Cholangitis

Was ist Cholangitis?

Die akute Cholangitis, auch aszendierende Cholangitis genannt, ist eine bakterielle Infektion des Gallensystems, die auf eine teilweise oder vollständige Obstruktion des Gallengangs oder der Lebergänge zurückzuführen ist. Die häufigste Ursache für eine Gallengangsobstruktion sind Gallensteine oder maligne Strikturen, aber auch Obstruktionen durch primär sklerosierende Cholangitis, Amyloidablagerungen oder Parasiteninvasionen in die Gallenwege kommen vor.¹

Bei der akuten Cholezystitis handelt es sich um eine akute entzündliche Erkrankung der Gallenblase, die häufig durch Gallensteine verursacht wird; es spielen jedoch auch viele andere Faktoren eine Rolle (z. B. Ischämie, Motilitätsstörungen, chemische Verletzungen, Infektionen durch Mikroorganismen, Protozoen und Parasiten, Kollagenerkrankungen und allergische Reaktionen).

Der Begriff Leberfieber wurde zum ersten Mal von Charcot in seinem 1887 veröffentlichten Bericht verwendet. Intermittierendes Fieber, begleitet von Schüttelfrost, Bauchschmerzen im rechten oberen Quadranten und Gelbsucht, wurde als Charcot-Trias bezeichnet.

Normalerweise ist die Galle steril; wenn jedoch der Hauptgallengang (CBD) blockiert ist, ist der Gallefluss eingeschränkt (Gallenstau) und es kann zu Infektionen kommen. Eine Infektion kann auch infolge einer akuten Cholezystitis oder von Instrumenten wie der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie (ERCP) retrograd den CBD hinauffließen.

Im Vereinigten Königreich sind Klebsiella spp., Escherichia coli, Enterobacter spp., Enterokokken und Streptokokken am häufigsten. Es kann auch mehr als ein Organismus beteiligt sein. Außerhalb des Vereinigten Königreichs kann die Cholangitis durch Spulwürmer und Leberegel verursacht werden.² .

NB: Die primär sklerosierende Cholangitis ist eine ätiologisch nicht verwandte idiopathische Erkrankung, die in einem eigenen Artikel behandelt wird.

Siehe auch die separaten Artikel Primäre biliäre Cholangitis und Choledochuszysten.

Wie häufig ist Cholangitis? (Epidemiologie)

• Bis zu 9 % der Patienten, die mit einem Gallensteinleiden ins Krankenhaus eingeliefert werden, haben eine akute Cholangitis.³

• Etwa 1 % der Patienten entwickelt nach der ERCP eine Cholangitis.⁴

• Das Verteilungsmuster der Rassen folgt in gewissem Maße den Ethnien, bei denen Gallensteine besonders häufig vorkommen, d. h. hellhäutige Menschen nordeuropäischer Abstammung, Hispanoamerikaner, amerikanische Ureinwohner und Pima-Indianer.

• Das Verhältnis zwischen Männern und Frauen ist gleich.

• Das mediane Alter bei der Vorstellung liegt bei 50-60 Jahren.

• Bösartige Erkrankungen (Gallengangs-, Gallenblasen-, Ampullen-, Bauchspeicheldrüsen- und Zwölffingerdarmtumore) machen 10-30 % der Fälle mit akuter Cholangitis aus.

Cholangitis Ursachen^{5 6}

• Verstopfung der Gallenblase oder des Gallengangs durch Steine.

• ERCP.

• Tumore - Bauchspeicheldrüsenkrebs, Cholangiokarzinom, Ampullenkrebs, Porta-Hepatis-Tumore oder Metastasen.

• Gallengangsstriktur oder -stenose.

• Choledochocele (Zyste oder Divertikel des Zwerchfells).

• AIDS-Cholangiopathie.

• Parasitäre Infektionen - Spulwurm, Leberegel.

Symptome der Cholangitis

• 50-70 % der Patienten weisen die klassische Charcot-Trias aus Gelbsucht, Fieber und Schmerzen im rechten oberen Quadranten auf.

• Bei älteren Patienten können die Unterleibsschmerzen schlecht lokalisiert sein.

• Der Schweregrad der akuten Cholangitis wird in Grad I (leicht), Grad II (mittelschwer) und Grad III (schwer) eingeteilt. Eine schwere akute Cholangitis ist eine akute Cholangitis, die mit mindestens einer kardiovaskulären, neurologischen, respiratorischen, renalen, hepatischen und/oder hämatologischen Funktionsstörung einhergeht.

