Probleme mit der Plazenta

Was ist die Plazenta?^{1 2}

Die Plazenta sorgt für den Austausch von Nährstoffen, Sauerstoff und Abfallprodukten zwischen Mutter und Fötus, ist ein endokrines Organ für die Synthese von Hormonen und Neurotransmittern und eine Barriere gegen Toxine und Infektionen. Es besteht sowohl aus mütterlichem als auch aus fötalem Gewebe, wobei etwa ein Fünftel aus fötalem Gewebe bei der Geburt stammt. Es besteht aus einer großen Anzahl funktioneller Einheiten, den so genannten Zotten, die verzweigte Endpunkte des fötalen Kreislaufs sind und den Transfer von Stoffwechselprodukten ermöglichen.

Zum Zeitpunkt der Geburt ist die Plazenta normal:

• Sie ist blau-rot gefärbt und hat eine scheibenförmige Form.

• Der Durchmesser beträgt etwa 22 cm.

• Ist in der Mitte 2,5 cm dick.

• Wiegt im Durchschnitt 450 g, aber das Gewicht hängt davon ab, wann und wo die Schnur eingeklemmt wurde.

• Hat eine mütterliche Oberfläche, die in Läppchen oder Keimblätter mit unregelmäßigen Rillen oder Spalten unterteilt ist.

• Hat eine glatte, glänzende, durchscheinende fetale Oberfläche, die Chorionplatte, die von der Amnionmembran bedeckt ist.

• Hat eine Basalplatte, die die mütterliche Oberfläche darstellt und bei der Ablösung der Plazenta von der Gebärmutterwand bei der Geburt entsteht.

Die normale Nabelschnur:³

• Er ist 51-60 cm lang und hat einen Durchmesser von 2-2,5 cm.

• Sollte reichlich Wharton's Gelee ohne echte Knoten haben.

• Enthält zwei Nabelarterien und eine Nabelvene.

• Sie kann an jeder Stelle der fetalen Oberfläche der Plazenta entstehen; normalerweise entsteht sie in der Mitte oder knapp außerhalb der Mitte.

• Hat eine Länge, die nicht mit der Länge, dem Gewicht oder dem Geschlecht des Babys zusammenhängt.

COVID-19

Es gibt einen Fallbericht über eine Frau mit COVID-19 im zweiten Trimester der Schwangerschaft, die unter schwerem Bluthochdruck, Koagulopathie und Präeklampsie litt.⁴ Dieser Fall zeigte eine eindeutige SARS-CoV-2-Invasion in die Plazenta mit einer damit verbundenen Plazentaentzündung, die sich von der typischen Präeklampsie unterscheidet und das Potenzial für eine schwere Morbidität bei schwangeren Frauen mit COVID-19 aufzeigt.

Anomalien der Plazenta - Form, Größe, Oberfläche und Funktion⁵

Zirkumvallate⁶

• In etwa 1 % der Fälle findet sich ein kleiner zentraler Chorionbereich innerhalb eines helleren dicken Membranrings auf der fetalen Seite der Plazenta.

• Dies geht mit einer erhöhten Rate an vorgeburtlichen Blutungen, Frühgeburten, Schwangerschaftsabbrüchen, Multiparität und perinatalem Tod einher.

Succenturiate Lappen⁶

• Es handelt sich dabei um akzessorische Lappen, die sich in der Membran in einiger Entfernung von der Peripherie der Hauptplazenta entwickeln.

• Tritt in 1,7 % der Schwangerschaften auf, wobei in zwei Dritteln der Fälle auch eine velamentöse Nabelschnurinsertion vorliegt (siehe unter "Anomalien der Nabelschnur", unten).

• Große zerrissene Gefäße innerhalb der fetalen Membranen, aber jenseits des Randes der entbundenen Plazenta, deuten auf einen nicht entbundenen Lappen hin, und der Uterus sollte zur Entnahme weiter untersucht werden.

• Succenturiate Lappen stehen im Zusammenhang mit einer zurückgebliebenen Plazenta und einem erhöhten Risiko für postpartale Infektionen und Hämorrhagien. Sie scheinen mit zunehmendem Alter der Mutter in Verbindung zu stehen und treten häufiger bei Frauen auf, die eine In-vitro-Fertilisation (IVF) erhalten haben.

Zweiteilige Plazenta

Das ist ungewöhnlich:

• Die Plazenta ist eine zweischalige Struktur, die durch Hauptgefäße und Membranen verbunden ist.

