Schwangerschaftsdiabetes

Dieser Artikel befasst sich nur mit Schwangerschaftsdiabetes. Es gibt einen separaten Artikel über Diabetes in der Schwangerschaft, der Informationen über die Schwangerschaft bei Frauen mit vorbestehendem Diabetes enthält.

Was ist Schwangerschaftsdiabetes?

Unter Gestationsdiabetes mellitus (GDM) versteht man eine Glukoseintoleranz jeglichen Grades, die während der Schwangerschaft auftritt (oder erstmals diagnostiziert wird) und in der Regel kurz nach der Entbindung wieder verschwindet.¹ Die Schwangerschaftshormone senken den Nüchternglukosespiegel, erhöhen die Fettablagerung, verzögern die Magenentleerung und steigern den Appetit. Im Verlauf der Schwangerschaft steigen jedoch die postprandialen Glukosekonzentrationen an, da die Insulinresistenz zunimmt. Normalerweise wird dem durch eine erhöhte Insulinproduktion entgegengewirkt, doch bei Frauen mit GDM kommt es zu einem unzureichenden kompensatorischen Anstieg.²

Es gibt keine klare Vereinbarung über die Diagnosekriterien.³ Eine schwangerschaftsbedingte Hyperglykämie ohne Erfüllung der GDM-Diagnosekriterien betrifft jedes Jahr einen beträchtlichen Teil der schwangeren Frauen und wird mit einer Reihe von nachteiligen Schwangerschaftsfolgen in Verbindung gebracht.⁴

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt, dass GDM diagnostiziert werden sollte, wenn die schwangere Frau entweder:⁵

• Nüchtern-Plasmaglukosespiegel von 5,6 mmol/L oder höher; oder

• Zwei-Stunden-Plasmaglukosespiegel von 7,8 mmol/L oder mehr.

Obwohl die Weltgesundheitsorganisation (WHO) inzwischen empfiehlt, dass der HbA1c-Wert als Diagnosetest für Diabetes verwendet werden kann, wird er derzeit nicht für die Diagnose während der Schwangerschaft empfohlen.⁶

Viele der mit dem GDM verbundenen Probleme sind auch bei einem etablierten Schwangerschaftsdiabetes zu beobachten - eine Hyperglykämie begünstigt übergroße Babys und ist mit ungünstigen fötalen und mütterlichen Ergebnissen verbunden. Es besteht keine Einigkeit über den glykämischen Schwellenwert für diese nachteiligen Folgen - in der Tat haben große Studien einen starken, kontinuierlichen Zusammenhang zwischen mütterlichen Glukosespiegeln (unterhalb der für Diabetes diagnostizierten Werte) und einem erhöhten Geburtsgewicht sowie signifikante Assoziationen mit sekundären Folgen wie Frühgeburten, Schulterdystokie, Geburtsverletzungen, Bedarf an neonataler Intensivpflege, Hyperbilirubinämie und Präeklampsie aufgezeigt. Ein GDM erhöht das Risiko, später im Leben an Diabetes zu erkranken.⁷

Wie häufig ist Schwangerschaftsdiabetes? (Epidemiologie)

Gestationsdiabetes (GDM) ist in vielen Teilen der Welt ein wachsendes Gesundheitsproblem - er tritt in 2-5 % der Schwangerschaften auf, wobei die Zahlen je nach den verwendeten Kriterien erheblich schwanken. Die Prävalenz von GDM nimmt weltweit zu und geht einher mit der dramatischen Zunahme von Übergewicht und Adipositas bei Frauen im gebärfähigen Alter.⁸

Über die Belastung durch Diabetes mellitus in der Schwangerschaft in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen ist trotz der hohen Prävalenz- und Mortalitätsraten in diesen Ländern wenig bekannt.⁹

Risikofaktoren für Schwangerschaftsdiabetes²

Schwangerschaftsdiabetes ist wahrscheinlicher bei:

• Zunehmendes Alter.

• Bestimmte ethnische Gruppen (Asiaten, Afroamerikaner, Hispano-/Latinoamerikaner und Pima-Indianer).

• Hoher BMI vor der Schwangerschaft (dreifaches Risiko für adipöse Frauen im Vergleich zu nicht adipösen Frauen).

• Rauchen verdoppelt das Risiko eines GDM.

• Gewichtsveränderung zwischen den Schwangerschaften - eine Gewichtszunahme von mehr als drei Einheiten (des BMI) zwischen den Schwangerschaften verdoppelt das Risiko eines GDM.

• Kurzer Abstand zwischen den Schwangerschaften.

