Biliäre Atresie

Was ist eine biliäre Atresie?

Die Bilia-Atresie ist eine Erkrankung unklarer Ursache, bei der ein Teil oder alle extrahepatischen Gallengänge durch eine Entzündung und anschließende Fibrose verlegt sind, was zu einem Verschluss der Gallenwege und Gelbsucht führt. Unbehandelt ist sie tödlich.¹

Es wurde eine virale Ätiologie vorgeschlagen, obwohl die Assoziation mit anderen kongenitalen Anomalien in einigen Fällen auf eine mögliche Entwicklungsanomalie hindeutet.

Wie häufig ist eine biliäre Atresie? (Epidemiologie)

• Eine Gallengangsatresie tritt bei 1 von 8.000 bis 18.000 Lebendgeburten auf und ist weltweit für die meisten pädiatrischen Lebertransplantationen verantwortlich.²

• Etwa 20 % haben gleichzeitig angeborene Anomalien, die meist das Herz, das Abdomen und den Urogenitaltrakt betreffen. Es kann ein Situs inversus oder eine Polysplenie/Asplenie mit oder ohne andere angeborene Anomalien vorliegen.³

Biliäre Atresie Symptome^{2 4}

Der natürliche Verlauf der biliären Atresie beginnt mit einer latenten präklinischen Phase mit Anomalien, die oft unerkannt bleiben, wie z. B. hohe fraktionierte Bilirubinwerte. Sichtbare Symptome der Cholestase entwickeln sich nach den ersten Lebenswochen, gefolgt von einer rasch fortschreitenden Leberschädigung und einer Lebererkrankung im Endstadium im ersten Lebensjahr.

• Klinisch äußert sich eine biliäre Atresie bei Terminkindern mit normalem Geburtsgewicht durch anhaltende Gelbsucht, blassen Stuhl und dunklen Urin. Alle Termingeborenen, die nach 14 Tagen (und Frühgeborene nach 21 Tagen) noch gelbsüchtig sind, sollten auf eine Lebererkrankung untersucht werden, wobei zunächst die konjugierte Fraktion des Bilirubins gemessen werden sollte.

• Anfänglich wird normales Mekonium ausgeschieden, und der Stuhl kann kurzzeitig gallenfarbig sein, danach ist der Stuhl jedoch in der Regel blass. Das Screening mit einer Stuhlfarbkarte kann eine kostengünstige und einfache Screening-Methode für Gallengangsatresie bei Neugeborenen sein.⁵

• Eine Splenomegalie ist in der Regel kein Merkmal, es sei denn, sie tritt erst spät auf (im Alter von mehr als 3 Monaten) und ist somit ein Zeichen für eine portale Hypertension.

• Die Gedeihstörung ist eine Folge der schlechten Aufnahme langkettiger Fette und des katabolen Zustands.

Klassifizierung

Diese richtet sich nach dem Ort der Atresie im extrahepatischen Gallensystem:

• Typ I: Atresie des Hauptgallengangs mit offenen proximalen Gängen.

• Typ II: Atresie des Ductus hepaticus communis mit zystischen Strukturen in der Porta hepatis.

• Typ III: Atresie des rechten und linken Lebergangs bis zur Höhe der Porta hepatis (am häufigsten).

Nachforschungen⁶

• Die LFTs sind abnormal mit einer konjugierten Hyperbilirubinämie. Die Gamma-Glutamyltransferase (GGT) ist bei einer biliären Atresie in der Regel höher als bei anderen Ursachen einer neonatalen Cholestase. Das Serumcholesterin kann erhöht sein, die Triglyceride liegen jedoch im Normbereich.

• Als erste bildgebende Maßnahme wird der Ultraschall empfohlen. Ultraschall und hepatobiliäre Szintigraphie (^{Technetium-99m}) können helfen, Atresie von neonataler Hepatitis, intrahepatischer biliärer Hypoplasie und extrahepatischen obstruktiven Läsionen zu unterscheiden.