• Wenn es nach der Geburt zurückbleibt, kann es zu Blutungen und septischen Komplikationen führen.

Plazenta membranacea⁷

• Da das Chorion während der Entwicklung der Plazenta nicht atrophiert, bilden die Keimblätter der Plazenta eine Hülle um den größten Teil der Gebärmutterwand.

• Dies ist mit Blutungen vor und nach der Geburt sowie mit Plazentarückständen verbunden.

Plazenta bei Mehrlingsschwangerschaft

• Zweieiige Zwillinge haben entweder zwei getrennte Plazentas oder eine verschmolzene Plazenta, aber immer zwei getrennte Chorionen und Amnionen.

• Bei eineiigen Zwillingen hängt die Situation vom Zeitpunkt der Teilung der befruchteten Eizelle ab: Sie können zwei verschiedene Plazenten und Membranen oder viele verschiedene Arten der Verschmelzung mit möglicher gegenseitiger Blutversorgung haben.

Pathologische Läsionen⁵

• Läsionen der Plazenta, die mit einer mütterlichen vaskulären Unterperfusion einhergehen, sind durchweg mit Totgeburten und neonataler Sterblichkeit verbunden. Bei überlebenden Kindern besteht ein signifikanter Zusammenhang mit neurologischen Beeinträchtigungen.

• Obstruktive vaskuläre Läsionen (fetale thrombotische Vaskulopathie) sind stark mit neonataler Morbidität verbunden, einschließlich nekrotisierender Enterokolitis und fetaler Herzanomalien.

• Eine aufsteigende Gebärmutterinfektion (Amnioninfektionssyndrom) ist ebenfalls stark mit neonataler Morbidität verbunden.

• Es wird empfohlen, dass Kinderärzte auf die Ergebnisse der histologischen Untersuchung der Plazenta zugreifen, da diese zur Erklärung schlechter Neugeborenenresultate beitragen und Auswirkungen auf die Behandlung haben können.

Spektrum der Plazenta accreta (PAS)⁸

Die Bindungsanomalien Placenta praevia werden in einem eigenen Artikel Placenta praevia ausführlich behandelt.

PAS umfasst Zustände, bei denen die Plazenta in zunehmendem Maße krankhaft mit der Gebärmutterwand verwachsen ist:

• Placenta accreta: Die Chorionzotten durchdringen die Decidua basalis und heften sich an das Myometrium.

• Placenta increta; die Zotten dringen tief in das Myometrium ein.

• Placenta percreta: Die Zotten ragen aus dem Myometrium in das Peritoneum.

Sie sind alle mit einer zurückgebliebenen Plazenta verbunden, die chirurgisch behandelt werden muss, und bergen ein hohes Risiko einer massiven postpartalen Blutung. Sie können partiell sein, wobei einige Teile der Plazenta nicht betroffen sind.

Epidemiologie⁹

• Die Inzidenz liegt bei etwa 1/2.500 Entbindungen.

• Sie werden mit Frühgeburten in Verbindung gebracht: 40 % der Frauen entbinden vor der 38. Schwangerschaftswoche; ein Kaiserschnitt sollte für 36-37 Wochen geplant werden.

Risikofaktoren für Plazenta accreta Spektrum

• Früherer Kaiserschnitt:

  • 0,24 % Risiko, wenn kein vorangegangener Kaiserschnitt.

  • 0,31 % Risiko bei einem vorangegangenen Kaiserschnitt, bis zu 6,74 % bei fünf vorangegangenen Kaiserschnitten.

• Plazenta praevia.

• Fortgeschrittenes mütterliches Alter.

Man geht davon aus, dass die Häufigkeit der Placenta accreta aufgrund der Zunahme von Kaiserschnittentbindungen zunimmt.

Placenta accreta Spektrum Behandlung⁸
Bei Frauen, die ein erhöhtes Risiko für eine Placenta accreta haben, sollte eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden, um eine Diagnose zu stellen. Frauen mit einem vorangegangenen Kaiserschnitt, bei denen bei der Routineuntersuchung auf fetale Anomalien eine vordere tiefliegende Plazenta oder eine Placenta praevia festgestellt wurde, sollten speziell auf Placenta accreta spectrum untersucht werden. Darüber hinaus sollten Frauen, die bei der Routineuntersuchung auffällige Merkmale aufweisen, von jemandem mit Fachkenntnissen auf diesem Gebiet weiter untersucht werden. Frauen mit einer Diagnose sollten zur Behandlung an eine spezialisierte Einrichtung überwiesen werden.