• Frühere ungeklärte Totgeburten.

• Frühere Makrosomie.

• Familienanamnese von Typ-2-Diabetes oder GDM - bei Nullipara-Frauen relevanter als bei Parous-Frauen.

Schützende Faktoren

• Körperliche Aktivität: Es liegen nur begrenzte Erkenntnisse über die Wirkung von körperlicher Aktivität während der Schwangerschaft zur Vorbeugung von GDM vor.¹⁰

• Die bariatrische Chirurgie reduziert das zukünftige Risiko für GDM bei fettleibigen Frauen.¹¹

Diagnose Gestationsdiabetes

Screening

Der Schwangerschaftsdiabetes ist in der Regel symptomlos, hat aber schwerwiegende Folgen, die durch eine Behandlung gemildert werden können.

NICE empfiehlt:⁵

• Eine einmalige Glykosurie von 2+ oder mehr oder eine Glykosurie von 1+ oder mehr bei zwei oder mehr Gelegenheiten, die durch Reagenzstreifentests während der routinemäßigen Schwangerenvorsorge festgestellt wurde, kann auf einen nicht diagnostizierten GDM hinweisen. Erwägen Sie weitere Tests zum Ausschluss von GDM.

• Verwenden Sie den zweistündigen 75 g oralen Glukosetoleranztest (OGTT), um bei Frauen mit Risikofaktoren auf GDM zu testen.

• Bieten Sie Frauen an, die in einer früheren Schwangerschaft einen GDM hatten:

  • Frühzeitige Selbstkontrolle des Blutzuckers; oder

  • Ein zweistündiger 75-g-OGTT so bald wie möglich nach der Anmeldung (im ersten oder zweiten Trimester) und ein weiterer zweistündiger 75-g-OGTT nach 24-28 Wochen, wenn die Ergebnisse des ersten OGTT normal sind.

• Bieten Sie Frauen mit einem der anderen Risikofaktoren für GDM einen 75 g zweistündigen OGTT in der 24-28 Woche an.

• NB: Nüchternplasmaglukose, Stichprobenblutzucker, HbA1c, Glukose-Challenge-Test und Urinuntersuchung auf Glukose sollten nicht zur Bewertung des Risikos für die Entwicklung eines GDM herangezogen werden.

• In den systematischen Übersichten von Cochrane wurde noch keine optimale Strategie zur Diagnose von GDM ermittelt.^{12 13}

Die Glukosetoleranz ändert sich mit der Dauer der Schwangerschaft, so dass das Schwangerschaftsalter, in dem die Diagnose gestellt wurde, festgehalten werden sollte, und wenn die Diagnose im dritten Trimester gestellt wird, ist eine gewisse Vorsicht hinsichtlich der klinischen Auswirkungen einer gestörten Glukosetoleranz geboten. Der Bericht der US Preventive Services Task Force empfiehlt, die Diagnose in oder nach der 24.¹⁴

Behandlung und Management von Schwangerschaftsdiabetes⁵

Die Behandlung des GDM und eine gute Kontrolle des Blutzuckerspiegels verringern die schwere perinatale Morbidität und können auch die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Frau verbessern.^{15 16}

It is often controversial as to when GDM requires treatment. A study showed that the treatment (dietary intervention, self-monitoring of blood glucose, and insulin therapy, if deemed necessary) of mild GDM (defined as positive OGTT but fasting glucose <5.3 mmol/L) did reduce the risks of fetal overgrowth, shoulder dystocia, caesarean delivery and hypertensive disorders but not a composite primary outcome (based upon stillbirth or perinatal death and neonatal complications, including hyperbilirubinaemia, hypoglycaemia, hyperinsulinaemia and birth trauma).¹⁷

Schwangerenvorsorge⁵

Die Frauen sollten eine routinemäßige Schwangerenvorsorge erhalten, aber auch darüber hinaus:

Überwachung des Blutzuckerspiegels

Raten Sie schwangeren Frauen mit GDM, die eine mehrfache tägliche Insulininjektion erhalten, während der Schwangerschaft täglich ihren Nüchternblutzuckerspiegel vor dem Essen, eine Stunde nach dem Essen und vor dem Schlafengehen zu testen.

Raten Sie schwangeren Frauen mit GDM, während der Schwangerschaft täglich ihren Nüchternblutzucker und den Blutzuckerspiegel eine Stunde nach der Mahlzeit zu messen, wenn sie eine Diät- und Bewegungstherapie durchführen oder eine orale Therapie (mit oder ohne Diät- und Bewegungstherapie) oder eine Einzeldosis intermediäres oder lang wirkendes Insulin einnehmen.