• Die Leberhistologie (durch perkutane Biopsie) ist die übliche diagnostische Methode der Wahl.⁷

• Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie zur Darstellung der Gallenwege ist gelegentlich erforderlich, wenn die Diagnose unklar ist, aber sie ist bei Säuglingen technisch schwierig und wird nur in großen Zentren eingesetzt.

Differentialdiagnose

• Andere Ursachen für eine obstruktive Gelbsucht - Choledochuszyste, Cholelithiasis und spontane Perforation des Gallengangs - können alle in der Neugeborenenperiode auftreten.

• Mukoviszidose.

• Störungen der Lipidspeicherung.

• Idiopathische neonatale Hepatitis.

• Angeborene Infektionen.

• Alpha-1-Antitrypsin-Mangel (A1AT).

Behandlung der Gallengangsatresie

Das Kasai-Verfahren und die Lebertransplantation sind die einzigen therapeutischen Optionen für Patienten mit Gallengangsatresie.⁸

Chirurgische

• Vorausgesetzt, es liegt keine Zirrhose vor und der Patient stellt sich frühzeitig vor, ist die primäre Behandlung der Gallengangsatresie die Kasai-Portoenterostomie oder eine ihrer Varianten.

• Bei der unveränderten Operation wird das atretische extrahepatische Gewebe entfernt und eine jejunale Roux-en-Y-Schlinge an das Leberhilum anastomosiert. Dadurch kann der Gallenfluss wiederhergestellt und die Gelbsucht beseitigt werden.

• Die Kasai-Portoenterostomie verbindet den Darm direkt mit der Leber, um den Gallefluss wiederherzustellen. Ein entscheidender Faktor für die Vorhersage der Ergebnisse nach diesem Verfahren ist der Zeitpunkt, zu dem die Operation durchgeführt wird. Vor dem 30. bis 45. Lebenstag ist die Chance am größten, eine Lebertransplantation hinauszuzögern oder zu vermeiden.²

• Die Portoenterostomie ist nach wie vor die erste Wahl bei der operativen Behandlung von Gallengangsatresien, während die Lebertransplantation als Rettungsmaßnahme dient, wenn die Portoenterostomie fehlschlägt oder sich die Leberfunktion nach anfänglich erfolgreicher Herstellung des Gallenflusses allmählich verschlechtert.⁹

• Eine frühzeitige Lebertransplantation scheint in Fällen, in denen eine Leber für eine Transplantation zur Verfügung steht, von Vorteil zu sein.¹⁰

Komplikationen

• In den ersten Monaten nach der Operation kann sich eine aufsteigende Cholangitis entwickeln, bei der Gelbsucht, acholischer Stuhl und Bauchschmerzen wieder auftreten. Manchmal ist die Sepsis schwer und erfordert Wiederbelebung und Intensivpflege.

• Eine rezidivierende oder späte Cholangitis könnte auf eine Obstruktion der Roux-en-Y-Schleife auf ihrem Weg durch das Mesokolon hinweisen. Gallenseen können sich in der Leber jederzeit nach der Operation bilden und könnten eine Quelle für wiederkehrende Infektionen sein.

• Zirrhose, portale Hypertension und Leberversagen.¹¹

• Hepatozelluläres Karzinom.

• Osteomalazie oder biliäre Rachitis.

Prognose¹²

Ein geringerer Grad an Gallenfibrose, eine Proliferation der Gallengänge, das Fehlen einer duktalen Plattenfehlbildung, große Gänge von mehr als 150 μm und ein jüngeres Alter wurden mit einem besseren Langzeitergebnis in Verbindung gebracht.

Das Langzeitüberleben mit einer nativen Leber ist deutlich geringer, was dafür spricht, dass die Lebertransplantation die bevorzugte Wahl für die Behandlung der Gallengangsatresie ist. Studien zu den Ergebnissen bei erwachsenen Patienten mit biliärer Atresie geben das Überleben mit nativer Leber mit 20 % bei Erwachsenen 20 Jahre nach Kasai und mit 10 % bei denjenigen an, die 30 Jahre nach Kasai leben.