Die Entbindung von Frauen, bei denen eine Placenta accreta spectrum diagnostiziert wurde, sollte in einem spezialisierten Zentrum mit logistischer Unterstützung für den sofortigen Zugang zu Blutprodukten, einer Intensivstation für Erwachsene und einer Neugeborenen-Intensivstation durch ein multidisziplinäres Team mit Fachkenntnissen in komplexer Beckenchirurgie erfolgen.

Hinweis: Wiederholte Versuche, eine Placenta accreta manuell zu entfernen, führen zu massiven Blutungen, die in 100 % der Fälle eine Notfall-Hysterektomie erfordern. Die Plazenta wird an Ort und Stelle belassen und entweder konservativ behandelt oder es wird eine sofortige Hysterektomie durchgeführt.

Konservative Verwaltung

• Die Plazenta wird mit oder ohne therapeutische Gebärmutterarterienembolisation, chirurgische Ligatur der Arteria iliaca interna oder Methotrexat-Therapie an Ort und Stelle belassen.

• Eine anschließende elektive Hysterektomie ist mit einem geringeren Blutverlust verbunden als eine Hysterektomie zum Zeitpunkt des Kaiserschnitts.

• Kann angewendet werden, wenn die Erhaltung der Fruchtbarkeit im Vordergrund steht.

• Kann durch verzögerte Blutungen, Sepsis und die letztendliche Notwendigkeit einer Hysterektomie kompliziert werden.

Plazentaabbruch

Eine Abruption ist die vorzeitige Ablösung einer normal platzierten Plazenta vor der Geburt des Fötus, wobei sich Blut zwischen der Plazenta und der Gebärmutter sammelt. Die Sauerstoffversorgung des Fötus ist beeinträchtigt und der mütterliche Blutverlust kann bei den betroffenen Frauen erheblich sein.

Die Ätiologie ist unbekannt, ist aber möglicherweise Teil eines umfassenderen Plazentasyndroms, das durch eine zugrunde liegende Gefäßpathologie in Verbindung mit einer gestörten Tiefenplazentation verursacht wird. Es ist eine der beiden wichtigsten Ursachen für antepartale Blutungen (die andere ist die Placenta praevia) und betrifft 0,3-1 % der Schwangerschaften.¹¹

• Sie ist eine wichtige Ursache für die perinatale Sterblichkeit: In einer Studie über 7,5 Millionen Einzelgeburten in den USA betrug die perinatale Sterblichkeitsrate bei einer Abruption 11,9 % im Vergleich zu 0,8 % bei allen anderen Geburten.¹²

• Es wird geschätzt, dass sie bei 6,5 Schwangerschaften pro 1.000 Geburten auftritt.

• Die Auswirkungen auf den Fötus hängen von der Schwere der Erkrankung und dem Schwangerschaftsalter ab, in dem sie auftritt.

• Die Auswirkungen auf die Mutter hängen von der Schwere der Erkrankung ab.

• Die Ursache der Plazentaablösung ist unbekannt.

Es gibt zwei Hauptformen:

• Verdeckte Blutung (20 % der Fälle) - die Blutung ist auf die Gebärmutterhöhle beschränkt und stellt die schwerere Form dar. Die Menge des verlorenen Blutes wird leicht unterschätzt.

• Aufgedeckt (80 %) - hier fließt das Blut durch den Gebärmutterhals ab, in der Regel mit unvollständiger Ablösung der Plazenta und weniger damit verbundenen Problemen.

Eine marginale Blutung tritt mit einer schmerzlosen Blutung und einem Gerinnsel auf, das sich am Rand der Plazenta befindet, ohne deren Form zu verzerren. Sie ist in der Regel auf die Ruptur eines Randsinus zurückzuführen. Die Frauen sollten zur Beobachtung und Überwachung des Fötus aufgenommen werden.

Der vertraulichen Untersuchung von Todesfällen bei Müttern im Vereinigten Königreich und Irland (Confidential Enquiry into Maternal Deaths) wurden zwischen 2016 und 2018 drei Todesfälle aufgrund einer Plazentaablösung gemeldet.¹³ Beide starben an katastrophalen Blutungen. Hinweis: Frauen, die eine Plazentalösung erlitten haben, haben auch ein erhöhtes Risiko für postpartale Blutungen.