Blutzuckerzielwerte
Vereinbaren Sie individuelle Ziele für die Blutzuckerselbstkontrolle unter Berücksichtigung des Hypoglykämierisikos.

Es wird empfohlen, die Kapillarplasmaglukose unter den folgenden Zielwerten zu halten, sofern diese ohne problematische Hypoglykämie erreichbar sind: Nüchternglukose 5,3 mmol/L und Glukosespiegel 7,8 mmol/L eine Stunde nach den Mahlzeiten oder 6,4 mmol/L zwei Stunden nach den Mahlzeiten.

Raten Sie Frauen mit GDM, die Insulin oder Glibenclamid erhalten, ihren kapillaren Plasmaglukosespiegel über 4 mmol/L zu halten.

Überwachung des HbA1c

• Messung des HbA1c-Wertes bei allen Frauen mit GDM zum Zeitpunkt der Diagnose, um diejenigen zu identifizieren, die bereits an Typ-2-Diabetes erkrankt sein könnten.

• Verwenden Sie den HbA1c-Wert nicht routinemäßig, um die Blutzuckereinstellung einer Frau im zweiten und dritten Schwangerschaftstrimester zu beurteilen.

Erkennung angeborener Fehlbildungen
Bieten Sie Frauen mit vorbestehendem Diabetes oder GDM in der 20. Woche eine Ultraschalluntersuchung zur Erkennung fetaler Strukturanomalien an, einschließlich einer Untersuchung des fetalen Herzens.

Überwachung von Wachstum und Wohlbefinden des Fötus
Bieten Sie schwangeren Frauen mit bereits bestehendem Diabetes oder GDM alle vier Wochen zwischen der 28. und 36.

Nichtmedikamentöse Behandlung von Schwangerschaftsdiabetes

70-85 % der Frauen mit GDM können mit Änderungen der Lebensweise behandelt werden.¹⁸

• Körpergewicht - bei Frauen mit einem BMI >27 sollte eine Gewichtsabnahme angestrebt werden.

• Ernährung - alle Frauen mit GDM sollten eine Ernährungsberatung durch einen spezialisierten Diätassistenten erhalten - die Auswahl der Lebensmittel sollte den Ernährungsanforderungen der Schwangerschaft entsprechen und sich auf den Bedarf an mikronährstoffreicher Nahrung konzentrieren.

• Körperliche Aktivität:

  • Ermutigen Sie zu mindestens 30 Minuten körperlicher Aktivität pro Tag, die ausreicht, um eine leichte Atemnot auszulösen.

  • Für die kombinierte Wirkung von Ernährung und Bewegung während der Schwangerschaft zur Vorbeugung von Glukoseintoleranz oder GDM in der Schwangerschaft gibt es mäßig hochwertige Studienergebnisse.¹⁹

Medikamente gegen Schwangerschaftsdiabetes¹⁸
Insulin ist der Goldstandard für die Behandlung von Hyperglykämie während der Schwangerschaft, wenn Lebensstilmaßnahmen nicht ausreichen, um den Blutzuckerspiegel zu kontrollieren. Bestimmte orale Hypoglykämiemittel können jedoch eine sichere und akzeptable Alternative sein.²⁰

NICE empfiehlt:

• Bieten Sie Frauen mit GDM, die bei der Diagnose einen Nüchtern-Plasmaglukosespiegel von unter 7 mmol/L haben, einen Versuch zur Umstellung von Ernährung und Bewegung an.

• Bieten Sie Frauen mit GDM Metformin an, wenn die Blutzuckerziele nicht innerhalb von 1 bis 2 Wochen durch Umstellung der Ernährung und Bewegung erreicht werden.

• Bieten Sie Frauen mit GDM Insulin anstelle von Metformin an, wenn Metformin kontraindiziert ist oder für die Frau nicht akzeptabel ist.

• Bieten Sie Frauen mit GDM zusätzlich zur Behandlung durch Ernährungsumstellung, Bewegung und Metformin die Gabe von Insulin an, wenn die Blutzuckerziele nicht erreicht werden.

• Bieten Sie Frauen mit GDM, die bei der Diagnose einen Nüchtern-Plasmaglukosespiegel von 7,0 mmol/l oder mehr haben, eine sofortige Behandlung mit Insulin, mit oder ohne Metformin, sowie eine Umstellung der Ernährung und Bewegung an.

