Gallengangatresie

Was ist Gallengangatresie?

Die Gallengangatresie ist eine Erkrankung unklarer Ursache, bei der ein Teil oder alle extrahepatischen Gallengänge durch Entzündung und anschließende Fibrose verschlossen werden, was zu einer Gallenwegsobstruktion und Gelbsucht führt. Sie ist tödlich, wenn sie unbehandelt bleibt.¹

Eine virale Ätiologie wurde vorgeschlagen, obwohl die Assoziation mit anderen angeborenen Anomalien in einigen Fällen auf eine mögliche Entwicklungsstörung hindeutet.

• Gallengangatresie tritt bei 1 von 8.000–18.000 Lebendgeburten auf und ist weltweit die häufigste Ursache für Lebertransplantationen bei Kindern.²

• Ungefähr 20% haben gleichzeitig bestehende angeborene Anomalien, die am häufigsten das Herz, den Bauchraum und den Urogenitaltrakt betreffen. Es kann ein Situs inversus oder Polysplenie/Asplenie mit oder ohne andere angeborene Anomalien vorliegen.³

Die natürliche Geschichte der Gallengangatresie beginnt mit einer latenten präklinischen Phase mit oft unbemerkten Anomalien, wie hohen fraktionierten Bilirubinwerten. Sichtbare Symptome der Cholestase entwickeln sich nach den ersten Lebenswochen, gefolgt von einer schnell fortschreitenden Leberschädigung und einer Lebererkrankung im Endstadium im ersten Lebensjahr.

• Clinically, biliary atresia presents with anhaltendem Ikterus, blasse Stühle und dunkler Urin bei reifen Säuglingen mit normalem Geburtsgewicht. Alle reifen Säuglinge, die nach 14 Tagen (und Frühgeborene nach 21 Tagen) noch Gelbsucht haben, sollten auf Lebererkrankungen untersucht werden, zunächst durch einfache Messung des konjugierten Bilirubinanteils.

• Normaler Mekonium wird zunächst ausgeschieden und die Stühle können für kurze Zeit gallig gefärbt sein, aber blasse Stühle sind die Regel. Das Screening mit einer Stuhlfarbkarte kann eine kostengünstige und einfache Screening-Methode für Gallengangatresie bei Neugeborenen sein.⁵

• Splenomegalie ist normalerweise kein Merkmal, es sei denn, die Präsentation erfolgt spät (älter als 3 Monate), und es ist somit ein Zeichen für portale Hypertonie.

• Gedeihstörung ist das Ergebnis einer schlechten Aufnahme von langkettigen Fetten und dem katabolen Zustand.

Dies entspricht der Stelle der Atresie im extrahepatischen Gallensystem:

• Typ I: Gallengangsatresie mit durchgängigen proximalen Gängen.

• Typ II: Atresie des Ductus hepaticus communis mit zystischen Strukturen in der Porta hepatis.

• Typ III: Atresie des rechten und linken Gallengangs bis zur Leberpforte (am häufigsten).

• Die Leberfunktionstests (LFTs) sind abnormal mit einer konjugierten Hyperbilirubinämie. Gamma-Glutamyltransferase (GGT) ist bei Gallengangatresie normalerweise höher als bei anderen Ursachen der neonatalen Cholestase. Der Serumcholesterinspiegel kann erhöht sein, aber die Triglyceride liegen im normalen Bereich.

• Ultraschall wird als erste Bildgebungsstrategie empfohlen. Ultraschall und hepatobiliäre Szintigraphie (Technetium-^99m) kann verwendet werden, um Atresie von neonataler Hepatitis, intrahepatischer Gallengangshypoplasie und extrahepatischen obstruktiven Läsionen zu unterscheiden.

• Die Leberhistologie (gewonnen durch perkutane Biopsie) ist die übliche diagnostische Methode der Wahl.⁷

• Endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie zur Visualisierung der Gallenwege ist gelegentlich erforderlich, wenn die Diagnose unklar ist, aber sie ist technisch schwierig bei Säuglingen und wird auf große Zentren beschränkt.

• Andere Ursachen für obstruktiven Ikterus - Choledochuszyste, Cholelithiasis und spontane Perforation des Gallengangs können alle im Neugeborenenalter auftreten.

• Zystische Fibrose.

• Lipid-Speicherkrankheiten.

• Idiopathische neonatale Hepatitis.

• Kongenitale Infektionen.

• Alpha-1-Antitrypsin (A1AT)-Mangel.

The Kasai procedure and Lebertransplantation represent the only therapeutic options for patients with biliary atresia.⁸

Chirurgisch

• Vorausgesetzt, es liegt keine Zirrhose vor und der Patient stellt sich frühzeitig vor, ist die primäre Behandlung der Gallengangatresie die Kasai-Portoenterostomie oder eine ihrer Varianten.

• Bei der unveränderten Operation wird das atretische extrahepatische Gewebe entfernt und eine Roux-en-Y-Jejunumschlinge an das Leberhilum anastomosiert. Dies kann den Gallefluss wiederherstellen und Gelbsucht beseitigen.

• Die Kasai-Portoenterostomie verbindet direkt den Darm mit der Leber, um den Gallefluss wiederherzustellen. Ein entscheidender Faktor, der die Ergebnisse nach diesem Eingriff vorhersagt, ist der Zeitpunkt, zu dem die Operation durchgeführt wird. Vor 30-45 Lebenstagen bietet die größte Chance, eine Lebertransplantation zu verzögern oder zu vermeiden.²

• Die Portoenterostomie bleibt die operative Erstlinienbehandlung bei Gallengangatresie, während die Lebertransplantation als Rettungsbehandlung dient, wenn die Portoenterostomie fehlschlägt oder die Leberfunktion nach anfänglich erfolgreicher Wiederherstellung des Galleflusses allmählich nachlässt.⁹

• Eine frühe Lebertransplantation scheint in Fällen mit einer verfügbaren Leber für die Transplantation vorteilhaft zu sein.¹⁰

• Ascending Cholangitis can develop in the first few months after surgery, with recurrence of jaundice, acholic stool and abdominal pain. Sometimes sepsis is severe and requires resuscitation and intensive care.

• Rezidivierende oder späte Cholangitis könnte auf eine Obstruktion der Roux-en-Y-Schlinge hindeuten, wenn sie durch das Mesokolon verläuft. Gallenseen können sich jederzeit nach der Operation in der Leber entwickeln und könnten eine Quelle für wiederkehrende Infektionen sein.

• Leberzirrhose, portale Hypertonie und Leberversagen.¹¹

• Hepatozelluläres Karzinom.

• Osteomalazie oder biliäre Rachitis.

Ein geringerer Grad an biliärer Fibrose, Gallengangsproliferation, das Fehlen von Duktusplattenfehlbildungen, große Gänge von mehr als 150 μm und ein jüngeres Alter wurden mit einem besseren Langzeitergebnis in Verbindung gebracht.

Das langfristige Überleben mit der eigenen Leber ist deutlich geringer; die Unterstützung einer Lebertransplantation ist die bevorzugte Wahl für das Management der Gallengangatresie. Studien zu den Ergebnissen bei Erwachsenen mit Gallengangatresie geben das Überleben mit der eigenen Leber bei 20% der Erwachsenen 20 Jahre nach Kasai und bei 10% derjenigen an, die 30 Jahre nach Kasai sind.