Risikofaktoren für eine Plazentaablösung^{11 14}

Es gibt anerkannte Faktoren, die das Risiko erhöhen - dazu gehören:

• Ein früherer Abbruch birgt das höchste Risiko eines Abbruchs in der aktuellen Schwangerschaft.

• Mehrlingsschwangerschaft: doppelt so häufig bei Zwillingsschwangerschaften wie bei Einlingsschwangerschaften.

• Trauma:

  • Unfall im Straßenverkehr.¹⁵

  • Häusliche Gewalt.

  • Iatrogen - z. B. externe Schädeldecke.

• Präeklampsie.

• Bluthochdruck.

• Multiparität.

• Vorheriger Kaiserschnitt.¹⁶

• Nicht-Wirbel-Darstellungen.

• Kokain- oder Amphetaminkonsum während der Schwangerschaft.

• Thrombophilie.

• Intrauterine Infektionen.

• Polyhydramnion.

Ein Abbruch ist ein plötzlicher, unerwarteter geburtshilflicher Notfall, der in der Regel bei Schwangerschaften ohne Risikofaktoren auftritt und daher in den meisten Fällen nicht vorhergesagt werden kann.

Symptome und Erscheinungsbild einer Plazentaablösung

Es kann zu vaginalen Blutungen, Unterleibsschmerzen (in der Regel anhaltend), Uteruskontraktionen, Schock oder fetaler Notlage kommen.¹⁷

Diagnose¹⁸

Die Abruption ist eine klinische Diagnose, für die es keine empfindlichen oder zuverlässigen diagnostischen Tests gibt.

• Ein angespannter, zarter Uterus mit einem "holzigen" Gefühl bei der Bauchuntersuchung deutet auf eine erhebliche Abruption hin.

• Mit Ultraschall lässt sich ein Abbruch nicht zuverlässig feststellen, da sich das Blutgerinnsel nicht leicht von der Plazenta unterscheiden lässt. Wenn der Ultraschall jedoch einen Abbruch vermuten lässt, ist die Wahrscheinlichkeit eines Abbruchs hoch.

• Eine fetale Hypoxie aufgrund einer Abruption führt zu Herzfrequenzanomalien, die auf dem Kardiotokographen (CTG) zu sehen sind.

• Eine niedrige Thrombozytenzahl kann auf eine signifikante Abruption hindeuten. Der Gerinnungstest sollte überprüft werden, da eine Koagulopathie häufig vorkommt und erwartet werden sollte.

• Je nach Grad der Ablösung und der Menge des Blutverlustes kann die Mutter kollabieren und der Fötus hypoxisch oder bereits tot sein.

• NB: Der Blutdruck kann auch bei massiven Blutungen normal sein, da fitte, gesunde Frauen erhebliche Blutverluste verkraften können, bevor sie Anzeichen einer Dekompensation zeigen.¹⁹

Behandlung der Plazentaablösung^{18 14}

Siehe auch den separaten Artikel Antepartum-Blutung.

Die Mutter sollte reanimiert und stabilisiert werden, bevor eine Entscheidung über die Entbindung des Babys getroffen wird, unabhängig von der Schwangerschaftsdauer. Überraschenderweise hat eine Cochrane-Review keine Studien gefunden, die Aufschluss über das Management geben.¹⁷

Das Royal College of Obstetricians and Gynaecologists empfiehlt bei einer mittelschweren oder schweren Plazentaablösung die ABCD-Methode zur Reanimation:

• Beurteilung der Atemwegeund der Atmung: High-Flow-Sauerstoff.

• Bewertung der Zirkulation:

  • Intravenöser Zugang, Blutbild, Gerinnungstest, U & E, Kleihauer-Test, Kreuzprobe vier Einheiten.

  • Legen Sie die Frau in die linke Seitenlage gekippt und halten Sie sie warm.

  • Bis Blut zur Verfügung steht, infundieren Sie so schnell wie nötig bis zu 2 Liter erwärmte kristalloide Hartmannslösung und/oder 1-2 Liter Kolloid.

  • Bei anhaltender massiver Blutung können bis zu 4 Einheiten gefrorenes Frischplasma (FFP) und 10 Einheiten Kryopräzipitat empirisch verabreicht werden, während die Gerinnungsuntersuchungen und der hämatologische Rat abgewartet werden.