• Erwägen Sie bei Frauen mit GDM, die einen Nüchtern-Plasmaglukosespiegel zwischen 6,0 und 6,9 mmol/L haben, eine sofortige Behandlung mit Insulin, mit oder ohne Metformin, sowie eine Umstellung der Ernährung und Bewegung, wenn Komplikationen wie Makrosomie oder Hydramnion vorliegen.

• Ziehen Sie Glibenclamid für Frauen mit GDM in Betracht, bei denen die Blutzuckerziele mit Metformin nicht erreicht werden, die aber eine Insulintherapie ablehnen, oder die Metformin nicht vertragen.

Insulinbehandlung bei Schwangerschaftsdiabetes

Schnell wirkende Insulinanaloga (Aspart und Lispro) haben während der Schwangerschaft Vorteile gegenüber löslichem Humaninsulin.

Informieren Sie Frauen mit insulinbehandeltem Diabetes über die Risiken einer Hypoglykämie und die eingeschränkte Wahrnehmung von Hypoglykämien in der Schwangerschaft, insbesondere im ersten Trimester. Raten Sie schwangeren Frauen mit insulinbehandeltem Diabetes, immer eine schnell wirkende Form von Glukose zur Verfügung zu haben (z. B. Traubenzucker-Tabletten oder glukosehaltige Getränke).

Bieten Sie Frauen mit insulinbehandeltem Diabetes eine kontinuierliche subkutane Insulininfusion (CSII) während der Schwangerschaft an, wenn eine angemessene Blutzuckereinstellung durch mehrfache tägliche Insulininjektionen nicht erreicht werden kann, ohne dass es zu signifikanten, behindernden Hypoglykämien kommt.

Ketontests und diabetische Ketoazidose bei Schwangerschaftsdiabetes

Raten Sie schwangeren Frauen mit GDM, dringend einen Arzt aufzusuchen, wenn sie hyperglykämisch werden oder sich unwohl fühlen. Testen Sie dringend auf Ketonämie, wenn eine schwangere Frau mit irgendeiner Form von Diabetes eine Hyperglykämie aufweist oder sich unwohl fühlt, um eine diabetische Ketoazidose auszuschließen.

Intrapartale Betreuung bei Schwangerschaftsdiabetes⁵

Vorzeitige Wehen
Diabetes sollte nicht als Kontraindikation für pränatale Steroide zur fetalen Lungenreifung oder für die Tokolyse angesehen werden. Verwenden Sie keine Betamimetika zur Tokolyse bei Frauen mit Diabetes.

Zeitpunkt und Art der Geburt
Raten Sie Frauen mit GDM, spätestens in der 40+6 Woche zu entbinden, und bieten Sie Frauen, die zu diesem Zeitpunkt noch nicht entbunden haben, eine Wunschgeburt an (durch Einleitung der Wehen oder Kaiserschnitt, falls angezeigt). Erwägen Sie bei Frauen mit GDM eine Wunschgeburt vor 40+6 Wochen, wenn mütterliche oder fetale Komplikationen vorliegen.

Diabetes an sich sollte nicht als Kontraindikation für den Versuch einer vaginalen Geburt nach einem vorangegangenen Kaiserschnitt betrachtet werden.

Schwangere Frauen mit Diabetes, bei denen im Ultraschall ein makrosomischer Fötus diagnostiziert wurde, über die Risiken und Vorteile einer vaginalen Geburt, einer Geburtseinleitung und eines Kaiserschnitts aufklären.

Postpartale Betreuung bei Schwangerschaftsdiabetes⁵

Frauen, bei denen ein Schwangerschaftsdiabetes diagnostiziert wurde, sollten die blutzuckersenkende Therapie unmittelbar nach der Geburt absetzen.

Für Frauen, bei denen ein Schwangerschaftsdiabetes diagnostiziert wurde und deren Blutzuckerspiegel sich nach der Geburt wieder normalisiert hat: Beratung zur Lebensführung (einschließlich Gewichtskontrolle, Ernährung und Bewegung).

Bieten Sie 6-13 Wochen nach der Geburt einen Nüchtern-Plasmaglukosetest an, um Diabetes auszuschließen. Wenn bis 13 Wochen kein Nüchternplasmaglukosetest durchgeführt wurde, bieten Sie nach 13 Wochen einen Nüchternplasmaglukosetest oder einen HbA1c-Test an, wenn ein Nüchternplasmaglukosetest nicht möglich ist. Bieten Sie nicht routinemäßig einen 75 g zweistündigen OGTT an.