• 10-20 % der Patienten weisen zusätzlich eine Hypotonie aufgrund eines septischen Schocks und geistige Verwirrung auf - die Reynolds'sche Pentade.

• Der Patient kann auch über acholische (kittfarbene) Stühle und Juckreiz berichten.

• Eine Vorgeschichte mit Gallensteinen, CBD-Steinen, einer kürzlich erfolgten Cholezystektomie, ERCP oder anderen invasiven Eingriffen, HIV oder AIDS kann für die Diagnose und Behandlung hilfreich sein.

• Bei einigen Patienten treten mehrere Anfälle auf, meist in Verbindung mit unbehandelten Gallensteinen (rezidivierende pyogenetische Cholangitis).

• Zu den körperlichen Anzeichen können Fieber, Druckempfindlichkeit des rechten oberen Quadranten, Gelbsucht, Veränderungen des mentalen Status, Hypotonie und Tachykardie gehören. Peritonismus ist ein ungewöhnliches Zeichen und sollte die Suche nach einer anderen Diagnose anregen.

Diagnostische Kriterien für akute Cholangitis⁷

Klinische Merkmale:

1. Vorherige Gallenerkrankung.

2. Fieber und/oder Schüttelfrost.

3. Gelbsucht.

4. Unterleibsschmerzen.

Merkmale des Labors:

1. Vorhandensein von Entzündungsindikatoren (erhöhte Leukozytenzahl, Positivität des C-reaktiven Proteins).

2. Erhöhte Leberenzyme.

Bildgebende Befunde:

1. Gallendilatation, andere Anomalien, die auf eine hepatobiliäre Störung hindeuten.

Verdachtsdiagnose: zwei oder mehr Elemente der klinischen Merkmale.
Definitive Diagnose: entweder Charcot-Trias (klinische Merkmale 2+3+4) oder zwei Elemente der klinischen Merkmale zusammen mit beiden Elementen der Labor- und Bildgebungsbefunde.

Differentialdiagnose

• Gallensteine und Cholezystitis.

• Divertikelkrankheit.

• Hepatitis - z. B. virale Hepatitis, medikamenteninduzierte Hepatitis.

• Mesenteriale Ischämie.

• Bauchspeicheldrüsenentzündung.

• Andere Ursachen für einen septischen Schock.

• Zirrhose.

• Leberversagen.

• Leberabszess.

• Akute Appendizitis.

• Perforiertes peptisches Ulkus.

• Pyelonephrose.

Nachforschungen^{7 8}

Die endoskopische retrograde Cholangiographie (ERCP) ist der Goldstandard für die Diagnose der Cholangitis. Die ERCP kann auch als therapeutisches Verfahren zur Ableitung der Gallenflüssigkeit bei Cholangitis durchgeführt werden.

Auch die Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie und die endoskopische Ultraschalluntersuchung werden häufig als diagnostische Hilfsmittel eingesetzt.

Blutuntersuchungen

• FBC: Die Anzahl der weißen Blutkörperchen ist in der Regel erhöht.

• Entzündungsmarker: ESR und CRP können erhöht sein.

• LFTs: zeigen typischerweise das Muster einer obstruktiven Gelbsucht.

• Nierenfunktionstests und Elektrolyte: assoziierte Nierenfunktionsstörung.

• Blutkulturen.

• Die Amylase kann erhöht sein und weist dann oft auf eine Beteiligung des unteren Teils des Hauptgallengangs hin.

• Wenn Gallenflüssigkeit vorhanden ist (z. B. wenn die Galle durch einen Eingriff entleert wurde), sollte eine Probe für eine Kultur eingeschickt werden.

Bildgebung

Bei Verdacht auf akute Cholangitis umfasst die diagnostische Untersuchung ein Röntgenbild des Abdomens (Nieren, Harnleiter und Blase (KUB)) und einen Ultraschall des Abdomens. Die kontrastverstärkte dynamische CT ist die beste Methode zur Diagnose der akuten Cholangitis, gefolgt von der MRT. Eine Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP) kann auch erforderlich sein, um nicht verkalkte Gallensteine zu erkennen.

Behandlung und Management der Cholangitis¹

Die Diagnose und Behandlung einer akuten Cholangitis sollte als Notfall angesehen werden, da sie zu lebensbedrohlichem Organversagen und Tod führen kann.

Die Erstversorgung besteht aus Flüssigkeitsreanimation, Korrektur der Gerinnungsstörung und Verabreichung von Breitbandantibiotika.