  • Idealerweise messen Sie den zentralvenösen Druck (CVP) und passen die Transfusion entsprechend an.

• Beurteilen Sie den Fötus und entscheiden Sieüber die Entbindung:

  • Wenn der Fötus lebt, führen Sie entweder einen Kaiserschnitt oder einen künstlichen Blasensprung durch. Überwachen Sie den Fötus und wechseln Sie zum Kaiserschnitt, wenn sich fetale Not entwickelt.

  • Bei einem toten Fötus ist die vaginale Entbindung die Behandlung der Wahl, obwohl bei einer massiven Abruption gelegentlich ein Kaiserschnitt angezeigt sein kann, um die Blutung zu kontrollieren.¹⁹

  • Wenn die Blutung abgeklungen ist und die Geburt nicht unmittelbar bevorsteht, können mütterliche Steroide angezeigt sein, um die Entwicklung der fetalen Lunge zu fördern und das Risiko eines Atemnotsyndroms und einer intraventrikulären Blutung zu verringern.²⁰

Komplikationen

Es hat sich gezeigt, dass Abbrüche mit einem erhöhten Risiko für Kaiserschnittentbindung, postpartale Blutungen und Transfusionen, Frühgeburtlichkeit, intrauterine Wachstumsbeschränkung oder niedriges Geburtsgewicht, perinatale Sterblichkeit und zerebrale Lähmung verbunden sind.^{21 22}

Prävention

Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2020 hat gezeigt, dass Aspirin in einer Tagesdosis von ≥100 mg (zur Vorbeugung von Präeklampsie), die bei einer Schwangerschaftsdauer von ≤16 Wochen und nicht bei einer Schwangerschaftsdauer von >16 Wochen begonnen wird, das Risiko einer Plazentaablösung oder einer antepartalen Blutung verringern kann.²³

Anomalien der Nabelschnur²

Marginaler Einstich der Schnur (Battledore)

Dies ist der Fall, wenn die Nabelschnur nicht zentral, sondern marginal in die Plazenta eingeführt wird. Sie ist nicht von klinischer Bedeutung.

Velamentöse Nabelschnurinsertion und Vasa praevia

Velamentöse Nabelschnurinsertion ist die Bezeichnung für den Fall, dass sich die Plazenta von der Nabelschnurbefestigung entfernt hat und sich die Gefäße in der Membran teilen. Wenn die Gefäße den unteren Pol des Chorions kreuzen, spricht man von einer Vasa praevia, und es besteht ein hohes Risiko für fetale Blutungen und den Tod bei der Ruptur der Membranen. Die Vasa praevia ist in der Allgemeinbevölkerung mit einer Prävalenz zwischen 1:1.200 und 1:5.000 Schwangerschaften ungewöhnlich, obwohl der Zustand möglicherweise zu wenig bekannt ist.²⁴

Bei Verdacht auf eine Vasa praevia kann diese mittels transvaginalem Farbdoppler-Ultraschall genau diagnostiziert werden. Das Risiko einer Vasa praevia ist erhöht bei:²⁵

• Plazenta praevia.

• Velamentöse Schnureinführung.

• Zweilappige Plazenta.

• Succenturiate Lappen.

• Assistierte Reproduktion.

• Mehrlingsschwangerschaft.

Bei Vorliegen einer blutenden Vasa praevia sollte die Geburt durch einen Notkaiserschnitt erfolgen. Ein elektiver Kaiserschnitt vor dem Blasensprung sollte durchgeführt werden, wenn eine Vasa praevia vor den Wehen diagnostiziert wird.

Abnormale Länge der Nabelschnur

• Eine lange Nabelschnur (>100 cm) ist mit einem erhöhten Risiko für fetale Verstrickungen, Knoten und Prolaps der Nabelschnur verbunden, die wiederum mit einem schlechten fetalen Ergebnis und einem erhöhten Risiko des intrauterinen Todes einhergehen.²⁶

• A short cord (<40 cm) may be associated with a poorly active fetus, Down's syndrome, cord rupture, breech position, prolonged second stage, uterine inversion and abruption. However, a short cord does not seem to impede vaginal delivery except where excessively short (<13 cm) in association with a fundal placenta.²⁷

• Eine normal lange Nabelschnur kann relativ kurz werden, weil sie sich mehrfach um den Hals des Babys windet.

Ungewöhnliche Anzahl von Gefäßen