• Raten Sie Frauen mit einem Nüchtern-Plasmaglukosespiegel unter 6,0 mmol/L oder einem HbA1c-Wert unter 39 mmol/mol (5,7%), dass:

  • Die Wahrscheinlichkeit, an Diabetes zu erkranken, ist bei ihnen derzeit gering.

  • Sie sollten die nach der Geburt gegebenen Ratschläge zur Lebensführung (einschließlich Gewichtskontrolle, Ernährung und Bewegung) weiterhin befolgen.

  • Sie benötigen einen jährlichen Test, um zu überprüfen, ob ihr Blutzuckerspiegel normal ist.

  • Sie haben ein mäßiges Risiko, an Typ-2-Diabetes zu erkranken. Bieten Sie ihnen Ratschläge zur Prävention von Typ-2-Diabetes an. Siehe dazu den separaten Artikel Prävention von Typ-2-Diabetes.

• Frauen mit einem Nüchtern-Plasmaglukosespiegel zwischen 6,0 und 6,9 mmol/L oder einem HbA1c-Wert zwischen 39 und 47 mmol/mol (5,7 % und 6,4 %) darauf hinweisen, dass sie ein hohes Risiko haben, an Typ-2-Diabetes zu erkranken, und ihnen Beratung, Anleitung und Maßnahmen zur Vorbeugung von Typ-2-Diabetes anbieten.

• Weisen Sie Frauen mit einem Nüchtern-Plasmaglukosespiegel von 7,0 mmol/L oder mehr darauf hin, dass sie wahrscheinlich an Typ-2-Diabetes leiden. Bieten Sie ihnen einen diagnostischen Test an, um Diabetes zu bestätigen.

• Weisen Sie Frauen mit einem HbA1c-Wert von 48 mmol/mol (6,5 %) oder mehr darauf hin, dass sie an Typ-2-Diabetes leiden, und überweisen Sie sie zur weiteren Behandlung.

Bieten Sie Frauen, bei denen ein GDM diagnostiziert wurde und die einen negativen postnatalen Test auf Diabetes haben, einen jährlichen HbA1c-Test an.

Bieten Sie Frauen, bei denen ein GDM diagnostiziert wurde, bei zukünftigen Schwangerschaften eine frühzeitige Blutzuckerselbstkontrolle oder einen OGTT an. Bieten Sie eine weitere OGTT an, wenn die ersten OGTT-Ergebnisse in der Frühschwangerschaft normal sind.

Komplikationen bei Schwangerschaftsdiabetes⁷

• Bei Anwendung der WHO-Diagnosekriterien wird Schwangerschaftsdiabetes mit Makrosomie, hohem Gestationsalter, perinataler Sterblichkeit, Präeklampsie und Entbindung per Kaiserschnitt in Verbindung gebracht.²¹ Weitere Komplikationen für das Kind sind Schulterdystokie, Geburtsverletzungen (z. B. Knochenbrüche und Nervenlähmungen) und Hypoglykämie.

• Zu den langfristigen gesundheitlichen Beeinträchtigungen bei Kindern von Müttern mit GDM können gehören:
  

  • Anhaltende Beeinträchtigung der Glukosetoleranz.

  • Spätere Fettleibigkeit (allerdings nicht größenbereinigt).

  • Beeinträchtigte intellektuelle Leistungen.

Prognose

• Die perinatalen Risiken für Mutter und Kind sind ähnlich wie bei bekanntem Diabetes, vor allem im Zusammenhang mit den Problemen eines großen Babys.

• Durch die Behandlung des GDM lassen sich Makrosomie, Präeklampsie und Schulterdystokie wirksam reduzieren.²²

• Die derzeitigen Erkenntnisse zeigen nicht, dass die Behandlung des GDM einen Einfluss auf die neonatale Hypoglykämie oder zukünftige schlechte Stoffwechselergebnisse hat.²³

• Die meisten Frauen erholen sich offenbar nach der Schwangerschaft, aber die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens bei einer zukünftigen Schwangerschaft liegt bei etwa 1 zu 2.²⁴

• Für die Frauen selbst ist der GDM ein starker Risikofaktor für Diabetes und das metabolische Syndrom.²⁵ Bei Frauen mit GDM ist die Wahrscheinlichkeit, eine koronare Herzkrankheit zu entwickeln, fast dreimal so hoch wie bei Frauen ohne GDM, und das Risiko ist unabhängig von der Entwicklung eines Typ-2-Diabetes.²⁶

• Kinder, deren Mütter einen GDM hatten, sind mit größerer Wahrscheinlichkeit fettleibig.