• Bei Patienten mit septischem Schock kann eine Wiederbelebung erforderlich sein, wobei der Sauerstoffversorgung und der Korrektur des Flüssigkeits- und Elektrolytgleichgewichts gebührende Aufmerksamkeit geschenkt werden sollte. Die Vitalzeichen sollten überwacht werden.

• Parenterale Antibiotika sollten verabreicht werden, sobald Blutkulturen entnommen worden sind. Die ausgewählten Medikamente sollten gegen Anaerobier und gramnegative Organismen wirksam sein.

Die meisten Patienten mit akuter Cholangitis sprechen auf eine Antibiotikatherapie an, aber letztlich ist eine endoskopische Gallendrainage erforderlich, um die zugrunde liegende Obstruktion zu behandeln.⁵

• In den geltenden Leitlinien wird eine Behandlung nach dem Schweregrad empfohlen. Durch die Bewertung des klinischen Bildes, der Bluttestergebnisse und der Bildgebung anhand der in den Leitlinien von 2007 festgelegten (und 2013 aktualisierten) Kriterien ist es möglich, den Schweregrad der Erkrankung wie folgt einzustufen:
  

  • Stufe I - leicht

  • Stufe II - mäßig

  • Stufe III - schwer

• In den Tokioter Leitlinien von 2013 wird außerdem eingeräumt, dass die Bestimmung des Schweregrads anhand von Kriterien in der Realität einige Schwierigkeiten bereiten könnte. Sie raten, dass eine Notfall-Gallendrainage jederzeit durchgeführt werden sollte, wenn der Zustand schwerwiegend wird, was durch die Entwicklung von Symptomen angezeigt wird:

  • Schock (verminderter Blutdruck).

  • Bewusstseinsstörung.

  • Akute Lungenverletzung.

  • Akute Nierenschädigung.

  • Hepatische Verletzungen.

  • Disseminierte intravaskuläre Gerinnung (DIC).

• Die Behandlung der Sepsis sollte gemäß den geltenden Leitlinien eingeleitet werden.

• Je nach Schweregrad ist die Behandlung wie folgt:

  • Stufe 1 - antimikrobielle Therapie, perkutaner, endoskopischer oder operativer Eingriff bei Nichtansprechen, je nach Ätiologie.

  • Stufe 2 - frühe perkutane oder endoskopische Drainage mit einem T-Schlauch. Bei akuter Cholangitis wird eine endoskopische Gallendrainage empfohlen. Ein endgültigerer chirurgischer Eingriff wird je nach Ätiologie erforderlich sein, sobald der Patient stabilisiert ist.

  • Stufe 3 - Behandlung des Organversagens (Atmung/Kreislauf) mit Beatmungshilfe, Vasopressoren usw. Dringende perkutane oder endoskopische Drainage oder, in schweren Fällen, Dekompression des Gallengangs mit einem T-Rohr. Eine endgültige Behandlung ist erforderlich, sobald sich das klinische Bild gebessert hat.

Komplikationen⁷

• Bei Patienten mit schwerer Sepsis kann es zu Leberabszessen und Leberversagen, Bakteriämie und gramnegativer Sepsis kommen.

• Eine schwere akute Cholangitis kann zu septischem Schock, akuter Nierenschädigung und kardiovaskulären, neurologischen, respiratorischen, renalen, hepatischen und/oder hämatologischen Funktionsstörungen führen.

• Bei Patienten, die mit einer perkutanen oder endoskopischen Drainage behandelt werden, kann es zu intraabdominalen oder perkutanen Blutungen, Sepsis, Fisteln und Galleleckagen kommen.

• Schwere Verstopfungen der Gallenwege können zu extremem infiziertem Gallenrückfluss und Sepsis führen.

Prognose^{7 9}

Die Sterblichkeitsrate liegt Berichten zufolge zwischen 17 % und 40 %, je nach medizinischen Begleitproblemen und Alter. Eine frühzeitige endoskopische Drainage nach Stabilisierung des Patienten verbessert die Prognose erheblich. Das Nichtansprechen auf eine konservative Therapie und eine zugrunde liegende bösartige Ätiologie sind ungünstige Faktoren.

Hypoalbuminämie zusammen mit einer verlängerten Prothrombinzeit (INR über 1,5) sind mit einer schlechteren Prognose und einer refraktären Erkrankung verbunden. Zu den ungünstigen prädiktiven Faktoren gehören auch Hyperbilirubinämie, hohes Fieber, Leukozytose, fortgeschrittenes Alter, niedriger Blutdruck, hohes CRP und eine lange Antibiotikatherapie.