweislich um 30 %.⁵ .

Amnioinfusion

Die Erhöhung der Fruchtwassermenge in der Fruchthöhle kann mit Hilfe der Amnioinfusion erreicht werden. Dabei wird Natriumchlorid oder Ringerlactat unter Ultraschallkontrolle über eine durch die Gebärmutterwand eingeführte Nadel infundiert. Aufgrund der derzeitigen Erkenntnisse über die Sicherheit und Wirksamkeit dieses Verfahrens wird es im Vereinigten Königreich nur im Rahmen von Sonderregelungen durchgeführt, die auch Prüfungen und Forschung umfassen.³ .

Die Amnioinfusion kann auch während der Wehen transzervikal über einen intrauterinen Katheter durchgeführt werden. Das Royal College of Obstetricians and Gynaecologists empfiehlt dies jedoch nicht für Frauen mit vorzeitigem Blasensprung.

Vesiko-amniotische Shunts

Vesiko-amniotische Shunts können zur Ableitung des fetalen Urins in die Fruchtwasserhöhle bei Frauen eingesetzt werden, bei denen eine fetale obstruktive Uropathie als Ursache des Oligohydramnios festgestellt wurde. Obwohl diese Methode bei der Umkehrung des Oligohydramnions wirksam ist, ist ihre Fähigkeit, eine dauerhaft gute Nierenfunktion im Säuglingsalter zu erreichen, unterschiedlich¹³ . Die Lungenfunktion kann bei der Wiederherstellung des AFV nicht garantiert werden. Obwohl es sich um ein etabliertes Verfahren handelt, gibt es nur begrenzte Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit sowie Unsicherheiten hinsichtlich der Auswahlkriterien; daher wird es im Vereinigten Königreich nur im Rahmen spezieller Vereinbarungen durchgeführt, die eine Prüfung und Forschung beinhalten¹⁴ .

Prognose¹⁵

• Die Prognose des Oligohydramnios hängt von der zugrunde liegenden Ätiologie, dem Gestationsalter bei der Diagnose und dem Schweregrad des Oligohydramnios ab. Die Diagnose von Oligohydramnion im zweiten Trimenon ist eher mit fetalen oder mütterlichen Anomalien verbunden, während die Diagnose im dritten Trimenon eher ungeklärten Ursprungs ist.

• Die Beurteilung des AFV ist wichtig bei Schwangerschaften, die durch abnormales fetales Wachstum oder intrauterine Wachstumsrestriktion kompliziert sind. Oligohydramnion ist ein häufiger Befund bei Schwangerschaften mit intrauteriner Wachstumsrestriktion und ist höchstwahrscheinlich auf ein vermindertes fetales Blutvolumen, einen verminderten renalen Blutfluss und folglich eine verminderte fetale Urinausscheidung zurückzuführen. Schwangerschaften, die durch ein schweres Oligohydramnion kompliziert sind, haben nachweislich ein erhöhtes Risiko für fetale Morbidität.

• Im Vergleich zu Frauen mit normalem AFI wurde bei Frauen mit isoliertem Oligohydramnion eine signifikant höhere Rate von Säuglingen mit Mekoniumaspirationssyndrom (relatives Risiko (RR), 2,83; 95% CI, 1,38-5,77), Kaiserschnittentbindung wegen fetaler Notlage (RR, 2,16; 95% CI, 1,64-2,85) und Einweisung in die neonatale Intensivstation (NICU) (RR, 1,71; 95% CI, 1,20-2,42) festgestellt¹⁶ . Bei Patientinnen mit Oligohydramnion und Komorbiditäten war die Wahrscheinlichkeit höher, ein Kind mit niedrigem Geburtsgewicht zu bekommen (RR, 2,35; 95% CI, 1,27-4,34).

Komplikationen

• Potter-Syndrom¹⁷ .

• Pulmonale Hypoplasie.

• Fetales Kompressionssyndrom.

• Amniotisches Band-Syndrom.

• Das Risiko einer fötalen Infektion ist erhöht (durch das Vorhandensein eines verlängerten ROM).